Pathologie: Lymphatisches System
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Pigmente und Ablagerungen im LymphknotenBearbeiten
DD braune/schwarze Pigmentierung:
- Anthrakose - schwarzes feingranuläres Pigment. Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
- Anthrakosilikose - schwarzes feingranuläres Pigment und Fibroseknötchen mit eingelagertem doppelbrechendem Fremdmaterial (Silikatkristalle). Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
- Tätowierpigment - Im Lymphabflussgebiet einer Tätowierung.
- Lipofuszin
- Hämosiderin
- Nodaler Nävus
- Melanommetastase!
- Dermatopathische Lymphadenopathie (s.u.)
Regressive VeränderungenBearbeiten
Fibrose (Hyalinose)Bearbeiten
Lok.: Meist inguinal oder axillär.
Pg.: Ablagerung von kollagenem Bindegewebe.
SF.: Masson-Goldner, EVG.
Lipomatöse AtrophieBearbeiten
Lok.: Meist inguinal oder axillär.
Pg.: Ersatz des lymphatischen Gewebes durch Fettgewebe.
VerkalkungBearbeiten
Ät.: Postenzündlich, posttuberkulös.
Lok.: Oft mesenterial, intrathorakal.
Benigne InklusionenBearbeiten
In Lymphknoten/Lymphofollikeln finden sich u.U. eingeschlossenene Gewebe benachbarter Organe. Sie sind eine wichtige Differentialdiagnose bei V.a. Lymphknotenmetastasen. Bsp.:
- Colonschleimhaut (im Bereich der Lymphfollikel ist die Lamina muscularis mucosae unterbrochen)
- Speicheldrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region
- Schilddrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region (DD: Metastase eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms!)
- Bei Frauen:
- Endosalpingiose in der Beckenregion
- Endometriose
- Dezidua
Reaktive LymphknotenveränderungenBearbeiten
Mögliche Ursachen von Lymphknotenvergrößerungen:
- Infekte: Röteln, Masern, Windpocken, EBV (Pfeiffersches Drüsenfieber), Toxoplasmose, Tbc, Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), HIV, Pseudo-Tbc (Yersiniose)
- Autoimmunerkrankungen: Sarkoidose
- Tumoren: Maligne Lymphome, benigne Lymphome (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie - Morbus CASTLEMAN), Metastasen
- Dermatopathische Lymphadenopathie
Spezifisch vs. unspezifisch:
- Zur unspezifische Lymphadenitis gehören Sinushistiozytose, bunte Pulpahyperplasie und follikuläre Hyperplasie.
- Zeichen der spezifischen Lymphadenitis sind z.B. Epitheloidzellgranulome.
Histologische Typen:
Lymphofollikuläre HyperplasieBearbeiten
Makro: Lymphknoten (oder enstpr. lymphatisches Gewebe) oft vergrößert.
Histo: Zahlreiche große scharf begrenzte Sekundärfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone sowie Sternenhimmelbild durch eingestreute große, helle Kerntrümmer-Makrophagen (tingible-bodies-Makrophagen), im Lymphknoten zonale Gliederung (Rinde, Parakortex, Mark).
DD: Malignes follikuläres Lymphom: Unscharf begrenzte Follikel, kein zonales Phänomen, monoton, kein Sternenhimmel.
Gegenüberstellung:
Progressive Transformation der Keimzentren (PTGC)Bearbeiten
progressive transformation of germinal centers
Ät.: unklar.
Histo:
- Follikuläre Hyperplasie (s.o.)
- Große Follikel mit verbreiterter Mantelzone und unscharfer Keimzentrum/Mantelzone-Grenze.
Klinik: Lokale schmerzlose Lymphknotenschwellung.
Interfollikuläre HyperplasieBearbeiten
Ät.: Rheumatische Erkrankungen
Mikro: Breite interfollikuläre Zone und bunte Pulpahyperplasie (T-Lymphozyten, Plasmazellen, eingestreute kleine Blasten).
Sinusoidale Hyperplasie (Sinushistiozytose)Bearbeiten
Unspezifische reaktive benigne Veränderung mit Vermehrung der Histiozyten in den Sinus.
Ep.: Häufig.
Ät.: Entzündungen, Tumor, Anthrakose, Rauchen.
Histo: Follikel scharf begrenzt, parafollikuläre Zone, Histiozyten (helle Zellen) in den Sinusoiden stark vermehrt. (Cave: Kann Lymphknoten-Metastasen sehr ähneln).
IHC: CD68 +, CD1a -, S100 - (Follikulär-dendritische Zellen, FDC +)
DD:
- Karzinom/Melanom-Metastase - CD68 -, Karzinom CK +, Melanom Melan A +, HMB45 +
- LANGERHANS-Zell-Histiozytose - CD1a +
- ROSAI-DORFMAN-Erkrankung - S100 +
Nekrotisierend-abszedierende LymphadenitisBearbeiten
Ät.: Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae), Pest (Yersina pestis), Tularämie (Francisella tularensis ), Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis).
Histo:
- Lymphknoten mit Nekrosen
- Abszedierung (neutrophile Granulozyten).
