Pharmakologie und Toxikologie: Diuretika

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Allgemeines

Angriffsorte der Diuretika

Interstitium      Tubulusepithel    Tubuluslumen           Medikamente            Wirkstärke

Prox. Tubulus   |               |
                |               |
               <-- K+           | 
                |               |
             K+ -->             |                                         
                O               |           
           Na+ <--  -  -  -   <-- Na+
                |               O
        HCO3- <--  HCO3- + H+  -->  H+ + HCO3-
                |        ↕      |      ↕    
                |      H2CO3    |    H2CO3          
                |        ↕-----CA------↕             Carboanhydrase(CA)-Hemmer          +
                |   H2O + CO2  <-- CO2 + H2O
                |               |
                 \             / 
                  |           | 
Henle Schleife    |           |
                  |           | 
                 <-- Na+      | 
                  O          <-- Na+                       Schleifendiuretika          +++
              K+ -->         <-- K+               (Hemmung des Na+,K+,2Cl--Symports)    
                  |          <-- 2Cl-                 
                 <-- K+       |
                  |           |
                 <-- Cl-      |
                  |           |
                <-- K+        | 
                <-- Cl-       |
                 /             \
                |               |
Dist. Tubulus   |               |
                |              <-- Na+                      Thiazide                    ++
              <-- Cl-          <-- Cl-            (Hemmung des Na+,Cl--Symports)
                |               |
              <-- Na+          <-- Na+                Kaliumsparende Diuretika           +
                O               |                  (Aldosteronantagonisten u.a.)
            K+ -->          K+ -->  
                |               |
              <-- K+            |
                |               |                    
 Sammelrohr     |               |                                                 
                |               |                               Mannit                  ++
              <-- H2O      H20 <-- (passiv)             
                |           Aquaporine               (ADH-Analoga bei Diabetes
                |               |               insipidus zentralis, antidiuretisch)

Therapie mit Diuretika

Histologie des Nephrons.

Diuretika dienen dem Ausschwemmen durch Erhöhung der Elektrolyt- und Wasserausscheidung. Sie verbessern nicht die Nierenfunktion (Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen)!

Morgendliche Gabe zur Erhaltung der Nachtruhe.

W.: siehe oben/unten

UAW.:

Hyponatriämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypo-/Hypercalcämie, Hypomagnesiämie
Exsiccose, Hypotonie, Thrombembolie/Mikrozirkulationsstörungen
Manifestation eines latenten Diabetes mellitus
Hyperlipidämie, Hyperurikämie
Kreuzallergie (Sulfonamide)

WW.:

Laxantien (K+-Verlust↑), Digitalis (K+↑↓ erhöht die Toxizität, K+↑↓ senkt die Wirksamkeit)
Aminoglykosid-Antibiotika -> Ototoxizität↑
Aminoglykosid-Antibiotika, Platin-Zytostatika -> Nephrotoxizität↑
NSAR (Pg↓) -> Diurese↓
Glucokortikoide -> Diurese↑
Antihypertonika -> Blutdrucksenkung↑

Anw.: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Ödeme, Forcierte Diurese, Glaukom, Diabetes insipidus renalis.

Osmotische Diuretika

Mannit

W.: Glomeruläre Filtration, keine tubuläre Rückresorption, Wasserbindung -> osmotische Diurese

Anw.: Glaukomanfall, Schockniere, Hirnödem.

Appl.: i.v. (p.o. Wirkung als Laxans, da keine Resorption)

Carboanhydrasehemmer

Acetazolamid

Gruppe: Sulfonamid

W.: Hemmung der Carboanhydrase im prox. Tubulus -> HCO3^--, Na⁺- und H₂0-Ausscheidung↑.

Acetazolamid.

UAW.: Metabolische Azidose (HCO₃^--Verlust), Hypokaliämie, Sulfonamidkreuzallergie.

Anw.: Glaukom (Hemmung der Kammerwassersekretion), Höhenkrankheit (Alkalose) .

Appl.: p.o, i.v., lokal

Schleifendiuretika

Gruppe: Sulfonamide

Wirkstoffe: Furosemid, Torasemid, Bumetanid

Furosemid

Furosemid.

W.: Hemmung des Na⁺K⁺2Cl^--Symporters im aufsteigenden Teil der Henleschleife und in der Macula densa (GFR bleibt konstant) -> vermehrte Ausscheidung von Na⁺ und Wasser, K⁺, Cl^-, aber auch Mg²⁺, Ca²⁺ und gering auch HCO₃^-.

Eigenschaften: Wirkung rasch, stark, kurz, auch bei GFR < 30ml/min (high ceiling)

UAW.: Rebound-Effekt: postdiuretische Na⁺-Retention durch RAAS↑, Ototoxizität, Elektrolytverschiebungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, hypochlorämische Alkalose), Störungen des Wasserhaushalts/ Hypovolämie/ Hypotonie, Thrombose, Exantheme und Sulfonamidkreuzallergie. Weiterhin möglich sind gastrointestinale Symptome, eine veränderte Glucosetoleranz, Muskelkrämpfe, Zytopenie, Harnsäureanstieg.

PK.: Peroral variable Resorption, El. renal.

