Chirurgie: NC - Raumfordernde Prozesse

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AllgemeinesBearbeiten

  • Die rechtzeitige Operation nicht destruktiver intrakranieller Raumforderungen führt zur Heilung, die zu späte Operation dagegen zu Defektzuständen oder Tod!
  • Da der Inhalt des Schädels inkompressibel ist, können Raumforderungen nur durch Flüssigkeitsverschiebung ausgeglichen werden.
  • Hirnschwellung und Hirnödem

Pathophysiologisch kommen beim Hirnödem zwei Vorgänge zu tragen: 1. das zytotoxische Hirnödem (Anschwellen der Astrozyten) durch ischämie und Hypoxie, 2. das vasogene Hirnödem mit transkapillär- extrazellulärer Flüssigkeitsausbreitung

    • Diagnostik: CT(Hypodensität des Hirngewebes), MRT(hyperintens im T2-Bild)
    • Therapie: Dexamethason 7-stdl. 4mg, evtl. Osmotherapie

Spontane intrazerebrale BlutungenBearbeiten

  • Häufiger neurochirurgischer Notfall!
  • Ätiologie: „Massenblutung“ bei Hypertonie, Atherosklerose, Gerinnungsstörungen; Blutungen aus Aneurysmen, Angiomen und Tumoren.
  • Cave: auch eine sekundäre Einblutung in einen zunächst ischämischen Hirninfarkt ist möglich!
  • Symptomatik: Akute neurologische Ausfälle mit „Vernichtungs“-Kopfschmerz, Erbrechen, Bewußtseinstrübung; bei ca. 60% Hemiplegie (Blutung im Bereich der Capsula interna)
  • Diagnostik: CCT (bei „Apoplex“ vor dem CCT keine Lumbalpunktion und kein ASS!), evtl. Angio-CT, MRT; Bei atypischer Lokalisation eines intrazerebralen Hämatoms oder fehlender Risikokonstellation muss primär eine angiographische Abklärung mit der Fragestellung Aneuryma oder Angiom vorgenommen werden!
  • Therapie: evtl. Osmotherapie,
    • OP-Indikation: Blutung in nichteloquenten Hirnarealen mit zunehmender Bewußtseinstrübung, Liquorzirkulationsstörungen, Blutung aus Hirnaneurysmen.

Hämatomausräumung, evtl. endoskopische Ventrikulostomie mit Ausräumung intraventrikuläre Koagel, evtl. Instillation von Urokinase oder rtPA.

    • Die Indikationsstellung zur und die Technik der Operation des spontanen intrazerebralen Hämatoms und seiner eventuellen Blutungsquellen bedürfen besonderer neurochirurgischer Erfahrung. Rasche primäre Abklärung mit CT und Transport in ein neurochirurgisches Zentrum, bei Bewußtseinstrübung nach Intubation in Notarztbegleitung!

Subarachnoidalblutung (SAB)Bearbeiten

Ät.: Meist Aneurysma-Blutung einer Hirnbasisarterie

Pg.: Embryologische Fehlentwicklung -> Gefäßwandschwäche -> Aussackung -> Ruptur

  • -> Meningeale Reizung
  • -> Hirndruck

Klinik:

  • Akuter Vernichtungs-Kopfschmerz
  • Meningismus (Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lasegue +)
  • Bewußtseinsstörungen, Koma, Tod
  • Sehstörungen (Terson-Syndrom durch Glaskörpereinblutungen)

Schweregrad-Einteilung nach:

  • Hunt & Hess
  • Glasgow Coma Scale (GCS)

D.:

  • CT: Blut (hyperdens = weiß) in den basalen Zisternen und Interlobärspalten
  • Transkranieller Doppler: Blutfluss, Früherkennung eines Vasospasmus
  • Lumbalpunktion
  • Angiographie (DSA, 3D-Rekonstruktion). Darstellung des Aneurysmas (präoperativ) + Therapiemöglichkeit.

