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Pathologie: Uterus

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Uterus

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Embryologie: Tuben, Uterus und der kraniale Teil der Vagina entwickeln sich aus den MÜLLER-Gängen. Beim Mann Rückbildung unter Einfluss des Anti-Müller-Hormons (AMH), das vom Hoden gebildet wird.

Histologie:

  • Endometrium (Basalis und Functionalis): Epithel- und Drüsenanteil
  • Myometrium: glatte Muskulatur
  • Perimetrium (Tunica serosa): Peritonealüberzug

Lage: Normal Anteversio-anteflexio

Physiologie:

  • Zyklus mit 3 Phasen:
    • Desquamationsphase (Progesteronentzug) 1. bis 4. Tag
    • Proliferationsphase (Östrogene +) 5. bis 14. Tag (Ovulation): Drüsen und Stroma proliferieren
    • Sekretionsphase (Corpus luteum -> Progesteron +) 15. bis 28. Tag: Ausreifung der Drüsen, Dezidualisierung des Stromas

Störungen der Zyklusphasen

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  • Störungen der Proliferationsphase:
    • Östrogen niedrig (Ovarialinsuffizienz) -> Endometrium-Atrophie
    • Östrogen hoch (Follikelpersistenz, ovarieller Granulosazelltumor) -> Endometrium-Hyperplasie
  • Störungen der Sekretionsphase:
    • Progesteron niedrig -> vorzeitige, verzögerte Abstoßung
    • Progesteron hoch -> Zyklusstörungen

Entwicklungsstörungen

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Uterus bicornuatus

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Ät.: Unzureichende embryonale Fusion der MÜLLER-Gänge.

 
Uterus bicornuatus.
 
Idem.

Komplette Androgenresistenz

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Syn.: Testikuläre Feminisierung

Ät.: Androgenrezeptordefekt bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Ausbleibende männliche Differenzierung bei vorhandenen hormonell aktiven Hoden.

  • Leisten- oder Bauchhoden (erhöhtes Entartungsrisiko? = geringer als Normal-Mann!).
  • Fehlen von Uterus und Ovarien sowie verkürzte Vagina (durch Einfluss des Anti-Müller-Hormons, das vom vorhandenen Hoden produziert wird) -> Ausbleibende Menarche, Infertilität weil XY-Chromosomal - Männer entwickeln keine Menarche)
  • Gute Brustentwicklung in der Pubertät (hohe Sexualsteroid-Spiegel)
  • Fehlende Entwicklung der männlichen Sekundärbehaarung. Die fehlende Sekundärbehaarung wird wohl durch den Androgenrezeptordefekt im Bereich der Haut/ Haarwurzeln verursacht?!.

SWYER-Syndrom

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Syn.: XY-Gonadendysgenesie

Ät.: Meist Mutation des SRY-Gens (sex-determining region of the Y chromosome) bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Fehlende Gonandendifferenzierung -> hormonell (weitesgehend)inaktive Stranggonaden (streak gonads).

  • Kein Anti-Müller-Hormon -> Weibliche Erscheinungsbild der primären Geschlechtsmerkmale (kein Barrkörpchern da XY)
  • Hormondefizit (durch mangelndes Ausbildung der Hoden bereit interuterin Testosteronmangel)in der Pubertät -> Primäre Amenorrhoe (keine Amenorrhoe da xy-chromosomal = männlich), Infertilität, fehlende Brustentwicklung (fehlt nicht - da männlich), spärliche sekundäre Schambehaarung - entwickelt sich unter Gabe von Testosteron typisch männlich)

Kompl.: Hohes Entartungsrisiko der rudimentären Gonaden (30% Risiko statistisch nicht nachgewiesen).

Ullrich-Turner-Syndrom (Monosomie X)

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Ep.: 1:3000 Frauen (hohe Spontanabortrate)

Genetik: In 75 % Karyotyp 45,X. In 20 % Mosaik. In 5 % Strukturaberration mit Verlust des kurzen Armes des X-Chromosoms (delXp-).

Klinik: Minderwuchs, multiple Nävi, Pterygium colli (Flügelfell), Lymphödem neonatal, „Sphinxgesicht“, Ptosis, mäßig modellierte Ohrmuschel, hoher, gotischer Gaumen, Keilbeinhypoplasie -> Mikrognathie und Tubenbelüftungsstörungen -> rezidivierende Otitiden -> Schwerhörigkeit. Tiefer Haaransatz, Schildthorax, Cubita valga, verkürztes Metacarpale IV, Nageldysplasie, primäre Amenorrhoe, ausbleibende Brustentwicklung, Strangonaden, Infertilität, normaler Intellekt.

