Pathologie: Niere
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NierenfunktionsstörungenBearbeiten
Formen:
- Akutes Nierenversagen (ANV) - Ursachen: Entzündung (GN, HUS), Schock.
- Chronische Niereninsuffizienz - Ursachen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, chronische-interstitielle Nephritis.
Inkretorische Funktion:
- Störung der Erythropoetin-Synthese -> Renale Anämie
- Störung der Calcitriol-Bildung -> Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Parathormon-Anstieg -> Osteoporose, Nephrokalzinose
- RAAS-Aktivierung -> Natrium- und Wasserretention mit Ödemem und (renaler) arterieller Hypertonie
Exkretorische Funktion:
- Überwässerung -> Ödeme, Lungenödem
- Hyperkaliämie -> Herzrhythmusstörungen
- H+-Retention -> Metabolische Azidose
- Urämie -> Urämisches Koma (Ammoniak), Neuropathie, urämische Serositis (Perikarditis, Pleuritis), Beginn mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Mattigkeit.
Pathologisch-anatomisch (autoptisch):
- Gastroenteritis, schiefergrauer Darm (postmortal)
- Serositis
- Nierenveränderung abhängig von der Grunderkrankung - Z.B. groß und blass bei Schockniere oder Schrumpfniere bei chronischer Niereninsuffizienz (Endstadiumsniere).
D.:
- Labor:
- Kreatinin-Anstieg, Abnahme der GFR (Kreatinin-Clearance)
- Blutzucker
- Elektrolyte
- RR
- Sonographie
- Urinanalyse (Nitrit, Leukos, BZ)
- Ggf. Nierenbiopsie
Therapie:
- Behandlung der Grunderkrankung
- Nierenersatztherapie
- Hämodialyse
- Peritonealdialyse
- Nierentransplantation
Angeborene Fehlbildungen von Niere und HarnwegenBearbeiten
Niere
- Nierenagenesie - Eine Niere ist nicht angelegt. Ep.: 1:1100 Geburten, w < m.
- Nierenaplasie - Eine Niere ist angelegt, aber nicht entwickelt.
- Nierenhypoplasie - Eine Niere ist unterentwickelt.
- Hufeisenniere „horseshoe“ kidney - Beide Nieren sind am unteren Pol miteinander verschmolzen, mögliche Folge sind Harnabflussstörungen.
- Einseitige Verschmelzungsniere bzw. Kuchenniere - Die Nieren sind verschmolzen, der gemeinsame Hilus zeigt nach ventral. Ep.: selten.
- Doppelniere - Eine oder beide Nieren verfügen über zwei Nierenbecken und zwei Ureteren (embryonale Anlage von zwei Ureterknospen), wobei auf dem Weg zur Harnblase der obere Ureter meist den unteren über(unter?)kreuzt (Weigert-Meyer Regel). Kompl.: Reflux in den unteren Nierenanteil. Inzidenz: 4 %.
- Beckenniere - Die Niere liegt kaudal im Becken (kein Aszensus). Kompl.: Geburtshindernis.
- Wanderniere - Die Niere ist hypermobil.
Ureter
- Ureter duplex - Durch die embryonale Anlage zweier Ureterknospen auf einer Seite führen zwei Ureter zur Niere, die sich meist überkreuzen (Weigert-Meyer Regel).
- Ureter fissus - Zwei Ureteren mit nur einer Mündung in die Harnblase.
- Ureterstenose - Verengung im Bereich des Harnleiters, meist subpelvin direkt unterhalb des Nierenbeckens.
Fehlbildungen an der Uretermündung in die Harnblase
- Primäre Ureterklappeninsuffizienz (Ureter mündet nicht flach genug ein, kein Ventilmechanismus).
- Divertikel
- Duplikation
- Ureterozele
- Ureterektopie
Klinik: Vesikoureteraler Reflux mit aszendierenden Harnwegsinfektionen (interstitielle Nephritis mit Fieber und Flankenschmerz). Klinische Schweregradeinteilung nach PARKKULAINEN.
Fehlbildungen an der Harnblase
- Urachusdivertikel, Urachusfistel - Pg.: Unvollständige Rückbildung des Allantois-Gangs
Infravesikulär
- Urethralklappe - Schleimhautfalte in der proximalen Urethra bei Jungen
Kompl.: Intrauterine Harntransportstörungen (Okklusion oder Reflux) -> Megaureter, Hydronephrose.
NierenzystenBearbeiten
Ät.: Entzündungen mit Narbenbildung.
Makro: Einzelne oder solitäre mit seröser Flüssigkeit gefüllte epithelial ausgekleidete Hohlräume.
DD: Hydronephrose
Klinik: Meist asymptomatisch.
Kompl.: Einblutung, Infektion.
ZystennierenBearbeiten
Systemerkrankung
Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (POTTER I)Bearbeiten
autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD)
Sy.: Infantile bilateral-polyzystische Schwammnieren.
