Pathologie: Zuschnitt

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Allgemeines

Wozu Zuschnitt ?

Am Zuschnittarbeitsplatz werden sämtliche Probenentnahmen (PE's) und Operationspräparate, von der Warze bis zum Lungenexplantat beschrieben, präpariert und der weiteren Diagnostik zugeführt. Um personelle und materielle Ressourcen zu schonen, gilt hier der Grundsatz "soviel wie nötig, so wenig wie möglich". Im Einzelnen gehört dazu:

• Eingangsnummer und Name von Einsendeschein mit Gefäß vergleichen. Klinische Angaben mit Präparat vergleichen. Bei Unklarheiten Kliniker kontaktieren.
• Materialangabe nach klinischen Angaben.
• Beschreibung - Art des Präparates, Größe, Gewicht, Fixierung (nativ übersandt? Speziallösung?), Zustand (klinischerseits eingeschnitten?, fragil/fragmentiert), Markierungen (Fäden, Clips), Aussehen (z.B. membranös, knotig, lobuliert, zottig, blumenkohlartig, schüsselförmig, sternförmig eingezogen), Farbe, Konsistenz (z.B. kalkhart, hart, prall-elastisch, weich, pastenartig, schleimig), Bezüge zu anatomischen Strukturen, Beschreibung des restlichen Gewebes. Die Beschreibung wird sehr deskriptiv gehalten (Diagnose erst durch den Befunder am Mikroskop).
• Präparation im klinischen Kontext (Tumorverdacht? Perforation?), Darstellung anatomischer und pathologischer Bezüge.
• Gewebeentnahme für Histologie (ggf. Zytologie) - Hier geht es darum alle Strukturen zu erfassen, welche für die Diagnose und die Beantwortung der klinischen Fragestellung relevant sind.
• Festlegung der Aufbereitung (z.B. Entkalkung, Sonderfärbungen, Stufen).

Da es für das genaue Vorgehen im individuellen Fall vielfach keine strengen Richtlinien gibt, kommen neben allgemeinen Grundsätzen und wirtschaftlichen Notwendigkeiten meist die hausinternen Standards, die Wünsche der Einsender und die persönliche Kreativität zum Einsatz. Die folgenden Beschreibungen sollen daher auch nur als grobe Orientierungshilfe dienen und erheben keinen Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Die Beispiele sind fiktiv.

Klinischerseits angebrachte Markierungen

Eine räumliche Orientierung ist durch die Angabe der anatomischen Lokalisation plus Markierungen am Präparat möglich. Letztere umfassen z.B. Fadenmarkierungen (unterschiedliche Länge oder Farbe), Clips oder Tusche. Anwendung z.B. bei malignen Hauttumoren oder Mammapräparaten.

Markierung und Orientierung im Zuschnitt

Um makroskopische Befunde in der Histologie adäquat darzustellen und eine Orientierung zu ermöglichen sind verschiedene Markierungen möglich:

• (Schwarze) Tusche zur Markierung (TM) von z.B. chirurgischen Absetzungsrändern, Präparateoberflächen oder Seitenangaben. Cave: Präparat muss trocken sein (ggf. mit Papier abtrocknen), sonst verläuft die Farbe und alles wird schwarz. Sparsam einsetzen.
• Kerben für Richtungsangaben (bei geeignetem Gewebe).
• Farbige Tusche für weitere Markierung

Damit kleine Gewebe, die in der Kapsel nicht liegen bleiben, von der/dem MTA von der gewünschten Seite angeschnitten werden, sind entsprechende Angaben notwendig, die auf der Kapsel oder dem Begleitzettel notiert werden.

• Tipex, um die anzuschneidende Präparateseite festzulegen. Tipex auf die nicht-anzuschneidende Seite auftragen (also oben drauf, nachdem es richtig in der Kapsel liegt). Cave: Präparat muss trocken sein, sonst verläuft die Farbe und alles wird weiß. Sparsam einsetzen.
• Lumen. Lumige Organe (z.B. Gefäße, Samenleiter, Tube) sollten bzw. müssen im Querschnitt angeschnitten werden.

Die räumliche Orientierung erfolgt durch

• klinische Markierungen (Fadenmarkierung)
• klinische Angaben (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkelvorderseite rechts, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - ventral")

Falls topographische Orientierung nicht möglich (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkel, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - medial". Links, rechts?) telefonische Rücksprache mit Einsender halten. Fehlende Markierungen/Orientierungsmöglichkeiten bei Malignomverdacht im Text vermerken. Evtl. besteht die Möglichkeit markante Punkte z.B. als 12 Uhr zu definieren, das Präparat entsprechend zuzuschneiden und damit ggf. eine spätere Rekonstruktion zu ermöglichen.

Malignome

Bei der Beschreibung von Tumoren sind generell folgende Angaben wichtig: - Tumor - Größe, Dicke, Abgrenzung (bekapselt?), Schnittfläche, Konsistenz - Tumorbezug zur Umgebung (mutmaßlicher Ausgangspunkt, Infiltrationstiefe) - Abstand zu den Resektionsrändern

Histologie: - Absetzungsränder (tangential) und/oder Tumor mit Bezug zu den ASR (bei geringem Abstand, immer mit TM) - Tumor mit Übergang auf Normalgewebe, Bezug zu verschiedenen anatomischen Strukturen - Tumor repräsentativ (zentrale und periphere Anteile) - Normalgewebe repräsentativ

Ausdehnung

Für die TNM-Klassifikation sind u.a. die Angabe der Tumorgröße, -lokalisation und -ausdehnung wichtig einschl. Gefäßeinbrüche und Kapselüberschreitung.

