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Pathologie: Ovar

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Das Ovar

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Anatomie:

  • Je 11 g, 1 x 2 x 4 cm groß
  • Bei jungen Frauen glatte, grau-weiße Oberfläche, später Zerklüftung mit narbigen Einkerbungen
  • Postmenopausal klein, fest, grau-weiß, gyriert
  • Ggf. Druckatrophien z.B. bei Uterus myomatosus

Histologie:

  • MÜLLER-Epithel: die äußerste Schicht und Ausgangspunkt der meisten Ovarialkarzinome
  • Rinde: Bindegewebe mit spindeligen Stromazellen und Follikeln
  • Mark
  • Hilus und Mesovar

Physiologie:

  • GnRH (Hypothalamus) -> Gonadotropine FSH/LH (Hypophyse) -> Sexualsteroide (Ovar)
 
Menstruationszyklus, Schemazeichnung.
 
Ovar mit voll entwickeltem Corpus luteum und mehreren Corpora albicantia.

Funktionelle Läsionen

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  • Gelbkörper-Persistenz
  • Follikelzyste
  • Verwachsungen im Zervixbereich
  • Endometritis bei Endometrioseherd
  • STEIN-LEVENTHAL-Syndrom (PCO-Syndrom)

Entzündungen im Bereich des Ovars

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Oophoritis

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Entzündung des Ovars.

Isoliert sehr selten, meist im Rahmen einer Salpingitis, Appendicitis, Divertikulitis, Peritonitis oder Mumps (hämatogene Infektion). Isolierter Ovarialabszess gehäuft nach OP.

Akut oder chronisch

Spezifische Entzündungen: Tbc, Sarkoidose, Aktinomykose

Akute Salpingitis

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Entzündung der Tube.

Ät.: Iatrogen, bakteriell (Gonokokken, Staphylokokken, Streptokokken)

Klinik: Ziehende Unterbauchschmerzen und Fieber

Kompl.: Adnexitis (Salpingo-Oophoritis), tumorös-entzündliche Prozesse, Tubenstriktur, Pyosalpinx, Hydrosalpinx, tuboovarielle Abszesse, später EUG.

 
Salpingitis, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Granulomatöse Salpingitis

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Histo: Granulome, Riesenzellen.

 
Granulomatöse Salpingitis, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Akute Adnexitis

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Entzündung von Tube und Ovar.

Kompl.: Pyosalpinx, Tuboovarialabszess, Douglas-Abszess, Peritonitis.

Benigne nicht-neoplastische Zysten

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Ovarialzysten

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Ovarialzysten sind nicht-neoplastische Hohlräume aus Einstülpungen des Müller-Deckepithels, aus Follikeln oder heterotopem Epithel (Endometriose). Entsprechend unterscheidet man:

  • Follikelzysten
  • Keimepithelzysten
  • Endometriose-Zysten (Schokoladenzysten)

Eigenschaften:

  • > 1 cm mit keimepithelähnlicher Auskleidung
  • Benigne oder maligne
  • Serös, muzinös, endometroid
 
Benigne Ovarialzyste.

Präovulatorische Follikelzyste

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Einzeln oder multipel, die ständige Östrogenproduktion führt zu anovulatorischen Zyklen, glandulär-zystische Endometriumhyperplasie.

Formen:

  • Einfach ovariell
  • Luteinzyste
  • Theka-Lutein-Zyste

Postovulatorische Gelbkörperzyste

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Ät.: Komplexe endokrine Dysfunktion in der zweiten Zyklushälfte oder in der Schwangerschaft

Klinik: Zyklusunregelmäßigkeiten

Polyzystische Ovarien (PCO-Syndrom)

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Syn.: STEIN-LEVENTHAL-Syndrom

Beidseits polzystisch vergrößerte Ovarien mit mehr als sieben Follikelzysten bis maximal 1 cm Durchmesser und Bindegewebsproliferation.

Ät.: Hypophysenstörung mit gesteigerter Sekretion von Gonadotropinen (hohe LH-, niedrige FSH-Freisetzung) mit gesteigerter Steroidsynthese in den Thekazellen und vermehrter Androgenproduktion.