Ät.: Autosomal-rezessiv - Defekt des Fibrozystin-Gens (PKHD1)
Makro: Der Bauch ist pflaumenförmig aufgetrieben (DD Prune-belly-Syndrom: Bauchdeckenaplasie und Urogenitalmissbildungen), die Nieren sind stark vergrößert, viele 1-2 mm kleine radiär zum Hilus ausgerichtete tubuläre Zysten, schwammartig. Intrauterin kommt durch die fehlende Urinproduktion zum Oligohydramnion mit der Oligohydramnion-Sequenz (POTTER-Sequenz): POTTER-Fazies (eingezogene Nasenwurzel, faltige Ohren), deformierte Gliedmaßen, Thorax- und Lungenhypoplasie. Häufig ist die Nierenerkrankung kombiniert mit Leberfibrose und zystisch dilatierten Gallengängen, evtl. finden sich auch Leber-, Pankreas- und Lungenzysten.
Mikro: Nieren beidseits homogen polyzystisch durchsetzt, kaum noch funktionsfähiges Parenchym.
Prg.: Die neonatale Sterblichkeit bei postpartal gestellter Diagnose beträgt 90 % innerhalb der ersten Lebenswochen. Todesursachen sind Urämie und respiratorischer Insuffizienz. Die Erkrankung kann protrahiert bis ins frühe Erwachsenenalter verlaufen, wobei die Prognose oft von der hepatischen Fibrose bestimmt wird.
Weblinks: OMIM - Autosomal recessive polycystic kidney disease
Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (POTTER III)Bearbeiten
Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)
Syn: Adulte bilateral-polyzystische Schwammniere.
Ät.: Defekte der Gene PKD1, PDK2, PDK3. Autosomal-dominant (-> Familienscreening!)
Zysten entwickeln sich langsam und werden i.d.R. erst mit dem 40. bis 50. Lj. durch Niereninsuffizienz symptomatisch.
Makro: Die Nieren sind sehr groß (20 - 25 cm) und schwer (> 300 g) (Erwachsene!). Die Zysten sind symmetrisch über beide Nieren verteilt.
Mikro: Zwischen den Zysten finden sich intakte Nephrone.
Andere Manifestationen: Die Nierenerkrankung ist gehäuft kombiniert mit Hirnbasisaneurysmen und Zysten in anderen Organen.
Klinik: Renaler Hypertonus (Cave: SAB!), progrediente Niereninsuffizienz.
Weblinks: OMIM - Polycystic kidneys
NierendysplasieBearbeiten
Syn.: Degenerative Zystennieren.
Multizystische Nierendysplasie (POTTER II)Bearbeiten
Multicystic dysplastic kidney (MCDK)
Ät.: Fehlerhafte Ureterknospenverteilung, nicht erblich.
Makro: Nieren ein- oder beidseitig betroffen. Wenn beidseitig, dann meist asymmetrischer Befall und Oligohydramnion-Sequenz. Zysten unterschiedlicher Größe. Kontur der Niere nicht mehr erkennbar. Ureteratresie. Häufig Begleitfehlbildungen.
Mikro: Zysten, fibröses Stroma, primitive Gangstrukturen mit einschichtigem Epithel, evtl. metaplastischer Knorpel, wenig oder kein Restparenchym.
Diffuse Nierendysplasie.Bearbeiten
Assoziiert mit verschiedenen genetischen Syndromen.
Makro: Meist beidseitig. Zysten annähernd gleich groß und homogen verteilt. Kontur der Niere noch erkennbar.
Histo: Zysten, fibröses Stroma, primitive Gangstrukturen mit einschichtigem Epithel, evtl. metaplastischer Knorpel, wenig oder kein Restparenchym.
Erworbene zystische NierenerkrankungBearbeiten
aquired renal cystic disease (ARCD)
Ät.: Terminale Niereninsuffizienz und/oder Dialyse
Makro: Beidseits oberflächliche gelegene ca. 0,5 - 1 cm messende Zysten.
Klinik: Flankenschmerzen, Hämaturie, Infektionszeichen.
Kompl.: Nierenadenome, Nierenzellkarzinome, Infektion.
Zirkulatorische StörungenBearbeiten
ArterioloskleroseBearbeiten
Ät.: Chronische arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus.
Pg.: Chronische Gefäßschädigung.
Makro:
- Granulierte Nierenoberfläche
- aHT: Rote Granularatrophie resp. benigne Nephrosklerose - Nieren klein und rot
- Diabetische Nephropathie - Nieren gross und blass
Histo:
- Hyalinose: Glassartige Proteinablagerungen, zellarm
- Fibrose und Mediahyperplasie
- Lumeneinengung
- Ischämische Folgeschäden
Frischer NiereninfarktBearbeiten
Makro: Keilförmige, scharf begrenzte, lehmgelbe Verfärbung mit hämorrhagischem Randsaum.
Mikro: Koagulationsnekrose, im Zentrum: Nekrose, ungefärbte fehlende oder pyknotische Zellkerne, feinkörnig homogenisiertes Zytoplasma. Randzone: zellreich, hyperämisch, vermehrt Leukozyten.
Alter NiereninfarktBearbeiten
Makro: Tiefe weißliche Narbe(n).
Mikro: Kollagenfaseriges Bindegewebe, narbige Einziehungen, keine Glomeruli im Infarktbezirk.
