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Pathologie: Lymphatisches System

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Pigmente und Ablagerungen im Lymphknoten

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DD braune/schwarze Pigmentierung:

  • Anthrakose - schwarzes feingranuläres Pigment. Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
  • Anthrakosilikose - schwarzes feingranuläres Pigment und Fibroseknötchen mit eingelagertem doppelbrechendem Fremdmaterial (Silikatkristalle). Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
  • Tätowierpigment - Im Lymphabflussgebiet einer Tätowierung.
  • Lipofuszin
  • Hämosiderin
  • Nodaler Nävus
  • Melanommetastase!
  • Dermatopathische Lymphadenopathie (s.u.)
 
Anthrakosepigment im LK, H&E.

Regressive Veränderungen

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Fibrose (Hyalinose)

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Lok.: Meist inguinal oder axillär.

Pg.: Ablagerung von kollagenem Bindegewebe.

SF.: Masson-Goldner, EVG.

 
Hyalinose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Lipomatöse Atrophie

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Lok.: Meist inguinal oder axillär.

Pg.: Ersatz des lymphatischen Gewebes durch Fettgewebe.

 
Lipomatöse Atrophie, H&E.
 
Idem.

Verkalkung

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Ät.: Postenzündlich, posttuberkulös.

Pg.: Dystrophische Verkalkung

Lok.: Oft mesenterial, intrathorakal.

Benigne Inklusionen

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In Lymphknoten/Lymphofollikeln finden sich u.U. eingeschlossenene Gewebe benachbarter Organe. Sie sind eine wichtige Differentialdiagnose bei V.a. Lymphknotenmetastasen. Bsp.:

  • Colonschleimhaut (im Bereich der Lymphfollikel ist die Lamina muscularis mucosae unterbrochen)
  • Speicheldrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region
  • Schilddrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region (DD: Metastase eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms!)
  • Bei Frauen:
 
Endosalpingiose im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Endometriose im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Dezidua im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Reaktive Lymphknotenveränderungen

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Mögliche Ursachen von Lymphknotenvergrößerungen:

  • Infekte: Röteln, Masern, Windpocken, EBV (Pfeiffersches Drüsenfieber), Toxoplasmose, Tbc, Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), HIV, Pseudo-Tbc (Yersiniose)
  • Autoimmunerkrankungen: Sarkoidose
  • Tumoren: Maligne Lymphome, benigne Lymphome (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie - Morbus CASTLEMAN), Metastasen
  • Dermatopathische Lymphadenopathie

Spezifisch vs. unspezifisch:

  • Zur unspezifische Lymphadenitis gehören Sinushistiozytose, bunte Pulpahyperplasie und follikuläre Hyperplasie.
  • Zeichen der spezifischen Lymphadenitis sind z.B. Epitheloidzellgranulome.

Histologische Typen:

Lymphofollikuläre Hyperplasie

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Makro: Lymphknoten (oder enstpr. lymphatisches Gewebe) oft vergrößert.

Histo: Zahlreiche große scharf begrenzte Sekundärfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone sowie Sternenhimmelbild durch eingestreute große, helle Kerntrümmer-Makrophagen (tingible-bodies-Makrophagen), im Lymphknoten zonale Gliederung (Rinde, Parakortex, Mark).

DD: Malignes follikuläres Lymphom: Unscharf begrenzte Follikel, kein zonales Phänomen, monoton, kein Sternenhimmel.

Gegenüberstellung:

Kriterium Reaktive follikuläre Hyperplasie Follikuläres Lymphom
Follikel unterschiedlich groß, ungleichförmig  
 		  
 		 gleich groß, gleichförmig
Kerntrümmer-Makrophagen ja nein
Polarität ja nein
Zonale Gliederung ja vermindert oder fehlend
Extranodale Ausbreitung nein ja
Proliferation (MIB-1) hoch     niedrig
bcl-2 im Keimzentrum nein     meist ja
CD 10 negativ     häufig positiv

Progressive Transformation der Keimzentren (PTGC)

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progressive transformation of germinal centers

Ät.: unklar.

Histo:

  • Follikuläre Hyperplasie (s.o.)
  • Große Follikel mit verbreiterter Mantelzone und unscharfer Keimzentrum/Mantelzone-Grenze.

Klinik: Lokale schmerzlose Lymphknotenschwellung.

 
PTGC, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.

Interfollikuläre Hyperplasie

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Ät.: Rheumatische Erkrankungen

Mikro: Breite interfollikuläre Zone und bunte Pulpahyperplasie (T-Lymphozyten, Plasmazellen, eingestreute kleine Blasten).

Sinusoidale Hyperplasie (Sinushistiozytose)

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Unspezifische reaktive benigne Veränderung mit Vermehrung der Histiozyten in den Sinus.

Ep.: Häufig.

Ät.: Entzündungen, Tumor, Anthrakose, Rauchen.

Histo: Follikel scharf begrenzt, parafollikuläre Zone, Histiozyten (helle Zellen) in den Sinusoiden stark vermehrt. (Cave: Kann Lymphknoten-Metastasen sehr ähneln).