Endometrium

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Endometriose

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Ektopes Endometrium

Formen:

  • Endometriosis interna (= Adenomyosis uteri) innerhalb des Uterus
  • Endometriosis externa mit ektopischen Herden auch außerhalb des Uterus

Ät.: Familiäre Disposition

Adenomyosis uteri

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Endometriosis interna: Verlagerung von Endometrium in tiefere Myometriumsschichten.

Mikro: Endometriumsinseln (Stroma und Drüsen) im Myometrium, in ca. 30 % zyklische Veränderungen

Makro: Uterus symmetrisch vergrößert, Myometrium verbreitert

SF: Mit unscharf begrenzten evtl. zystischen dunkelroten Arealen

Klinik: Häufigste Ursache von Unterleibsbeschwerden bei prämenopausalen Frauen.

 
Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat, H&E.
 
Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat. Endometrium oben, darunter die hellen adenomyotischen Areale, Serosa unten.

Endometriosis externa

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Extrauterine Absiedelungen von Endometriumschleimhaut (Ovar, Vagina, Colon, Harnblase, Lunge, Peritoneum).

Ät.: Unklar, evtl. menstruelle oder hämatogene Verschleppung endometrialer Zellen.

Morph.: Entsprechende zyklusabhängige Läsionen oder Zysten (Schokoladenzysten) in den betroffenen Organen.

Klinik: Zyklusabhängige Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe.

Kompl.: Verwachsungen und Vernarbungen in befallenen Organen, Infertilität, atypische Hyperplasie (Präkanzerose), endometroides Ovarialkarzinom.

 
Endometriose in der Bauchwand.
 
Idem.

Endometritis

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Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.

Ät.: Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken), Tumor, Plazentareste, iatrogen, Fremdkörper (Spirale).

Formen:

  • Akut: Floride eitrige evtl. abszedierende Entzündung.
  • Chronisch: Lymphoplasmazelluläre Entzündung.
  • Chronisch-rezidiviert: Kombination florider und chronischer entzündlicher Veränderungen.
  • Granulomatöse Entzündung: Bei Tbc, Sarkoidose, Fremdkörper.

Klinik: Abnorme Blutungen, Fieber, Pyometra (uterine Eiteransammlung), Unterbauchschmerzen.

 
Chronisch-rezidivierte Endometritis, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem.

Pyometra

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Gebärmuttervereiterung.

Hyperplasie

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Glanduläre Hyperplasie

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Syn.: Glandulär-zystische Hyperplasie

Ep.: Gehäuft in der Pubertät (juvenile Dauerblutungen) und im Klimakterium (klimakterische Dauerblutungen).

Ät.: Am häufigsten Follikelpersistenz (unterbleibender Eisprung -> Follikel produziert länger Östrogen). Östrogen-bildender Granulosazelltumor.

Pg.: Hyperplasie durch anhaltende Östrogenstimulation.

Makro: Endometrium verbreitert, ungleichmäßig.

Mikro: Stroma vermehrt mit großen zytoplasmaarmen Stromazellen, Zystenbildung, vermehrt Mitosen in den Drüsen, keine Spiralarterien.

Klinik: Dauerblutungen (Metrorrhagie). DD: Uteruskarzinom, Myome, Uteruspolyp, hormonell aktiver Ovarialtumor, Kontraktionsschwäche, Gerinnungsstörungen.

Prg.: Spontane Rückbildung möglich -> Zystische Atrophie (postmenopausaler Matronenpolyp).

Adenomatöse Hyperplasie

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Mikro: Verbreitertes Endometrium, Stroma reduziert, beginnende Drüsenverzweigung mit Kaliberschwankung.

Prg.: Entartungsrisiko von 20 %!

Atypische adenomatöse Hyperplasie

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Mikro: Stroma fast verschwunden, Drüsen liegen Rücken an Rücken (dos-a-dos).

Prg.: Entartungsrisiko von 50 - 90 %!

Neubildungen des Endometriums

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Endometriumpolyp

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Lokale Schleimhautproliferation.

Ep.: Ältere Frauen.

Formen: Breitbasig oder gestielt.

Mikro: Gefäße, fibröses Stroma, hyperplastische sezernierende oder atrophe Drüsen.

Klinik: Blutungsanomalien.

Prg.: Meist benigne, selten Entartung.

Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom)

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Ep.: Überwiegend postmenopausal.