Nekrotisierende Lymphadenitis bei SLEBearbeiten
Histo:
- Nekrosen mit Hämatoxilin-bodies.
- Keine neutrophile Infiltration.
Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis (KKIKUCHI-Erkrankung)Bearbeiten
Ep.: Junge Erwachsene. Selten.
Ät.: Unklar.
Lok.: Zervikal.
Prg.: Selbstlimitierend.
DD.: Morbus HODGKIN, Katzenkratzkrankheit, LK-Tuberkulose.
Granulomatöse LymphadenitisBearbeiten
Granulom: Klein- oder großherdige Ansammlung von Histiozyten, Riesenzellen, Epitheloidzellen und Lymphozyten mit oder ohne Nekrose.
- Kleine Granulome: Toxoplasmose
- Große Granulome: Sarkoidose, Tbc, Pseudo-Tbc
Andere: Reaktiv, Lues Stadium III, Brucellose, viszerale Leishmaniose, Lepra, Schistosomiasis, Morbus CROHN, WEGENER-Granulomatose, Morbus WHIPPLE, Pilze.
SarkoidoseBearbeiten
Siehe auch Kapitel Untere Atemwege und Lungen
Histo:
- Granulome aus Epitheloidzellen und Histiozyten
- keine käsige Nekrose
- mehrkernige Riesenzellen.
Sarcoid-like lesionBearbeiten
Reaktive Sarkoidose-ähnliche Epitheloizellgranulome in Lymphknoten, die im Abflussgebiet von malignen Tumoren liegen.
Histo: Knotige Aggregate aus Epitheloidzellen (eosinophiles Zytoplasma, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, schuhsohlenartige Kerne, helles Karyoplasma, kleine Nukleolen).
Lit.:
- Ravaglia C, Gurioli C, Casoni GL, et al.. “Sarcoid-like lesion is a frequent benign cause of lymphadenopathy in neoplastic patients”. Eur. Respir. J., 41:754–5, March 2013. DOI:10.1183/09031936.00141212. PMID 23456935.
- GREGORIE HB, OTHERSEN HB, MOORE MP. “The significance of sarcoid-like lesions in association with malignant neoplasms”. Am. J. Surg., 104:577–86, October 1962. PMID 13901642.
Morbus CROHNBearbeiten
Siehe Kapitel Intestinum tenue und Colon.
Histo: Nicht-verkäsende Granulome, ggf. mit Riesenzellen (u.U. vom LANGHANS-Typ).
ToxoplasmoseBearbeiten
Ät.: Toxoplasma gondii.
Histo:
- Epitheloidzellaggregate.
- Aggregate aus monozytoiden B-Zellen.
- Unscharf begrenzte reaktive Keimzentren.
Atypische MykobakteriosenBearbeiten
RF.: Infektion mit atypischen Mykobakterien (MOTT) bei Immunsuppression.
Histo: Granulomatöse Entzündung.
SF: ZIEHL-NEELSEN.
Dermatopathische LymphadenopathieBearbeiten
Ät.: Mit Hauterkrankungen assoziierte Lymphadenopathie.
Histo:
- Melanophagen.
- Sinushistiozytose.
Lymphoproliferative ErkrankungenBearbeiten
Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD)Bearbeiten
Syn.: Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation.
Ät.: EBV-Infektion + immunsuppressive Therapie nach Organtransplantation.
Morbus CASTLEMANBearbeiten
Syn.: Angiofollikuläre Hyperplasie.
Ät.: Die Plasmazellreiche Variante ist assoziiert mit HIV und HHV8.
Histo:
- Hyalin-vaskuläre Variante:
- Kleine regressive Keimzentren.
- Breite Mantelzone.
- Sklerosierte auf die Keimzentren ausgerichtete Gefäße („Lollipop“-Aspekt).
- Sinus-Verlust.
- Plasmazellreiche Variante.
Klinik:
- Lokalisiert: Asymptomatisch oder Allgemeinsymptome.
- Multizentrisch: Allgemeinsymptome, unspezifische Störungen (PNP, Hautveränderungen, hormonelle Störungen), Lymphome.
Th.:
- Lokalisierte Form: Chirugische Resektion.
Prg.: Bei der multifokalen Form ungünstig.
ROSAI-DORFMAN-ErkrankungBearbeiten
Syn.: Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie.
Ät.: unklar.
Histo:
- Histiozytenvermehrung
- Emperipolesis (Phagozytose)
IHC: S-100 +, CD1a -
Klinik: Lymphknotenschwellung, Allgemeinsymptome.
Prg.: Meist selbstlimitierend.
LANGERHANS-Zellen-HistiozytoseBearbeiten
Syn.: Histiozytose X
Systemische oder lokalisierte Proliferation bzw. Tumor der LANGERHANS-Histiozyten.
Histo: Proliferation von LANGERHANSZellen (reniforme Kerne mit Kernfalten)
IHC: S-100 +, CD 1a +.
Mol.Path.: BRAF-Mutationen (V600E).
Morbus ABT-LETTER-SIWEBearbeiten
LANGERHANS-Histiozytose mit Beteiligung von Leber, Lunge und Knochenmark.
Ep.: Manifestation im 1. - 2. Lj.