IHC: CD68 +, CD1a -, S100 - (Follikulär-dendritische Zellen, FDC +)

DD:

  • Karzinom/Melanom-Metastase - CD68 -, Karzinom CK +, Melanom Melan A +, HMB45 +
  • LANGERHANS-Zell-Histiozytose - CD1a +
  • ROSAI-DORFMAN-Erkrankung - S100 +
 
Sinushistiozytose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Vermehrung der Mastzellen bei Sinushistiozytose.

Nekrotisierend-abszedierende Lymphadenitis

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Ät.: Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae), Pest (Yersina pestis), Tularämie (Francisella tularensis ), Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis).

Histo:

  • Lymphknoten mit Nekrosen
  • Abszedierung (neutrophile Granulozyten).
 
Katzenkratzkrankheit, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Nekrotisierende Lymphadenitis bei SLE

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Histo:

  • Nekrosen mit Hämatoxilin-bodies.
  • Keine neutrophile Infiltration.
 
Lymphadenitis bei SLE, H&E.
 
Idem.

Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis (KKIKUCHI-Erkrankung)

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Ep.: Junge Erwachsene. Selten.

Ät.: Unklar.

Lok.: Zervikal.

Prg.: Selbstlimitierend.

DD.: Morbus HODGKIN, Katzenkratzkrankheit, LK-Tuberkulose.

 
Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Granulomatöse Lymphadenitis

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Granulom: Klein- oder großherdige Ansammlung von Histiozyten, Riesenzellen, Epitheloidzellen und Lymphozyten mit oder ohne Nekrose.

  • Kleine Granulome: Toxoplasmose
  • Große Granulome: Sarkoidose, Tbc, Pseudo-Tbc

Andere: Reaktiv, Lues Stadium III, Brucellose, viszerale Leishmaniose, Lepra, Schistosomiasis, Morbus CROHN, WEGENER-Granulomatose, Morbus WHIPPLE, Pilze.

Sarkoidose

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Siehe auch Kapitel Untere Atemwege und Lungen

Histo:

  • Granulome aus Epitheloidzellen und Histiozyten
  • keine käsige Nekrose
  • mehrkernige Riesenzellen.

Sarcoid-like lesion

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Reaktive Sarkoidose-ähnliche Epitheloizellgranulome in Lymphknoten, die im Abflussgebiet von malignen Tumoren liegen.

Histo: Knotige Aggregate aus Epitheloidzellen (eosinophiles Zytoplasma, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, schuhsohlenartige Kerne, helles Karyoplasma, kleine Nukleolen).

Lit.:

 
Sarcoid-like lesion im Abflussgebiet eines oropharyngealen Plattenepithelkarzinoms, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Morbus CROHN

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Siehe Kapitel Intestinum tenue und Colon.

Histo: Nicht-verkäsende Granulome, ggf. mit Riesenzellen (u.U. vom LANGHANS-Typ).

 
Morbus Crohn, intestinaler Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Toxoplasmose

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Ät.: Toxoplasma gondii.

Histo:

  • Epitheloidzellaggregate.
  • Aggregate aus monozytoiden B-Zellen.
  • Unscharf begrenzte reaktive Keimzentren.
 
Toxoplasmose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Atypische Mykobakteriosen

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RF.: Infektion mit atypischen Mykobakterien (MOTT) bei Immunsuppression.

Histo: Granulomatöse Entzündung.

SF: ZIEHL-NEELSEN.

 
Atypische Mykobakteriose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, AFB stain.

Dermatopathische Lymphadenopathie

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Ät.: Mit Hauterkrankungen assoziierte Lymphadenopathie.

Histo:

  • Melanophagen.
  • Sinushistiozytose.
 
, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Lymphoproliferative Erkrankungen

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Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD)

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Syn.: Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation.

Ät.: EBV-Infektion + immunsuppressive Therapie nach Organtransplantation.

Morbus CASTLEMAN

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Syn.: Angiofollikuläre Hyperplasie.

Ät.: Die Plasmazellreiche Variante ist assoziiert mit HIV und HHV8.

Histo:

  • Hyalin-vaskuläre Variante:
    • Kleine regressive Keimzentren.
    • Breite Mantelzone.
    • Sklerosierte auf die Keimzentren ausgerichtete Gefäße („Lollipop“-Aspekt).
    • Sinus-Verlust.
  • Plasmazellreiche Variante.

Klinik:

  • Lokalisiert: Asymptomatisch oder Allgemeinsymptome.
  • Multizentrisch: Allgemeinsymptome, unspezifische Störungen (PNP, Hautveränderungen, hormonelle Störungen), Lymphome.

Th.:

  • Lokalisierte Form: Chirugische Resektion.

Prg.: Bei der multifokalen Form ungünstig.

 
Morbus CASTLEMAN, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

ROSAI-DORFMAN-Erkrankung

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Syn.: Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie.

Ät.: unklar.

Histo:

  • Histiozytenvermehrung
  • Emperipolesis (Phagozytose)

IHC: S-100 +, CD1a -

Klinik: Lymphknotenschwellung, Allgemeinsymptome.

Prg.: Meist selbstlimitierend.

