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Pathologie: Lymphatisches System

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Pigmente und Ablagerungen im LymphknotenBearbeiten

DD braune/schwarze Pigmentierung:

  • Anthrakose - schwarzes feingranuläres Pigment. Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
  • Anthrakosilikose - schwarzes feingranuläres Pigment und Fibroseknötchen mit eingelagertem doppelbrechendem Fremdmaterial (Silikatkristalle). Meist thorakale Lymphknoten, aber auch abdominell.
  • Tätowierpigment - Im Lymphabflussgebiet einer Tätowierung.
  • Lipofuszin
  • Hämosiderin
  • Nodaler Nävus
  • Melanommetastase!
  • Dermatopathische Lymphadenopathie (s.u.)
 
Anthrakosepigment im LK, H&E.

Regressive VeränderungenBearbeiten

Fibrose (Hyalinose)Bearbeiten

Lok.: Meist inguinal oder axillär.

Pg.: Ablagerung von kollagenem Bindegewebe.

SF.: Masson-Goldner, EVG.

 
Hyalinose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Lipomatöse AtrophieBearbeiten

Lok.: Meist inguinal oder axillär.

Pg.: Ersatz des lymphatischen Gewebes durch Fettgewebe.

 
Lipomatöse Atrophie, H&E.
 
Idem.

VerkalkungBearbeiten

Ät.: Postenzündlich, posttuberkulös.

Pg.: Dystrophische Verkalkung

Lok.: Oft mesenterial, intrathorakal.

Benigne InklusionenBearbeiten

In Lymphknoten/Lymphofollikeln finden sich u.U. eingeschlossenene Gewebe benachbarter Organe. Sie sind eine wichtige Differentialdiagnose bei V.a. Lymphknotenmetastasen. Bsp.:

  • Colonschleimhaut (im Bereich der Lymphfollikel ist die Lamina muscularis mucosae unterbrochen)
  • Speicheldrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region
  • Schilddrüsengewebe in der Kopf-Hals-Region (DD: Metastase eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms!)
  • Bei Frauen:
 
Endosalpingiose im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Endometriose im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Dezidua im Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Reaktive LymphknotenveränderungenBearbeiten

Mögliche Ursachen von Lymphknotenvergrößerungen:

  • Infekte: Röteln, Masern, Windpocken, EBV (Pfeiffersches Drüsenfieber), Toxoplasmose, Tbc, Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit), HIV, Pseudo-Tbc (Yersiniose)
  • Autoimmunerkrankungen: Sarkoidose
  • Tumoren: Maligne Lymphome, benigne Lymphome (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie - Morbus CASTLEMAN), Metastasen
  • Dermatopathische Lymphadenopathie

Spezifisch vs. unspezifisch:

  • Zur unspezifische Lymphadenitis gehören Sinushistiozytose, bunte Pulpahyperplasie und follikuläre Hyperplasie.
  • Zeichen der spezifischen Lymphadenitis sind z.B. Epitheloidzellgranulome.

Histologische Typen:

Lymphofollikuläre HyperplasieBearbeiten

Makro: Lymphknoten (oder enstpr. lymphatisches Gewebe) oft vergrößert.

Histo: Zahlreiche große scharf begrenzte Sekundärfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone sowie Sternenhimmelbild durch eingestreute große, helle Kerntrümmer-Makrophagen (tingible-bodies-Makrophagen), im Lymphknoten zonale Gliederung (Rinde, Parakortex, Mark).

DD: Malignes follikuläres Lymphom: Unscharf begrenzte Follikel, kein zonales Phänomen, monoton, kein Sternenhimmel.

Gegenüberstellung:

Kriterium Reaktive follikuläre Hyperplasie Follikuläres Lymphom
Follikel unterschiedlich groß, ungleichförmig  
 		  
 		 gleich groß, gleichförmig
Kerntrümmer-Makrophagen ja nein
Polarität ja nein
Zonale Gliederung ja vermindert oder fehlend
Extranodale Ausbreitung nein ja
Proliferation (MIB-1) hoch     niedrig
bcl-2 im Keimzentrum nein     meist ja
CD 10 negativ     häufig positiv

Progressive Transformation der Keimzentren (PTGC)Bearbeiten

progressive transformation of germinal centers

Ät.: unklar.

Histo:

  • Follikuläre Hyperplasie (s.o.)
  • Große Follikel mit verbreiterter Mantelzone und unscharfer Keimzentrum/Mantelzone-Grenze.

Klinik: Lokale schmerzlose Lymphknotenschwellung.

 
PTGC, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.

Interfollikuläre HyperplasieBearbeiten

Ät.: Rheumatische Erkrankungen

Mikro: Breite interfollikuläre Zone und bunte Pulpahyperplasie (T-Lymphozyten, Plasmazellen, eingestreute kleine Blasten).

Sinusoidale Hyperplasie (Sinushistiozytose)Bearbeiten

Unspezifische reaktive benigne Veränderung mit Vermehrung der Histiozyten in den Sinus.

Ep.: Häufig.

Ät.: Entzündungen, Tumor, Anthrakose, Rauchen.

Histo: Follikel scharf begrenzt, parafollikuläre Zone, Histiozyten (helle Zellen) in den Sinusoiden stark vermehrt. (Cave: Kann Lymphknoten-Metastasen sehr ähneln).