Pg.: LH erhöht -> Stimulation der Androgensynthese im Ovar -> Umwandlung der Androgene in Östrogene im Fettgewebe und (azyklische) Freisetzung -> Dies verstärkt wiederum die Störung der hypophysären LH und FSH-Sekretion (Circulus vitiosus). FSH vermindert: -> Verhinderung eines normalen Zyklus -> Amenorrhoe, Infertilität, -> Verstärkung der Hyperandrogenämie, -> Fibrose der Ovarkapsel -> FSH bindet noch schlechter (Circulus vitiosus). Hohe Androgenspiegel hemmen die Bildung des Sexhormonbindendes Globulins SHBG (Proteingebundene Hormone sind biologisch nicht aktiv) -> verstärkte Androgenwirkung -> Circulus vitiosus.

Klinik: Oligo-/Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, Hirsutismus, Adipositas

Weitere Folgen: Hyperandrogenämie -> Akne, Alopezie, Hirsutismus; Adipositas, Fett- und Glucosestoffwechselstörungen.

Mikro: Die Rinde ist fibrosiert, multiple bis 1cm große, perlschnurartig angeordnete Zysten, Corpora lutea und albicans fehlen.

Makro: Rinde verbreitert mit verfestigter Konsistenz.

Weblink: pco-syndrom.de

Inklusionszysten

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Invagination des MÜLLER-Epithels und Bildung damit ausgekleideter Hohlräume als Folge der ovulatorisch bedingten Ruptur.

Ep.: V.a. ältere Frauen, mit die häufigsten Zysten.

Makro: Kleine bis handballgroße Zysten, gefüllt mit Schleim oder seröser Flüssigkeit, evtl. Verkalkungen.

Histo: Kleine Zysten, ausgekleidet von einem einschichtigen flachen bis kubischen Epithel.

Klinik: Oft asymptomatisch.

Kompl.: Ruptur, Pseudomyxoma peritonei.

Paratubare Zysten

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Syn.: Hydatide.

Lok.: Fimbrien, Lig. latum.

Ursprung:

  • Mesonephrisch (Epoophoron = Reste des WOLF-Gangs) - Histo: Wenig/keine Zilien, stärkere Muskulatur.
  • Paramesonephrisch (MÜLLER-Gang) - Histo: Tubenähnliches zilientragendes Epithel, Falten.
  • Mesothelial.

WALTHARD Zellnester

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Lok.: Serosa im Bereich von Tuben und Ovar.

Mikro: Kleine zystische Hohlräume. Transitionalzellähnliche epitheliale Auskleidung mit kaffeebohnenartig gekerbten Zellkernen.

Prg.: Benigne. Wird als Ausgangspunkt der BRENNER-Tumoren diskutiert.

 
WALTHARD Zellnester, H&E.
 
Idem.

Endosalpingiose

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Lok.: Serosanahe Wandschichten der inneren weiblichen Geschlechtsorgane und des Darmes.

Mikro: Zystische Strukturen ausgekleidet von einem blanden tubar-ähnlichen einschichtigen Epithel mit basal orientierten Zellkernen und Zilien. Keine desmoplastische Stromareaktion.

IHC: CK 7 +, CK 20 -, ER +, PR +.

DD:

 
Endosalpingiose, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

Endometriose

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Histo: Endometriumschleimhaut (Zylinderpithel und zytogenes Stroma) im Ovar

 
Endometriose im Ovar, H&E.

Neoplasien des Ovars

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Systematik:

  • Epitheliale Tumore (MÜLLER-Epithel) (65 - 75 %)
    • Seröser Ovarial-Tumor
    • Muzinöser "
    • Endometroider "
    • Klarzelliger "
    • Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
    • Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor
  • Keimstrang-Stroma-Tumoren (5 %)
    • Keimstrang-Tumor (-> Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen)
    • Stroma-Tumor (-> Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen)
  • Keimzelltumoren
    • Reifes Teratom
    • Maligne Keimzelltumore (10 - 15 %)
      • Unreifes Teratom
      • Dysgerminom
      • Dottersacktumore

Epitheliale Tumoren

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Ausgehend vom MÜLLER-Epithel (Anschluß an das Peritoneum -> Ausbreitung)

Ep.: 65 - 75 % der Ovarialtumoren

Ät.: Inclusionszysten, selten papilläre Läsionen

RF: BCRA-1, familiäre Belastung, Z.n. Mamma-, Endometrium- oder Zervixkarzinom, Nulliparae, kaukasischer Typ, Alter > 40, höherer sozioökonomischer Status.