Chirurgische Absetzungsränder (ASR)

Bei resezierten soliden Malignomen interessiert neben der Artdiagnose vor allem die Frage, ob der Tumor in sano entfernt werden konnte. Hierfür werden die chirurgischen Absetzungsränder geschnitten und eingebettet. Wurde das Präparat bereits klinischerseits eröffnet, sollte dies im Makrotext erwähnt werden, da die Erkennung der eigentlichen Resektionsränder dadurch erschwert sein kann (Unterscheidung zwischen Resektionsrand und nachträglich gesetzten Schnitträndern, Präparat verzieht sich im Formalin). Zwei Möglichkeiten stehen zur Auswahl:

• Tangentialer ASR - Vorteil: ASR wird komplett getroffen. Aussage möglich, ob der Tumor an irgendeiner Stelle den Resektionsrand erreicht. Bes. geeignet, wenn der Tumor weit vom ASR entfernt ist und um eine größere ASR-Fläche zu erfassen.
• Tumor mit Bezug zum TM-ASR bzw. zur Präparateoberfläche (falls kein oder fraglicher ASR) - Vorteil: Die Entfernung des Tumors vom ASR bzw. der Präparateoberfläche kann histologisch ausgemessen und angegeben werden. Bes. geeignet, wenn der Tumor nahe an den ASR bzw. die Präparateoberfläche heranreicht.

Artdiagnose

Da ein Tumor aus unterschiedlich differenzierten Anteilen bestehen kann ist ein adäquates Proben-Sampling wichtig. Dazu bettet man von jedem makroskopisch unterscheidbaren Tumoranteil und aus allen Arealen etwas ein. Die Zahl der Kapseln richtet sich nach der Tumorgröße.

Regressionsgrading nach neoadjuvanter Therapie

Bei folgenden Tumoren wird ein Regressionsgrading nach präoperativer Chemo-/Radiotherapie durchgeführt:

• Osteosarkom
• Ewing-Sarkom
• Wilms-Tumor

Hierfür wird eine dünne Gewebsscheibe im größten Durchmesser nach Fotodokumentation komplett und systematisch eingebettet.

Nativmaterial

Bei nativ übersandtem Gewebe sollten repräsentative Anteile für Spezialuntersuchungen in flüssigem Stickstoff tiefgefroren werden.

Winzige Gewebsstücke

Bei winzigen Gewebsstücken besteht immer die Gefahr, dass sie bei aus der Kapsel „verschwinden“. Um dies zu verhindern gibt es verschiedene Möglichkeiten: - Einlage von Papierchen in die Kapsel - Kleine netzbespannte Kapseln - Einfärbung kleiner heller Präparate zum besseren Auffinden bei der Paraffineinbettung.

Findet sich im eingesandten Gefäß kein sichtbares Gewebe oder allenfalls feine Schwebstoffe, so sollte dies dokumentiert werden und die Probe zytologisch untersucht werden.

Kalkhaltiges Gewebe

Kalkhaltige Gewebe können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Daher müssen sie zuvor entkalkt werden. Zwei Möglichkeiten:

• HCl (Salzsäure) - Vorteil: schnell. Nachteil: Schädigt Gewebe, immunhistologische Untersuchungen können nicht mehr durchgeführt werden.
• EDTA - Vorteile: Immunhistochemie danach noch möglich. Nachteil: Dauert länger.

Chirurgisches Faden- und Klammernahtmaterial

Fadenmaterial und Metallteile können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Sie müssen daher vor der Einbettung aus dem Gewebe entfernt werden. Bei fragilen Präparaten kann dadurch die Diagnostik erschwert werden.

Auge

Hornhaut

Textbeispiel: Eine 0,8 cm durchmessende Hornhaut.

Histologie: 1 Kps., Hornhaut halbieren und auf Kante einbetten.

SF: PAS

Hornhautabradat

Textbeispiel 1: Mehrere glasig-transparente Gewebsfragmente zus. 0,4 x 0,3 x 0,1 cm.

Textbeispiel 2: Feinste Schwebstoffe. Das Material wird zytologisch aufgearbeitet.

Histologie: 1 Kps.

SF: PAS

HNO

Adenoide

Textbeispiel: Fragmentierte polypöse Gewebsstücke zusammen 2,5 x 2,1 x 0,5 cm.

Histologie: 1 Kps.

Nasennebenhöhlen

Textbeispiel: Fragmentiertes hellbraunes teils membranöses, teils polypöses, teils kalkhartes Gewebe zusammen 1,1 x 0,8 x 0,4 cm.

Histologie: 1. Kps. (HCl-Entkalkung und Rest lassen, bei zuwenig Material EDTA-Entkalkung)

Tonsilla pharyngea

Textbeispiel: Eine 2,4 x 2,2 x 1,8 cm große Tonsille.

Histologie: 1 Kps. mit einem zentralen Längsschnitt senkrecht zu Oberfläche (Schleimhaut) und zum tiefen ASR.

Lunge

VATS-Biopsie

PEs mit Hilfe der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) zur Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen.

Textbeispiel (jeweils für jedes Resektat): Ein einseitig klammernahtverschlossenes 6 x 3 x 2,3 cm großes Lungenresektat.

Histologie: Mind. 50 % einbetten. SF.

! Mindestens 50 % einbetten. Restliches Gewebe komplett asservieren für Nachschnitte und etwaige spätere Asbestveraschung!

