Pharmakologie und Toxikologie: Wechsel- und Nebenwirkungen

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Arzneimittelinteraktionen

Wechselwirkungen können auf verschiedenen Ebenen stattfinden:

• Pharmazeutische Interaktionen - Bsp.: Unverträglichkeit von zwei Arzneimitteln in einer Infusionslösung
• Pharmakokinetische Interaktionen - Bsp.: Konkurrenz am CYP3A4
• Pharmakodynamische Interaktionen - Bsp.: Naloxon und Opiat konkurrieren am Morphinrezeptor

Sie können sich unterschiedlich auswirken:

• Beschleunigung oder Verzögerung des Wirkungseintritts oder der Wirkungsdauer
• Verstärkung einer Wirkung oder von Nebenwirkungen (additiv, überadditiv, potenzierend)
• Abschwächung einer Wirkung oder von Nebenwirkungen
• Auftreten von unerwarteten Wirkungen

Klassische und häufige Interaktionen:

• Glibenclamid (Sulfonylharnstoff) und Cotrimoxazol (Sulfonamid): Sulfonamide hemmen CYP2C9 -> Glibenclamid akkumuliert -> Hypoglykämie.
• Digoxin + Clarithromycin -> Clarithromycin hemmt das P-Glycoprotein -> Die renale Clearance von Digoxin sinkt, d.h. es akkumuliert -> HRST
• ACE-Hemmer + kaliumsparendes Diuretikum -> Hyperkaliämie

20% der Medikamente werden in ihrem Verhalten durch erbliche Faktoren beeinflusst.

Klassische Beispiele

Pharmakokinetische Wechselwirkungen

Motilitätsbeinflussende Substanzen wie Metoclopramid und Abführmittel verkürzen die Passagezeit im Magen-Darm-Trakt. Das kann dazu führen, dass eine Wirkung schneller eintritt, aber auch dazu, dass sie unvollständig oder verkürzt stattfindet. Stoffe, die sich gegenseitig aus der Plasma-Proteinbindung verdrängen, können zu Verstärkung von Wirkung oder Nebenwirkung führen. Stoffe, die die Bildung von Leberenzymen anregen (Enzyminduktoren, klassisches Beispiel sind Barbiturate und viele Antiepileptika) beschleunigen den Abbau anderer Arzneistoffe und führen so zu Verkürzung und Abschwächung der Wirkung. Diuretika können die Ausscheidung anderer Arzneimittel beschleunigen.

Pharmakodynamische Wechselwirkungen

Sowohl Tramadol als auch Morphin greifen an Opiat-Rezeptoren an. Erhält ein Patient wegen Durchbruchschmerzen zusätzlich zu Morphin Tramadol, so führt die Verdrängung am Rezeptor zu einer Wirkungs-Abschwächung. Nichtsteroidale Analgetika und zentrale Analgetika beeinflussen die Schmerzempfindung auf verschiedene Weise. Durch Kombination (zum Beispiel Morphin und Ibuprofen) lässt sich eine stärkere Wirkung erzielen.

Gerinnungshemmer und Acetylsalicylsäure greifen an verschiedenen Stellen in die Blutgerinnung ein. Folge bei gleichzeitiger Anwendung ist ein hohes Risiko von unstillbaren Blutungen.

Abschätzung des Wechselwirkungs-Risikos

Klinisch gilt: Je morbider ein Patient ist, desto größer ist sein Risiko, Wechselwirkungen zu erleiden. Mit jedem neuen Arzneimittel ergeben sich weitere Risikokonstellationen.

Auf Arzneimittelebene lassen sich folgende Regeln formulieren:

• Mehrwertige Anionen oder mehrwertige Kationen weisen ein großes Risiko der Komplexbildung auf (Wirkungsverlust durch pharmazeutische Interaktion)
• Stoffe mit geringer Bioverfügbarkeit weisen ein hohes Risiko auf, da sich absolut kleine Änderungen bei der Resorption in relativer Weise dramatisch auswirken können
• Stoffe, die intensiv verstoffwechselt werden, weisen ein hohes Risiko auf. Dies betrifft einerseits Stoffe, die einen hohen First-Pass-Effekt aufweisen, andererseits Stoffe, die über die Cytochrom-Enzyme CYP3A4 oder CYP2A9 abgebaut werden.
• Stoffe mit hoher Plasmaproteinbindung können durch konkurrierende Stoffe daraus verdrängt werden, auch dies ergibt ein hohes Risiko.