Klinik: Symptomarm. Spätsymptom Bauchumfangzunahme (Aszites durch Peritonealkarzinose), daneben vaginale Blutung, Probleme beim Wasserlassen/Stuhlgang, Kreuzschmerzen, gastrointestinale Symptome (Dyspepsie, Übelkeit, Krämpfe, Diarrhoe), paraneoplastische Symptome: Acanthosis nigricans, Morbus Cushing, Hyperkalziämie, CA-125 in 75 % positiv

Wichtig: Zyste unklarer Dignität niemals punktieren oder laparoskopisch entfernen! Verschleppung von Tumorzellen möglich.

Metastasierung: Erst peritoneal, später lymphogen und hämatogen

Die epithelialen Tumore können separat nach Histologie und Malignität eingeteilt werden.

Histologische Typen:

  • Seröser Ovarial-Tumor
  • Muzinöser "
  • Endometroider "
  • Klarzelliger "
  • Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
  • Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor

Dignität: Bis auf die zwei letztgenannten können sich die Neoplasien manifestieren als benigner Tumor, als Borderline-Tumor (Atypien, aber keine Invasion) oder maligner Tumor. Man erhält drei Schubladen:

  • Zystadenom: Benigne, Zysten mit einreihigem Epithel.
  • Borderline-Tumor: Nicht invasiv, Zysten mit proliferierendem Epithel und Dysplasien. Mitosen, Kernatypien.
  • Zystadenokarzinom: Idem plus invasives Wachstum.

Seröse Ovarialtumoren

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Größte Gruppe der epithelialen Tumoren (45 %).

Seröses Zystadenom (= Seröses Kystom)
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Ep.: 5. - 6. Dekade

Makro: 1 - 30 cm, ein- oder mehrkammerige Zysten mit gelblicher Flüssigkeit, in 20 % bilateral. Glatte Auskleidung.

Mikro: Einschichtiges flaches bis hochprismatisches Epithel, z.T. Zilientragend.

Seröser Borderline-Tumor
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Syn.: Seröser Tumor mit geringem malignen Potential (LMP)

Lok.: Ovar. In 35 % der Fälle extragonadale und/oder nodale Absiedelungen, die in 88 % der Fälle kein invasives Verhalten zeigen und damit keinen echten Metastasen entsprechen, sondern als multizentrisches Geschehen gedeutet werden.

Mikro:

  • Flache bis hochprismatische Epithelproliferation z.T. Vili-tragend, papilläre Epithelformationen, Mitosen, Polymorphie, keine Stromainvasion.
  • Extragonadale Implantate: Flache bis hochprismatische Epithelproliferation z.T. Vili-tragend. Im Ggs. zur Salpingiose zeigt sich eine desmoplastische Stromareaktion.
 
Ein serös-papillärer Tumor mit geringer maligner Potenz (LMP) der Ovar-Oberfläche, bilateral aufgetreten.
 
Idem, in Wasser eingetaucht.
 
Ein seröser ovarieller Tumor (LMP) bei einer 18jährigen Frau.
 
Idem, eingetaucht in 50%igen Alkohol.
 
Idem, mikroskopisch (100x).
 
Idem (200x).
Seröses Adenokarzinom
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Syn.: Serös-papilläres Zystadenokarzinom

Ep.: 6. Dekade, 50 % der Ovarialtumoren.

Makro: Oft bilateral, oft > 15 cm, unregelmäßige solide und zystische Anteile, fokal Nekrosen, Blutungen, äußere Oberfläche kantig verdickt.

Mikro: Serös, z.T. schleimbildend, papillär, evtl. Psammomkörperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungsfiguren), Stromainfiltration.

IHC: CK 7 +, CK 20 -, ER +, PR +, TTF -.

Grading:

  • low grade
  • high grade - WT1 +, PAX8 +, TP53 aberrant (stark positiv oder komplett negativ).

DD: Endometrioides Adenokarzinom

Met.: lymphogen, peritoneal.

Th.:

  • Operation, Chemotherapie, Bevacizumab (Angiogenesehemmer).
  • PARP-Inhibitor Olaparib: Beim Rezidiv eines Platin-sensiblen high grade serösen Karzinoms und Nachweis einer BRCA-Mutation (Keimbahn oder Tumor).
 