 
ROSAI-DORFMAN-Erkrankung, H&E.
 
Idem.

LANGERHANS-Zellen-Histiozytose

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Syn.: Histiozytose X

Systemische oder lokalisierte Proliferation bzw. Tumor der LANGERHANS-Histiozyten.

Histo: Proliferation von LANGERHANSZellen (reniforme Kerne mit Kernfalten)

IHC: S-100 +, CD 1a +.

Mol.Path.: BRAF-Mutationen (V600E).

 
LANGERHANS-Zellen-Histiozytose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Morbus ABT-LETTER-SIWE

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LANGERHANS-Histiozytose mit Beteiligung von Leber, Lunge und Knochenmark.

Ep.: Manifestation im 1. - 2. Lj.

Klinik: Fieber, Petechien, Knochenerweichung, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Lipoideinlagerungen im granulomatösen Gewebe.

Prg.: In 50% letaler Verlauf.

Morbus HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN

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Cholesterinlipidose (Lipoidgranulomatose) mit Cholesterinspeicherung im Monozyten-Makrophagen-System und Histiozyten-Proliferation.

Ep.: Meist Kinder unter 5 Jahren.

Verhalten: Benigne.

Klinik: Lytische Knochenläsionen, Exophthalmus, Diabetes insipidus, Landkartenschädel

Eosinophiles Knochengranulom

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Ansammlungen von teils mehrkernigen Langerhanszellen mit eosinophilen Granulozyten u.a. im Knochen.

Ep.: Junge Erwachsene.

Klinik: Scharf begrenzte osteolytische Herde v.a. im Schädel, proximalen Femur, Becken, Wirbelsäule.

Prg.: Rückbildung spontan oder nach Curretage.

 
Eosinophiles Knochengranulom des Kiefers, Knochenbiopsie, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, S-100-Immunfärbung.

Maligne Lymphome

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Lymphopoese

  • Knochenmarkstammzelle -> Prä-T-Zelle -> T1-Lymphozyt -> T-Immunoblast -> T2-Lymphozyt
  • Knochenmarkstammzelle -> Prä-B-Zelle -> B1-Lymphozyt
    • B1-Lymphozyt -> B-Immunoblast -> Lymphoplasmozytoide Zelle -> Plasmazelle
    • B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> B-Immunoblast -> s.o.
    • B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> Zentrozyt -> B-Immunoblast -> s.o.

Histologie normales Knochenmark

  • Knochenbälkchen (Jugend: mehr, Alter/Osteoporose: weniger)
  • Markraum
    • Fett (Alter: mehr Fett, Fett:Mark = ca. 3:2 mit 60 Jahren)
    • Hämatopoetisches Mark
      • Erythropoese - Erythroblasten rundlich, dunkel, kompakt in Haufen gelagert
      • Granulopoese - zahlreich entlang der Knochenbälkchen
      • Megakaryozytopose - Disseminierte große mehrkernige Zellen

Klassifizierung der Lymphome:

  • Morbus HODGKIN - Non-HODGKIN-Lymphome (NHL)
  • B-Zell - T-Zell
  • Niedrigmaligne (indolent) - hochmaligne (aggressiv)
  • Typ und Subtyp anhand Morphologie, Antigenexpression, Zytogenetik

Klinik: Schmerzlose Lymphknotenschwellung, B-Symptome (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust), Zytopenie (Anämie, Thrombopenie, Leukopenie), Infekte, Kompressionssyndrome (z.B. Harnstauungsniere).

Morbus HODGKIN

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Ep.: Mittleres Alter

Typen:

  • Klassisch lymphozytenreich, nodulär-diffus (ca. 5 %)
  • Noduläre Sklerose (ca. 80 %)
  • Gemischte Zellularität (ca. 15 %)
  • Lymphozytendepletion (selten)

Makro:

  • Beginn in den Lymphknoten: Vergrößert, derb, verbacken
  • Typisch: Mediastinaltumor
  • Bauernwurstmilz (noduläre Infiltration)
  • Leberbefall (Portalfelder)
  • Knochenmarksbefall u.a.

Histo Lymphknoten: Bindegewebig abgetrennte Knoten, nodulär, zerstörte Lymphknotenarchitektur, eingestreute Tumorzellen in Form von HODGKIN-Zellen (Große Zellen mit großen hellen Kernen und dunklen Nukleolen, umgeben von einem Halo) und REED-STERNBERG-Zellen (HODGKIN-Zell-Pärchen, „Schielaugen“), viele reaktive Zellen, buntes gemischtzelliges Zellbild.

IHC: CD 30 +, CD 15 +

Klinische Klassifikation nach Ann Arbor:

  • I.: Befall einer Lymphknotenstation
  • II.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf einer Zwerchfellseite
  • III.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells
  • IV.: Multipler Organbefall
 
Stark vergrößerte axilläre Lymphknoten bei Morbus HODGKIN.
 
Gemischt-zelluläres HODGKIN-Lymphom, Lymphknotenbiopsie, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, IHC auf CD 30 (Ki-1).
 
REED-STERNBERG-Zelle bei Morbus HODGKIN. Ein anderer Fall.