Atypisches Lungenresektat bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig klammernahtverschlossenes atypisches Lungenresektat von 7 x 3,5 x 2,3 cm. Klammernähte zus. 6 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein unscharf begrenzter weiß-grauer Herd von max. 1,4 cm Durchmesser. Dieser 0,8 cm vom tuschemarkierten ASR entfernt. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig.

Präparation: Klammernaht gewebsschonend entfernen, ASR tuschemarkieren, Gewebe senkrecht zum ASR auflamellieren.

Histologie: 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 2 - 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Lobektomie bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig tw. klammernahtverschlossenes Lobektomiepräparat von 11 x 5 x 4 cm. Klammernähte zus. 10 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein weiß-grauer Herd von 2,9 x 2,5 x 1,8 cm mit unscharfem Übergang in den benachbarten Hauptbronchus. Dieser durch weiß-graues Material weitgehend obliteriert. Poststenotisch das Lungengewebe keilförmig gelb induriert. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig. Abstand des Herdes zum Bronchus-ASR 1,9 cm, zum TM KNV ASR 1,5 cm.

Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 1 Kps. Tumor mit Bezug zum Bronchus, 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. Retentionspneumonie, 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Lungenexplantat bei interstit. Lungenerkrankung

Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, pro Lappen 1 Kps. zentral und 2 Kps. peripher. SF an einem Schnitt.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Herz und Gefäße

Aortenklappenanteile

Textbeispiel: Stark verkalkte Taschenklappenanteile zusammen 1,4 x 1,2 x 0,4 cm.

Aortenwandanteile (Dissektion)

Textbeispiel: Gefäßwandanteile zusammen 4,3 x 3,4 x 0,2 cm. Die Gefäßwandschichten partiell voneinander gelöst, dazwischen Blutungsreste. Darüber ein rißartiger Gefäßinnenwanddefekt von 0,4 x 0,1 xm.

Histologie: 1 Kps. Schnitt senkrecht zur Gefäßwand mit Riß (EvG, PAS-Alcian, ggf. Kongorot)

Ösophagus

Ösophagus-PE

SF: PAS (Frage Pilze)

Magen

Magen-PE

SF: Giemsa (Frage H. pylori), PAS (Frage Siegelringzellen)

Magen (Tumor)

Textbeispiel: Ein aboral Klammernaht-verschlossenes Gastrektomiepräparat mit anhängendem großen und kleinen Netz. Maße: Große Kurvatur 28 cm, kleine Kurvatur 14 cm, großes Netz 35 x 14 x 2 cm. Die Serosa spiegelnd. Die Magenschleimhaut 3 cm vom oralen ASR entfernt auf einer Fläche von 6 x 4,8 cm schüsselförmig exkaviert mit aufgeworfenem Randwall. Auf Schnittflächen die Magenwand hier weißlich verfärbt und induriert mit weißen Ausläufern bis 0,3 cm in das perigastrische Fettgewebe der großen Kurvatur. An der kleinen Kurvatur 7 Knoten bis max 0,6 cm, an der großen Kurvatur 5 Knoten bis max. 0,5 cm. Das große Netz ohne Knoten oder Herdbefunde.

Histologie (Beispiel): Oraler ASR, Aboraler ASR, Tumor mit tiefster Ausdehnung, Tumor mit Übergang auf umgebende Schleimhaut, tumorferne Magenschleimhaut repräsentativ (Giemsa), Knoten.

Darm

Colorektaler Polyp

Textbeispiel: Ein 1,1 x 0,8 x 0,6 cm großes polypöses Gewebsstück.

Histologie: Schnittrichtung auf ASR zu (bei großen Polypen diesen TM). Polyp komplett einbetten und mehrere Stufen anfertigen lassen.

! Polypen immer komplett einbetten, um Invasion auszuschließen!

Appendix vermiformis

Textbeispiel: Eine 8 cm lange und 0,7 cm durchmessende Appendix vermiformis, die Serosa getrübt mit gelblichen Belägen. Textbeispiel: Bleistiftdicke 7 cm lange makroskopisch unauffällige Appendix, diese ist bis 2 cm fettbewachsen. Histologie: Abestzungsrand, Querschnitt(e) und Längsschnitt(e) der Spitze (Karzinoide!).

Sigmaresektat bei perforierter Divertikulitis

Textbeispiel: Ein 24 cm langes einseitig klammernahtverschlossenes Sigmaresektat. Anhängendes Fettgewebe bis 8 cm breit. Die Serosa mit gelb-braunen Belägen. Die Schleimhaut mit zahlreichen Schleimhautausstülpungen. Das benachbarte subseröse Fettgewebe teilweise weiß-streifig gefärbt und diffus verfestigt. 6 cm vom offenen ASR entfernt das perikolische Fettgewebe mazeriert mit Höhlenbildung und einem durchgehenden Wanddefekt.

Histologie: Offener ASR, KN-verschlossener ASR, 1 Kps. Wanddefekt mit Bezug zu Darmlumen und Oberfläche/Serosa.

Hemikolektomie rechts bei Kolonkarzinom

Textbeispiel: Ein rechtsseitiges Hemicolektomiepräparat mit einem Colonanteil von 22 cm, Dünndarmanteil von 5 cm, einer Appendix vermiformis von 5 cm und einem Netzanteil von max. 8 cm. Die Serosa spiegelnd. 10 cm vom aboralen ASR entfernt ein schüsselförmiger Tumor von 4 x 3,5 cm. Dieser auf Schnittflächen weißlich gefärbt und derb sowie 0,5 cm dick mit fraglichen Ausläufern bis ins subseröse Fettgewebe. Im angrenzenden Fettgewebe finden sich 15 Knoten bis 1,3 cm.