Seröses Adenokarzinom mit Befall beider Ovarien, H&E.
 
Idem.
 
Idem.
 
Idem, Omentum majus-Invasion.
 
Bilaterales seröses Ovarialkarzinom.
 
Seröses Zystadenokarzinom des Ovars.

Muzinöse Ovarialtumoren

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Muzinöses Zystadenom
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Ep.: 3. - 4. Dekade

Makro: In 95 % unilateral, bis 50 cm, bis 500 g. Multiple, mehrkammerige, dickwandige Zysten mit gelblich-gallertiger Substanz und glatter Oberfläche.

Mikro: Papilläre, muzinöse Epithelproliferate mit intestinaler Differenzierung, Schleimbildung und Becherzellen, ähnlich den endozervikalen oder gastrointestinalen Drüsenkomplexen.

Kompl.: Pseudomyxoma peritonei - Peritoneale Absiedlungen mit zunehmender Schleimsekretion v.a. bei Ruptur -> Gallertbauch. Maligne Entartung.

 
Muzinöses Zystadenom des Ovars.
 
Idem.
Muzinöses Borderline-Karzinom
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Histologisch 2 Typen:

  • Intestinal: -> Peritonealimplantate, die zähen Schleim bilden (Pseudomyxoma peritonei)
  • Endozervikal: -> kleinere Implantate
 
Muzinöser ovarieller Borderline-Tumor, H&E.
 
Idem.

Makro: Zystenwand nicht mehr glatt, Peritonealimplantate, Pseudomyxoma peritonei.

Muzinöses Zystadenokarzinom
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Invasives Wachstum.

 
Muzinöses Zystadenokarzinom des Ovars.

Endometroide Ovarialtumoren

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Endometroides Zystadenom
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Syn.: „Schokoladenzyste“ (gl. Syn. auch für Endometriose-Zysten)

Makro: Multizystischer Tumor mit schwammartiger Konsistenz.

Mikro: Endometroides, dicht stehendes Epithel.

Endometroides Borderline-Karzinom
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Endometroides Zystadenokarzinom
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Ep.: 5. Dekade, 20 % der Ovarialtumoren, mit Endometriose und Korpuskarzinom assoziiert, > 50 % °I

Mikro: Drüsiges, mehrreihiges Epithel. Unter Östrogeneinfluss squamöse Differenzierung. Invasives Wachstum.

Makro: 30 - 50 % bilateral, 2 bis 35 cm.

Klarzelliges Ovarialkarzinom

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Makro: Meist unilateral, bis 30 cm, grau-weiße Schnittfläche.

Mikro: Helles Zytoplasma (Lipide und Glykogen), hyaline Globuli.

 
Klarzelliges Ovarialkarzinom, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

BRENNER-Tumor

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Ursprung: Möglicherweise sind WALTHARD-Zellnester der Ausgangspunkt.

Histo: Urotheliale Differenzierung, nuclear grooves. Fibröses Stroma.

DD.: Urothelkarzinom.

Prg.: Meist benigne.

 
BRENNER-Tumor.
 
BRENNER-Tumor, H&E.
 
Idem.

Transitionalzellkarzinom

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Transitionalzellkarzinom, H&E.
 
Idem.
 
Idem.

MÜLLER-Mischtumoren

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Hoch maligner Kombinationstumor aus Karzinom und Sarkom -> Karzinosarkom.

Ep.: Fast nur bei älteren Frauen

  • Homolog: Undifferenzierte mesenchymale Komponente
  • Heterolog: Differenzierte mesenchymale Komponente (Osteosarkom, Chondrom, Lipom oder Rhabdomyom)

Prg.: Sehr ungünstig.

Metastasen

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10 % aller Karzinome im Ovar

KRUKENBERG-Tumor
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Siegelringkarzinom aus dem GIT, seltener der Mamma, das sich als Ovarialmetastase manifestiert.

Ep.: V.a. junge Frauen

Makro: Weiße, homogene Schnittfläche, angedeutet wirbelig. Vermehrung des Bindegewebsstromas.

Mikro: Schleimbildende Siegelringzellen

Prg.: Ungünstig

 
KRUKENBERG-Tumor.

Keimstrang-Stroma-Tumoren

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Systematik:

  • Keimstrang: Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen
  • Stroma: Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen

Eigenschaften: Meist benigne, eher selten, epitheliale und mesenchymale Komponente allein oder kombiniert. Wenn Östrogenproduktion, dann erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasie (Endometriumkarzinom).