B-Zell-Lymphome (NHL)

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Typen:

  • Vorläuferlymphoblastische Lymphome/Leukämien
  • CLL (niedrigmaligne)
  • Lymphoplasmozytäres Lymphom (Immunozytom, Morbus WALDENSTRÖM)
  • Lymphknotenplasmozytom (klinisch hoch-, pathologisch niedrigmaligne keine Blasten)
  • Follikuläre Lymphome I-III (I-II niedrigmaligne, später maligne (RICHTER-Syndrom!), zentroblastisch, zentrozytisch), ca. 30 %
  • Mantelzell-Lymphom (zentrozytisch)
  • Marginalzonen-Lymphom (MALT, splenisch, nodal), häufigstes Lymphom im Magen
  • Haarzell-Leukämie
  • Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (zentroblastisch, immunoblastisch), ca. 30 %
  • Burkitt-Lymphom (hochmaligne)
 
Malignes high-grade B-Zell-Lymphom.
 
Idem, andere Beleuchtung.

Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

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Ep.: Häufigstes hoch malignes NHL.

Th.: R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Oncovin/Vincristin, Prednison), ggf. Radiatio, ggf. ablative Chemo + SZT.

Prg.: 50 – 70 % Heilungsrate

 
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E.
 
Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen.
 
Idem, Immunfärbung von CD 20 (B-Zellmarker).

Follikuläres Lymphom

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Ep.: Häufigstes niedrig malignes NHL. 6. Dekade.

Ursprung: Follikelzentrum B-Zellen (Zentrozyten and Zentroblasten).

Ät.: Häufig Translokation zwischen Chromosom 14 und 18 mit Überexpression des Antiapoptose-Faktors Bcl-2 (bcl-2, Chromosom 18) unter dem Einfluss des immunoglobulin heavy chain enhancer element (Chromosom 14) mit konsekutiver Immortalisierung der Zellen. Möglich sind auch Translokationen von bcl-6.

Zytogenetik: t(14;18)

Histo: Gleichförmige dicht gelagerte atypische Lymphfollikel mit monotonen apolaren Keimzentren (keine helle und dunkle Zone) ohne Sternhimmelmakrophagen und ohne zonale Gliederung der Lymphknoten (Rinde - Mark), reduzierte/fehlende Mantelzone. Extranodale Ausbreitung.

IHC: CD20 +, CD19 +, Bcl-2 +, evtl. Bcl-6 +, CD10 +, CD3 -, CD 5 -, Ki67/Mib-1 reduziert!.

Grading:

Grad Kriterium
1 (low-grade) 0 - 5 Zentroblasten pro HPF
2 (low-grade) 6 - 15 Zentroblasten pro HPF
3 (high-grade)
A
B
 > 15 Zentroblasten pro HPF
Zentrozyten vorhanden
Keine Zentrozyten


DD.: Reaktive lymphofollikuläre Hyperplasie!

Klinik: Oft oligosymptomatisch, indolente Lymphknotenschwellung.

Th: Bei Beschwerden wie Kompression (Ureter, Gefäße), Zytopenie, Infekte, B-Symptome. Z.B. R-CHOP.

 
Follikuläres Lymphom , H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
CD20 + (B-Marker).
 
CD10 +.
 
CD3, reaktive T-Lymphozyten.
 
BCL2 +.
 
Mib-1 dtl. reduziert im Vgl. zu reaktiven Keimzentren.

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

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Ep.: Häufigste Leukämie in westlichen Ländern, Alter > 40 Jahre, im Mittel 60 Jahre, nicht selten Zufallsbefund.

Subtypen:

  • 95 % B-Zell, 5 % T-Zell.
  • Small lymphocytic lymphoma (SLL) - Vorwiegend nodale aleukämische Verlaufsform.

Makro: Hepatosplenomegalie (Tumorinfiltrat). Befallene Lymphknoten sind vergrößert, markig-weich, weißlich.

Histo: Primär Infiltration des Knochenmarks durch lymphozytäre Elemente, sekundär Ausschwemmung ins Blut (Leukos 15.000 - 100.000).

IHC:

  • B-Marker: CD19, CD20, CD79a.
  • T-Marker: CD3, CD4, CD5, CD8.
  • Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (5 %).
  • Weitere Marker: CD5 +, CD23 +, CD10 -, Cyclin D1 -.
  • Leichtkettenrestriktion (kappa oder lambda).

Blutausstrich: Starke Vermehrung reifer unauffälliger Lymphozyten (Leukozytose, Lymphozytose), viele GUMPRECHT-Kernschatten (Ausstrich-Artefakte).

DD.:

Verhalten: Niedrig maligne.

Klinik: Indolente Lymphknotenschwellungen, leichte Splenomegalie, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), opportunistische Infektionen, Anämie, Thrombopenie, Granulozytopenie, Antikörpermangel-Syndrom. Klinische Stadieneinteilung nach BINET.

Kompl.: Hypogammaglobinämie, Infektionen (häufigste Todesursache bei CLL), RICHTER-Syndrom (Übergang in ein hochmalignes Lympom).