IHC: CD68 +, CD1a -, S100 - (Follikulär-dendritische Zellen, FDC +)

DD:

  • Karzinom/Melanom-Metastase - CD68 -, Karzinom CK +, Melanom Melan A +, HMB45 +
  • LANGERHANS-Zell-Histiozytose - CD1a +
  • ROSAI-DORFMAN-Erkrankung - S100 +
 
Sinushistiozytose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Vermehrung der Mastzellen bei Sinushistiozytose.

Nekrotisierend-abszedierende LymphadenitisBearbeiten

Ät.: Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae), Pest (Yersina pestis), Tularämie (Francisella tularensis ), Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis).

Histo:

  • Lymphknoten mit Nekrosen
  • Abszedierung (neutrophile Granulozyten).
 
Katzenkratzkrankheit, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Nekrotisierende Lymphadenitis bei SLEBearbeiten

Histo:

  • Nekrosen mit Hämatoxilin-bodies.
  • Keine neutrophile Infiltration.
 
Lymphadenitis bei SLE, H&E.
 
Idem.

Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis (KKIKUCHI-Erkrankung)Bearbeiten

Ep.: Junge Erwachsene. Selten.

Ät.: Unklar.

Lok.: Zervikal.

Prg.: Selbstlimitierend.

DD.: Morbus HODGKIN, Katzenkratzkrankheit, LK-Tuberkulose.

 
Nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Granulomatöse LymphadenitisBearbeiten

Granulom: Klein- oder großherdige Ansammlung von Histiozyten, Riesenzellen, Epitheloidzellen und Lymphozyten mit oder ohne Nekrose.

  • Kleine Granulome: Toxoplasmose
  • Große Granulome: Sarkoidose, Tbc, Pseudo-Tbc

Andere: Reaktiv, Lues Stadium III, Brucellose, viszerale Leishmaniose, Lepra, Schistosomiasis, Morbus CROHN, WEGENER-Granulomatose, Morbus WHIPPLE, Pilze.

SarkoidoseBearbeiten

Siehe auch Kapitel Untere Atemwege und Lungen

Histo:

  • Granulome aus Epitheloidzellen und Histiozyten
  • keine käsige Nekrose
  • mehrkernige Riesenzellen.

Sarcoid-like lesionBearbeiten

Reaktive Sarkoidose-ähnliche Epitheloizellgranulome in Lymphknoten, die im Abflussgebiet von malignen Tumoren liegen.

Histo: Knotige Aggregate aus Epitheloidzellen (eosinophiles Zytoplasma, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, schuhsohlenartige Kerne, helles Karyoplasma, kleine Nukleolen).

Lit.:

 
Sarcoid-like lesion im Abflussgebiet eines oropharyngealen Plattenepithelkarzinoms, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Morbus CROHNBearbeiten

Siehe Kapitel Intestinum tenue und Colon.

Histo: Nicht-verkäsende Granulome, ggf. mit Riesenzellen (u.U. vom LANGHANS-Typ).

 
Morbus Crohn, intestinaler Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

ToxoplasmoseBearbeiten

Ät.: Toxoplasma gondii.

Histo:

  • Epitheloidzellaggregate.
  • Aggregate aus monozytoiden B-Zellen.
  • Unscharf begrenzte reaktive Keimzentren.
 
Toxoplasmose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Atypische MykobakteriosenBearbeiten

RF.: Infektion mit atypischen Mykobakterien (MOTT) bei Immunsuppression.

Histo: Granulomatöse Entzündung.

SF: ZIEHL-NEELSEN.

 
Atypische Mykobakteriose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, AFB stain.

Dermatopathische LymphadenopathieBearbeiten

Ät.: Mit Hauterkrankungen assoziierte Lymphadenopathie.

Histo:

  • Melanophagen.
  • Sinushistiozytose.
 
, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Lymphoproliferative ErkrankungenBearbeiten

Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD)Bearbeiten

Syn.: Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation.

Ät.: EBV-Infektion + immunsuppressive Therapie nach Organtransplantation.

Morbus CASTLEMANBearbeiten

Syn.: Angiofollikuläre Hyperplasie.

Ät.: Die Plasmazellreiche Variante ist assoziiert mit HIV und HHV8.

Histo:

  • Hyalin-vaskuläre Variante:
    • Kleine regressive Keimzentren.
    • Breite Mantelzone.
    • Sklerosierte auf die Keimzentren ausgerichtete Gefäße („Lollipop“-Aspekt).
    • Sinus-Verlust.
  • Plasmazellreiche Variante.

Klinik:

  • Lokalisiert: Asymptomatisch oder Allgemeinsymptome.
  • Multizentrisch: Allgemeinsymptome, unspezifische Störungen (PNP, Hautveränderungen, hormonelle Störungen), Lymphome.

Th.:

  • Lokalisierte Form: Chirugische Resektion.

Prg.: Bei der multifokalen Form ungünstig.

 
Morbus CASTLEMAN, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

ROSAI-DORFMAN-ErkrankungBearbeiten

Syn.: Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie.

Ät.: unklar.

Histo:

  • Histiozytenvermehrung
  • Emperipolesis (Phagozytose)

IHC: S-100 +, CD1a -

Klinik: Lymphknotenschwellung, Allgemeinsymptome.