Th.:

  • Symptomatisch: Schmerzmittel
  • Operatives Clipping
  • Interventionelles Coiling
  • Prophylaxe der Komplikationen:
    • Ischämie durch Vasospasmus:
      • Hypervolämie und Hämodilution - Kolloidale (HAES) und kristalloide Infusionslösungen
      • Hypertonie - Katecholamine
      • Nimodipin (Calcium-Antagonist) - Vasospasmolytisch. Cave: Blutdruckabfall!

Kompl.:

  • Rezidivblutung (früh)
  • Hyponatriämie (SIADH). Cave: Zentrale pontine Myelinolyse bei zu rascher Korrektur des Na+-Spiegels!
  • Vasospasmus (nach Tagen) -> Ischämien
  • Hydrozephalus (spät)

DD.: HWS-Beschwerden, Meningitis, Kopfschmerzen (Migräne, Clusterkopfschmerz, Hemikranie,...)

Der raumfordernde ischämische HirninfarktBearbeiten

Der raumfordernde KleinhirninfarktBearbeiten

  • Symptomatik: Ataxie, sekundäre Hirndruckentwicklung (bei Ventrikelaufstau)
  • Therapie: OP bei Ventrikelausfstau: endoskopische Ventrikulostomie, Hämatomausräumung

Der raumfordernde MediainfarktBearbeiten

  • Symptomatik: ischämische Fokalzeichen und anschließende Bewußtseinstrübung
  • Diagnostik: CCT; MRT entscheidet über OP-Indikation
  • Therapie: großzügige knöcherne Dekompression über dem Infarkt bei Patienten < 60 Jahre mit raumforderndem Mediainfarkt der nichtdominanten Hemisphäre, Duraverlängerungsplastik

Chronische Subduralhämatome und subdurales HygromBearbeiten

  • Ätiologie: Das chronische Subduralhämatom entsteht spontan oder nach Bagatell-Trauma durch Blutung aus den Brückenvenen. Das subdurale Hygrom ist ein Liquorerguss.
  • Diagnostik: CT (iso- oder hypodens): deshalb oft nur nach KM-Gabe oder durch Mittellinienverschiebung erkennbar.
  • Therapie: Bohrloch (low vacuum drainage), selten Hämatomausräumung

Tumoren des SchädelsBearbeiten

  • selten primär (1% der Knochentumore) häufiger metastasisch

Tumoren der SchädelkalotteBearbeiten

  • Diagnostik: Tastbefund --> Röntgen --> CT
  • Therapie: Exzision, Biopsie

Tumoren der SchädelbasisBearbeiten

  • Symptomatik: Riechstörungen, Sehstörungen, Exophtalmus, Schluckstörungen, Pyramidenbahnzeichen ...

Diagnostik: CT + MRT

  • Therapie: mikrochirurgische Resektion, evtl. über transnasal-endoskopischen Zugang, laterale Rhinotomie, transoral;
    • benigne Prozesse: und/oder Radiochirurgie
    • maligne Prozesse: eventuell nur Strahlentherapie

Tumoren des GehirnsBearbeiten

AllgemeinesBearbeiten

  • Epidemiologie: Tumoren des Erwachsenenalters: Meningeome, Gliome, Metastasen; in der Regel supratentoriell.

Tumoren des Kindesalters: Medulloblastome, Kleinhirnastrozytome und Ependymome; zu über 50% infratentoriell

  • Allgemeine Symptomatik:

Herdsymptome bei supratentoriellen Tumoren in eloquenten Arealen1: Hemiparese, sensible Störungen ... Kortexnahe Tumoren machen auch gerne eine symptomatische Epilepsie Im Spätstadium: Hirndrucksteigerung, evtl. Persönlichkeitsstörungen Liquorzirkulationsstörungen Eine Kopfschiefhaltung ist oft Zeichen der Hirndrucksteigerung! Frühsymptome: Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Wesensstörungen, Stimmungsschwankungen, Herdsymptome

  • Allgemeine Diagnostik:

Augenhintergrundspiegelung: Stauungspapille! KM-CT + MRT, evtl. Angiographie Hirnbiopsie: Jede Region ist erreichbar!