 
B-CLL mit typischen Ausstrichartefakten, Blutausstrich, Wright-Giemsa stain.
 
B-CLL, Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.

Haarzellleukämie

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Hairy cell leukemia

SF der CLL

 
HCL, Knochenmark, H&E.
 
HCL, Blutausstrich.

Mantelzelllymphom

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Makro im Magen: Tumor submukös (DD: Karzinom), Ulkus, Faltenbildung fehlt.

Mikro: Kleine, monotone, blaue Zellen, zentrozytenartig. Lymphom ringförmig um den normalen Lymphfollikel angeordnet. Mitosen, sklerosierte Blutgefäße, Epitheloidzellen.

Immunhistochemie:

  • CD 43 +, CD 45 (LCA) +, CD 23 -
  • B: CD 20 +, CD 79a +
  • T: CD 3 -, CD 5 +, CD 8 -
  • Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (~10 %) (Ausnahme blastenreicher Typ, hier MIB-1_LI von 50 - 60 %), CD 10 -, Cyclin D1 +.

Mol: Translokation t(11;14)(q13;q32) -> CCND1/IGHG1-Fusionsgen.

Pathologisch niedermaligne, klinisch hochmaligne.

 
Mantelzelllymphom im Ileum, H&E.
 
Idem.
 
Idem, Cyclin D1.

Plasmozytom

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plasmacytoma

Ep.: Häufigster maligner Tumor des Knochens, 6.-7. Dekade, Dunkelhäutige 3x häufiger betroffen.

Ät.: Unklar, chronische Antigenstimulation, assoziiert mit HLA4c, genetisch-ethnische Faktoren, Z.b. Bestrahlung/Chemotherapie.

Formen:

  • Solitäres Plasmozytom
  • Multiples Myelom
  • Extramedulläres Myelom der Weichteile

Produzierter monoklonaler Immunglobulin-Typ:

  • IgG 65 %
  • IgA 20 %
  • BENCE-JONES-Plasmozytom: Nur leichte Ketten (meist kappa)
  • Andere: selten

Makro:

  • Knochenmarksverdrängung -> Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
  • Osteolysen (Tumor produziert Osteoklastenaktivierenden Faktor): ausgestanzte Defekte in Wirbelsäule, Schädel (Rö: Schrotschußschädel (eher selten)), Rippen.
  • Extraossäre Infiltrate: periostal (paravertebral), evtl. Milz, Leber, Lymphknoten.

Histo:

  • > als 10 % typische Plasmazellen mit exzentrischem großem rundem Kern, breitem mantelartigem Zytoplasmasaum und diskretem perinukleärem Halo aus hellerem Zytoplasma („Spiegeleier“), evtl. Atypien.
  • RUSSEL-bodies (eosinophile globuläre Immunglobulin-deposits).

Immunhistochemie:

  • B- und Plasmazell-Marker + : CD 79a +
  • Je nach Typ Ig +, kappa/lambda-light-chains +

Weitere Folgen: Amyloidose (10 - 15 %), Hyperviskositätssyndrom, monoklonale Gammopathie -> Infekte, Gerinnungsfaktor-Antikörper, Plasmozytomniere (Plasmazellinfiltrate, Amyloid, Tubulusepithelschäden, Kalkablagerungen, chronische Pyelonephritis).

Klinik: Paraproteinämie (M-Gradient in der S-Elektrophorese), Zytopenien, BSG-Beschleunigung, Osteolysen, Infekte, Niereninsuffizienz.

Verhalten: Klinisch hochmalignes Lymphom, morphologisch nicht immer.

Klinische Stadieneinteilungen:
nach SALMON und DURIE:
Stadium Merkmale
Hb (g/dl) S-Ca (mmol/l) Osteolysen IgG bzw. IgA (g/dl) U-Leichtketten (g/24h)
Stadium I > 10 normal max. 1 < 5 bzw. < 3 < 4
Stadium II zwischen Stadium I und III
Stadium III mind. eines der folgenden Kriterien:
< 8,5 > 3.0 > 2 > 7 bzw. > 5 > 12
Zusatz:

A: Kreatinin < 2 mg/dl (177µmol/l)
B: Kreatinin ≥ 2 mg/dl

International Staging System (ISS) 2005:
Stadium Merkmale
β2-Mikroglobulin (mg/l) Albumin (g/dl)
ISS I < 3.5 >= 35 g/l
ISS II < 3.5 < 35 g/l
3,5 - 5,5 jeder Wert
ISS III > 5.5 jeder Wert

Therapieoptionen:

  • medikamentös:
    • Chemotherapie
    • Kortikosteroide (Prednison, Dexamethason)
    • Bortezomib (Proteasominhibitor)
    • Lenalidomid, Thalidomid
    • Bisphosphonate
  • autologe Stammzelltransplantation
  • lokale Radiatio
 
Muliple Osteolysen.
 
M-Gradient.
 
Multiples Myelom, Knochenmarkaspirat, H&E.
 
Idem, Ausstrichpräparat des Knochenmarkaspirats, gefärbt nach May-Grünwald-Giemsa.
 