Schockniere / Globale NierenischämieBearbeiten
Ät.: Schock/Hypovolämie/Exsikkose, Nierenarterienstenose, ACE-Hemmer/NSAR.
Makro: Die Nieren sind beidseits groß, blass und weich. Die Rinde ist breit und blass, während die Markkegel dunkel hyperämisch sind (betonte Mark-Rinden-Grenze).
Mikro: Die Glomeruli sind kollabiert, die BOWMAN-Kapsel ist weit, die Tubuli sind dilatiert (proximale Hauptstücke am empfindlichsten), reversible Tubuluszellnekrose.
Klinik: Erst Anurie/Oligurie, dann Polyurie und Polysthenurie (Erholung der Glomeruli), dann Normalisierung (Erholung der Tubuli).
StauungsniereBearbeiten
Ät.: Rechtsherzinsuffizienz, Nierenvenenthrombose
Makro: Die Nieren sind (dunkel)rot, groß und geschwollen.
Mikro: passive Hyperämie/Kongestion (dilatierte blutreiche Gefäße).
Labor: Stauungs-Proteinurie
NierenarterienhypoplasieBearbeiten
Makro: Hypoplastische Nierenarterie, verkleinerte bis hypoplastische Niere.
NierenarterienstenoseBearbeiten
Ät.: Atherosklerose.
Makro (autoptisch): Obstruktion einer oder beider Nierenarterien. Sog. „Blasser Hypertonus“ (GOLDBLATT-Syndrom) durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit Freisetzung von vasokonstriktorischem Angiotensin II (GOLDBLATT-Effekt). Haut und Organe sind dadurch blass bzw. blutleer.
Klinik.: Sekundäre Hypertonie bzw. renale Hypertonie
Kompl.: Eine beidseitige Nierenarterienstenose oder eine einseitige Nierenarterienstenose bei Einzelniere kann durch die Gabe von ACE-Hemmern (Kontraindikation!) zur Niereninsuffizienz führen, da dadurch der Kompensationsmechanismus des RAAS, der durch Kontraktion des Vas efferens den intraglomerulären Blutdruck aufrechterhält, außer Kraft gesetzt wird.
Akute thrombotische MikroangiopathieBearbeiten
Akute Nierenschädigung durch Thrombosierung der kleinen Nierengefäße.
Ät.: Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), maligne Hypertension, i.R. einer Sklerodermie, Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APLA), medikamentös-toxisch (z.B. Calcineurininhibitoren).
Histo: Intravaskuläre Thrombose (Fibrin, Blutkörperchen).
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Interstitielle Nephritiden (Pyelonephritis)Bearbeiten
Urin-Sediment: Leukozytenzylinder
Akute herdförmige destruierende NephritisBearbeiten
Ät.: Oxalose, Gicht, Steine, Harnabflußstörungen -> bakterielle Infekte (Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae), i.d.R. hämatogen aszendierend (Pyelonephritis) oder deszendierend (Endokarditis).
Makro: Fokale stecknadelkopfgroße granulozytär-eitrige Abszesse (Stippchen) mit hämorrhagischem Randsaum. Rezidivierendes Geschehen -> Flache Narben (DD: Vaskulitis, Infarkte -> Tiefe Narben), destruierend.
Klinik: Flankenschmerz, Fieber, Leukozyturie, Nitrit+, evtl. sekundärer Hypertonus.
Chronische herdförmige destruierende NephritisBearbeiten
Ät.: Harnabflußstörungen
Makro: Flache Narben, das Parenchym ist hypertroph vorgebuckelt. Bei Gefäßleiden: tiefe Narben, Gyrierung. Tubulusatrophie, Fibrose.
- Uratnephropathie
- Ät.: Tumorlyse, Gicht
- Akute oder chronische herdförmige destruierende Nephritis, ähnlich Oxalatnephropathie.
Spätfolge: Schrumpfniere
Akute diffuse nicht-destruierende NephritisBearbeiten
Ät.: Parainfektiös (Röteln, Scharlach, Q-Fieber, Typhus) oder medikamentös (Phenazetin, Paracetamol, NSAR)
Makro: Die Niere ist groß, fest, weißlich. Die Kapillarosklerose führt zu Papillenspitzennekrosen (-> Steinbildung).
Mikro: Lympho-plasmazelluläre interstitielle Entzündung
- SF: Xanthogranulomatöse Nephritis
- Ät.: Primär bakteriell bei „schwer verdaulichen“ Bakterien
- Mikro: Histiozyten, Schaumzellen
- Makro: Tumorartige Knoten, herdförmig
Chronische nicht-destruierende NephritisBearbeiten
Ät.: Phenacetin, SLE, chronische Vergiftungen (Blei)
NierentuberkuloseBearbeiten
Makro: U.U. Kavernen, inhomogenes „buntes Bild“
Mikro: Lymphozyteninfiltrate, zentrale verkäsende Nekrose mit Randwall aus Epitheloidzellen/Histiozyten.