Klinische Bedeutung

Bei Dauerbehandlungen stellen Wechselwirkungen meist kein großes Problem dar, da üblicherweise nach Wirkung dosiert wird. Probleme treten typischerweise auf, wenn ein neues Arzneimittel verabreicht wird, insbesondere auch, wenn der verordnende Arzt nichts über die vorhandene Dauerbehandlung weiß. Damit rückt besonders die Antibiotika-Behandlung in's Blickfeld. Im ungünstigsten Fall wird vom Bereitschaftsarzt (der die Dauermedikation nicht kennt) ein Antibiotikum verschrieben, das in der Notdienst-Apotheke (die den Patienten und seine Medikamente auch nicht kennt) einlöst und der Patient ist krankheitshalber so eingeschränkt, dass er sich nicht um die Warnungen im Beipackzettel kümmern kann.

Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Genussmitteln

Schwarzer Tee: Die Gerbstoffe aus schwarzem Tee bilden mit vielen basischen Arzneistoffen unlösliche Komplexe, so dass bereits die Resorption verhindert wird. Mit bloßem Auge erkennbar ist die Bildung von Eisengallustinte aus schwarzem Tee und Eisensalzen. Für das Psychopharmakon Sulpirid wurde ein Absinken des Plasmaspiegels auf 20 % des Vergleichswertes berichtet.

Nahrungsprotein: Das Schilddrüsenhormon L-Thyroxin ist chemisch gesehen eine Aminosäure. Dadurch kommt es bei der Resorption zur Konkurrenz mit Tyrosin aus der Nahrung, wenn es zum oder nach dem Essen eingenommen wird. Folge ist ein Wirkungsverlust.

Nahrungsfett: Fette und Öle in der Nahrung führen zu einer besseren Resorption von fettlöslichen Arzneistoffen und damit zu einer stärkeren Wirkung. Der Wirkungseintritt kann sich jedoch durch die verlangsamte Magen-Darm-Passage etwas verzögern.

Milch: Milch enthält Calcium, das mit mehrwertigen Anionen (zum Beispiel in Tetracyclin und anderen Antibiotika) unlösliche Komplexe bildet. Auch hier folgt ein Wirkungsverlust.

Mineralwasser: Calcium und Magnesium in Mineralwasser führen mit Bisphosphonaten zur Komplexbildung und damit zur Unwirksamkeit.

Grapefruitsaft: Im Grapefruitsaft enthaltene Stoffe hemmen das Cytochrom-Enzym CYP3A4, dadurch wird der Abbau vieler Arzneistoffe verlangsamt.

Rauchen: Im Teer enthaltene Stoffe führen zur Enzyminduktion, dadurch kommt es zum beschleunigten Abbau vieler Arzneistoffe.

Alkohol: Die zentral dämpfenden Wirkungen von Alkohol und zum Beispiel Beruhigungsmitteln wirken überadditiv zusammen. Stürze und Gedächtnislücken sind typische Folgen. Alle anderen Beispiele in diesem Abschnitt betreffen die Pharmakokinetik, dieses die Pharmakodynamik.

Wechselwirkungen an ausgewählten Organsystemen

Nephrotoxische Substanzen

Folgende Substanzen können bes. in Kombination zu Nierenfunktionsstörungen führen:

ACE-Hemmer (bes. bei Hypovolämie! bei beginnender Niereninsuffizienz und RF (Diabetes) jedoch günstig!), Aciclovir (tubuläre Kristallisation), Aminoglycoside (Gentamicin, Streptomycin, Tobramycin), Glycopeptide (Vancomycin), Amphotericin B, Ciclosporin A, COX-Hemmer (Prostaglandine halten die Nierengefäße offen, bes. bei aktiviertem RAAS!), Etacrynsäure, Furosemid (jedoch einziges Diuretikum, das bei GFR < 30 ml/min noch wirkt), Lithium, Röntgen-Kontrastmittel.

Prophylaxe:

• Möglichst nicht miteinander kombinieren.
• Vorsicht bei bestehender Nierenerkrankung.
• Auf die Nierenfunktion achten (Kreatinin und Kreatinin-Clearance).
• Ggf. Drug-monitoring, d.h. Spiegelkontrollen (Gentamicin, Ciclosporin A).
• Vor der Gabe von KM ausreichende Hydrierung und Gabe von N-Acetylcystein (ACC, NAC)

Ototoxische Substanzen

Ototoxisch (Innenohrschädigend) wirken Gentamicin und Furosemid.