WW.: Thiazide -> Erhöhtes Hypokaliämierisiko. Digitalis, Antiarrhythmika + Hypokaliämie -> verstärkte Toxizität (HRST!). COX-Hemmer -> Verminderte Natriurese und Blutdrucksenkung. Aminoglycoside -> erhöhte Ototoxizität. Lithium -> Lithiumspiegelanstieg. Blutdrucksenker (ACE-Hemmer) bei Hypovolämie -> Hypotonie, Kollaps, Abnahme von HZV und Nierenfunktion!

Anw.: Akute und chronische Herzinsuffizienz (+ ACE-Hemmer, evtl. + Thiazid), Lungenödem, hepatogene Ödeme (+ Spironolacton), akute und chronische Niereninsuffizienz (erhöht Elektrolyt- und Wasserausscheidung, aber nicht die GFR und die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen!), forcierte Diurese bei Intoxikation mit nierengängigen Giften, Hypertoniebehandlung in Kombination.

KI.: SS + SZ, starke Hyponatriämie oder Hypovolämie, anurisches Nierenversagen, Sulfonamidallergie.

Appl.: p.o., i.v.

Torasemid

Siehe Furosemid.

PK.: Längere HWZ als Furosemid, hepatische Metabolisierung.

WW.: Hemmt die renale Ausscheidung von Salicylaten.

Anw.: Herzinsuffizienz

KI.: SS + SZ, starke Hyponatriämie oder Hypovolämie, Anurie, Sulfonamidallergie.

Appl.: p.o., i.v.

Thiazide

Hydrochlorothiazid.

Gruppe: Sulfonamide

Wirkstoffe: Hydrochlorthiazid (HCT), Xipamid, Chlorthalidon

W.: Hemmung des Na⁺Cl^--Symporters im frühdistalen Tubulus -> NaCl-Ausscheidung↑, aber auch verstärkte K⁺, Bicarbonat und Mg²⁺-Ausscheidung. Als einziges Diuretikum Hemmung der Ca²⁺- und Phosphat-Ausscheidung (geeignet bei Osteoporose, Hypercalciurie).

Eigenschaften: Wirkung spät, lange, schwach, keine Wirkung bei GFR < 50ml/min (low ceiling)

UAW.: Hypokaliämie (bei geläufiger Kombination mit Kaliumsparern auch Hyperkaliämie -> bedrohliche HRST), gastrointestinale Beschwerden, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Diabetes mellitus-Manifestation, Kreuzallergie, Schwindel, Hypotonie, Muskelkrämpfe und zahlreiche andere.

PK.: renal

WW.: Furosemid -> Hypokaliämie. In Kombination mit Kaliumsparern + ACE-Hemmer oder kaliumreichen Lebensmittel (Bananen, Obstsäfte) -> Hyperkaliämie (HRST!). COX-Hemmer -> Verminderte Natriurese. Lithiumausscheidung↓ -> Lithiumspiegel↑. Wirkung von OAC↓.

Anw.: Arterielle Hypertonie (bes. im Alter gut geeignet, bes. gute systol. Drucksenkung), Herzinsuffizienz, Diabetes insipidus renalis (paradoxe Wirkung durch ADH-ähnlichen Effekt), Hyperkalziurie mit Nephrolithiasis, Chlorthalidon auch bei renalen Ödemen bei nephrotischem Syndrom.

KI.: SS (Plazentaperfusion↓) + SZ, Sulfonamidallergie, entspr. Kaliumverschiebungen, fortgeschrittene Niereninsuffizienz.

Appl.: p.o.

Zu beachten: Bes. bei älteren Menschen vorsichtig dosieren. Kreatinin, Kalium, BZ und EKG kontrollieren!

Kaliumsparende Diuretika

Spironolacton; Canrenoat

Spironolacton.

Synthetischer Aldosteronantagonist

W.: Kompetitive Hemmung des intrazellulären Aldosteronrezeptors im spätdistalen Tubulus (Aldosteronwirkung:: Na⁺ und H₂O-Rückresorption↑, K⁺-Ausscheidung↑) -> Na⁺ und H₂O-Rückresorption↓, K⁺-Ausscheidung↓. Weiterhin antiandrogene und progesteronähnliche Wirkung.

Eigenschaften: Diuretische Wirkung spät, lange, mäßig.

UAW.: Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Gynäkomastie, Amenorrhoe.

PK.: Aktiver Metabolit Canrenon (als Kaliumcanrenoat zur Injektion verfügbar).

WW.: ACE-Hemmer, AT-II-Blocker, Kaliumsalze -> Hyperkaliämie.

Anw.: Ödeme bei primärem (NNR-Hyperplasie) oder sekundärem (RAAS↑ bei Herzinsuffizienz NYHA III und IV) Hyperaldosteronismus, Aszites bei Leberzirrhose.

KI.: SS + SZ, Niereninsuffizienz.

Appl.: p.o.

Amilorid, Triamteren

Amilorid.

Triamteren.

W.: Blockade luminaler Na⁺-Kanäle im spätdistalen Tubulus -> Na⁺ und H₂O-Rückresorption↓, K⁺-Ausscheidung↓

UAW.: Hyperkaliämie

Anw.: Arterielle Hypertonie

Appl.: p.o., bevorzugt als Kombinationspräparat mit einem Thiazid für eine annähernd ausgeglichene K⁺-Bilanz

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