Histologie: Oraler ASR, aboraler ASR, Appendix, Tumor tiefste Ausdehnung, Tumor Übergang auf umgebende normale, Knoten.

Rektumresektion mit totaler mesorektaler Excision (TME)

Textbeispiel: Ein 25 cm langes, in Längsrichtung eröffnetes Rektumexstirpat, am oralen Resektionsrand 3,2 cm im Durchmesser haltend, aboral mit einer 4,2 cm langen Klammernaht abgesetzt. Das anhaftende perirektale Fettgewebe ist bis 3,5 cm stark und weist mehrere bis 1 cm große, tiefreichende Defekte auf, TME Grad 3. 2 cm aboral der peritonealen Umschlagsfalte und 3,3 cm vom aboralen Absetzungsrand entfernt sieht man einen 3,5 cm großen, schüsselförmig ulzerierten Tumor. Bei Schnitt zeigt dieser eine grau-weißliche Schnittfläche und infiltriert das subseröse Fettgewebe. Insgesamt lassen sich 13 Lymphknoten präparieren, von denen zwei durch grau weißliches Fremdgewebe infiltriert sind.

Histologie: Mesorektum farbmarkieren! Oraler ASR, aboraler ARS, Tumor tiefste Ausdehnung, Übergang Tumor-normale Schleimhaut, Abstand und Lokalisation Tumor vom nächstgelegenen mesorektalen Resektionsrand, Lymphknoten, fragliche Lymphknotenmetastasen.

Qualitätsbeurteilung der TME (totalen mesorektalen Excision):

• Komplette Mesorektumexzision, Grad 1, "optimal": Die mesorektale Faszienüberkleidung sollte glatt erscheinen, intakt sein oder nur kleine oberflächliche Defekte mit einer Tiefenausdehnung von maximal 5 mm aufweisen. Der distale Resektionsrand sollte klein "coning" aufweisen.

• Nahezu komplette Mesorectumexzision, Grad 2, "suboptimal": Es ist ausreichend mesorektales Fettgewebe erfasst jedoch mit unregelmäßiger, defekter Faszien Oberfläche. Die Defekte sind größer als 5 mm. Die Tunica muscularis propria darf, ausgenommen am Ansatzpunkt der Levator Muskulatur, nicht sichtbar sein. Ein mäßiggradig ausgeprägtes "coning" kann nachweisbar sein.

• Inkomplette Mesorectum Exzision, Grad 3, "poor": Es sind nur geringe Anteile des Mesorektums erfasst. Dieses zeigt tiefreichende Defekte und Unregelmäßigkeiten, durch welche die Tunica muscularis propria freigelegt sein kann. Bei querer Lamellierung sieht man den sehr unregelmäßig begrenzten peripher umlaufenden Resektionsrand, der teilweise von der Muscularis propria gebildet werden kann.

Leber und Gallenwege

Gallenblase (Entzündung, Lithiasis)

Textbeispiel: 9 cm lange und 4 cm durchmessende Gallenblase mit spiegelnder Serosa. Zystikusstumpfdurchmesser 0,5 cm. Benachbart ein Knoten von 0,6 cm. Die Schleimhaut grün und samtartig mit kleinen gelben Flecken. Daneben dunkelbraune Gallensteine bis max. 1,5 cm Durchmesser.

Histologie: ASR Zystikusstumpf, Gallenblasenquerschnitt(e), Knoten.

Pankreas

Duodenopankreatektomie-Präparat (Tumor)

Textbeispiel: Ein Whipple-Präparat bestehend aus einem 15 cm langen Duodenalanteil mit angrenzendem 8 x 7 x 5 cm großen Pankreaskopf, DHC 4,5 cm lang mit 1,2 cm Umfang. Die Dünndarmschleimhaut unauffällig, der DHC mit grüner glatter Schleimhaut, die Papille unauffällig, der Pankreasgang dilatiert. Im Pankreaskopf auf Schnittflächen ein weißlicher derber Herd von 1,8 x 1,5 x 1,4 cm, welcher den DHC und Pankreasgang von außen komprimiert und makroskopisch die Duodenalwand infiltriert. Minimaler Abstand zu den Resektionsrändern 1 cm (ventral). Das übrige Pankreasparenchym homogen hellbraun und lobulär gegliedert. Im anhängenden Fettgewebe 10 Knoten bis 0,6 cm.

Histologie (Beispiel): Oraler Dünndarm-ASR, aboraler Dünndarm-ASR, DHC-ASR (auf Lumen einbetten), Pankreasparenchym-ASR, übrige Pankreas-ASR in alle Richtungen mit TM., Papille, Tumor mit Bezug zum DHC, zum Ductus pancreaticus, zur Duodenalwand und zum Pankreasparenchym, tumorfernes Pankreasgewebe, Knoten.

Lymphatisches System

Lymphknoten

Hintergrund: Eine Lymphknotenentnahme und -untersuchung kann aus diagnostischen (TNM, Artdiagnose) und/oder therapeutischer Indikation (Metastasenresektion) erfolgen.

Präparation aus Fettgewebe:

• Bei gut palpablen Knoten und vorwiegend diagnostischer Indikation (pN-Stadium) kann getastet und gepult werden. Fettgewebe lässt sich leichter zerdrücken als die etwas festeren Knoten.
• Bei schlecht palpablen Knoten und/oder vorwiegend therapeutischer Indikation wird besser lamelliert und ggf. der Bezug zum ASR (TM) dargestellt. Bsp.: Neck-dissection, Melanommetastase, große Karzinommetastasen.