Prophylaxe:

• Nicht kombinieren.
• Die Gentamicin-Tagesdosis in einer Ladung verabreichen (geringere Akkumulation in den Haarzellen).
• Gentamicin-Spiegel kontrollieren.

QT-Verlängerung

Viele Medikamente können in unterschiedlicher Stärke die QT-Zeit verlängern, bes. gilt dies für Makrolidantibiotika, einige Malariamittel, Antiarrhythmika und Neuroleptika. Eine verlängerte QT-Zeit kann die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Torsades-de-pointes-Tachykardien erhöhen.

Beispiele für Medikamente mit hohem QT-Verlängerungs-Potential:

Amiodaron, Chloroquin, Chlorpromazin, Clarithromycin, Disopyramid, Domperidon, Droperidol, Erythromycin, Haloperidol, Mesoridazin, Methadon, Pentamidin, Pimozid, Procainamid, Quinidin, Sotalol, Sparfloxacin, Thioridazin.

Prophylaxe:

• Kombinationen soweit möglich vermeiden.
• EKG-Kontrolle!
• Bei Long-QT-Syndrom nicht anwenden.

Weblink: http://torsades.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.htm

Kaliumverschiebungen

Hypokaliämie

Hypokaliämie kann u.a. zu Obstipation führen und erhöht die Toxizität von Digitalis und Antiarrhythmika.

Den Kaliumspiegel können senken: Formoterol, Furosemid, manche Glucokortikoide (Cortison, Cortisol, Prednison, Prednisolon), Insulin (Verschiebung in die Zelle), Thiaziddiuretika (Hydrochlorthiazid, Xipamid, Chlorthalidon), Laxantien.

Weitere Ursachen: Fehlernährung, Alkoholismus, Hyperaldosteronismus, Morbus Cushing, RAAS-Aktivierung bei Exsikkose bes. im Alter, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, Erbrechen, Diarrhoe, CID, Alkalose, β2-Stimulation.

Hyperkaliämie

Eine Hyperkaliämie kann zu schwer behandelbaren HRST führen (Vgl. Kardioplegie).

Den Kaliumspiegel können erhöhen: ACE-Hemmer, Cotrimoxazol, Drospirenon, Erythrozytenkonzentrate, Heparin-Na, Kalium-sparende Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren), nephrotox. Medikamente, kaliumreiche Lebensmittel (Bananen, Obstsäfte), Zytostatika.

Weitere Ursachen: Azidose, Zelluntergang (Hämolyse, Trauma, Infektion, Tumorlyse), Niereninsuffizienz (Dialysepatienten!), Morbus Addison (Aldosteronmangel).

ZNS-Wirkungen

Viele zentral wirksamen Substanzen verstärken (potenzieren) sich in ihrer Wirkung und können dann zu psychotischen Reaktionen oder zum Koma mit Atemdepression führen. Dazu gehören insbesondere zentral dämpfende Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, Barbiturate, Neuroleptika und Antidepressiva.

Folgende Arzneistoffe können ein Serotonin-Syndrom erzeugen, wenn sie kombiniert werden: L-Tryptophan, Serotoninwiederaufnahmehemmer, MAO-A-Hemmer wie Moclobemid (beachte die lange HWZ!), Serotoninagonisten (Triptane), Opioide.

Kreuzallergien

Kreuzallergien sind Allergien, die sich häufig auf eine ganze Gruppe strukturell ähnlicher Moleküle richten. Diese Moleküle müssen jedoch nicht den selben Indikationen angehören.

Bsp.: Sulfonamidallergie

Sulfonamide finden sich in verschiedenen Arzneistoffgruppen:

• Diuretika: Acetazolamid, Thiazide, Schleifendiuretika
• Antibiotika: Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim)
• Entzündungshemmer: Sulfasalazin

Unerwünschte Wirkungen bei Vorerkrankung oder Schwangerschaft

In diesem Abschnitt finden Sie einige Beispiele, wie sich Medikamente aufgrund ihres Wirkmechanismus ungünstig auf eine bestehende Erkrankung auswirken können (Pharmakodynamik) oder wie sich die Toxizität eines Medikaments durch eine Organdysfunktion verstärken kann (Pharmakokinetik).