Prg.: Meist selbstlimitierend.

 
ROSAI-DORFMAN-Erkrankung, H&E.
 
Idem.

LANGERHANS-Zellen-HistiozytoseBearbeiten

Syn.: Histiozytose X

Systemische oder lokalisierte Proliferation bzw. Tumor der LANGERHANS-Histiozyten.

Histo: Proliferation von LANGERHANSZellen (reniforme Kerne mit Kernfalten)

IHC: S-100 +, CD 1a +.

Mol.Path.: BRAF-Mutationen (V600E).

 
LANGERHANS-Zellen-Histiozytose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Morbus ABT-LETTER-SIWEBearbeiten

LANGERHANS-Histiozytose mit Beteiligung von Leber, Lunge und Knochenmark.

Ep.: Manifestation im 1. - 2. Lj.

Klinik: Fieber, Petechien, Knochenerweichung, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Lipoideinlagerungen im granulomatösen Gewebe.

Prg.: In 50% letaler Verlauf.

Morbus HAND-SCHÜLLER-CHRISTIANBearbeiten

Cholesterinlipidose (Lipoidgranulomatose) mit Cholesterinspeicherung im Monozyten-Makrophagen-System und Histiozyten-Proliferation.

Ep.: Meist Kinder unter 5 Jahren.

Verhalten: Benigne.

Klinik: Lytische Knochenläsionen, Exophthalmus, Diabetes insipidus, Landkartenschädel

Eosinophiles KnochengranulomBearbeiten

Ansammlungen von teils mehrkernigen Langerhanszellen mit eosinophilen Granulozyten u.a. im Knochen.

Ep.: Junge Erwachsene.

Klinik: Scharf begrenzte osteolytische Herde v.a. im Schädel, proximalen Femur, Becken, Wirbelsäule.

Prg.: Rückbildung spontan oder nach Curretage.

 
Eosinophiles Knochengranulom des Kiefers, Knochenbiopsie, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, S-100-Immunfärbung.

Maligne LymphomeBearbeiten

Lymphopoese

  • Knochenmarkstammzelle -> Prä-T-Zelle -> T1-Lymphozyt -> T-Immunoblast -> T2-Lymphozyt
  • Knochenmarkstammzelle -> Prä-B-Zelle -> B1-Lymphozyt
    • B1-Lymphozyt -> B-Immunoblast -> Lymphoplasmozytoide Zelle -> Plasmazelle
    • B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> B-Immunoblast -> s.o.
    • B1-Lymphozyt -> Zentroblast -> Zentrozyt -> B-Immunoblast -> s.o.

Histologie normales Knochenmark

  • Knochenbälkchen (Jugend: mehr, Alter/Osteoporose: weniger)
  • Markraum
    • Fett (Alter: mehr Fett, Fett:Mark = ca. 3:2 mit 60 Jahren)
    • Hämatopoetisches Mark
      • Erythropoese - Erythroblasten rundlich, dunkel, kompakt in Haufen gelagert
      • Granulopoese - zahlreich entlang der Knochenbälkchen
      • Megakaryozytopose - Disseminierte große mehrkernige Zellen

Klassifizierung der Lymphome:

  • Morbus HODGKIN - Non-HODGKIN-Lymphome (NHL)
  • B-Zell - T-Zell
  • Niedrigmaligne (indolent) - hochmaligne (aggressiv)
  • Typ und Subtyp anhand Morphologie, Antigenexpression, Zytogenetik

Klinik: Schmerzlose Lymphknotenschwellung, B-Symptome (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust), Zytopenie (Anämie, Thrombopenie, Leukopenie), Infekte, Kompressionssyndrome (z.B. Harnstauungsniere).

Morbus HODGKINBearbeiten

Ep.: Mittleres Alter

Typen:

  • Klassisch lymphozytenreich, nodulär-diffus (ca. 5 %)
  • Noduläre Sklerose (ca. 80 %)
  • Gemischte Zellularität (ca. 15 %)
  • Lymphozytendepletion (selten)

Makro:

  • Beginn in den Lymphknoten: Vergrößert, derb, verbacken
  • Typisch: Mediastinaltumor
  • Bauernwurstmilz (noduläre Infiltration)
  • Leberbefall (Portalfelder)
  • Knochenmarksbefall u.a.

Histo Lymphknoten: Bindegewebig abgetrennte Knoten, nodulär, zerstörte Lymphknotenarchitektur, eingestreute Tumorzellen in Form von HODGKIN-Zellen (Große Zellen mit großen hellen Kernen und dunklen Nukleolen, umgeben von einem Halo) und REED-STERNBERG-Zellen (HODGKIN-Zell-Pärchen, „Schielaugen“), viele reaktive Zellen, buntes gemischtzelliges Zellbild.

IHC: CD 30 +, CD 15 +

Klinische Klassifikation nach Ann Arbor:

  • I.: Befall einer Lymphknotenstation
  • II.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf einer Zwerchfellseite
  • III.: Befall mehrere Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells
  • IV.: Multipler Organbefall
 
Stark vergrößerte axilläre Lymphknoten bei Morbus HODGKIN.
 
Gemischt-zelluläres HODGKIN-Lymphom, Lymphknotenbiopsie, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, IHC auf CD 30 (Ki-1).
 