Einbetten:

• Kleine Lymphknoten können komplett in die Kapsel.
• Größere Lymphknoten können angeschnitten werden (eine Hälfte auf Schnittfläche einbetten) oder komplett eingebettet werden (halbieren und beide Hälften einbetten)
• Große Lymphknoten können lamelliert und so repräsentativ oder komplett eingebettet werden.

Im Makrotext sollte dies entsprechend angegeben werden (z.B. 1 Kps. 2 halbierte Knoten, 1 Kps. 5 Knoten), damit die Knoten richtig gezählt werden.

Zuwenig Lymphknoten?:
Falls im Fettgewebe zuwenig Lymphknoten gefunden werden kann das Gewebe in einem zweiten Untersuchungsgang mit chemischen Bleichmitteln aufgehellt werden, so dass bei feiner Lamellierung u.U. noch kleine Knoten dargestellt werden können.

Lymphknoten nativ (V.a. Lymphom)

Textbeispiel: Ein nativ übersandter Knoten von 1,6 x 1,2 x 1 cm mit homogener hellbrauner Schnittfläche. Ein Anteil wird kryokonserviert.

SF: Giemsa, PAS

! Kryo!

Lymphknoten bei Melanomverdacht (Fettgewebsexzisat)

Textbeispiel: Ein Fettgewebsexzisat von 4 x 3 x 2,5 cm. Darin 2 Knoten von max. 2,2 cm Durchmesser mit schwarzbrauner Schnittfläche. Minimaler Abstand zur Präparateoberfläche 0,2 cm.

Histologie: Knoten mit TM der Oberfläche.

! Lymphknoten nicht pulen, sondern Gewebe lamellieren! Präparateoberfläche TM!

Lymphknoten bei Karzinom (z.B. Mamma-, Magen-, Prostata-)

Textbeispiel: Ein fragmentiertes Fettgewebsexzisat von 5 x 4 x 3,8 cm. Darin 1 Knoten von 1,3 cm Durchmesser mit weißlicher Schnittfläche neben 4 weiteren unauffälligen Knoten bis 0,6 cm.

Histologie: Knoten.

! ggf. TM der Präparateoberfläche bei großen Metastasen!

Milz (Lymphom)

Textbeispiel: Eine 20 x 18 x 10 cm große und 510 g schwere Milz mit geringgradig verdickter Kapsel. Das Parenchym auf den Schnittflächen rot mit weißlich-fleckiger Zeichnung.

Histologie: Ggf. Gefäß-ASR, repräsentativ (PAS, Giemsa).

! Milzparenchym fixiert sehr schlecht. Daher möglichst dünne Stücke einbetten!.

Niere

Niere (Tumor)

Textbeispiel: Ein 15 x 10 x 7 cm großes und 210 g schweres linksseitiges Nephrektomiepräparat. Der Ureter 5 cm lang mit 1,1 cm Umfang. Die Nierenoberfläche feingranuliert. Im oberen Nierenpol ein Tumor von 4 x 3,8 x 3,7 cm mit bunter Schnittfläche. Dieser infiltriert die Nierenkapsel. Fokal ein fraglicher Gefäßeinbruch. Das Nierenbecken mit unauffälliger Schleimhautauskleidung. Im restliche Nierenparenchym die Rindenmarkgrenze verstrichen, ansonsten unauffällig.

Histologie: Gefäß-ASR, Ureter-ASR, Tumorbezug Nierenkapsel, Tumorbezug Nierenbecken, Tumorbezug Nierengewebe, Tumoreinbruch in Gefäße, Nierengewebe repräsentativ.

Harnblase mit Prostata

Präparation: ASR entnehmen (Samenleiter, Uretere, Urethra). Die Schleimhaut der längs eröffneten Harnblase beurteilen (Tumor?), dann in Transversalschnitten bis knapp über den Blasenboden auflamellieren. Schnitte nehmen (s.u.). Prostata von unten her aufarbeiten: Apex re/li, dann lamellieren und die apexnahe, mittlere und basisnahe Scheibe vierteln und einkapseln oder Großflächenschnitte. Von den Samenblasen aus auf die Prostata zuschneiden und den Übergang entnehmen. Vom Blasenboden aus den Übergang zur Prostata nehmen.

Histologie: Harnleiter-ASR re/li, Samenleiter-ASR re/li, Urethra-ASR, Harnblase repräsentativ, Prostataapex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblase re/li, Übergang Harnblase zu Prostata, Knoten falls vorhanden.

Männliches Genitale

Ductus deferens (Samenleiter)

Textbeispiel: Ein 1,1 cm langes und 0,3 cm durchmessendes Samenleiterteilstück. Lumen erkennbar.

Histologie: Orthograde Querschnitte (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können!).

Hodenbiopsie (Fertilitätsdiagnostik)

Textbeispiel: Ein in Bouin'scher Lösung übersandtes Gewebsstück bis 0,3 cm.

Hodenresektat (Tumor)

Histologie: Samenstrang: ASR, Mitte und Hodennah. Tumor mit Bezug zu Hodenparenchym, Rete testis, Nebenhoden und Hodenkapsel.

Prostata (Karzinom)

Textbeispiel: Ein Prostatavesikuloektomiepräparat von 6 x 5,5 x 4,8 cm Größe und 67 g Gewicht. Fettgewebe von pelvin links max. 5 x 2,5 x 2 cm mit 5 Knoten bis 1,3 cm und pelvin rechts max. 4,2 x 3 x 1,5 cm mit 6 Knoten bis 0,9 cm.