Atemwegserkrankungen

• Asthma bronchiale:
  • Opioide -> Histaminfreisetzung und Atemdepression (kann jedoch akut angewendet werden zur Minderung der Dyspnoe)
  • COX-Hemmer -> Verschiebung des Prostaglandin-Leukotrien-Gleichgewichts
  • β-Blocker -> Bronchokonstriktion (bei Myokardinfarkt erlaubt, β₁-selektive bevorzugen)
• Respiratorische Insuffizienz, OSAS, schwere COPD
  • Opioide -> Atemdepression, Thoraxrigidität (zur Palliation keine Kontraindikation, Opioide mindern die Dyspnoe)
  • Benzodiazepine, Zolpidem -> Atemdepression, Muskelhypotonie

Herz-Kreislauf

• Long-QT: siehe oben
• AV-Block 2. und 3. Grades
  • Kalziumantagonisten -> negativ chrontrop
  • β-Blocker -> negativ chronotrop
  • Magnesium -> „physiologischer Kalziumantagonist“
• Obstruktion (HOCM, Perikarderguss, Perikarditis konstriktiva)
  • Digitalis -> Hämodynamische Verstärkung einer Obstruktion des Ausflusstrakts (HOCM)
  • Nitrate -> Verminderte diastolische Ventrikelfüllung
• Manifeste Herzinsuffizienz
  • Kalziumantagonisten -> negativ inotrop
  • β-Blocker -> negativ inotrop (sehr niedrig dosierte Langzeittherapie jedoch günstig)
• Hypovolämie, Hypotonie
  • Diuretika
  • ACE-Hemmer -> Inhibition des RAAS, welches die Nierenperfusion aufrechterhält
  • Antihypertonica
• Hypertonie
  • COX-Hemmer -> Verminderung vasodilatatorischer Prostaglandine in der Niere -> RAAS-Aktivierung
  • Triptane (5-HT_1B/1D-Agonist) -> Vasokonstriktion
  • Glucokortikoide mit mineralkortikoider Restwirkung -> Volumen- und Natriumretention
  • Phenprocoumon -> Blutungsrisiko kann erhöht sein
• KHK
  • Triptane (5-HT_1B/1D-Agonist) -> Vasokonstriktion
  • Sympathomimetika -> Vasokonstriktion
  • Trizyklische Antidepressiva -> HRST
• pAVK
  • Triptane (5-HT_1B/1D-Agonist) -> Vasokonstriktion
  • Sympathomimetika -> Vasokonstriktion

Nieren

• Niereninsuffizienz
  • Kalium, Magnesium -> Akkumulation
  • Hydrochlorthiazid -> als Diuretikum unwirksam bei GFR < 30 ml/min.
  • Aciclovir -> Tubuläre Kristallisation
  • Metformin -> Erhöhtes Laktatazidoserisiko
  • COX-Hemmer -> Verminderung vasodilatatorischer Prostaglandine -> Abnahme der Nierenfunktion
  • Andere nephrotoxische Substanzen (s.o.) -> Abnahme der Nierenfunktion
• Nierenarterienstenose (bds. oder bei Einzelniere): ACE-Hemmer, Sartane, Aldosteronantagonisten -> Verschlechterung der Nierenperfusion

Leber

• Leberinsuffizienz
  • Statine -> verminderter Abbau -> Erhöhtes Rhabdomyolyserisiko
  • Valproinsäure -> u. U. hepatotoxisch
  • Methotrexat (Folatantagonist) -> hepatotoxisch
  • Paracetamol -> Niedrigere Toxizitätsschwelle

Magen-Darm-Trakt

• Ulzera
  • COX-Hemmer (Diclofenac, ASS u.a.) -> Verminderung schleimhautprotektiver Prostaglandine
  • Glukokortikoide -> verminderte Schleimhautprotektion
• Transportstörung (Ösophagusstrikturen, Achalasie)
  • Bisphosphonate -> Schleimhautulzeration
• Obstipation
  • Opioide, Loperamid -> Hemmung der propulsiven Peristaltik
  • Anticholinerge Substanzen
• Pankreatitis
  • Morphin u.a. Opioide -> Kontraktion des Sphinkter oddi -> Sekretstau und Aggravierung
• Unklares Abdomen
  • Laxantien -> Verstärkung eines mechanischen Ileus

Neurologie

• Erhöhter Hirndruck (SHT, Hirntumor)
  • Opioide -> Hirndruckanstieg
  • Nitrate
• Epilepsie
  • Mefloquin (Malariamittel)
  • Opioide -> Senkung der Krampfschwelle
• Parkinson-Syndrom
  • Neuroleptika (D₂-Antagonisten)
  • Metoclopramid (D₂-Antagonist)
• Myasthenia gravis
  • Benzodiazepine, Zolpidem -> muskelrelaxierend