REED-STERNBERG-Zelle bei Morbus HODGKIN. Ein anderer Fall.

B-Zell-Lymphome (NHL)Bearbeiten

Typen:

  • Vorläuferlymphoblastische Lymphome/Leukämien
  • CLL (niedrigmaligne)
  • Lymphoplasmozytäres Lymphom (Immunozytom, Morbus WALDENSTRÖM)
  • Lymphknotenplasmozytom (klinisch hoch-, pathologisch niedrigmaligne keine Blasten)
  • Follikuläre Lymphome I-III (I-II niedrigmaligne, später maligne (RICHTER-Syndrom!), zentroblastisch, zentrozytisch), ca. 30 %
  • Mantelzell-Lymphom (zentrozytisch)
  • Marginalzonen-Lymphom (MALT, splenisch, nodal), häufigstes Lymphom im Magen
  • Haarzell-Leukämie
  • Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (zentroblastisch, immunoblastisch), ca. 30 %
  • Burkitt-Lymphom (hochmaligne)
 
Malignes high-grade B-Zell-Lymphom.
 
Idem, andere Beleuchtung.

Diffus großzelliges B-Zell-LymphomBearbeiten

Ep.: Häufigstes hoch malignes NHL.

Th.: R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Oncovin/Vincristin, Prednison), ggf. Radiatio, ggf. ablative Chemo + SZT.

Prg.: 50 – 70 % Heilungsrate

 
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E.
 
Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen.
 
Idem, Immunfärbung von CD 20 (B-Zellmarker).

Follikuläres LymphomBearbeiten

Ep.: Häufigstes niedrig malignes NHL. 6. Dekade.

Ursprung: Follikelzentrum B-Zellen (Zentrozyten and Zentroblasten).

Ät.: Häufig Translokation zwischen Chromosom 14 und 18 mit Überexpression des Antiapoptose-Faktors Bcl-2 (bcl-2, Chromosom 18) unter dem Einfluss des immunoglobulin heavy chain enhancer element (Chromosom 14) mit konsekutiver Immortalisierung der Zellen. Möglich sind auch Translokationen von bcl-6.

Zytogenetik: t(14;18)

Histo: Gleichförmige dicht gelagerte atypische Lymphfollikel mit monotonen apolaren Keimzentren (keine helle und dunkle Zone) ohne Sternhimmelmakrophagen und ohne zonale Gliederung der Lymphknoten (Rinde - Mark), reduzierte/fehlende Mantelzone. Extranodale Ausbreitung.

IHC: CD20 +, CD19 +, Bcl-2 +, evtl. Bcl-6 +, CD10 +, CD3 -, CD 5 -, Ki67/Mib-1 reduziert!.

Grading:

Grad Kriterium
1 (low-grade) 0 - 5 Zentroblasten pro HPF
2 (low-grade) 6 - 15 Zentroblasten pro HPF
3 (high-grade)
A
B
 > 15 Zentroblasten pro HPF
Zentrozyten vorhanden
Keine Zentrozyten


DD.: Reaktive lymphofollikuläre Hyperplasie!

Klinik: Oft oligosymptomatisch, indolente Lymphknotenschwellung.

Th: Bei Beschwerden wie Kompression (Ureter, Gefäße), Zytopenie, Infekte, B-Symptome. Z.B. R-CHOP.

 
Follikuläres Lymphom , H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
CD20 + (B-Marker).
 
CD10 +.
 
CD3, reaktive T-Lymphozyten.
 
BCL2 +.
 
Mib-1 dtl. reduziert im Vgl. zu reaktiven Keimzentren.

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)Bearbeiten

Ep.: Häufigste Leukämie in westlichen Ländern, Alter > 40 Jahre, im Mittel 60 Jahre, nicht selten Zufallsbefund.

Subtypen:

  • 95 % B-Zell, 5 % T-Zell.
  • Small lymphocytic lymphoma (SLL) - Vorwiegend nodale aleukämische Verlaufsform.

Makro: Hepatosplenomegalie (Tumorinfiltrat). Befallene Lymphknoten sind vergrößert, markig-weich, weißlich.

Histo: Primär Infiltration des Knochenmarks durch lymphozytäre Elemente, sekundär Ausschwemmung ins Blut (Leukos 15.000 - 100.000).

IHC:

  • B-Marker: CD19, CD20, CD79a.
  • T-Marker: CD3, CD4, CD5, CD8.
  • Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (5 %).
  • Weitere Marker: CD5 +, CD23 +, CD10 -, Cyclin D1 -.
  • Leichtkettenrestriktion (kappa oder lambda).

Blutausstrich: Starke Vermehrung reifer unauffälliger Lymphozyten (Leukozytose, Lymphozytose), viele GUMPRECHT-Kernschatten (Ausstrich-Artefakte).

DD.:

Verhalten: Niedrig maligne.

Klinik: Indolente Lymphknotenschwellungen, leichte Splenomegalie, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), opportunistische Infektionen, Anämie, Thrombopenie, Granulozytopenie, Antikörpermangel-Syndrom. Klinische Stadieneinteilung nach BINET.

Kompl.: Hypogammaglobinämie, Infektionen (häufigste Todesursache bei CLL), RICHTER-Syndrom (Übergang in ein hochmalignes Lympom).