Präparation: Orientierung am Präparat (rechts nach rechts, links nach links). Samenleiter-ASR re/li nehmen, Harnblasen-ASR tangential und sehr dünn entnehmen. Von der Apex eine Scheibe abschneiden, dabei senkrecht zur Urethra schneiden. Diese teilen. Den rechten und linken Anteil jeweils parallel zum Urethraverlauf lamellieren und seitengetrennt einbetten. Die Prostata dann weiter Richtung Basis in dünnen Schnitten auflamellieren. Die Scheiben dann vierteln und systematisch einbetten oder Großflächenschnitte. Dann noch Samenblasen einbetten.

Histologie: Samenleiter-ASR re/li, Harnblasen-ASR tangential, Apex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblasen.

Mamma

Mammapräparate bieten folgende Besonderheiten:

• Die räumliche Orientierung ist das A und O. Ggf. kleine Zeichnung mit den 6 Raumrichtungen anfertigen und dazulegen (insb. beim Mammeresektat ohne Haut hilfreich, bevor man die Fadenmarkierungen entfernt). Ebenso kann man sich die Kapseln entsprechend hinlegen. Beim Herausschneiden der ASR und Diktieren der ASR-Fraktionen empfiehlt sich ein festes Schema, um nach einer Unterbrechung die Orientierung wiederzufinden.
• Das Gewebe lässt sich oft nicht gut zuschneiden (weich und fettreich). Ziel sind dünne Lamellen unter Erhalt der ASR.
• Tumoren sind vor allem in fibrös-zystisch umgebauten Mammae u.U. schlecht zu lokalisieren. Mastopathie ist eher prall-elastisch, Tumor hingegen „hart wie Holz“. Je dünner die Lamellen, desto besser sind die Unterschiede zu tasten.

Mammateilresektat

Histologie: TM-ASR in alle 6 Raumrichtungen. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe.

Mammaablatio

Histologie: Mind. 1 Kps. von jedem TM-ASR. Mehrere Kps. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe repräsentativ. Tumorfernes Mammagewebe repräsentativ. Mamille.

Mammanachresektat

Mammanachresektate können in folgendem Zustand eintreffen:

• a) ohne klinische Markierungen
• b) tumornah oder tumorfern markiert
• c) dreidimensionale Markierungen

Entsprechend kann damit verfahren werden (Art der Markierung im Diktat angeben):

• a) Oberfläche tuschemarkieren, lamellieren, einbetten.
• b) Lamellieren, tumorferner Resektionsrand tuschemarkieren, einbetten.
• c) Topographisch-räumlich orientieren, Oberfläche tuschen, 6 Raumrichtungen einbetten.

Mammaresektat oder -ablatio mit Resektionshöhle (Z.n. Schnellschnitt)

Histologie: Wie bei Mammaresektat oder -ablatio. Zusätzlich Resektathöhle in alle 6 Raumrichtungen oder dort, wo R1-Resektion vorlag entnehmen.

Uterus

Abortmaterial

Beispieltext: Schwammartige und membranöse Gewebsfragmente mit Blutkoageln zus. 5 x 4 x 1,6 cm (10. SSW). Keine fetalen Anteile.

Plazenta

Textbeispiel: Eine 16 x 15 x 3 cm große und 500 g schwere Plazenta (60. Perzentile) mit spiegelnden Eihäuten und parazentral inserierender, 30 cm langer und 1,1 cm dicker dreigefäßiger Nabelschnur. Das Plazentaparenchym ist auf Schnittflächen schwammartig und dunkelrot mit peripher gelegenen weißlichen Herdbefunden bis max. 1,5 cm, ca. 10 % des Plazentavolumens einnehmend.

Histologie: Nabelschnurquerschnitt plazentanah und plazentafern. Eihäute (von Plazentafern nach Plazentanah aufrollen, dann Rollenquerschnitt). Plazenta zentral und peripher. Herdbefunde.

Gemini-Plazenta

Zusätzliche Angaben:

• Markierung falls vorhanden (z.B. Nabelklemme an einer Plazenta)
• Plazenten getrennt oder fusioniert
• Gewichts- und Größenangaben zusammen und getrennt (eigene Perzentilenkurven)
• Ein oder zwei Fruchthöhlen (monoamnial vs. diamnial)

Histologie:

• Bei zwei Fruchthöhlen (diamnial) T-Stück einbetten (Frage monochorial oder dichorial)
• Gewebeentnahmen wie oben beschrieben für beide Plazenten

Abradat (Cervix, Korpus)

Histologie: Komplett einbetten. Bei wenig Material Flüssigkeit asservieren und ggf. zytologisch untersuchen lassen.

Konisat

Textbeispiel: Ein maximal 3,1 cm durchmessendes, 2,5 cm tiefes Konisat. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Portio spiegelnd glatt. Muttermund spaltförmig und 0,3 cm breit.

Präparation: TM des seitlichen ASR unter Aussparung des Zervixkanal-ASR, letzteren tangential absetzen. Die Portio nun durch radiäre Schnitte in „Kuchenstücke“ zerteilen, so dass die Epithelüberkleidung auf jedem Teilstück erhalten bleibt: Zuerst Portio einseitig bei 3 Uhr streng senkrecht zum Zervixkanal aufschneiden, nun etwas aufspreizen und streng senkrecht bei 9 Uhr durchtrennen. Die Hälften dann entsprechend teilen. Die Viertel nun jeweils in zwei bis drei keilförmige Stücke zerschneiden, dabei wieder senkrecht zur Schleimhaut schneiden.