Ät.: Östrogenüberschuß.

RF:

  • (Atypische) adenomatöse Hyperplasie (Präkanzerose)
  • Adipositas, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
  • Hormone (HRT)

Makro: Grau-weiße Schnittfläche.

Histo:

  • Endometriumkarzinom
    • Endometrioides Adenokarzinom - jüngere Patientinnen, bessere Prognose
    • Nichtendometroide Adenokarzinome - Patientinnen > 60, schlechtere Prognose
      • Klarzelliges Karzinom
      • Muzinöses Adenokarzinom
      • Seröses Adenokarzinom
      • Plattenepithelkarzinom u.a.m.

Klinik: Jede postmenopausale Blutung ist verdächtig und muss abgeklärt werden! -> Fraktionierte Abrasio.

Th.:

  • WERTHEIM-MEIGS-Operation
  • ggf. Radiatio/Chemotherapie
 
Adenokarzinom des Uterus, Grad I (oben links), darunter makroskopisch freies Myometrium, rechts ein relativ langer Zervix mit üblichen Retentionszysten.
 
Endometrioides Adenokarzinom, FIGO Grad III.
 
Endometriales Adenokarzinom, Biopsat, H&E

Weblinks: KEGG - Endometrial cancer - Homo sapiens (human)

Endometrioides Adenokarzinom
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Mikro:

  • Grad 1: Reifes glanduläres Adenokarzinom: Mitosen, Nukleolen, dos-a-dos, Drüsen mit Epithelpapillen.
  • Grad 2: Kombination gegeneinander scharf abgegrenzter reifer und unreifer Anteile.
  • Grad 3: Unreifes solides Adenokarzinom: Solide Epithelverbände, evtl. Pseudorosetten der Kerne.
Adenosquamöses Korpus-Karzinom
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Adenokarzinom (reife oder unreife Drüsen) mit (östrogenbedingten) Plattenepithelmetaplasien (PEM).

  • Adenokarzinom + reife PEM -> Adenoakanthom
  • Adenokarzinom + unreife PEM -> Adenosquamöses Karzinom

DD zum adenosquamösen Zervixkarzinom:

  • Corpus-Ca: Vimentin +, CEA -
  • Zervix-Ca: Vimentin -, CEA +
Seröses Adenokarzinom
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Mikro: Serös-papillär

Prg.: Ungünstig

Klarzelliges Karzinom
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Ep.: Sehr alte Patientinnen

Mikro: Karzinom teils drüsig, teils solide.

Prg.: Sehr ungünstig

Muzinöses Adenokarzinom
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Ät.: V.a. nach Behandlung mit Gestagenen oder Antiöstrogenen

Plattenepithelkarzinom
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Ep.: Extrem selten, auf dem Boden von PEM

Prg.: Ungünstig

MÜLLER-Mischtumor
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Müllerian mixed tumor

Makro: Weiche Polypen im Cavum uteri

Mikro: Karzinosarkom: Sarkomatös entartetes Stroma und atypische Drüsen.

 
MÜLLER-Mischtumor in der Nachbarschaft eines Leiomyoms.
 
Uterines Karzinosarkom, H&E.
 
Idem, stärker vergrößert.
 
Idem.
 
Idem, stark vergrößert.
 
Idem, Zelle mit skelettmuskel- typischer Querstreifung.
Endometriales Stromasarkom
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Endometriales Stromasarkom, low-grade, Hysterektomiepräparat, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Myometrium

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  • Myometritis als Folge einer Endometritis
  • Adenomyosis uteri

Endometrialer Stromaknoten

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IHC: CD10 +

Leiomyom

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Ät.: Östrogen stimuliert das Wachstum.

Makro: Solider Tumor, scharf begrenzt, weiße, glatte Schnittfläche mit wirbeligem Muster, 3 - 5 cm.

Mikro: Glatte Muskelfasern mit gleichförmigen, zigarrenähnlichen Zellkernen, die sich wellenförmig durchflechten und wirbelige, fischzugartige Muster bilden, meist keine Nekrosen.

IHC: α-Aktin +, CD-10 -

SF: Uterus myomatosus (multiple Leiomyome).

Klinik: Verlängerte (Menorrhagie) oder zusätzliche azyklische Blutungen (Metrorrhagie).

Verhalten: Benigne, selten Komplikationen durch Stildrehung bei extrauteriner Lage oder Kompression benachbarter Strukturen (Ureter). Kann Ursache von Fertilitätsstörungen sein.