Klinik: Fieber, Petechien, Knochenerweichung, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Lipoideinlagerungen im granulomatösen Gewebe.
Prg.: In 50% letaler Verlauf.
Morbus HAND-SCHÜLLER-CHRISTIANBearbeiten
Cholesterinlipidose (Lipoidgranulomatose) mit Cholesterinspeicherung im Monozyten-Makrophagen-System und Histiozyten-Proliferation.
Ep.: Meist Kinder unter 5 Jahren.
Verhalten: Benigne.
Klinik: Lytische Knochenläsionen, Exophthalmus, Diabetes insipidus, Landkartenschädel
Eosinophiles KnochengranulomBearbeiten
Ansammlungen von teils mehrkernigen Langerhanszellen mit eosinophilen Granulozyten u.a. im Knochen.
Ep.: Junge Erwachsene.
Klinik: Scharf begrenzte osteolytische Herde v.a. im Schädel, proximalen Femur, Becken, Wirbelsäule.
Prg.: Rückbildung spontan oder nach Curretage.
Maligne LymphomeBearbeiten
Lymphopoese
- Knochenmarkstammzelle -> Prä-T-Zelle -> T1-Lymphozyt -> T-Immunoblast -> T2-Lymphozyt
- Knochenmarkstammzelle -> Prä-B-Zelle -> B1-Lymphozyt
- B1-Lymphozyt -> B-Immunoblast -> Lymphoplasmozytoide Zelle -> Plasmazelle
- B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> B-Immunoblast -> s.o.
- B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> Zentrozyt -> B-Immunoblast -> s.o.
Histologie normales Knochenmark
- Knochenbälkchen (Jugend: mehr, Alter/Osteoporose: weniger)
- Markraum
- Fett (Alter: mehr Fett, Fett:Mark = ca. 3:2 mit 60 Jahren)
- Hämatopoetisches Mark
- Erythropoese - Erythroblasten rundlich, dunkel, kompakt in Haufen gelagert
- Granulopoese - zahlreich entlang der Knochenbälkchen
- Megakaryozytopose - Disseminierte große mehrkernige Zellen
Klassifizierung der Lymphome:
- Morbus HODGKIN - Non-HODGKIN-Lymphome (NHL)
- B-Zell - T-Zell
- Niedrigmaligne (indolent) - hochmaligne (aggressiv)
- Typ und Subtyp anhand Morphologie, Antigenexpression, Zytogenetik
Klinik: Schmerzlose Lymphknotenschwellung, B-Symptome (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust), Zytopenie (Anämie, Thrombopenie, Leukopenie), Infekte, Kompressionssyndrome (z.B. Harnstauungsniere).
Morbus HODGKINBearbeiten
Ep.: Mittleres Alter
Typen:
- Klassisch lymphozytenreich, nodulär-diffus (ca. 5 %)
- Noduläre Sklerose (ca. 80 %)
- Gemischte Zellularität (ca. 15 %)
- Lymphozytendepletion (selten)
Makro:
- Beginn in den Lymphknoten: Vergrößert, derb, verbacken
- Typisch: Mediastinaltumor
- Bauernwurstmilz (noduläre Infiltration)
- Leberbefall (Portalfelder)
- Knochenmarksbefall u.a.
Histo Lymphknoten: Bindegewebig abgetrennte Knoten, nodulär, zerstörte Lymphknotenarchitektur, eingestreute Tumorzellen in Form von HODGKIN-Zellen (Große Zellen mit großen hellen Kernen und dunklen Nukleolen, umgeben von einem Halo) und REED-STERNBERG-Zellen (HODGKIN-Zell-Pärchen, „Schielaugen“), viele reaktive Zellen, buntes gemischtzelliges Zellbild.
IHC: CD 30 +, CD 15 +
Klinische Klassifikation nach Ann Arbor:
- I.: Befall einer Lymphknotenstation
- II.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf einer Zwerchfellseite
- III.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells
- IV.: Multipler Organbefall
B-Zell-Lymphome (NHL)Bearbeiten
Typen:
- Vorläuferlymphoblastische Lymphome/Leukämien
- CLL (niedrigmaligne)
- Lymphoplasmozytäres Lymphom (Immunozytom, Morbus WALDENSTRÖM)
- Lymphknotenplasmozytom (klinisch hoch-, pathologisch niedrigmaligne keine Blasten)
- Follikuläre Lymphome I-III (I-II niedrigmaligne, später maligne (RICHTER-Syndrom!), zentroblastisch, zentrozytisch), ca. 30 %
- Mantelzell-Lymphom (zentrozytisch)
- Marginalzonen-Lymphom (MALT, splenisch, nodal), häufigstes Lymphom im Magen
- Haarzell-Leukämie
- Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (zentroblastisch, immunoblastisch), ca. 30 %
- Burkitt-Lymphom (hochmaligne)
Diffus großzelliges B-Zell-LymphomBearbeiten
Ep.: Häufigstes hoch malignes NHL.
Th.: R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Oncovin/Vincristin, Prednison), ggf. Radiatio, ggf. ablative Chemo + SZT.
Prg.: 50 – 70 % Heilungsrate
Follikuläres LymphomBearbeiten
Ep.: Häufigstes niedrig malignes NHL. 6. Dekade.