Histologie: Zervixabsetzungsrand, Portio-Zervix-Scheiben getrennt nach Quadranten einbetten.

Uterus myomatosus

Textbeispiel: Ein 10 x 7 x 5 cm großer und 95 g schwerer adnexfreier Uterus. Serosa spiegelnd und glatt. Portio spiegelnd. Muttermund rund, 0,3 cm breit. Uteruscavum 5 cm lang, Endometriumbreite 0,1 cm, Myometriumbreite bis 2,5 cm. Auf lamellären Schnitten mehrere runde derbe Knoten mit weißlichen wirbeligen Schnittflächen bis 1,9 cm.

Präparation: Präparat räumlich orientieren falls möglich (dorsal zieht das Peritoneum tiefer nach unten), ventral nach oben hinlegen, Cavum sondieren und anhand dieser Linie den Uterus von ventral nach dorsal in halbieren, so dass Zervix, Isthmus und Cavum längs getroffen werden. Dann zwei Paramedianschnitte für Histo. Dann den übrigen Fundus parallel lamellieren, dabei Portio-nahen Steg stehen lassen.

Histologie: Portio mit Zervix (Lumen längs), Endo- und Myometrium (Lumen längs), Myomknoten.

Uterus bei Corpuskarzinom

Textbeispiel: Ein Uterus von 8 x 7 x 5 cm und 90 g mit anhängenden Adnexen. Rechts: Tubenlänge 4 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3 cm. Links: Tubenlänge 3,8 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3,3 cm. Parametrien rechts bis 3,5 cm, links bis 4 cm. Scheidenhautmanschette bis 0,9 cm. Portio spiegelnd und glatt. Muttermund queroval bis 0,6 cm. Cavum 4 cm lang, Endometrium bis 0,2 cm, Myometrium bis 2,2 cm dick. Im Fundusbereich die Schleimhaut auf einem Areal von 1,2 x 0,8 cm weiß verdickt, Infiltrationstiefe bezüglich Schleimhautniveau 0,4 cm (weniger als halbe Wanddicke).

Histologie: Adnexe re/li, Tubenwinkel re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn Parametrien lang), Scheidenhautmanschetten-ASR, Portio-Zervix sagital, Isthmus, Tumor mit Bezug zu den Parametrien (TM), Tumor mit Bezug zum Myometrium (Schnittführung senkrecht zum Myometrium).

Uterus bei Zervixkarzinom

Histologie: Adnexe re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn lang), Scheidenmanschetten-ASR 12 - 3, 3 - 6, 6 - 9, 9 - 12 Uhr, Portio-Zervix sagittal 12 und 6 Uhr (TM), Portio-Zervix frontal re/li d.h. 3 und 9 Uhr (TM von Präparateoberfläche bzw. Parametrien), ggf. restliche Portio-Zervix im Bereich des Tumors keilförmig zuschneiden (z.B. 1, 2, 10 und 11 Uhr, wenn Tumor bei 12 Uhr), Isthmus, Endo- und Myometrium.

Adnexe

Tube (Sterilisation)

Textbeispiel: Ein 4 cm langes und max. 0,7 cm durchmessender Tubenanteil. Lumen erkennbar. Fimbrientrichter unauffällig.

Histologie: 1 Kapsel mit zwei orthograden Querschnitten (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können) plus Längsschnitt Fimbrientrichter. Rest aufheben als Reserve!

Adnexe

Textbeispiel: Ovar mit Tube und Fimbrientrichter. Tube 8 cm lang, 0,8 cm durchmessend, Fimbrientrichter regelhaft. Ovar 3 x 1,9 x 1,1 cm mit hellbrauner Schnittfläche mit mehreren Corpora albicantia bis 0,5 cm.

Histologie: Je nach Größe 1 oder 2 Kps. mit zwei Tubenquerschnitten, Fimbrientrichterlängsschnitt und Ovarlängsschnitt.

Haut

Nagel (Myokose)

Textbeispiel: Streifig verdickter Nagelanteil von 1,8 x 1,6 cm.

Histologie: Repräsentativ (PAS).

! Bei dunkler Verfärbung an subunguales Melanom denken!

Hautstanze (Dermatose)

SF: PAS

Hautexzisat/Schleimhautexzisat

Verschiedene Zuschnittmöglichkeiten je nach Verdachtsdiagnose, Größe und Form des Präparates sowie klinischerseits angebrachter Markierungen. Beispiele:

Fraktionierung	A.e. geeignet bei:
1 Kps. Längsschnitt	Kleines rundes oder spindeliges Hautexzisat bei V.a. benigne Läsion (z.B. Warze, Fibrom) oder bei Nävi (bei Melanom ist eine Nachresektion notwendig, auch wenn der ASR histologisch tumorfrei ist).
1 Kps. Längsschnitt mit TM des ASR	Kleines rundes Hautexzisat bei makroskopisch nicht sicher benigner Läsion.
1 Kps. Spindelspitzen, 1 Kps. Rest quer mit TM des ASR	Kleines spindelförmiges Hautexzisat mit nicht sicher benigner oder malignitätsverdächtiger Läsion ohne Orientierungsmöglichkeit.
1 Kps. Spindelspitze bei 12 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Spindelspitze bei 6 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Rest quer mit TM nach 3 Uhr/Raumrichtung	Spindelförmiges Hautexzisat mit Orientierungsmöglichkeit (Fadenmarkierungen, Asymmetrie z.B. große und kleine Läsion).
Je 1 Kps. für tangentiale ASR (fern der Läsion), 1 Kps. für Bezug der Läsion zum TM-ASR im Bereich des minimalen Abstandes.	Z.B. Größeres Exzisat mit Nähe der Läsion zu einem ASR (< 1 cm).