DD: Fibrinoide Nekrose (homogen)
Kompl.: Typisch nach 10 bis 20 Jahren ist die Reaktivierung und deszendierende Ausbreitung
Makro: Tuberkulöse Kittniere/Mörtelniere
Klinische Syndrome und Verlaufsformen glomerulärer LäsionenBearbeiten
Nephritisches Syndrom (Akute GN)Bearbeiten
Klinik: Leichte Proteinurie (< 3 g/die), Hämaturie, reduzierte GFR, Hypertonie, evtl. Ödeme. Klinisch führend sind die Hämaturie und Blutdruckanstieg.
Pathologisches Korrelat:
- Exsudative GN (Poststreptokokken-GN)
Nephrotisches Syndrom (Chronische GN)Bearbeiten
Klinik: Große Proteinurie > 3 g/die. Die hervorstechendsten Folgen sind Hypalbuminämie mit Ödemen (prätibial, Lidödeme, Aszites), Dyslipoproteinämie mit Hyperlipidämie und Lipidurie sowie eine Hypogammaglubulinämie mit Infektneigung. Erhöhte Thrombose-Neigung durch Antithrombin III-Verlust.
Pathologisches Korrelat:
- Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)
- Fokal-segmentale GN bzw. Glomerulosklerose
- Membranöse GN
- Membranoproliferative GN
- Mesangioproliferative GN
- Nicht-GN:
- Renale Amyloidose
- Glomerulosklerose KIMMELSTIEL-WILSON (bei Diabetes mellitus)
Rapid-progressiver VerlaufBearbeiten
Ät.: Idiopathisch nach Infektionen, bei Immunkomplex-Nephritis oder im Rahmen von Autoaggressionserkrankungen wie Morbus WEGENER (eher cANCA-positiv, ANA negativ), mikroskopischer Polyangiitis (eher pANCA-positiv, ANA negativ), Anti-Basalmembran-Antikörpern (Lungen- + Nierenbefall = GOODPASTURE-Syndrom), seltener bei systemischem Lupus erythematodes (SLE), Purpura SCHOENLEIN-HENICH (Purpura anaphylactoides).
Klinik: Makrohämaturie, Proteinurie und Hypertonus, Niereninsuffizienz binnen 6 Monaten. Klinisch führend ist das rasche Abgleiten in die Niereninsuffizienz mit Abfall der GFR (Kreatinin-Clearance) und (etwas später) Anstieg des Kreatinins. Der Patient klagt über Müdigkeit.
Pathologisches Korrelat: Glomerulusschlingennekrose -> Einblutung -> extrakapilläre Proliferation des Kapselepithels -> diffuse Halbmond-GN.
Glomerulonephritiden (GN)Bearbeiten
Glomerulonephritiden spielen sich beidseitig ab und führen oft zu chronischer Niereninsuffizienz.
Formen:
- Niere: Befall fokal oder diffus
- Glomerulus: Befall segmental (endokapillär) oder global/diffus (endokapillär) oder extrakapillär (Halbmonde).
Makro: Systemische Erkrankung mit Befall beider Nieren, flohstichartige Blutungen (autoptisch „Salz- und Pfeffer“-Aspekt durch Leukozytenaggregate und Einblutungen in die BOWMAN-Kapsel).
Urin-Sediment: Erythrozytenzylinder
ImmunkomplexnephritidenBearbeiten
Postinfektiöse GNBearbeiten
Syn: Exsudative GN, endokapilläre akute GN, akute proliferative GN.
Ät.: ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Viren -> Antikörperinduktion IgG, IgM, IgA (Anti-Streptolysin (ASL), max. n. ca. 2 - 3 Wochen) -> Reaktion mit zirkulierendem Antigen -> Immunkomplexablagerung in den Glomeruli auf der Außenseite der Basalmembran (Humps), subendothelial und im Mesangium.
Mikro: Diffuse endokapilläre GN.
IF: Herdförmige, granuläre Ablagerungen, je nach Molekulargewicht der Immunkomplexe subendothelial oder subepithelial („Sternenhimmel“).
Labor: ASL-Titer erhöht, C3-Spiegel reduziert (Komplementverbrauch).
Klinik: Nephritisches Syndrom mit Hämaturie (DD: WILMS-Tumor, ALPORT-Syndrom, Porphyrie, Nahrungsmittelbedingt), erhöhtem Blutdruck und reduzierter Kreatinin-Clearance.
Prg.: Die Nierenfunktion erholt sich unter adäquater Therapie in > 90 % d. F..
GOODPASTURE-SyndromBearbeiten
Ät.: Freilegung nichtkollagener Bestandteile der α3-Kette des Kollagen IV -> Induktion von Basalmembran-Auto-Ak -> glomeruläre Immunkomplexbildung -> Komplementaktivierung, Entzündungsreaktion.
Lok.: Lunge -> Lungenblutungen. Niere -> GN
IF: Homogene, diffuse Ablagerung der IC in der Lamina densa der Basalmembran.
In-situ-Immunkomplex-NephritisBearbeiten
Ät.: Das Antigen lagert sich auf/in der Basalmembran ab -> sekundär binden Antikörper und bilden Immunkomplexe.
Pg.: Die Immunkomplexe führen zur monozytären Infiltration, Thrombozytenreaktion und Komplementaktivierung (Leukozytenaktivierung, Freisetzung von Proteasen, 02-Radikalen, Prostaglandinen) und damit zur Entzündung.