Ursprung: Follikelzentrum B-Zellen (Zentrozyten and Zentroblasten).
Ät.: Häufig Translokation zwischen Chromosom 14 und 18 mit Überexpression des Antiapoptose-Faktors Bcl-2 (bcl-2, Chromosom 18) unter dem Einfluss des immunoglobulin heavy chain enhancer element (Chromosom 14) mit konsekutiver Immortalisierung der Zellen. Möglich sind auch Translokationen von bcl-6.
Zytogenetik: t(14;18)
Histo: Gleichförmige dicht gelagerte atypische Lymphfollikel mit monotonen apolaren Keimzentren (keine helle und dunkle Zone) ohne Sternhimmelmakrophagen und ohne zonale Gliederung der Lymphknoten (Rinde - Mark), reduzierte/fehlende Mantelzone. Extranodale Ausbreitung.
IHC: CD20 +, CD19 +, Bcl-2 +, evtl. Bcl-6 +, CD10 +, CD3 -, CD 5 -, Ki67/Mib-1 reduziert!.
Grading:
Grad | Kriterium |
---|---|
1 (low-grade) | 0 - 5 Zentroblasten pro HPF |
2 (low-grade) | 6 - 15 Zentroblasten pro HPF |
3 (high-grade)
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> 15 Zentroblasten pro HPF
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DD.: Reaktive lymphofollikuläre Hyperplasie!
Klinik: Oft oligosymptomatisch, indolente Lymphknotenschwellung.
Th: Bei Beschwerden wie Kompression (Ureter, Gefäße), Zytopenie, Infekte, B-Symptome. Z.B. R-CHOP.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)Bearbeiten
Ep.: Häufigste Leukämie in westlichen Ländern, Alter > 40 Jahre, im Mittel 60 Jahre, nicht selten Zufallsbefund.
Subtypen:
- 95 % B-Zell, 5 % T-Zell.
- Small lymphocytic lymphoma (SLL) - Vorwiegend nodale aleukämische Verlaufsform.
Makro: Hepatosplenomegalie (Tumorinfiltrat). Befallene Lymphknoten sind vergrößert, markig-weich, weißlich.
Histo: Primär Infiltration des Knochenmarks durch lymphozytäre Elemente, sekundär Ausschwemmung ins Blut (Leukos 15.000 - 100.000).
IHC:
- B-Marker: CD19, CD20, CD79a.
- T-Marker: CD3, CD4, CD5, CD8.
- Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (5 %).
- Weitere Marker: CD5 +, CD23 +, CD10 -, Cyclin D1 -.
- Leichtkettenrestriktion (kappa oder lambda).
Blutausstrich: Starke Vermehrung reifer unauffälliger Lymphozyten (Leukozytose, Lymphozytose), viele GUMPRECHT-Kernschatten (Ausstrich-Artefakte).
DD.:
- Mantelzelllymphom: Cyclin D +.
Verhalten: Niedrig maligne.
Klinik: Indolente Lymphknotenschwellungen, leichte Splenomegalie, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), opportunistische Infektionen, Anämie, Thrombopenie, Granulozytopenie, Antikörpermangel-Syndrom. Klinische Stadieneinteilung nach BINET.
Kompl.: Hypogammaglobinämie, Infektionen (häufigste Todesursache bei CLL), RICHTER-Syndrom (Übergang in ein hochmalignes Lympom).
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HaarzellleukämieBearbeiten
Hairy cell leukemia
SF der CLL
MantelzelllymphomBearbeiten
Makro im Magen: Tumor submukös (DD: Karzinom), Ulkus, Faltenbildung fehlt.
Mikro: Kleine, monotone, blaue Zellen, zentrozytenartig. Lymphom ringförmig um den normalen Lymphfollikel angeordnet. Mitosen, sklerosierte Blutgefäße, Epitheloidzellen.
Immunhistochemie:
- CD 43 +, CD 45 (LCA) +, CD 23 -
- B: CD 20 +, CD 79a +
- T: CD 3 -, CD 5 +, CD 8 -
- Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (~10 %) (Ausnahme blastenreicher Typ, hier MIB-1_LI von 50 - 60 %), CD 10 -, Cyclin D1 +.
Mol: Translokation t(11;14)(q13;q32) -> CCND1/IGHG1-Fusionsgen.
Pathologisch niedermaligne, klinisch hochmaligne.
PlasmozytomBearbeiten
plasmacytoma
Ep.: Häufigster maligner Tumor des Knochens, 6.-7. Dekade, Dunkelhäutige 3x häufiger betroffen.
Ät.: Unklar, chronische Antigenstimulation, assoziiert mit HLA4c, genetisch-ethnische Faktoren, Z.b. Bestrahlung/Chemotherapie.
Formen:
- Solitäres Plasmozytom
- Multiples Myelom
- Extramedulläres Myelom der Weichteile
Produzierter monoklonaler Immunglobulin-Typ:
- IgG 65 %
- IgA 20 %
- BENCE-JONES-Plasmozytom: Nur leichte Ketten (meist kappa)
- Andere: selten
Makro:
- Knochenmarksverdrängung -> Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
- Osteolysen (Tumor produziert Osteoklastenaktivierenden Faktor): ausgestanzte Defekte in Wirbelsäule, Schädel (Rö: Schrotschußschädel (eher selten)), Rippen.