Textbeispiel: Eine 1,6 x 0,6 cm große Hautspindel, 0,4 cm tief. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Die Haut zentral auf einem Areal von max. 0,3 cm knotig verdickt. Auf Schnittflächen ist das Gewebe hier weißlich verfärbt und verfestigt. Die Veränderung erreicht fraglich den seitlichen Präparaterand bei 9 Uhr. Fraktionen: Spindelspitze bei 12 Uhr, Spindelspitze bei 6 Uhr, Rest quer mit TM nach 3 Uhr.

Sinus pilonidalis

Textbeispiel: Ein Hautexzisat von 3,5 x 2 cm mit bis 1,1 cm anhängendem Subkutangewebe. Die Haut mit zentraler Längsrinne. Hier eine sondierbare Öffnung von 0,2 cm, darunter auf Schnittflächen ein mit Haaren gefüllter und klinicherseits blau eingefärbter Hohlraum von max. 0,8 cm.

Präparation: Gang sondieren und in dieser Richtung schneiden.

Bewegungsapparat

Hüftkopf (Arthrose)

Textbeispiel: Ein knöchern glatt abgesetzter 5 x 4,8 x 4,5 cm messender Hüftkopf. Die Gelenkfläche weitstreckig arrodiert. Auf Schnittflächen der Knorpel stellenweise vollständig aufgebraucht, der unterliegende Knochen knotig glasig verfärbt.

Histologie: ASR, Bezug zum Gelenkknorpel.

Zeh (pAVK)

Textbeispiel: Ein 4 x 3,6 x 3,1 cm großes 2-gliedriges exartikuliertes Zehenamputat. Der distale Anteil auf einem Areal von 2 x 1,6 cm schwarz verfärbt und verhärtet. Abstand zum Resektionsrand 2 cm.

Histologie: Weichgewebs-ASR, Nekrose mit Übergang auf normale Haut, Knochen repräsentativ.

Bein (pAVK)

Textbeispiel: Nativ übersandtes linksseitiges Oberschenkelamputat. Oberschenkellänge 15 cm, Knochenüberstand 5 cm, Unterschenkellänge 33 cm, Fußlänge 10 cm bei Z.n. Vorfußamputation. Am Fuß ventral eine Wunde von 5 x 4 cm, 3 cm tief. Wundgrund gelb belegt und mazeriert mit Knochenarrosion. Wundrand leicht gerötet. Unterschenkelmuskulatur mit kleinen Einblutungen. Die Gefäße langstreckig verkalkt und stenosiert mit P.m. im Bereich der A. poplitea (80 %) und A. tibialis anterior (100  %). Rot-weißes thrombotisches Material auf einer Strecke von 10 cm lumenausfüllend in der A. poplitea und im Truncus tibiofibularis.

Präparation: ASR und Gewebe Wunde entnehmen. Gefäße freipräparieren, absetzen, entnehmen, auflamellieren.

Histologie: ASR Gefäße (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Knochen(mark) und Weichgewebe. Querschnitte der A. poplitea, A. tibialis anterior, A. fibularis, A. tibialis posterior (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Muskel mit Einblutungen. Vorfuß Wundgrund, Wundrand und Knochen.

Bein (Weichgewebstumor)

Textbeispiel: Ein linksseitiges Oberschenkelamputat, knöchern glatt abgesetzt. Oberschenkellänge 15, cm Knochenüberstand 6 cm, Unterschenkellänge 35 cm. An der Unterschenkelaußenseite eine nicht mehr ganz frische Narbe von 5 cm Länge. Mind. 24 cm vom Weichgewebs-ASR entfernt ein 14 x 6 x 5 cm großer Tumor mit weißlicher knotiger Schnittfläche. Fragliche Veneninvasion mit intraluminal gelegen strangförmigem weißlichem Material. Abstand zum Knochen minimal 0,4 cm. Repräsentatives Tumorgewebe kryokonserviert.

Präparation: Vor der Präparation sollte man sich die MRT- und histologischen Vorbefunde ansehen (Cave: Gesondertes Vorgehen bei Osteosarkom! s.u.) Ist der ASR fern des Tumors bieten sich Querschnitte an, da hierbei Tumorgröße und Bezug zu Knochen, Muskel und Gefäßen gut zu erfassen sind. Bei ASR-nahem Tumor kann man auf den Tumor zuschneiden, um den Abstand zum ASR exakt zu vermessen.

Histologie: Femurknochen(mark)-ASR, Weichgewebs-ASR, Gefäß-ASR (EDTA, falls verkalkt), Nerv-ASR. Tumor repräsentativ und mit Bezug zur Umgebung (Gefäßeinbruch, Knochenbezug, Hautnarbe).

! Repräsentatives Tumorgewebe kryokonservieren!

! Bei neoadjuvant vorbehandeltem Ewing- oder Osteosarkom spezielle Aufarbeitung für Regressionsgrading !

Abkürzungen

• ASR - Absetzungsrand
• IHC - Immunhistochemie
• KN - Klammernaht
• KNV - Klammernahtsverschlossen
• PE - Probeentnahme
• SF - Sonderfärbung
• TM - Tuschemarkierung

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