IgA-NephritisBearbeiten
Syn.: BERGER-Nephropathie
Ät.: Auftreten nach viralen Infekten, oft sind Männer betroffen.
Mikro: Nur IgA, diffuse mesangioproliferative GN
IF: IgA-deposits mesangial.
Klinik: Isolierte Mikrohämaturie (DD: ALPORT-Syndrom - Familienanamnese!), später Proteinurie. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).
Membranoproliferative GNBearbeiten
Ät.: Oft bei Virushepatitis.
Histo: Einwachsen von Mesangiumzellen zwischen die Basalmembranen. Basalmembran und Mesangium sind verbreitert.
Membranöse GNBearbeiten
membranous nephropathy (MN), membranous glomerulonephritis (MGN)
Ät.: (Epi/Peri)membranöse subepitheliale (in situ) Immunkomplex-Nephritis, primär oder sekundär induziert, entweder über Medikamente, Noxen oder chronische Begleiterkrankungen. Häufig paraneoplastisch (!) oder z.B. bei Hepatitis B.
Stadien:
- I.: Immunkomplexe
- II.: Basalmembran-Spikes (Versilberung)
- III.: Einscheidung der Immunkomplexe in der Basalmembran -> EM: Doppelkontur
- IV.: keine Immunkomplexe mehr vorhanden
Mikro: Die Basalmembran der Glomeruli ist stark verdickt. Ausbildung von Spikes.
IF: Perlschnurartige fein-granuläre Ablagerungen von IgG und C3 an der Außenmembran der Kapillarschlingen.
EM: Subepitheliale Ablagerungen.
Sonderform: Lipoidnephrose (Fetteinlagerung)
Klinik: Nephrotisches Syndrom.
Th.: Vor Therapie immer Ausschluss einer induzierenden Grunderkrankung und wenn möglich, Therapie derselben. Therapie der primären membranösen GN unter bestimmten Umständen immunsuppressiv, beste Therapieoption und -indikation zur Zeit noch in intensiver Diskussion / Untersuchung.
Lupus-NephritisBearbeiten
Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Klassifikation der Lupus-Nephritis nach der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003:
Class I | Minimal mesangial lupus nephritis |
Class II | Mesangial proliferative lupus nephritis |
Class III | Focal lupus nephritis |
Class IV | Diffuse segmental (IV-S) or global (IV-G) lupus nephritis |
Class V | Membranous lupus nephritis |
Class VI | Advanced sclerosing lupus nephritis |
Literatur:
- Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al.. “The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited”. J. Am. Soc. Nephrol., 15:241–50, February 2004. PMID 14747370.
Minimal-Change-Nephritis (MCGN)Bearbeiten
Ep.: Hauptsächlich im Kindesalter auftretend, häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom beim Kind.
Ät.: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe, kein Komplement).
Mikro: Keine lichtmikroskopisch sichtbare Veränderung! (Biopsie bei konkretem Verdacht nur eingeschränkt sinnvoll).
EM: Verstrichene, abgeflachte Podozytenfortsätze.
Klinik: Nephrotisches Syndrom, gute Ansprache auf Glukokortikoide.
Rapid-progressive GlomerulonephritisBearbeiten
Syn.: Halbmond-GN, extrakapilläre GN
Ät.:
- Immunkomplex-Nephritis
- GN vom pauci-immun-Typ (keine Immunkomplex-Ablagerungen)
- Idiopathisch
- Vaskulitiden kleiner Gefäße
- WEGENER-Granulomatose (cANCA +)
- Mikroskopische Polyangiitis (pANCA +)
- CHURG-STRAUSS-Syndrom (pANCA +)
- GOODPASTURE-Syndrom (Anti-Basalmembran-Antikörper)
- Systemischer Lupus erythematodes (SLE).
Makro: Niere feingranulär mit weißen Stippchen.
Mikro: Extrakapilläre Komponente (im Ggs. zu oben), Kapillarruptur und Einblutung in die BOWMAN-Kapsel mit nachfolgender Entzündung = Halbmondnephritis, Schlingennekrose, evtl. Totalzerstörung mit Übergreifen auf das umliegende Gewebe (Periglomerulitis).
IF:
- Immunkomplex-GN: Granuläre IC-Ablagerung
- pauci-immun-GN: Fehlende IC-Ablagerung
- GOODPASTURE-Syndrom: Lineare IgG-Ablagerung
- SLE: ?
Klinik: (Makro)Hämaturie, Proteinurie, Hypertension, Anurie.
Prg.: Unbehandelt Niereninsuffizienz binnen weniger Monate.
GlomerulopathienBearbeiten
ALPORT-SyndromBearbeiten
Ät.: Genetische Defekte des Basalmembran-Kollagens (Kollagen Typ IV)
- In 80 % x-chromosomal-rezessive Mutation der alpha-5-Kette des Kollagen IV (COL4A5), fast ausschließlich Männer betroffen (OMIM)
- Autosomal-rezessive Mutation im COL4A3- oder COL4A4-Gen (OMIM)
- Autosomal-dominante Form (OMIM)
Klinik: Hämaturie (IgA-Nephropathie - negative Familienanamnese), Taubheit u.a.. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).