DD: Schwannom, GIST, Leiomyosarkom, Adenomatoidtumor, Endometrialer Stromaknoten.

 
Uterusleiomyom, H&E.
 
Idem.
 
Idem mit ischämischen Nekrosen durch rasches Wachstum.
 
Uterusleiomyom.
 
Uterusleiomyom.
 
Intravaskuläres Uterusleiomyom.

Leiomyosarkom

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Ep.: Selten.

Ursprung: Glatte Muskulatur (Uterus, M. arrector pili, GIT, Blutgefäße usw.).

Lok.: Uterus, Haut u.a.m..

Makro: Evtl. ist die Schnittfläche gelb (Nekrosen) oder blutig verfärbt, Konsistenzminderung, oder wie Leiomyom. > 10 cm, Nekrosen, Blutungen.

Histo: Nekrosen, Blutungen, Infiltration von Nachbarorganen, Pleomorphie, > 10 Mitosen pro 10 HPF.

Verh.: Vorwiegend hämatogene Metastasierung in die Lunge.

Th.: Primär chirurgisch.

 
Uterines Leiomyosarkom, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, stark vergrößert
 
Idem.
 
Idem, Immunfärbung von MIB-1.

Adenomatoidtumor

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Myometrales Stroma mit eingelagerten von mesothelialem Plattenepithel ausgekleideten Hohlräumen.

IHC: CK5/6 +, Calretinin +, D2-40 + (DD Lymphgefäße).

Zervix

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Transformationszone: Grenze zwischen einschichtigem Zylinderepithel der Zervix und dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel der Vagina. Verlagerung von der Zervixmitte beim Kind auf die Portiomitte bei der erwachsenen Frau und Rückkehr in den Ausgangszustand in der Menopause. Auch beim Säugling ist unter dem Einfluss der mütterlichen Hormone das Zylinderepithel vorverlagert.

Zytologie - Normalbefunde:

  • Endometrium
    • Endometriale Drüsen - Zellverbände mit isomorphen runden chromatindichten Zellkernen, wenig Zytoplasma, tubuläre/drüsige Struktur
    • Endometriales Stroma - Zellverbände mit isomorphen runden Zellkernen, normale Chromatindichte, hellem Zytoplasma
  • Zervixepithel: Flache Zellverbände mit isomorphen runden Zellkernen, hellem Zytoplasma, gut abgrenzbaren Zellgrenzen (Honigwabenmuster).
  • Plattenepithel:
    • Superfizilazellen - Eosinophil (rot), groß, polygonal mit kleinen Zellkernen
    • Große Intermediärzellen - Basophil (blau), groß, polygonal mit kleinen Zellkernen
    • Kleine Intermediärzellen - Basophil (blau), mittelgroß, abgerundet, mit größeren Zellkernen
    • Parabasalzellen - Basophil (blau), kleiner, abgerundet, mit größeren Zellkernen
  • Plattenepithelmetaplasie - Kohäsive flache Zellverbände, isomorphe Zellen, zytoplasmatische Ausziehungen, evtl. zytoplasmatische Vakuolisierung.
    • unreif
    • reif
  • Mikroorganismen:
    • DÖDERLEIN-Bakterien
    • Leptothrix - lange Stäbchenbakterien, harmlos, gehäuft zus. mit Trichomonas

Zytologie - Pathologische Befunde:

  • Epithelregeneration - Zytoplasma und Zellkerne gleichsinnig vergrößert.
  • Radiogene Veränderungen - Zytoplasma und Zellkerne gleichsinnig vergrößert. Zellkerne bleiben normochromatisch. Zerfließliches Zytoplasma.
  • Atrophie - Superfizialzellen und Intermediärzellen vermindert.
    • apoptotisch - Kleine hyperchromatische Zellkerne.
    • entzündlich
  • Infektion/Entzündung
    • HSV - Große Zellen mit großen Milchglaskernen, Mehrkernigkeit, Kernmolding, intranukleäre Einschlußkörperchen mit Halo.
    • HPV - Koilozyten (breite perinukleäre Zytoplasmaaufhellung)
    • Trichomonas
    • Chlamydien
    • Pilze
  • Histiozyten - Breites schaumiges Zytoplasma. Phagozytiertes Material.
  • Präkanzerose
    • Plattenepitheliales CIN 3 - Atypische Zellen (deformierte vergrößerte hyperchromatische Zellkerne, große Nukleolen, Zunahme der Kern-Plasma-Relation), in Zügen angeordnet
    • Endozervikales Cis - Große glanduläre Zellkonglomerate als „Ausguß“ der Endozervikaldrüsen
  • Karzinom - Dreidimensionale Zellkomplexe mit überlagerten Zellkernen („Zellballen“), Atypien, schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, hohe Zelldichte, schmutziger Hintergrund (Tumordiathese).