 
B-CLL mit typischen Ausstrichartefakten, Blutausstrich, Wright-Giemsa stain.
 
B-CLL, Lymphknoten, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.

HaarzellleukämieBearbeiten

Hairy cell leukemia

SF der CLL

 
HCL, Knochenmark, H&E.
 
HCL, Blutausstrich.

MantelzelllymphomBearbeiten

Makro im Magen: Tumor submukös (DD: Karzinom), Ulkus, Faltenbildung fehlt.

Mikro: Kleine, monotone, blaue Zellen, zentrozytenartig. Lymphom ringförmig um den normalen Lymphfollikel angeordnet. Mitosen, sklerosierte Blutgefäße, Epitheloidzellen.

Immunhistochemie:

  • CD 43 +, CD 45 (LCA) +, CD 23 -
  • B: CD 20 +, CD 79a +
  • T: CD 3 -, CD 5 +, CD 8 -
  • Proliferationsmarker: MIB1 niedrig (~10 %) (Ausnahme blastenreicher Typ, hier MIB-1_LI von 50 - 60 %), CD 10 -, Cyclin D1 +.

Mol: Translokation t(11;14)(q13;q32) -> CCND1/IGHG1-Fusionsgen.

Pathologisch niedermaligne, klinisch hochmaligne.

 
Mantelzelllymphom im Ileum, H&E.
 
Idem.
 
Idem, Cyclin D1.

PlasmozytomBearbeiten

plasmacytoma

Ep.: Häufigster maligner Tumor des Knochens, 6.-7. Dekade, Dunkelhäutige 3x häufiger betroffen.

Ät.: Unklar, chronische Antigenstimulation, assoziiert mit HLA4c, genetisch-ethnische Faktoren, Z.b. Bestrahlung/Chemotherapie.

Formen:

  • Solitäres Plasmozytom
  • Multiples Myelom
  • Extramedulläres Myelom der Weichteile

Produzierter monoklonaler Immunglobulin-Typ:

  • IgG 65 %
  • IgA 20 %
  • BENCE-JONES-Plasmozytom: Nur leichte Ketten (meist kappa)
  • Andere: selten

Makro:

  • Knochenmarksverdrängung -> Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
  • Osteolysen (Tumor produziert Osteoklastenaktivierenden Faktor): ausgestanzte Defekte in Wirbelsäule, Schädel (Rö: Schrotschußschädel (eher selten)), Rippen.
  • Extraossäre Infiltrate: periostal (paravertebral), evtl. Milz, Leber, Lymphknoten.

Histo:

  • > als 10 % typische Plasmazellen mit exzentrischem großem rundem Kern, breitem mantelartigem Zytoplasmasaum und diskretem perinukleärem Halo aus hellerem Zytoplasma („Spiegeleier“), evtl. Atypien.
  • RUSSEL-bodies (eosinophile globuläre Immunglobulin-deposits).

Immunhistochemie:

  • B- und Plasmazell-Marker + : CD 79a +
  • Je nach Typ Ig +, kappa/lambda-light-chains +

Weitere Folgen: Amyloidose (10 - 15 %), Hyperviskositätssyndrom, monoklonale Gammopathie -> Infekte, Gerinnungsfaktor-Antikörper, Plasmozytomniere (Plasmazellinfiltrate, Amyloid, Tubulusepithelschäden, Kalkablagerungen, chronische Pyelonephritis).

Klinik: Paraproteinämie (M-Gradient in der S-Elektrophorese), Zytopenien, BSG-Beschleunigung, Osteolysen, Infekte, Niereninsuffizienz.

Verhalten: Klinisch hochmalignes Lymphom, morphologisch nicht immer.

Klinische Stadieneinteilungen:
nach SALMON und DURIE:
Stadium Merkmale
Hb (g/dl) S-Ca (mmol/l) Osteolysen IgG bzw. IgA (g/dl) U-Leichtketten (g/24h)
Stadium I > 10 normal max. 1 < 5 bzw. < 3 < 4
Stadium II zwischen Stadium I und III
Stadium III mind. eines der folgenden Kriterien:
< 8,5 > 3.0 > 2 > 7 bzw. > 5 > 12
Zusatz:

A: Kreatinin < 2 mg/dl (177µmol/l)
B: Kreatinin ≥ 2 mg/dl

International Staging System (ISS) 2005:
Stadium Merkmale
β2-Mikroglobulin (mg/l) Albumin (g/dl)
ISS I < 3.5 >= 35 g/l
ISS II < 3.5 < 35 g/l
3,5 - 5,5 jeder Wert
ISS III > 5.5 jeder Wert

Therapieoptionen:

  • medikamentös:
    • Chemotherapie
    • Kortikosteroide (Prednison, Dexamethason)
    • Bortezomib (Proteasominhibitor)
    • Lenalidomid, Thalidomid
    • Bisphosphonate
  • autologe Stammzelltransplantation
  • lokale Radiatio
 
Muliple Osteolysen.
 
M-Gradient.
 
Multiples Myelom, Knochenmarkaspirat, H&E.
 
Idem, Ausstrichpräparat des Knochenmarkaspirats, gefärbt nach May-Grünwald-Giemsa.
 
RUSSEL-bodies, H&E.
 
Idem.