- Extraossäre Infiltrate: periostal (paravertebral), evtl. Milz, Leber, Lymphknoten.
Histo:
- > als 10 % typische Plasmazellen mit exzentrischem großem rundem Kern, breitem mantelartigem Zytoplasmasaum und diskretem perinukleärem Halo aus hellerem Zytoplasma („Spiegeleier“), evtl. Atypien.
- RUSSEL-bodies (eosinophile globuläre Immunglobulin-deposits).
Immunhistochemie:
- B- und Plasmazell-Marker + : CD 79a +
- Je nach Typ Ig +, kappa/lambda-light-chains +
Weitere Folgen: Amyloidose (10 - 15 %), Hyperviskositätssyndrom, monoklonale Gammopathie -> Infekte, Gerinnungsfaktor-Antikörper, Plasmozytomniere (Plasmazellinfiltrate, Amyloid, Tubulusepithelschäden, Kalkablagerungen, chronische Pyelonephritis).
Klinik: Paraproteinämie (M-Gradient in der S-Elektrophorese), Zytopenien, BSG-Beschleunigung, Osteolysen, Infekte, Niereninsuffizienz.
Verhalten: Klinisch hochmalignes Lymphom, morphologisch nicht immer.
Klinische Stadieneinteilungen:nach SALMON und DURIE:
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International Staging System (ISS) 2005:
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Therapieoptionen:
- medikamentös:
- Chemotherapie
- Kortikosteroide (Prednison, Dexamethason)
- Bortezomib (Proteasominhibitor)
- Lenalidomid, Thalidomid
- Bisphosphonate
- autologe Stammzelltransplantation
- lokale Radiatio
Extramedulläres Plasmozytom der WeichteileBearbeiten
Ep.: Selten.
Lok.: 75 % im oberen Respirationstrakt.
Prg.: Gewöhnlich keine Generalisation.
Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)Bearbeiten
smouldering plasmocytoma
Ig-Erhöhung über Jahre hinweg.
Prg.: In 10 % nach Jahren Übergang in ein Plasmozytom oder B-zelliges malignes Lymphom.
Morbus WALDENSTRÖMBearbeiten
Pathologische IgM-Sekretion.
BURKITT-LymphomBearbeiten
Morphologisch hochmaligne
Ät.: Assoziiert mit EBV.
Typen:
- Endemisch - Südafrika, Kinder/Jungen 5.-7 Lj., Weichteile des Unterkiefers. Ursache: frühe EBV-Infektion, Malaria?
- Sporadisch - Ubiquitär, 2% der NHL, 20.-30 Lj., nodal
- Immundefensiv - Bei HIV, nodal
Mikro: Große, montone, blastenartige Zellen. Monotone, große Kerne. Schmaler Zytoplasmasaum, atypische Mitosen, prominente Nukleolen. Sternhimmelbild durch eingestreute Makrophagen.
IHC:
- B +: CD 20 +, CD 79 a +
- MIB-1: 90 % +
Extranodales Marginalzonenlymphom des Mukosa-assoziierten Gewebes (MALT-Lymphom)Bearbeiten
Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom, ausgehend von der Marginalzone von Lymphfollikeln im Bereich von Schleimhäuten/Epithelgewebe außerhalb von Lymphknoten.
Ep.: Selten, Inzidenz 4/100.000/Jahr
Lok.:
- entsteht primär extranodal
- Meist im GIT: Häufigkeitsverteilung Magen:Dünndarm:Dickdarm = 4:2:1
- Speicheldrüsen z.B.: Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis)
- Bronchialsystem (BALT)
- Urogenitaltrakt
- Schilddrüse
Ät.:
- Oft auf dem Boden chronisch-entzündlicher Prozesse mit Vermehrung des ortsständigen lymphatischen Gewebes, z.B. bei:
- Chronische Helicobacter pylori Gastritis
- MESA (chronische myoepitheliale Sialadenitis) bzw. SJÖGREN-Syndrom (26,9 % der MESA-Patienten entwickeln ein malignes Non-Hodgkin-Lymphom, davon 88,9 % vom MALT-Typ)
- HASHIMOTO-Thyreoiditis
Zytogenetik: Bestimmte Translokationen und Trisomien.
Histo: Proliferation kleiner lymphoider Zellen mit Expansion der Marginalzone von (reaktiven) Keimzentren. Evtl. Besiedelung der Keimzentren (DD follikuläres Lymphom), Destruktion des umgebenden Gewebes z.B. des Epithels (sog. lymphoepitheliale Läsionen).
IHC:
- B-Marker: CD 20 +, CD 79a +
- CD 3 -, CD 5 - (selten +), CD 10 -, CD 23 -, Cyclin D1 -
- Oft Ig + (IgM, weniger oft IgA, IgG) und light-chain-restriction
DD:
- Benigne reaktive Läsionen: keine Leichtketten-Restriktion
- Mantelzonen-Lymphom: CD 5 +, Cyclin D1 +
- small lymphocytic Lymphoma (CLL): CD 5 +
- Follikuläres Lymphom: CD 10 +
Therapie:
- Antibiose bei Induktion durch chronische Infektion
- Chemotherapie/Strahlentherapie
Prg.: Indolenter Verlauf. Evtl. Übergang in hochmalignes Lymphom.