  • Einteilung und Klassifikation

WHO-Grading (G1-G4) anhand der Zelldichte, Kernunregelmäßigkeiten, Mitosen und Nekrosen „Hirneigene“ Tumoren: schlechte Prognose weil schlecht von gesundem Gewebe abgrenzbar: Gliome, z.T. Embryonale Tumoren „Nicht hirneigene Tumoren“: Meningeome, Neurinome, Neurofibrome, Metastasen, Lymphome

Neuroepitheliale Tumoren („Gliome“)Bearbeiten

Astrozytome, Oligodendrogliome, ependymale Tumoren

Astrozytäre TumorenBearbeiten

  • „Diffuse“ Astrozytome des Erwachsenenalters
  • Pilozystische Astrozytome des Kindesalters: Kleinhirn, Hirnstamm oder Optikusgliom (--> Liegen alle in der Mittellinie!)
  • Therapie: Resektion (evtl. nur „Massenreduktion“),

Grad 3: + post-OP Radiochemotherapie

GlioblastomBearbeiten

  • Ist sozusagen ein „Astrozytom Grad 4“ oder ein Glioblastoma multiforme
  • Symptomatik: schneller Verlauf mit fokalen Symptomen die innerhalb weniger Wochen in eine Hirndrucksymptomatik wechselt.
  • Diagnostik: CT + MRT (evtl. mit Gadolinium)
  • Therapie: schonende Resktion unter Fluoreszenz-Tumormarkierung und weiteren Hilfen. Lebensqualität hat Vorrang vor Radikalität!

Post-OP Radiochemotherapie

OligodendrogliomeBearbeiten

  • Diagnostik: CT + MRT
  • Therapie: schonende Resktion unter Fluoreszenz-Tumormarkierung und weiteren Hilfen,

Grad 3+4: Post-OP Radiochemotherapie

EpendymomeBearbeiten

Cave: „Abtropfmetastasen“! Sy/Diag: Hydrocepahlus occlusus, MRT Therapie: endoskopische Ventrikulostomie mit PE, dann mikrochirurgische Resektion und Bestrahlung des ganzen ZNS, evtl. intrathekale Chemotherapie

Sonstige HirntumoreBearbeiten

PlexustumorenBearbeiten

  • Diagnostik: CT, MRT
  • Therapie: Resektion

Tumoren der PinealisregionBearbeiten

  • Pinealozytom, Pinealoblastom (Grad 4), maligne Germinome
  • Sy/Diag: Verschlusshydrozephalus, Augenheberlähmung und Konvergenzparese, MRT
  • Therapie: Ventrikulostomie mit PE
    • Benigne Tumoren: mikrochirurgische Resektion
    • Pinealoblastome/Germinome: primäre Radiochemotherapie

Embryonale Tumoren („PNET“)Bearbeiten

  • PNET: primitive neuroektodermale Tumoren
  • beinhaltet: Medulloblastome, Pinealoblastome und die seltenen atypischen Teratoide
  • Das Medulloblastom ist ein Tumor des Kindesalters!
  • Aussat auf dem Liquorweg.
  • Sy/Diag: Hirndrucksymptome, Hydrozephalus, Nackensteife, Übelkeit/Erbrechen!

CT + KM-MRT

  • Therapie:endoskopische Ventrikulostomie, „radikale“ Resektion, Bestrahlung (evtl. vorher Chemo)

Meningeale TumorenBearbeiten

  • Das Meningeom ist ein häufiger Tumor des Erwachsenenalters. Es geht von den Arachnoidea-Deckzellen aus.
  • Meningeome ab Grad 2 wachsen in alle Richtungen langsam infiltrierend. Am häufigsten sind sie aber Grad 1 und damit gutartig.
  • Sy/Diag: Fokalsymptome, Hemiparese, Epilepsie, Persönlichkeitsänderungen, Verlangsmung.