Extramedulläres Plasmozytom der WeichteileBearbeiten

Ep.: Selten.

Lok.: 75 % im oberen Respirationstrakt.

Prg.: Gewöhnlich keine Generalisation.

Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)Bearbeiten

smouldering plasmocytoma

Ig-Erhöhung über Jahre hinweg.

Prg.: In 10 % nach Jahren Übergang in ein Plasmozytom oder B-zelliges malignes Lymphom.

Morbus WALDENSTRÖMBearbeiten

Pathologische IgM-Sekretion.

BURKITT-LymphomBearbeiten

Morphologisch hochmaligne

Ät.: Assoziiert mit EBV.

Typen:

  • Endemisch - Südafrika, Kinder/Jungen 5.-7 Lj., Weichteile des Unterkiefers. Ursache: frühe EBV-Infektion, Malaria?
  • Sporadisch - Ubiquitär, 2% der NHL, 20.-30 Lj., nodal
  • Immundefensiv - Bei HIV, nodal

Mikro: Große, montone, blastenartige Zellen. Monotone, große Kerne. Schmaler Zytoplasmasaum, atypische Mitosen, prominente Nukleolen. Sternhimmelbild durch eingestreute Makrophagen.

IHC:

  • B +: CD 20 +, CD 79 a +
  • MIB-1: 90 % +
 
BURKITT-Lymphom, H&E.
 
BURKITT-Lymphom, touch prep, Wright stain.
 
BURKITT-Lymphom, Sternhimmelbild, H&E.

Extranodales Marginalzonenlymphom des Mukosa-assoziierten Gewebes (MALT-Lymphom)Bearbeiten

Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom, ausgehend von der Marginalzone von Lymphfollikeln im Bereich von Schleimhäuten/Epithelgewebe außerhalb von Lymphknoten.

Ep.: Selten, Inzidenz 4/100.000/Jahr

Lok.:

  • entsteht primär extranodal
  • Meist im GIT: Häufigkeitsverteilung Magen:Dünndarm:Dickdarm = 4:2:1
  • Speicheldrüsen z.B.: Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis)
  • Bronchialsystem (BALT)
  • Urogenitaltrakt
  • Schilddrüse

Ät.:

Zytogenetik: Bestimmte Translokationen und Trisomien.

Histo: Proliferation kleiner lymphoider Zellen mit Expansion der Marginalzone von (reaktiven) Keimzentren. Evtl. Besiedelung der Keimzentren (DD follikuläres Lymphom), Destruktion des umgebenden Gewebes z.B. des Epithels (sog. lymphoepitheliale Läsionen).

IHC:

  • B-Marker: CD 20 +, CD 79a +
  • CD 3 -, CD 5 - (selten +), CD 10 -, CD 23 -, Cyclin D1 -
  • Oft Ig + (IgM, weniger oft IgA, IgG) und light-chain-restriction

DD:

Therapie:

  • Antibiose bei Induktion durch chronische Infektion
  • Chemotherapie/Strahlentherapie

Prg.: Indolenter Verlauf. Evtl. Übergang in hochmalignes Lymphom.

Lit.:

T-Zell-Lymphome (NHL)Bearbeiten

T-Zell-Vorläufer-Neoplasien:

  • T-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom

Reife/periphere T-Zell-Neoplasien:

  • Leukämische/Disseminierte Formen:
    • T-lymphozytische Prolymphozytenleukämie
    • Chronische granulozytäre Leukämie
    • Adultes T-Zell Lymphom/Leukämie
  • Extranodale Formen:
    • Extranodales NK/T-Zell Lymphom, nasaler Typ
    • Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom
    • Hepatosplenisches T-Zell Lymphom
    • Subkutanes pannikulitisches T-Zell Lymphom
  • Nodale Formen:
    • Angioimmunoblastisches T-Zell Lymphom
    • Peripheres T-Zell Lymphom, unspezifiziert
    • Großzellig anaplastisches T-Zell Lymphom

Anaplastisches großzelliges T-Zell Lymphom (ALCL)Bearbeiten

Ep.: 3 % der Non-Hodgkin Lymphome bei Erwachsenen, 10 - 30 % der großzelligen Lymphome bei Kindern. ALK + ALCL häufiger bei jungen Männern, ALK - ALCL häufiger bei älteren Menschen (leicht erhöhter Frauenanteil).

Lok.: Nodal und extranodal (Haut, Knochen, Weichgewebe, Lunge, Leber, selten zentrales Nervensystem und Darm).

Morph.: Große zytoplasmareiche pleomorphe Zellen, Tumorzellen wachsen kohäsiv in den Lymphknotensinus.

Immunphänotyp: CD 30 +, häufige Expression von zytotoxischen Proteinen, pan-T Zellgene häufig nicht exprimiert; Unterteilung in zwei Gruppen (ALK-positive und ALK-negative ALCL), je nach Vorhandensein einer spezifischen Translokation (Fusionsprotein aus der „anaplasic lymphoma kinase“ (ALK) und verschiedenen anderen Proteinen, häufig Nucleophosmin).

Morph. Varianten:

  • Allgemeine Variante
  • Lymphohistozytische Variante
  • Kleinzellige Variante

Prg.: 5-jährige Überlebensrate bei ALK + 80 %, ALK - 40 %.