Lit.:
- Witkowska M, Smolewski P. “Helicobacter pylori Infection, Chronic Inflammation, and Genomic Transformations in Gastric MALT Lymphoma”. Mediators Inflamm., 2013:523170, 2013. DOI:10.1155/2013/523170. PMID 23606792.
- Terada T. “Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) of the ileum in a 35-year-old Japanese woman”. Int J Clin Exp Pathol, 6:951–6, 2013. PMID 23638229.
- Joshi M, Sheikh H, Abbi K, et al.. “Marginal zone lymphoma: old, new, targeted, and epigenetic therapies”. Ther Adv Hematol, 3:275–90, October 2012. DOI:10.1177/2040620712453595. PMID 23616915.
T-Zell-Lymphome (NHL)Bearbeiten
T-Zell-Vorläufer-Neoplasien:
- T-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom
Reife/periphere T-Zell-Neoplasien:
- Leukämische/Disseminierte Formen:
- T-lymphozytische Prolymphozytenleukämie
- Chronische granulozytäre Leukämie
- Adultes T-Zell Lymphom/Leukämie
- Kutane Formen:
- Mycosis fungoides
- SÉZARY-Syndrom
- Primär kutanes anaplastisches großzelliges Lymphom
- Lymphomatoide Papulose
- Extranodale Formen:
- Extranodales NK/T-Zell Lymphom, nasaler Typ
- Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom
- Hepatosplenisches T-Zell Lymphom
- Subkutanes pannikulitisches T-Zell Lymphom
- Nodale Formen:
- Angioimmunoblastisches T-Zell Lymphom
- Peripheres T-Zell Lymphom, unspezifiziert
- Großzellig anaplastisches T-Zell Lymphom
Anaplastisches großzelliges T-Zell Lymphom (ALCL)Bearbeiten
Ep.: 3 % der Non-Hodgkin Lymphome bei Erwachsenen, 10 - 30 % der großzelligen Lymphome bei Kindern. ALK + ALCL häufiger bei jungen Männern, ALK - ALCL häufiger bei älteren Menschen (leicht erhöhter Frauenanteil).
Lok.: Nodal und extranodal (Haut, Knochen, Weichgewebe, Lunge, Leber, selten zentrales Nervensystem und Darm).
Morph.: Große zytoplasmareiche pleomorphe Zellen, Tumorzellen wachsen kohäsiv in den Lymphknotensinus.
Immunphänotyp: CD 30 +, häufige Expression von zytotoxischen Proteinen, pan-T Zellgene häufig nicht exprimiert; Unterteilung in zwei Gruppen (ALK-positive und ALK-negative ALCL), je nach Vorhandensein einer spezifischen Translokation (Fusionsprotein aus der „anaplasic lymphoma kinase“ (ALK) und verschiedenen anderen Proteinen, häufig Nucleophosmin).
Morph. Varianten:
- Allgemeine Variante
- Lymphohistozytische Variante
- Kleinzellige Variante
Prg.: 5-jährige Überlebensrate bei ALK + 80 %, ALK - 40 %.
Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL)Bearbeiten
Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL)
Pg.: Kann sich aus einer (refraktären) Sprue entwickeln.
IHC:
- Lymphozyten bei Sprue: CD8 +, CD56 -
- EATL Typ I: CD8 -, CD56 -
- EATL Typ II: CD8 +, CD56 +
ThymusBearbeiten
Thymushypoplasie/-aplasieBearbeiten
- Physiologisch: Altersinvolution - Mikro: Lipomatöser Ersatz
- Erworben: Schwere körperliche Belastung/Krankheitszustände, Mangelernährung, Bestrahlung, Chemotherapie, Kortikosteroide
- Angeboren:
- DIGEORGE-Syndrom (DGS) - Dysmorphie, Herzfehler, Thymushypoplasie, Nebenschilddrüsenhypoplasie (Hypokalzämie) (OMIM)
- severe combined immunodeficiency (SCID) - Thymus- und Tonsillenaplasie
Weblinks: OMIM - Immun defect due to absence of thymus
ThymomBearbeiten
Assoziiert mit Myasthenia gravis.
MilzBearbeiten
NebenmilzenBearbeiten
Normalbefund.
SF: Intrapankreatische accessorische Milz - Gelegentlich im Pankreas gelegen (klinisch DD Tumor).
Klinik: Asymptomatisch.
Therapie: Keine. Bei Splenektomie zur Behandlung von Bluterkrankungen müssen auch Nebenmilzen mitentfernt werden, um den Therapieerfolg nicht zu gefähren.
AsplenieBearbeiten
Ät.:
- Selten angeboren, z.B. im Rahmen einer Heterotaxie.
- Funktionelle Asplenie mit kleiner vernarbter Milz durch multiple Infarkte bei Sichelzellenanämie.
- Z.n. Splenektomie.