Zervizitis

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Gebärmutterhalsentzündung

Ät.: Häufigste Erreger sind Chlamydien (C. trachomatis), an zweiter Stelle stehen Gonokokken (N. gonorrhoeae).

 
Chlamydien-Vakuolen im PAP-Abstrich.
 
Trichomonas vaginalis, PAP.
 
Candida, PAP.

Condyloma acuminatum

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Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion des Zervix-Plattenepithels. Meist HPV 6 und 11.

Kompl.: Plattenepitheldysplasien bis hin zum Karzinom!

Mikro: Koilozyten (Pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).

Weblinks: DermIS - Condyloma acuminatum

Ovula NABOTHI

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Benigne Retentionszysten.

Makro: Schleimhaltig, gelblich-weiß.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

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Präkanzeröse Läsionen mit stadienabhängig hoher spontaner Rückbildungsrate.

Ät.: HPV (v.a. HPV 16 und 18), über PEM

Grade in der Histologie:

  • CIN 1 (LSIL): Leichte Dysplasie (leichte Polaritätsveränderung bis in das untere 1/3 des Epithels)
  • CIN 2 (HSIL): Mittelschwere Dysplasie (bis untere 2/3 des Epithels)
  • CIN 3 (HSIL, Cis): Schwere Dysplasie (weitgehend aufgehobene Schichtung, Atypien mehr als 2/3 des Epithels)
 
Normales Zervixepithel, H&E.
 
Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN 1) mit Koilozyten, H&E.
 
CIN 2, H&E.
 
CIN 3, H&E.
 
Abstrich mit normalen Epithelzellen links und HPV-infizierten Zellen mit milder Dysplasie (LSIL) rechts, ThinPrep®, PAP.
 
Low-Grade SIL mit HPV-Effekt, ThinPrep®, PAP.
 
High-Grade SIL bei einer 24jährigen Patientin, ThinPrep®, PAP.

Zervixkarzinom

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Ep.: Häufigstes Genitalkarzinom bei Frauen < 50 Lj.

Ät.: HPV v.a. Typ 16 und 18

Pg.: Über CIN

RF: Frühe sexuelle Kontakte, häufiger Partnerwechsel, Kontakt zu high-risk-Männern. Rauchen, Mehrlingsschwangerschaften, frühe Schwangerschaften (abhängige Variable), niedriger sozioökonomischer Status (abhängige Variable), HPV (16, 18, 30, 31), HSV, Chlamydien, Gonokokken, Syphillis, Trichomonas vaginalis, Immunsuppression.

Subtypen:

  • 90 % Plattenepithelkarzinom
  • 10 % Adenokarzinom
    • Mikroglanduläres Karzinom - Hormonell induziert
    • Nilloglanduläres Karzinom - Nur oberflächlich invasiv

Histo: Atypische invasive Zellverbände, desmoplastische Stromareaktion, entzündliche Reaktion.

Einteilung nach FIGO bzw. TNM.

Früherkennung: Zytologie und Klassifikation nach PAPANICOLAOU:

  • PAP I - Normal
  • PAP II - Entzündlich, degenerativ
  • PAP III - Unklar
  • PAP III D - Leichte bis mäßige Dysplasie, CIN 1,2
  • PAP IV a - Schwere Dysplasie oder Cis, CIN 3
  • PAP IV b - IV a, invasives Karzinom nicht auszuschließen, CIN 3
  • PAP V - Zellen eines invasiven Karzinoms

Th.:

  • Resektion
    • Konisation
    • Hysterektomie

Proph.:

  • Primärprävention: HPV-Impfung
  • Sekundärprävention: Abstrich (PAP-Test)

Prg.: Abhängig von Stadium, Infiltrationstiefe, Wachstumsverhalten (polypös oder ulcero-invasiv).

 
Plattenepithelkarzinom der Zervix.
 
Plattenepithelkarzinom der Zervix und Leiomyom.
 
PAP-Abstrich bei Plattenepithelkarzinom der Zervix.
 
Endozervikales Adenokarzinom, Biopsie, H&E.
 
Idem, stärker vergrößert.
 
Idem.
 
Idem.
 
Zervikales Adenocarcinoma in situ (AIS), ThinPrep®, PAP.


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