RUSSEL-bodies, H&E.
 
Idem.

Extramedulläres Plasmozytom der Weichteile

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Ep.: Selten.

Lok.: 75 % im oberen Respirationstrakt.

Prg.: Gewöhnlich keine Generalisation.

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

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smouldering plasmocytoma

Ig-Erhöhung über Jahre hinweg.

Prg.: In 10 % nach Jahren Übergang in ein Plasmozytom oder B-zelliges malignes Lymphom.

Morbus WALDENSTRÖM

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Pathologische IgM-Sekretion.

BURKITT-Lymphom

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Morphologisch hochmaligne

Ät.: Assoziiert mit EBV.

Typen:

  • Endemisch - Südafrika, Kinder/Jungen 5.-7 Lj., Weichteile des Unterkiefers. Ursache: frühe EBV-Infektion, Malaria?
  • Sporadisch - Ubiquitär, 2% der NHL, 20.-30 Lj., nodal
  • Immundefensiv - Bei HIV, nodal

Mikro: Große, montone, blastenartige Zellen. Monotone, große Kerne. Schmaler Zytoplasmasaum, atypische Mitosen, prominente Nukleolen. Sternhimmelbild durch eingestreute Makrophagen.

IHC:

  • B +: CD 20 +, CD 79 a +
  • MIB-1: 90 % +
 
BURKITT-Lymphom, H&E.
 
BURKITT-Lymphom, touch prep, Wright stain.
 
BURKITT-Lymphom, Sternhimmelbild, H&E.

Extranodales Marginalzonenlymphom des Mukosa-assoziierten Gewebes (MALT-Lymphom)

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Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom, ausgehend von der Marginalzone von Lymphfollikeln im Bereich von Schleimhäuten/Epithelgewebe außerhalb von Lymphknoten.

Ep.: Selten, Inzidenz 4/100.000/Jahr

Lok.:

  • entsteht primär extranodal
  • Meist im GIT: Häufigkeitsverteilung Magen:Dünndarm:Dickdarm = 4:2:1
  • Speicheldrüsen z.B.: Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis)
  • Bronchialsystem (BALT)
  • Urogenitaltrakt
  • Schilddrüse

Ät.:

Zytogenetik: Bestimmte Translokationen und Trisomien.

Histo: Proliferation kleiner lymphoider Zellen mit Expansion der Marginalzone von (reaktiven) Keimzentren. Evtl. Besiedelung der Keimzentren (DD follikuläres Lymphom), Destruktion des umgebenden Gewebes z.B. des Epithels (sog. lymphoepitheliale Läsionen).

IHC:

  • B-Marker: CD 20 +, CD 79a +
  • CD 3 -, CD 5 - (selten +), CD 10 -, CD 23 -, Cyclin D1 -
  • Oft Ig + (IgM, weniger oft IgA, IgG) und light-chain-restriction

DD:

Therapie:

  • Antibiose bei Induktion durch chronische Infektion
  • Chemotherapie/Strahlentherapie

Prg.: Indolenter Verlauf. Evtl. Übergang in hochmalignes Lymphom.

Lit.:

T-Zell-Lymphome (NHL)

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T-Zell-Vorläufer-Neoplasien:

  • T-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom

Reife/periphere T-Zell-Neoplasien:

  • Leukämische/Disseminierte Formen:
    • T-lymphozytische Prolymphozytenleukämie
    • Chronische granulozytäre Leukämie
    • Adultes T-Zell Lymphom/Leukämie
  • Extranodale Formen:
    • Extranodales NK/T-Zell Lymphom, nasaler Typ
    • Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom
    • Hepatosplenisches T-Zell Lymphom
    • Subkutanes pannikulitisches T-Zell Lymphom
  • Nodale Formen:
    • Angioimmunoblastisches T-Zell Lymphom
    • Peripheres T-Zell Lymphom, unspezifiziert
    • Großzellig anaplastisches T-Zell Lymphom

Anaplastisches großzelliges T-Zell Lymphom (ALCL)

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Ep.: 3 % der Non-Hodgkin Lymphome bei Erwachsenen, 10 - 30 % der großzelligen Lymphome bei Kindern. ALK + ALCL häufiger bei jungen Männern, ALK - ALCL häufiger bei älteren Menschen (leicht erhöhter Frauenanteil).

Lok.: Nodal und extranodal (Haut, Knochen, Weichgewebe, Lunge, Leber, selten zentrales Nervensystem und Darm).

Morph.: Große zytoplasmareiche pleomorphe Zellen, Tumorzellen wachsen kohäsiv in den Lymphknotensinus.

Immunphänotyp: CD 30 +, häufige Expression von zytotoxischen Proteinen, pan-T Zellgene häufig nicht exprimiert; Unterteilung in zwei Gruppen (ALK-positive und ALK-negative ALCL), je nach Vorhandensein einer spezifischen Translokation (Fusionsprotein aus der „anaplasic lymphoma kinase“ (ALK) und verschiedenen anderen Proteinen, häufig Nucleophosmin).