Blutausstrich:
- HOWELL-JOLLY-Körperchen - Kleine runde meist einzeln und randlich liegende basophile Einschlüsse aus DNA-Resten in den Erythrozyten. Vorkommen auch bei gesteigerter Erythropoese und megaloblastärer Anämie.
- Targetzellen (Schießscheiben-Erythrozyten). Vorkommen auch bei Lebererkrankungen, Eisenmangelanämie.
- Siderozyten - Erythrozyten mit feinkörnigen eisenhaltigen Hämosiderin-Einschlüssen. Vorkommen auch bei schweren Anämien.
- Akanthozyten - Erythrozyten mit irregulären hornartigen Ausstülpungen. Vorkommen auch bei Lebererkrankungen und Bluterkrankungen.
Blutbild: Thrombozytose, Leukozytose, Monozytose.
Kompl.: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen mit bekapselten Erregern (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)! -> Impfung!
SplenomegalieBearbeiten
Vergrößerte Milz. Norm: Gewicht bis 150 g, Größe 11 x 7 x 4 cm (Merke: 4711).
Vorkommen:
- Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Lymphome, chronische Hämolyse)
- Chronische Entzündungen.
- Infektiöse Mononukleose.
- Pfortaderhochdruck.
Klinik:
- Symptome der Grunderkrankung
- Hyperplenismus -> verstärkter Abbau von Blutzellen -> Zytopenie (Anämie, Thrombopenie und/oder Leukopenie) -> reaktiv hyperplastisches Knochenmark
GAMNA-GANDY-KnötchenBearbeiten
Ät.: Milzstauung z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz oder Leberzirrhose, Sichelzellanämie, Hämosiderose.
Pg.: Eisenablagerung (Siderose).
Makro: Kleine rost-braune Knötchen.
Mikro: Ablagerung von Eisen- und Kalzium-Salzen, Bindegewebsvermehrung.
MilzrupturBearbeiten
Ät.: Stumpfes Bauchtrauma, erhöhte Gefährdung bei infektiöser Mononukleose.
Makro: Rißartiger oder flächenhafter Kapseldefekt, Hämatomanteile. Parenchymruptur.
Mikro: Kapseldefekt. Parenchymdestruktion mit Blutungen.
Kompl.: Hämorrhagischer Schock.
MilzinfarkteBearbeiten
Ät.: Z.B. bei Sichelzellenanämie
Makro: Graugelbe dreieckige bis landkartenartige Areale.
Milz bei infektiös-septischem GeschehenBearbeiten
Makro (autoptisch): Aufgelockerte bis zerfließliche Milz, schlaffe Milzkapsel.
Unterteilung:
- infektiös-toxisch (SIRS)
- septisch - Schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber oder Hypothermie, Hypotonie, septischer Schock), Procalcitonin > 2 ng/ml, positive Blutkultur.
„Zuckergußmilz“Bearbeiten
Syn.: Kapselhyalinose, Perisplenitis (fibro)cartilaginea.
Ät.: Unklar. Bei vergrößerter Milz (Pfortaderhochdruck etc.).
SchinkenmilzBearbeiten
Bei Amyloidose.
Makro: Das Gewebe ist verfestigt mit glasiger (wachsartiger) Schnittfläche.
TumorenBearbeiten
„Bauernwurstmilz“Bearbeiten
Noduläre Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.
Follikuläres LymphomBearbeiten
HamartomeBearbeiten
Benigne, ausdifferenzierte Gewebsneubildungen an der "falschen Stelle".
Vaskuläre LäsionenBearbeiten
HämangioperizytomBearbeiten
HämangioendotheliomBearbeiten
PelioseBearbeiten
LittoralzellangiomBearbeiten
Ursprung: Littoraltezzeln (Sinuszellen der roten Pulpa).
Makro: Splenomegalie. Knotige, teils auch (pseudo)zystische Schnittflächen.
Histo: Anastomosierende endotheltragende Gefäßkanäle, evtl. pseudopapillär, evtl. kavernös aufgebaut. Plumpe Zellen im Lumen. Evtl. extramedulläre Blutbildung, Siderose und/oder Verkalkungen.
IHC: F VIII +, CD68 +, Lysozym +.
Klinik: Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie, Fieber, Schwäche, Schmerzen.
Verhalten: Eher benigne. Assoziiert mit verschiedenen Tumoren anderer Lokalisation.
Th.: Splenektomie.
Literatur:
- Abbott RM, Levy AD, Aguilera NS, Gorospe L, Thompson WM. “From the archives of the AFIP: primary vascular neoplasms of the spleen: radiologic-pathologic correlation”. Radiographics, 24:1137–63, 2004. DOI:10.1148/rg.244045006. PMID 15256634.
- Sauer J, Treichel U, Köhler HH, Schunk K, Junginger T. “[Littoral-cell angioma--a rare differential diagnosis on splenic tumors”]. Dtsch. Med. Wochenschr., 124:624–8, May 1999. DOI:10.1055/s-2007-1024377. PMID 10370385.
- Harmon RL, Cerruto CA, Scheckner A. “Littoral cell angioma: a case report and review”. Curr Surg, 63:345–50, 2006. DOI:10.1016/j.cursur.2006.06.011. PMID 16971207.