Psychiatrie

• Psychosen
  • Mefloquin (Malariamittel)
  • L-Dopa
  • Gyrasehemmer

Hormonsystem und Stoffwechsel

• Diabetes mellitus
  • Glukokortikoide -> diabetogen
• Hypoglycämie
  • Insulin, Antidiabetika
• Hyperthyreose:
  • Amiodaron, jodhaltige Röntgenkontrastmittel und Antiseptika (PVP-Jod) -> Thyreotoxische Krise
  • L-Thyroxin
• Hypothyreose
• Phäochromozytom
• Porphyrie

Elektrolyte

• Hypokaliämie
  • Formoterol, Furosemid, manche Glucokortikoide (Cortison, Cortisol, Prednison, Prednisolon), Insulin (Verschiebung in die Zelle), Thiaziddiuretika (Hydrochlorthiazid, Xipamid, Chlorthalidon), Laxantien -> Kaliumsenkung
• Hyperkaliämie
  • ACE-Hemmer, Cotrimoxazol, Drospirenon, Erythrozytenkonzentrate, Heparin-Na, Kalium-sparende Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren), nephrotox. Medikamente, kaliumreiche Lebensmittel (Bananen, Obstsäfte), Zytostatika -> Kaliumanstieg
• Hypercalciämie
  • Kalzium, Vitamin D

Knochen

• Osteoporose
  • systemisch Glukokortikoide -> verstärkter Knochenabbau
  • Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol, Pantoprazol -> erhöhtes Frakturrisiko
  • Glitazone gegen Diabetes -> erhöhtes Frakturrisiko
  • Phenytoin -> erhöhtes Frakturrisiko

Hämatologie

• Blutbildungsstörungen
  • Zytostatika, Methotrexat -> Knochenmarkdepressiv
  • Carbamazepin
  • Clozapin (Neuroleptikum) führt relativ häufig zu Agranulozytose
• Hämorrhagische Diathesen
  • Cumarine, Heparine

Hypoxische Zustände (SIRS, schwere Allgemeinerkrankungen)

• Metformin -> Lactatazidose

Opthalmologie

• Glaukom:
  • Anticholinerg wirkende Substanzen (Atropin, Scopolamin, Butylscopolamin, Ipratropium, Pirenzepin, Mydriatika, Benzatropin, Biperiden, Trihexylphenidyl, Metixen, ältere Antihistaminika (Diphenhydramin, Dimetinden, Promethazin, Dimenhydrinat), Trizyklische Antidepressiva und Maprotilin, schwache und atypische Neuroleptika, Pethidin, ) -> Mydriasis -> verschlechterter Kammerwasserabfluss -> Glaukomanfall
  • L-Dopa

Urologie

• BPH, Harnabflusstörungen
  • Anticholinergika -> Harnverhalt
  • klassische Antidepressiva und Biperiden haben ebenfalls anticholinerge Wirkungen -> Harnverhalt

Schwangerschaft

• ACE-Hemmer, Sartane -> Fetales Nierenversagen
• Amiodaron, PVP-Jod -> konnatale Struma oder Hypothyreose
• Phenprocoumon -> Blutungen, Fehlbildungen
• COX-Hemmer -> Prostaglandinsynthesehemmung -> Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli
• Opioide -> Sucht, Atemdepression
• Statine -> teratogen
• Orale Antidiabetika
• Tamoxifen (Östogenantagonist)
• Methotrexat (Folatantagonist), Zytostatika -> teratogen
• Retinoide
• Antibiotika:
  • Aminoglycoside -> Innenohrschädigung
  • Makrolide -> Embryo- und fetotoxisch
  • Tetrazykline -> Knochen- und Zahnschäden
  • Gyrasehemmer -> Fraglich Knorpelschäden
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol -> Folatstoffwechselstörungen (?), Hämolyse
  • Metronidazol
  • Mebendazol
• L-Dopa -> fetotoxisch
• Antiepileptika
  • Carbamazepin -> teratogen (dysraphische Störungen)
  • Phenytoin
  • Valproinsäure
• Benzodiazepine -> floppy infant
• Lithium

Medikation im Alter

Probleme:

• Multimorbidität -> Mehr UAW!
  • -> Polymedikation -> Mehr WW!
• Veränderte Pharmakokinetik
• Probleme der Sehkraft, Kognition und Psychomotorik -> Einnahmefehler