Morph. Varianten:

  • Allgemeine Variante
  • Lymphohistozytische Variante
  • Kleinzellige Variante

Prg.: 5-jährige Überlebensrate bei ALK + 80 %, ALK - 40 %.

 
ALCL, H&E.
 
Idem.

Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL)

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Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL)

Pg.: Kann sich aus einer (refraktären) Sprue entwickeln.

IHC:

  • Lymphozyten bei Sprue: CD8 +, CD56 -
  • EATL Typ I: CD8 -, CD56 -
  • EATL Typ II: CD8 +, CD56 +
 
EATL, H&E.

Thymus

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Thymushypoplasie/-aplasie

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  • Physiologisch: Altersinvolution - Mikro: Lipomatöser Ersatz
  • Erworben: Schwere körperliche Belastung/Krankheitszustände, Mangelernährung, Bestrahlung, Chemotherapie, Kortikosteroide
  • Angeboren:
    • DIGEORGE-Syndrom (DGS) - Dysmorphie, Herzfehler, Thymushypoplasie, Nebenschilddrüsenhypoplasie (Hypokalzämie) (OMIM)
    • severe combined immunodeficiency (SCID) - Thymus- und Tonsillenaplasie

Weblinks: OMIM - Immun defect due to absence of thymus

Thymom

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Assoziiert mit Myasthenia gravis.

 
Nichtinvasives Thymom Typ B1, Resektat, H&E.
 
Idem.
 
Idem, Immunhistochemie auf Zytokeratin CAM 5.2.

Milz

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Nebenmilzen

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Normalbefund.

SF: Intrapankreatische accessorische Milz - Gelegentlich im Pankreas gelegen (klinisch DD Tumor).

Klinik: Asymptomatisch.

Therapie: Keine. Bei Splenektomie zur Behandlung von Bluterkrankungen müssen auch Nebenmilzen mitentfernt werden, um den Therapieerfolg nicht zu gefähren.

Asplenie

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Ät.:

  • Selten angeboren, z.B. im Rahmen einer Heterotaxie.
  • Funktionelle Asplenie mit kleiner vernarbter Milz durch multiple Infarkte bei Sichelzellenanämie.
  • Z.n. Splenektomie.

Blutausstrich:

  • HOWELL-JOLLY-Körperchen - Kleine runde meist einzeln und randlich liegende basophile Einschlüsse aus DNA-Resten in den Erythrozyten. Vorkommen auch bei gesteigerter Erythropoese und megaloblastärer Anämie.
  • Targetzellen (Schießscheiben-Erythrozyten). Vorkommen auch bei Lebererkrankungen, Eisenmangelanämie.
  • Siderozyten - Erythrozyten mit feinkörnigen eisenhaltigen Hämosiderin-Einschlüssen. Vorkommen auch bei schweren Anämien.
  • Akanthozyten - Erythrozyten mit irregulären hornartigen Ausstülpungen. Vorkommen auch bei Lebererkrankungen und Bluterkrankungen.

Blutbild: Thrombozytose, Leukozytose, Monozytose.

Kompl.: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen mit bekapselten Erregern (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)! -> Impfung!

Splenomegalie

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Vergrößerte Milz. Norm: Gewicht bis 150 g, Größe 11 x 7 x 4 cm (Merke: 4711).

Vorkommen:

  • Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Lymphome, chronische Hämolyse)
  • Chronische Entzündungen.
  • Infektiöse Mononukleose.
  • Pfortaderhochdruck.

Klinik:

  • Symptome der Grunderkrankung
  • Hyperplenismus -> verstärkter Abbau von Blutzellen -> Zytopenie (Anämie, Thrombopenie und/oder Leukopenie) -> reaktiv hyperplastisches Knochenmark

GAMNA-GANDY-Knötchen

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Ät.: Milzstauung z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz oder Leberzirrhose, Sichelzellanämie, Hämosiderose.

Pg.: Eisenablagerung (Siderose).

Makro: Kleine rost-braune Knötchen.

Mikro: Ablagerung von Eisen- und Kalzium-Salzen, Bindegewebsvermehrung.

Milzruptur

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Ät.: Stumpfes Bauchtrauma, erhöhte Gefährdung bei infektiöser Mononukleose.

Makro: Rißartiger oder flächenhafter Kapseldefekt, Hämatomanteile. Parenchymruptur.

Mikro: Kapseldefekt. Parenchymdestruktion mit Blutungen.

Kompl.: Hämorrhagischer Schock.

Milzinfarkte

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Ät.: Z.B. bei Sichelzellenanämie

Makro: Graugelbe dreieckige bis landkartenartige Areale.

Milz bei infektiös-septischem Geschehen

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Makro (autoptisch): Aufgelockerte bis zerfließliche Milz, schlaffe Milzkapsel.

Unterteilung:

  • infektiös-toxisch (SIRS)
  • septisch - Schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber oder Hypothermie, Hypotonie, septischer Schock), Procalcitonin > 2 ng/ml, positive Blutkultur.

„Zuckergußmilz“

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Syn.: Kapselhyalinose, Perisplenitis (fibro)cartilaginea.

Ät.: Unklar. Bei vergrößerter Milz (Pfortaderhochdruck etc.).