 
ALCL, H&E.
 
Idem.

Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL)Bearbeiten

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL)

Pg.: Kann sich aus einer (refraktären) Sprue entwickeln.

IHC:

  • Lymphozyten bei Sprue: CD8 +, CD56 -
  • EATL Typ I: CD8 -, CD56 -
  • EATL Typ II: CD8 +, CD56 +
 
EATL, H&E.

ThymusBearbeiten

Thymushypoplasie/-aplasieBearbeiten

  • Physiologisch: Altersinvolution - Mikro: Lipomatöser Ersatz
  • Erworben: Schwere körperliche Belastung/Krankheitszustände, Mangelernährung, Bestrahlung, Chemotherapie, Kortikosteroide
  • Angeboren:
    • DIGEORGE-Syndrom (DGS) - Dysmorphie, Herzfehler, Thymushypoplasie, Nebenschilddrüsenhypoplasie (Hypokalzämie) (OMIM)
    • severe combined immunodeficiency (SCID) - Thymus- und Tonsillenaplasie

Weblinks: OMIM - Immun defect due to absence of thymus

ThymomBearbeiten

Assoziiert mit Myasthenia gravis.

 
Nichtinvasives Thymom Typ B1, Resektat, H&E.
 
Idem.
 
Idem, Immunhistochemie auf Zytokeratin CAM 5.2.

MilzBearbeiten

NebenmilzenBearbeiten

Normalbefund.

SF: Intrapankreatische accessorische Milz - Gelegentlich im Pankreas gelegen (klinisch DD Tumor).

Klinik: Asymptomatisch.

Therapie: Keine. Bei Splenektomie zur Behandlung von Bluterkrankungen müssen auch Nebenmilzen mitentfernt werden, um den Therapieerfolg nicht zu gefähren.

AsplenieBearbeiten

Ät.:

  • Selten angeboren, z.B. im Rahmen einer Heterotaxie.
  • Funktionelle Asplenie mit kleiner vernarbter Milz durch multiple Infarkte bei Sichelzellenanämie.
  • Z.n. Splenektomie.

Blutausstrich:

  • HOWELL-JOLLY-Körperchen - Kleine runde meist einzeln und randlich liegende basophile Einschlüsse aus DNA-Resten in den Erythrozyten. Vorkommen auch bei gesteigerter Erythropoese und megaloblastärer Anämie.
  • Targetzellen (Schießscheiben-Erythrozyten). Vorkommen auch bei Lebererkrankungen, Eisenmangelanämie.
  • Siderozyten - Erythrozyten mit feinkörnigen eisenhaltigen Hämosiderin-Einschlüssen. Vorkommen auch bei schweren Anämien.
  • Akanthozyten - Erythrozyten mit irregulären hornartigen Ausstülpungen. Vorkommen auch bei Lebererkrankungen und Bluterkrankungen.

Blutbild: Thrombozytose, Leukozytose, Monozytose.

Kompl.: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen mit bekapselten Erregern (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)! -> Impfung!

SplenomegalieBearbeiten

Vergrößerte Milz. Norm: Gewicht bis 150 g, Größe 11 x 7 x 4 cm (Merke: 4711).

Vorkommen:

  • Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Lymphome, chronische Hämolyse)
  • Chronische Entzündungen.
  • Infektiöse Mononukleose.
  • Pfortaderhochdruck.

Klinik:

  • Symptome der Grunderkrankung
  • Hyperplenismus -> verstärkter Abbau von Blutzellen -> Zytopenie (Anämie, Thrombopenie und/oder Leukopenie) -> reaktiv hyperplastisches Knochenmark

GAMNA-GANDY-KnötchenBearbeiten

Ät.: Milzstauung z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz oder Leberzirrhose, Sichelzellanämie, Hämosiderose.

Pg.: Eisenablagerung (Siderose).

Makro: Kleine rost-braune Knötchen.

Mikro: Ablagerung von Eisen- und Kalzium-Salzen, Bindegewebsvermehrung.

MilzrupturBearbeiten

Ät.: Stumpfes Bauchtrauma, erhöhte Gefährdung bei infektiöser Mononukleose.

Makro: Rißartiger oder flächenhafter Kapseldefekt, Hämatomanteile. Parenchymruptur.

Mikro: Kapseldefekt. Parenchymdestruktion mit Blutungen.

Kompl.: Hämorrhagischer Schock.

MilzinfarkteBearbeiten

Ät.: Z.B. bei Sichelzellenanämie

Makro: Graugelbe dreieckige bis landkartenartige Areale.

Milz bei infektiös-septischem GeschehenBearbeiten

Makro (autoptisch): Aufgelockerte bis zerfließliche Milz, schlaffe Milzkapsel.

Unterteilung:

  • infektiös-toxisch (SIRS)
  • septisch - Schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber oder Hypothermie, Hypotonie, septischer Schock), Procalcitonin > 2 ng/ml, positive Blutkultur.

„Zuckergußmilz“Bearbeiten

Syn.: Kapselhyalinose, Perisplenitis (fibro)cartilaginea.

Ät.: Unklar. Bei vergrößerter Milz (Pfortaderhochdruck etc.).

SchinkenmilzBearbeiten

Bei Amyloidose.

Makro: Das Gewebe ist verfestigt mit glasiger (wachsartiger) Schnittfläche.