Veränderungen der Pharmakokinetik im Alter:

• Resorption - Abnahme der gastrointestinalen Motilität und Durchblutung, verminderte Magensäuresekretion -> Evtl. verminderte Resorption
• Verteilung - Zunahme des Körperfetts, Abnahme des Körperwassergehalts
  • -> Das Verteilungsvolumen Q₀ nimmt für lipophile Arzneimittel zu -> Geringere Plasmaspiegel, längere Wirkdauer.
  • -> Das Verteilungsvolumen Q₀ nimmt für hydrophile Arzneimittel ab -> Höhere Plasmaspiegel, kürzere Wirkdauer.
• Abnahme des Körpereiweißgehaltes und des Serumalbumins -> Höhere Anteil des freien Anteils von Arzneimitteln, relevant für Substanzen mit hoher Plasmaeiweißbindung: Höhere Plasmaspiegel des freien Anteils, kürzere Wirkdauer.
• Metabolismus
  • Leberfunktion - Lipohile Arzneimittel/Metabolite
    • Verringerte Leberdurchblutung (Herzinsuffizienz!) -> Abnahme des First-pass-Effekts -> Anstieg der Serumspiegel
    • Abnahme des Entgiftungsleistung -> Anstieg der Serumspiegel hepatisch metabolisierter und ausgeschiedener Substanzen
  • Nierenfunktion - Hydrophile Arzneimittel/Metabolite
    • Abnahme der GFR und tubulären Sekretion -> Anstieg der Serumspiegel renal eliminierter Substanzen, mehr Probleme bei Dehydratation und mit nephrotoxischen Pharmaka.

Vorbeugung:

• Sowenig Medikation wie möglich, soviel wie unbedingt nötig.
• Regelmäßig und kritisch die Indikation überprüfen.
• Dosisanpassung anhand von Kreatinin-Clearance (nicht S-Kreatinin!) und Leberfunktion.
• Im Zweifel: Start low, go slow.
• KI beachten und auf UAW und WW achten.
• Spiegelbestimmung bei best. Medikamenten mit enger therapeutischer Breite.
• Ältere und bewährte Arzneimittel sorgen seltener für Überraschungen als neue.
• Richtige Anwendung und Compliance erleichtern (Tabletten statt Tropfen, Dispenser, Tablettenteiler, Verordnung einfach halten, leserlich und in ausreichender Schriftgröße aufschreiben, Patienten gut aufklären, Angehörige/Pflegepersonal einbeziehen).

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Die Kreatinkonzentration ist zur Abschätzung der GFR nicht verwertbar, insbesondere bei alten Menschen, da deren endogene Kreatininproduktion parallel zur Muskelmasse abnimmt. Die GFR wird daher abgeschätzt mit Hilfe der Cockroft-Gault-Formel.

       (140 - Alter) x Gewicht x F 
GFR = ------------------------------          (F: Frauen = 0,85, Männer = 1)
           [Kreatinin]Pl x 72 

Notwendig ist eine Dosisanpassung generell bei nierengängigen Pharmaka, besonders natürlich bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite. Beispiele: Penicillin, Aminoglycoside (Gentamicin, Streptomycin), Vancomycin, Digoxin, Lithium, Cimetidin.

Soweit mit schweren Nebenwirkungen zu rechnen ist (Aminogylkoside) empfiehlt sich regelmäßige Blutspiegelbestimmung und daraufhin Dosisanpassung.

Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz

Beispiele: Propranolol, Diazepam, Chlorpromazin, Digitoxin, Morphin.

Medikation in der Schwangerschaft

Viele Medikamte sind embryo- oder fetotoxisch (s.o.), daher ist Vorsicht geboten! Erfahrungsgemäß anwendbare Medikamente bei gegebener Indikation (Fachinfo beachten!) sind:

Indikation	Arzneistoffe
Bluthochdruck, SIH	α-Methyldopa, β-Blocker, (Dihydralazin)
Antikoagulation	Heparin
Fieber, Schmerzen	Paracetamol
Übelkeit, Hyperemesis gravidarum	Dimenhydrinat
Infektionen	Amoxicillin, Erythromycin
Hormon-Substitution	L-Thyroxin, Insulin

Empfohlene Nährstoff-Supplemente:

• Folsäure (Einnahme-Beginn bereits einige Wochen vor Konzeption)
• Iodid
• Ggf. Eisen

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