Schinkenmilz

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Bei Amyloidose.

Makro: Das Gewebe ist verfestigt mit glasiger (wachsartiger) Schnittfläche.

Tumoren

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„Bauernwurstmilz“

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Noduläre Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.

 
Massive Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.

Follikuläres Lymphom

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Typischer Aspekt einer Milzbeteiligung bei einem follikulären Lymphom.

Hamartome

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Benigne, ausdifferenzierte Gewebsneubildungen an der "falschen Stelle".

 
Hamartom der Milz.

Vaskuläre Läsionen

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Hämangioperizytom
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Hämangioendotheliom
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Peliose
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Littoralzellangiom
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Ursprung: Littoraltezzeln (Sinuszellen der roten Pulpa).

Makro: Splenomegalie. Knotige, teils auch (pseudo)zystische Schnittflächen.

Histo: Anastomosierende endotheltragende Gefäßkanäle, evtl. pseudopapillär, evtl. kavernös aufgebaut. Plumpe Zellen im Lumen. Evtl. extramedulläre Blutbildung, Siderose und/oder Verkalkungen.

IHC: F VIII +, CD68 +, Lysozym +.

Klinik: Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie, Fieber, Schwäche, Schmerzen.

Verhalten: Eher benigne. Assoziiert mit verschiedenen Tumoren anderer Lokalisation.

Th.: Splenektomie.

 
Littoralzellangiom, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Literatur:

Hämangiosarkom
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Metastasen in die Lymphknoten

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Bei allen malignen Tumoren werden die regionären Lymphknoten präpariert und mituntersucht -> „pN“ im TNM-Staging. Relevant ist die Anzahl und die Lokalisation der befallen Lymphknoten. Extraregionärer Lymphknotenbefall wird meist als Fernmetastase eingeordnet („pM“).

Makro: Die Lymphknoten sind meist verhärtet, vergrößert und zeigen eine grauweiße Schnittfläche.

Mikro:

  • Zwei Komponenten:
    • Tumorzellen und desmoplastische Stromareaktion (reaktive Bindegewebsvermehrung)
    • Lymphatisches Gewebe
  • Kapseldurchbruch: ja/nein (strahlentherapeutisch relevant)

DD.: Sinushistiozytose, retikulohistiozytäre Reaktion

 
Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms.
 
Lymphknotenmetastase eines Colonkarzinoms im paracolonischen Fettgewebe. Atypische glanduläre Elemente mit umgebender Desmoplasie. Im Randbereich Reste des vorbestehenden lymphatischen Gewebes. H&E.

Lymphgefäße

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Malformationen

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Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)

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Ät.:

  • Primär. Meist sporadisch.
  • Sekundär bei Herzfehlern.

Makro: Seröse Pleuraergüsse, evtl. konsekutive Lungenhypoplasie.

Histo: Abnorm erweiterte pulmonale Lymphgefäße (v.a. subpleural und septal).

IHC: D2-40 zur Darstellung der Lymphgefäße.

Klinik: Pleuraergüsse in utero, neonatal akute respiratorische Insuffizienz.

Th.: Intrauterine/postnatale Pleuradrainage, Oxygenierung, ggf. Intensivtherapie.

Prg.: Hohe Letalität.

 
Röntgenthoraxaufnahmen bei PL.
 
Histologie.

Literatur:

Weblinks:

Lymphangitis

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Ät.: z.B. bakterielle Infektion

Makro: Roter derber Strang in Lymphabflußrichtung. Distal davon gelegener Entzündungsherd.

Primäres Lymphödem

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Lymphstau bei Obliteration der drainierenden Lymphwege (inklusive der eingeschalteten Lymphknoten).

Ät.: Z.B. Filariasis, Z.n. Lymphknotenextirpation oder - bestrahlung, Z.n. destruierender Lymphadenitis.

Klinik: Schmerzlose Schwellung, mangelhafte Rückbildung bei Hochlagerung, oft einseitig, STEMMER-Zeichen positiv (Mitbeteiligung der Zehen, dadurch tief einschneidende Falte), v.a. beim chronischen Ödem nicht wegdrückbar (proteinreiches Transsudat, Fibrose).

DD.: Kardiale Ödeme (v.a. untere Extremität, symmetrisch, wegdrückbar), Myxödem bei Schilddrüsenerkrankungen (teigartig, Bein-, Arm- Lidödeme), hydrostatisches Ödem bei Venenerkrankungen (untere Extremität, STEMMER-Zeichen negativ, wegdrückbar), Thrombose (einseitig, livide Schwellung mit Überwärmung, wegdrückbar).

Lymphangiom

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Lok.: Z.B. Darmschleimhaut.

Makro: Kleine gelbliche weiche geringgradig erhabene Schleimhautveränderungen.

Histo: Konglomerat aus dilatierten dünnwandigen Lymphgefäßen, ausgekleidet von einem flachen einschichtigen Epithel. In den Lumina feingranuläres eosinophiles Material und Lymphozyten.

IHC: D2-40 markiert das Endothel der Lymphgefäße.

DD.: Lipom.

 
Lymphangiom, H&E.


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