Diabetische NephropathieBearbeiten
Häufige Komplikation bei Typ-I-Diabetes, aber auch bei Diabetes mellitus Typ II.
Makro: Nieren beidseits groß, blass, feingranuliert.
Mikro:
- Glomerulosklerose diffus oder nodulär (= KIMMELSTIEL-WILSON, beweisend für Diabetes mellitus). Das Mesangium ist vermehrt, Mikroangiopathie, Verdickung der Basalmembran. Fibrininsudationen. Mikroaneurysmen.
- Tubuli mit verdickter Basalmembran
- Arteriolosklerose (hyalinisierend, Intimafibrose, Mediahypertrophie)
- Interstitielle Fibrose
EM: Basalmembran verdickt, Podozytenfortsätze verbreitert
Klinik: Proteinurie, Niereninsuffizienz.
Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS)Bearbeiten
Syn.: Fokale glomeruläre Sklerose, Fokal noduläre Glomerulosklerose.
Ät.: versch. Ursachen (familiär, infektiös, toxisch).
Klinik: Nephrotisches Syndrom, Proteinurie, Nierenversagen.
PlasmozytomniereBearbeiten
Glomeruläre, vaskuläre und tubulointerstitielle Nierenschädigung im Rahmen eines Plasmozytoms.
Ät.: Ablagerung von Paraproteinen (L-Ketten = BENCE-JONES-Protein, L-Amyloid)
Pathogenese: Leichtketten-Proteine fallen bei saurem pH aus -> direkt toxisch -> Tubulusnekrosen und interstitielle Nephritis.
Makro: Nieren beidseits groß, blass und fest.
Mikro: Hyaline Zylinder in den distalen Tubuli (TAMM-HORSFALL-Protein = ausgefällte Proteine), diffuse Amyloidose, Fremdkörperreaktion mit histiozytären Riesenzellen, begleitende interstitielle Nephritis.
Klinik: Proteinurie, rezidivierendes Nierenversagen.
Amyloidose der NiereBearbeiten
Ät.: Plasmozytom (L-Amyloid), chronische Erkrankungen.
Makro: Nieren beidseits groß und blass.
Mikro: Kongophile, doppelbrechende (apfelgrün-gelb), PAS-negative Ablagerungen.
Laborchemische Differenzierung der ProteinurieBearbeiten
Mittels Markerprotein-Bestimmung im Urin:
Urin-Markerprotein | Molekulargewicht | Eigenschaften des Proteins | Art des Nierenschadens bei Nachweis |
---|---|---|---|
α1-Mikroglobulin
β2-Mikroglobulin |
33 kD
12 kD |
Wird filtriert und tubulär rückresorbiert. | Tubulärer Schaden |
Albumin
Transferrin |
68 kD
80 kD |
Wird nicht filtriert, bei leichten Schäden schon. | Glomerulär selektiver Schaden |
IgG | 180 kD | Wird nicht filtriert, erst bei schweren Schäden. | Glomerulär unselektiver Schaden |
α2-Makroglobulin | 750 kD | Gelangt aufgrund seiner Größe auch bei geschädigten Glomeruli nicht in den Harn. | Postrenaler Eiweißverlust (z.B. Entzündung, Tumor) |
Teurere Alternative: SDS-PAGE (sodium dodecylsulfate polyacrylamide gel electrophoresis)
Weblinks:
NephrolithiasisBearbeiten
calculus
- Urolithiasis = Steinbildungen im ableitenden Harnsystem
- Nephrokalzinose = Intrarenale Verkalkungen
Ep.: > 30 Lj.
Lok.: V. a. im Nierenbecken
Ursachen: Hohe Konzentrationen lithogener Substanzen, Harnstau, pH-Veränderungen des Urins, Infektionen, Kristallnukleatoren
Häuf.:
- Kalziumoxalat 75 % - Bei Hyperkalziurie (siehe unter Hyperparathyreoidismus), Hyperoxalurie, Hyperurie
- Magnesiumammoniumphosphat 12 % - Relativ weich, im Nierenbecken als Ausgußsteine, bei Infektionen und alkalischem Urin
- Harnsäure (Uratsteine) 6 % - Klein, hart, rundlich, glatte Oberfläche, bei saurem Urin und bei Gicht
- Zystin 1 % - Bei der Zystinurie. Mikro: Im U-Sediment flache hexagonale Kristalle.
- Andere 6 %
Th.: Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), Erhöhung der Trinkmenge, je nach Steinen Harnalkalisierung oder -ansäuerung, Behandlung von Harnwegsinfekten, symptomatisch Spasmolytica (Butylscopolaminbromid, Nitro-Spray).
HydronephroseBearbeiten
Syn.: Wassersackniere
hydronephrosis
Ät.: Harnabflussbehinderungen, z.B. bei Nierensteinen, subpelviner Stenose (Stenose am Abgang des Ureters), Narbenstrikturen, vesiko-ureteralem Reflux, Endometriose, Blasentumoren, BPH, Urethralklappe oder Urethraatresie.