TumorenBearbeiten

„Bauernwurstmilz“Bearbeiten

Noduläre Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.

 
Massive Infiltration der Milz bei Morbus HODGKIN.

Follikuläres LymphomBearbeiten

 
Typischer Aspekt einer Milzbeteiligung bei einem follikulären Lymphom.

HamartomeBearbeiten

Benigne, ausdifferenzierte Gewebsneubildungen an der "falschen Stelle".

 
Hamartom der Milz.

Vaskuläre LäsionenBearbeiten

HämangioperizytomBearbeiten
HämangioendotheliomBearbeiten
PelioseBearbeiten
LittoralzellangiomBearbeiten

Ursprung: Littoraltezzeln (Sinuszellen der roten Pulpa).

Makro: Splenomegalie. Knotige, teils auch (pseudo)zystische Schnittflächen.

Histo: Anastomosierende endotheltragende Gefäßkanäle, evtl. pseudopapillär, evtl. kavernös aufgebaut. Plumpe Zellen im Lumen. Evtl. extramedulläre Blutbildung, Siderose und/oder Verkalkungen.

IHC: F VIII +, CD68 +, Lysozym +.

Klinik: Splenomegalie, Anämie, Thrombozytopenie, Fieber, Schwäche, Schmerzen.

Verhalten: Eher benigne. Assoziiert mit verschiedenen Tumoren anderer Lokalisation.

Th.: Splenektomie.

 
Littoralzellangiom, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Literatur:

HämangiosarkomBearbeiten

Metastasen in die LymphknotenBearbeiten

Bei allen malignen Tumoren werden die regionären Lymphknoten präpariert und mituntersucht -> „pN“ im TNM-Staging. Relevant ist die Anzahl und die Lokalisation der befallen Lymphknoten. Extraregionärer Lymphknotenbefall wird meist als Fernmetastase eingeordnet („pM“).

Makro: Die Lymphknoten sind meist verhärtet, vergrößert und zeigen eine grauweiße Schnittfläche.

Mikro:

  • Zwei Komponenten:
    • Tumorzellen und desmoplastische Stromareaktion (reaktive Bindegewebsvermehrung)
    • Lymphatisches Gewebe
  • Kapseldurchbruch: ja/nein (strahlentherapeutisch relevant)

DD.: Sinushistiozytose, retikulohistiozytäre Reaktion

 
Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms.
 
Lymphknotenmetastase eines Colonkarzinoms im paracolonischen Fettgewebe. Atypische glanduläre Elemente mit umgebender Desmoplasie. Im Randbereich Reste des vorbestehenden lymphatischen Gewebes. H&E.

LymphgefäßeBearbeiten

MalformationenBearbeiten

Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)Bearbeiten

Ät.:

  • Primär. Meist sporadisch.
  • Sekundär bei Herzfehlern.

Makro: Seröse Pleuraergüsse, evtl. konsekutive Lungenhypoplasie.

Histo: Abnorm erweiterte pulmonale Lymphgefäße (v.a. subpleural und septal).

IHC: D2-40 zur Darstellung der Lymphgefäße.

Klinik: Pleuraergüsse in utero, neonatal akute respiratorische Insuffizienz.

Th.: Intrauterine/postnatale Pleuradrainage, Oxygenierung, ggf. Intensivtherapie.

Prg.: Hohe Letalität.

 
Röntgenthoraxaufnahmen bei PL.
 
Histologie.

Literatur:

Weblinks:

LymphangitisBearbeiten

Ät.: z.B. bakterielle Infektion

Makro: Roter derber Strang in Lymphabflußrichtung. Distal davon gelegener Entzündungsherd.

Primäres LymphödemBearbeiten

Lymphstau bei Obliteration der drainierenden Lymphwege (inklusive der eingeschalteten Lymphknoten).

Ät.: Z.B. Filariasis, Z.n. Lymphknotenextirpation oder - bestrahlung, Z.n. destruierender Lymphadenitis.

Klinik: Schmerzlose Schwellung, mangelhafte Rückbildung bei Hochlagerung, oft einseitig, STEMMER-Zeichen positiv (Mitbeteiligung der Zehen, dadurch tief einschneidende Falte), v.a. beim chronischen Ödem nicht wegdrückbar (proteinreiches Transsudat, Fibrose).

DD.: Kardiale Ödeme (v.a. untere Extremität, symmetrisch, wegdrückbar), Myxödem bei Schilddrüsenerkrankungen (teigartig, Bein-, Arm- Lidödeme), hydrostatisches Ödem bei Venenerkrankungen (untere Extremität, STEMMER-Zeichen negativ, wegdrückbar), Thrombose (einseitig, livide Schwellung mit Überwärmung, wegdrückbar).

LymphangiomBearbeiten

Lok.: Z.B. Darmschleimhaut.

Makro: Kleine gelbliche weiche geringgradig erhabene Schleimhautveränderungen.

Histo: Konglomerat aus dilatierten dünnwandigen Lymphgefäßen, ausgekleidet von einem flachen einschichtigen Epithel. In den Lumina feingranuläres eosinophiles Material und Lymphozyten.

IHC: D2-40 markiert das Endothel der Lymphgefäße.

DD.: Lipom.

 
Lymphangiom, H&E.


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