CT + KM-MRT, Angio-MRT

  • Therapie: evtl. präoperative Embolisation, totale radikale Resektion (inkl. Meningen, Knochen)

Nicht-Resektable Tumoren: operative Verkleinerung, Radiochirurgie, Strahlentherapie evtl. Hormon-Rezeptor-Antagonisten

    • Grad 3 (selten): immer post-OP Bestrahlung

Neurinome (Schwannome) und NeurofibromeBearbeiten

  • sind zu über 50% „Akustikusneurinome“
  • Neurinome nehmen ihren Ursprung von den Schwannzellen,
  • Neurofibrome von den Schwann-Zellen und zusätzlich vom endo- und perineuralen Bindegewebe.

Neurofibrome sind deshalb schwieriger zu behandeln.

NeurofibromatoseBearbeiten

  • Neurofibromatose Typ 1 (von Recklighausen): periphere Neurofibromatose.
  • Neurofibromatose Typ 2: zentrale Neurofibromatose mit beidseitigen Akustikusneurinomen. Evtl. mit zusätzlichen intrakraniellen Meningeomen oder Gliomen.

AkustikusneurinomBearbeiten

  • Sy/Diag:Ohrgeräusch, Hörminderung, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen,

Erhöhung des Liquoreiweißes, KM-MRT, akustisch evozierte Potentiele (AEP), CT zur OP-Planung

  • Therapie: i.d.R. vollständige mikrochirurgische Entfernung unter intraoperativem Monitoring benachbarter Hirnnerven (Zugang: retromastoidal – subokzipital), bis zu einer Größe von 2cm eventuell auch Radiochirurgisch.

Intrazerebrale MetastasenBearbeiten

  • Primärtumoer: Bronchial-CA, Mamma-Ca, Lymphome, andere eher selten
  • Diagnostik: KM-MRT
  • Therapie: Ödemreduktion durch Dexamethason,

keine OP bei Metastasen vom kleinzelligem Bronchial-CA oder Lymphomen. Ansonsten mikrochirurgisch / Radiochirurgisch

HypophysentumorenBearbeiten

  • sind meistens gutartig (Hypophysenadenome)
  • hormonaktive Adenome: Prolaktinom (50%), STH-produzierendes Adenom (20%), Kortikotropinom (ACTH)
  • Symptome:

Prolaktinome: Amenorrhö-Galaktorhö STH-Produktion: Akromegalie ACTH-Produktion: M.Cushing ohne Hormonproduktion: Kopfschmerzen, bitemporale Hemianopsie, Augenmuskelparesen, HVL-Insuffizienz: Hypothyreose, NNR-Insuffizienz, Impotenz, Wachstumsstörungen, Zyklusstörungen, selten Diabetes insipidus

  • Diagnostik: MRT, Hormonstatus
  • Therapie: Notfallindikationen sind der akute Visusverlust und akute Liquorzirkulationsstörungen.

Zugang für Resektion: transsphenoidal (i.d.R. transnasal endoskopisch) Prolaktinome: evtl. Prolaktinhemmer (z.B. Bromocriptin) Cave: Schwangerschaft vergrößert Prolaktinom! Makroprolaktinome: Prä-OP Dopaminantagonisten „ACTH-Adenom“: radikale Resektion „STH-Adenom“: Resektion unter intraoperativer STH-Bestimmung Postoperative Hormonsubstitution nicht vergessen! (Insbesondere Kortisol und Kortisolerhöhung bei Stressituationen --> Fehler können hier tödlich sein!)

KraniopharyngeomeBearbeiten

  • Lokalisation: intra- oder suprasellär
  • Symptomatik: HVL-/HHL-Insuffizienz, evtl. Chiasma-Kompression, Hydrozephalus
  • Diagnostik: MRT
  • Therapie:

Totalexstirpation Wenn keine vollständige Entfernung möglich: Palliative Zysteneröffnung, Wiederherstellung der Liquorzirkulation, evtl. Radiochirurgie. Hormonsubstitution

Fehlbildungstumoren und familiäre TumorsyndromeBearbeiten

Hämangioblastom (Lindau-Tumor)Bearbeiten

Epidermoide und DermoideBearbeiten

KolloidzystenBearbeiten