Makro: Gleichmäßig große Räume mit Verbindung zu Nierenbecken und -kelchen und Druckatrophie des Nierenparenchyms, Extremfall: Sackniere.
Mikro: Vernarbtes Gewebe, Eiweißzylinder, chronische interstitielle Entzündung.
Inflammatorischer PseudotumorBearbeiten
Syn.: Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor.
Histo: Lockeres myxoides Stroma, lymphoplasmazelluläres Infiltrat, mesenchymale Zellen ohne Atypien, Blutgefäße.
NierentumorenBearbeiten
RF: Rauchen, Cadmium, Blei, Arsen, Trichlorethylen, Adipositas.
Klinik: Hämaturie, Flankenschmerz (oft spät).
IHC: Vimentin positiv (Niere ist mesenchymalen Ursprungs).
Epitheliale NierentumorenBearbeiten
Subtypen:
- Nieren-Adenom
- Papilläres Adenom
- Metanephrisches Adenom
- Onkozytom - Ursprung Verbindungsstück (3 %), benigne
- Nierenzellkarzinom (RCC, alte Bez.: Hypernephrom, GRAWITZ-Tumor)
- Klarzelliges Nierenzellkarzinom, ccRCC - Ursprung: Proximaler Tubulus; häufigstes RCC
- Papilläres Nierenzellkarzinom, PRCC - Ursprung: Proximaler Tubulus
- Klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom, cPRCC
- MiTF-TFE Translokations RCC
- Chromophobes Nierenzellkarzinom, chRCC - Ursprung: Sammelrohr
- Duct-BELLINI-Karzinom - Ursprung: Sammelrohr (Mark)
IHC | CK7 | AMACR | CD117 |
---|---|---|---|
ccRCC | - | - | - |
ccPRCC | + | - | - |
PRCC | + | + | - |
chRCC | + | - | + |
MiTF-TFE | - | + | +/- |
Onkozytom | - | - | + |
Kompl.:
- STAUFFER-Syndrom - Paraneoplastisch bedingte Begleit-Hepatitis. Ät.: Evtl. durch tumorinduzierte IL6-Erhöhung. Mikro: Unspezifische Hepatitis. Klinik: Fieber, Gewichtsverlust, Fatigue. Labor: Erhöhung von AP, Bilirubin, α2- und γ-Globulinen, erniedrigter Quick, Hypoalbuminämie.
Literatur:
Weblinks:
Metanephrisches AdenomBearbeiten
Ep.: Selten.
Mikro: Zellen dicht gepackt, uniforme rund-ovale Zellkerne mit feinstäubigem Chromatin, keine Nukleolen.
DD.: Papilläres Adenom/NCC.
Literatur:
- Pins MR, Jones EC, Martul EV, Kamat BR, Umlas J, Renshaw AA. “Metanephric adenoma-like tumors of the kidney: report of 3 malignancies with emphasis on discriminating features”. Arch. Pathol. Lab. Med., 123:415–20, May 1999. PMID 10235500.
Weblinks:
Papilläres AdenomBearbeiten
Histo: Wie papilläres Nierenzellkarzinom, aber Größe max. 5 mm und FUHRMAN-Grad max. 1.
SF: Papilläre Adenomatose - Multiple papilläre Adenome beidseits.
OnkozytomBearbeiten
Oncocytoma
Makro: Bis 8 cm großer Tumor mit „rehbrauner“ Schnittfläche und zentraler "Narbe" (regressiv-zystisch).
Histo:
- Große, blasse, eosinophile Zellen, evtl. Kernatypien.
- Mitochondrienvermehrung (Onkozyten).
- In der Regel keine Bindegewebskapsel zum benachbarten, tumorfreien Nierenparenchym.
IHC: CK7 -, AMACR -, CD117 +,
Verh.: Benigne
DD.: Chromophobes Nierenzellkarzinom
Klarzelliges Nierenzellkarzinom (ccRCC)Bearbeiten
Clear cell RCC
Ep.: Häufigster maligner Nierentumor.
Makro: Bunte Schnittfläche, scheckig, intensiv gelb (NNR-Farbe, deswegen alte Bezeichnung Hypernephrom)
Histo: Helle, pflanzenzellartige Zellen mit klarer Begrenzung. Die Kerne sind rund, dunkel-hyperchromatisch, polymorph oder normal. Nekrosen, Einblutungen, lymphoplasmazelluläre Reaktion des umgebenden Stromas.
IHC:
- CD10 +, Vimentin +, RCC +
- CK7 -, AMACR -, CD117 -
Grading nach FUHRMAN:
- Grad 1 - runde, monotone Zellkerne, kondensiertes Chromatin, keine Nukleolen.
- Grad 2 - runde, monotone Zellkerne, fein granuläres Chromatin, Nukleolen bei hoher Vergrößerung erkennbar.
- Grad 3 - runde bis ovale Zellkerne mit geringen Größenschwankungen, grob granuläres Chromatin, Nukleolen bei geringer Vergrößerung erkennbar.
- Grad 4 - große pleomorphe hyperchromatische Zellkerne mit klumpigem Chromatin, große Nukleolen.