- Falk S, Stutte HJ, Frizzera G. “Littoral cell angioma. A novel splenic vascular lesion demonstrating histiocytic differentiation”. Am. J. Surg. Pathol., 15:1023–33, November 1991. PMID 1928554.
- Bisceglia M, Sickel JZ, Giangaspero F, Gomes V, Amini M, Michal M. “Littoral cell angioma of the spleen: an additional report of four cases with emphasis on the association with visceral organ cancers”. Tumori, 84:595–9, 1998. PMID 9862523.
- Dascalescu CM, Wendum D, Gorin NC. “Littoral-cell angioma as a cause of splenomegaly”. N. Engl. J. Med., 345:772–3, September 2001. DOI:10.1056/NEJM200109063451016. PMID 11547761.
HämangiosarkomBearbeiten
Metastasen in die LymphknotenBearbeiten
Bei allen malignen Tumoren werden die regionären Lymphknoten präpariert und mituntersucht -> „pN“ im TNM-Staging. Relevant ist die Anzahl und die Lokalisation der befallen Lymphknoten. Extraregionärer Lymphknotenbefall wird meist als Fernmetastase eingeordnet („pM“).
Makro: Die Lymphknoten sind meist verhärtet, vergrößert und zeigen eine grauweiße Schnittfläche.
Mikro:
- Zwei Komponenten:
- Tumorzellen und desmoplastische Stromareaktion (reaktive Bindegewebsvermehrung)
- Lymphatisches Gewebe
- Kapseldurchbruch: ja/nein (strahlentherapeutisch relevant)
DD.: Sinushistiozytose, retikulohistiozytäre Reaktion
LymphgefäßeBearbeiten
MalformationenBearbeiten
Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)Bearbeiten
Ät.:
- Primär. Meist sporadisch.
- Sekundär bei Herzfehlern.
Makro: Seröse Pleuraergüsse, evtl. konsekutive Lungenhypoplasie.
Histo: Abnorm erweiterte pulmonale Lymphgefäße (v.a. subpleural und septal).
IHC: D2-40 zur Darstellung der Lymphgefäße.
Klinik: Pleuraergüsse in utero, neonatal akute respiratorische Insuffizienz.
Th.: Intrauterine/postnatale Pleuradrainage, Oxygenierung, ggf. Intensivtherapie.
Prg.: Hohe Letalität.
Literatur:
- Bellini C, Boccardo F, Campisi C, Bonioli E. “Congenital pulmonary lymphangiectasia”. Orphanet J Rare Dis, 1:43, 2006. DOI:10.1186/1750-1172-1-43. PMID 17074089.
- Wilson RD, Pawel B, Bebbington M, et al.. “Congenital pulmonary lymphangiectasis sequence: a rare, heterogeneous, and lethal etiology for prenatal pleural effusion”. Prenat. Diagn., 26:1058–61, November 2006. DOI:10.1002/pd.1555. PMID 16941717.
- Bellini C, Boccardo F, Campisi C, et al.. “Pulmonary lymphangiectasia”. Lymphology, 38:111–21, September 2005. PMID 16353488.
- Esther CR, Barker PM. “Pulmonary lymphangiectasia: diagnosis and clinical course”. Pediatr. Pulmonol., 38:308–13, October 2004. DOI:10.1002/ppul.20100. PMID 15334508.
Weblinks:
LymphangitisBearbeiten
Ät.: z.B. bakterielle Infektion
Makro: Roter derber Strang in Lymphabflußrichtung. Distal davon gelegener Entzündungsherd.
Primäres LymphödemBearbeiten
Lymphstau bei Obliteration der drainierenden Lymphwege (inklusive der eingeschalteten Lymphknoten).
Ät.: Z.B. Filariasis, Z.n. Lymphknotenextirpation oder - bestrahlung, Z.n. destruierender Lymphadenitis.
Klinik: Schmerzlose Schwellung, mangelhafte Rückbildung bei Hochlagerung, oft einseitig, STEMMER-Zeichen positiv (Mitbeteiligung der Zehen, dadurch tief einschneidende Falte), v.a. beim chronischen Ödem nicht wegdrückbar (proteinreiches Transsudat, Fibrose).
DD.: Kardiale Ödeme (v.a. untere Extremität, symmetrisch, wegdrückbar), Myxödem bei Schilddrüsenerkrankungen (teigartig, Bein-, Arm- Lidödeme), hydrostatisches Ödem bei Venenerkrankungen (untere Extremität, STEMMER-Zeichen negativ, wegdrückbar), Thrombose (einseitig, livide Schwellung mit Überwärmung, wegdrückbar).
LymphangiomBearbeiten
Lok.: Z.B. Darmschleimhaut.
Makro: Kleine gelbliche weiche geringgradig erhabene Schleimhautveränderungen.
Histo: Konglomerat aus dilatierten dünnwandigen Lymphgefäßen, ausgekleidet von einem flachen einschichtigen Epithel. In den Lumina feingranuläres eosinophiles Material und Lymphozyten.
IHC: D2-40 markiert das Endothel der Lymphgefäße.
DD.: Lipom.
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