Granulosazell-Tumor

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Ep.: 60 % in der Menopause, 90 % unilateral, 70 % östrogenproduzierend.

Makro: Solide, glatte, gelbliche Schnittfläche, evtl. mit Zysten, Einblutungen, Nekrosen. Feste Konsistenz.

Mikro: Uniforme, oval-spindelige, monomorphe Granulosazellen, dicht gelagert. Angedeutet follikuläre Strukturen gefüllt mit eosinophilem Material: CALL-EXNER-Körperchen. Typische ovale „Kaffeebohnen-Kerne“ mit Kernfurchen.

Klinik: Je nach Alter Zyklusstörungen, postmenopausale Blutung bei glandulär-zystischer Hyperplasie des Uterus, Pubertas praecox, Unterbauchschmerzen.

Verhalten: Meist benigne, aber potentiell maligne. Mit Korpuskarzinom assoziiert.

 
Granulosazell-Tumor, H&E.
 
Idem, stärkere Vergrößerung.

Fibrom

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Ep.: 40-50 Lj.

RF: Gehäuft bei GORLIN-GOLTZ-Syndrom (Basalzellnävus-Syndrom), vgl. Kap. Nervensystem und Haut.

Makro: Meist unilateral, ca. 6 cm, weiße und derbe Schnittfläche.

Mikro: Zellreich, evtl. regressive Veränderungen.

Verhalten: Benigne.

Klinik: Keine Hormonbildung, assoziiert mit dem MEIGS-Syndrom: Kombination aus Aszites, Pleuraerguß, und Ovarialfibrom.

 
Ovarielles Fibrom.
 
Ein anderes Ovarial-Fibrom.
 
Ein weiteres Ovarial-Fibrom mit Kalkablagerung bei GORLIN-GOLTZ-Syndrom (Basalzellnävus-Syndrom), H&E.

Thekome

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Ep.: 85 % postmenopausal

Makro: Unilateral, gelbe Schnittfläche.

Östrogenproduzierend, oft benigne.

 
Thekom, H&E.
 
Idem.

Sklerosierende Stromatumoren

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Ep.: > 80 % jünger als 30 Jahre

Eigenschaften: Unilateral, benigne, selten hormonaktiv.

Makro: Grauweiße Schnittfläche

Keimzell-Tumoren

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Reifes Teratom (adult)

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Syn.: Dermoidzyste

Ep.: V.a. < 20 Lj.

Dignität: Benigne bzgl. Ausreifung, jedoch in 10 - 20 % fokale Malignität.

Patho: Gewebe aller drei Keimblätter können vertreten sein, 5-30 cm, unilateral, derbe Kapsel, Oberfläche glatt und glänzend, in 10 - 20 % fokale Malignität.

SF:

  • Monophasische Teratome = nur bestimmter Gewebtyp, Bsp.:
    • Dermoidzyste: Haut und -anhangsgebilde
    • Struma ovarii: Schilddrüsengewebe (-> auch Schilddrüsentumoren möglich!)
 
Reifes zystisches Teratom des Ovars.
 
Idem.
 
Haare, Knochen und Zähne aus einem reifen ovariellen Teratom.
 
Struma ovarii, H&E.
 
Zahnkeim in einem Teratom.

Maligne Keimzelltumoren

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Unreifes Teratom
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Ep.: V.a. Kinder, Jugendliche

Dignität: Maligne

Makro: Tumor solide oder mikrozystisch, meist > 15 cm.

Dysgerminom
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Entspricht dem Seminom am Hoden oder dem Germinom des ZNS

Ep.: Häufigste maligne Form, 2. - 3. Dekade

Mikro: Undifferenziert

Makro: 90 % unilateral, 15 cm, solide, uniform, gelb-weiß, Nekrosen, Zysten.

Verhalten: Frühe Metastasierung in die regionären Lymphknoten, strahlenempfindlich.

Dottersacktumor
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Häufigster maligner Keimzelltumor im Kindesalter.

Mikro: Solide, retikuläre, glanduläre, intestinale Formen. Schiller-Duval-Körperchen (glomeruloide Strukturen).

Andere
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Selten:

  • Embryonales Karzinom
  • Chorionkarzinom


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