Verhalten: Maligne.
Met.: Affinität zum Gefäßsystem, ggf. Tumorzapfen in der Vena cava (die in Ausnahmefällen bis zum rechten Vorhof vorwachsen können), hämatogene Streuung.
Th.:
- Resektion - Nierenteilresektion, Nephrektomie
- Medikamentös: Tyrosinkinasehemmer (z.B. Sunitinib), Angiogenesehemmer (z.B. Bevacizumab, ein anti-VEGF-IgG).
Literatur:
Papilläres Nierenzellkarzinom (PRCC)Bearbeiten
PRCC
Ep.: 10 - 15 % der Nierenkarzinome.
Ät.:
- Keimbahn- oder sporadische Mutationen im Gen MET (7q31) sind mit dem bilateralen, multifokalen Auftreten papillärer NCC Typ 1 assoziiert.
- Diverse andere genetische Veränderungen.
Makro: Braun bis gelb, rund, eher multipel. Mit zunehmender Tumorgröße zentrale hämorrhagische Nekrose.
Histo: Papilläre Strukturen (blutgefäßführende epithelüberkleidete Bindegewebsstöcke), Schaumzellaggregate. Regressive Veränderungen (Blutungen, Nekrose, Cholesterinkristalllücken). Größe mind. 5 mm und/oder FUHRMAN-Grad > 1.
Subtypen:
- Typ 1 - Dicht gepackte papilläre Strukturen, kubisches einschichtiges einreihiges Epithel, kleine Zellen mit wenig Zytoplasma, geringe Atypien. Bessere Prognose.
- Typ 2 - Pseudomehrschichtiges Epithel, große Zellen, breiterer eosinophiler Zytoplasmasaum, stärkere Atypien. Schlechtere Prognose.
IHC:
- CD10 +,
- CK7 +, AMACR +, CD117 +
SF: Hereditäres papilläres NCC durch MET-Mutation - bilateral, multifokal.
Grading: FUHRMAN-Grading oder nukleoläres Grading (kontrovers).
Prg.: Besser als beim Klarzeller.
Literatur:
Weblinks:
Chromophobes Nierenzellkarzinom (chRCC)Bearbeiten
Chromophobe RCC
Histo: Eosinophiles Zytoplasma, die perivaskulär gelegenen Tumorzellen sind ballonartig vergrößert und aufgehellt.
SF.: Hale-Färbung diffus +
IHC:
- Vimentin -, CD10 -
- CK7 +, AMACR -, CD117 +
DD.: Onkozytom
Klarzelliges (tubulo)papilläres Nierenzellkarzinom (ccPRCC)Bearbeiten
Mikro: Papilläres Muster, Zellen mit hellem Zytoplasma und apikalen Nuclei.
IHC: CK7 +, AMACR -, CD117 -
Duct-BELLINI-KarzinomBearbeiten
Makro: Diffus wachsend, diffuse weissliche Linien.
Prg.: Schlechteste Prognose der Nierentumoren.
Mesenchymale TumorenBearbeiten
- Leiomyom der Nierenrinde (benigne)
- Angiomyolipom (benigne)
AngiomyolipomBearbeiten
AML
Benigne
Mikro: Große muskelstarke Gefäße, Fettgewebe.
Makro: Sehr groß, bunte Schnittfläche (Nekrosen, Einblutung). Gefäß-, Muskel-, Fett-Anteile.
IHC: CD117 -, CK7 -, HMB45 +
Evtl. kombiniert mit der tuberösen Sklerose oder der Angiomyolipomatose der Lymphgefäße.
MischtumorenBearbeiten
Ep.: Meist im Kindesalter
WILMS-Tumor (Nephroblastom)Bearbeiten
Ep.: Kleinkinder, 1:10.000
Ät.: In 30 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WTX (X!), in 5 - 10 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WT1 (11p13).
Makro: Kindliche Niere, bunter Aspekt.
Mikro: Drei Komponenten (Prognose!): Epithelial -> Tubuläre Strukturen, mesenchymal -> Glatter Muskel, blastemisch -> Undifferenzierte Zellen.
Verhalten: Maligne.
Metastasierung: Lunge und Leber.
Klinik: Palpabler Bauchtumor, Hämaturie.
Prg.: Gut (unter Therapie)
Literatur:
- Rivera MN et al. “An X Chromosome Gene, WTX, Is Commonly Inactivated in Wilms Tumor”. Science, Jan 4 2007. DOI:10.1126/science.1137509.
NierentransplantationBearbeiten
Probleme nach Nierentransplantation:
- Infektion
- Abstoßung
- Grunderkrankung
Polyomavirus-NephropathieBearbeiten
Ät.. Polyomaviren
Kompl.: Verlust des Transplantats.
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AbstoßungBearbeiten
formen nach zeitlichem Auftreten:
- hyperakut
- akut
- chronisch
Formen nach betroffenen Strukturen:
- glomerulär
- tubulointerstitiell
- vaskulär
TransplantationsglomerulopathieBearbeiten
Ät.: Antikörper-vermittelte Abstoßung.
Histo: Duplikatur der Basalmembran („Bahngleise“).
DD.:
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