Chirurgie: AC - Pankreas

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Allgemeines

Allgemeine Anamnese und Klinik

• SIRS
• Schmerz
• Übelkeit, Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Gewichtsverlust

Differentialdiagnostik anhand der Schmerzsymptomatik

• heftig, plötzlich --> akute Pankreatitis
• chronisch rezidivierende Oberbauchschmerzen --> chronische Pankreatitis oder Pankreaskopf-CA
• Chronische Rückenschmerzen --> Pankreas-CA
• Akutes Abdomen mit Schmerzaustrahlung in Rücken und Schulter nach Trauma --> Pankreasverletzung

Laborparameter

• Amylase, Lipase --> Pankreas-Entzündung
• Tumormarker: CEA, CA 19-9

Fehbildungen

Pankreas anulare

• = Ringpankreas: selten, Pankreas „umschlingt“ das Duodenum, i.d.R. vergesellschaftet mit weiteren Fehlbildungen
• Symptomatik: asymptomatisch oder Symptome einer Duodenalstenose; auch erst im Erwachsenenalter!
• Diagnostik: Rö-Abdomen: sanduhrförmige Doppelgasblase („double bubble“), evtl. KM-Rö.

• Therapie: Umgehungsanastomose, z.B. laterolaterale Duodenoduodenostomie (nein, ist nicht falsch geschrieben!)

Pankreas aberrans

• = ektopes Pankreasgewebe
• Symptomatik: i.d.R. asymptomatisch, selten GI-Blutungen, Zollinger-Ellison-Syndrom, Invaginationen, Pylorusstenose

• Therapie: Bei Beschwerden Resektion oder Exstirpation

Pancreas divisum

• Durch die veränderte Anatomie kommt es zur Abflussbehinderung mit chronisch-obstruktiver Pankreatitis
• Symptomatik: rezidivierende Schmerzattacken
• Diagnostik: ERCP, MRT, MRCP

• Therapie: Sphinkterotomie der Papilla minor

Zystische Pankreasfibrose (Mukoviszidose)

• Symptomatik: Mekoniumileus beim Neugeborenen, chronisch-rezidivierende respiratorische Infekte, Wachstumsstörungen, voluminöse, übel riechende Stühle, Pankreasinsuffizienz.
• Diagnostik: molekularbiologisch, Schweißtest. Elastase-1 und Chymotrypsin- Bestimmung im Stuhl.

• Therapie: Antibiotika, Atemtherapie, Pankreasenzymsubstitution.

Entzündungen

Akute Pankreatits

 Klassifikation in:
 1. milde ödematöse Form,
 2. schwere nekrotisierende Pankreas,
 3. Pankreasabszess oder postakute Pseudozyste (innerhalb 6 Wochen nach einer nekrotisierenden akuten Pankreatitis)

• Ätiologie: Alkohol (30-40%), Gallensteine (30-40%) und andere Faktoren (toxisch, metabolisch, vaskulär, mechanisch, Infektion, idiopathisch)
• Pathogenese: Direkte Azinuszellschädigung oder intraduktale Enzymaktivierung (--> Autodigestion), aber auch Fettgewebsnekrosen durch die Aktivierung interstitieller Enzyme (Lipase, Phospholipase A2).

• Nach aktuellem Erkenntnisstand ist die Infektion der Nekrosen der klinisch entscheidende Faktor bei einem schweren Verlauf der akuten Pankreatitis:
  • Autodigestion der Drüse
  • Pankreasparenchym- und peripankreatische Fettgewebsnekrosen systemisches Multiorganversagen durch Freisetzung von Vasoaktiva und Toxinen.
  • Im Verlauf Infektion der Nekrosen in 40-70% der Fälle!

• Symptomatik:
  • heftige, häufig gürtelförmige, in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen,
  • Übelkeit, Erbrechen,
  • evtl. Schocksymptomatik
  • Prall-elastisches Abdomen („Gummibauch“), verminderte Darmgeräusche
• Diagnostik: Serum-Amylase, Lipase, Pankreasisoamylase, CRP, Sono-Abdomen, KM-CT („Goldstandard“), alternativ MRT wenn verfügbar.

• Therapie:
  • konservativ bei einer ödematösen Pankreatitis, (orale Nahrungskarenz, Analgesie, Flüssigkeitstherapie)
  • Nekrotisierende Pankreatitis: Intensivtherapie, Antibiose (z.B. Imipenem+Cilastatin [Zienam®] oder Chinolon + Metronidazol)
  • OP-Indikation: Infektion der Pankreasnekrose, > 4 Wo. persistierende nekrotisierende Pankreatitis, chronisch obstrucktive Pankreatitis.
  • Biliäre Pankreatitis: ERCP mit Steinextraktion und Papillotomie, elektive Cholezystektomie

Chronische Pankreatits

• Ätiologie: zu 75-90% äthyltoxische Genese, selten metabolische, hereditäre oder autoimmunologische Faktoren. Chronisch-obstruktive Pankratitis z.B. durch Pankreas-Fehlanlagen oder Stenosen anderer Genese.
• Symptomatik: Schmerzen (>90%) werden bei oder nach Nahrungsaufnahme stärker, Gewichtsabnahme (70 %), Steatorrhoe (70 %), Übelkeit/Erbrechen (50 %), Diabetes mellitus, Ikterus
• Diagnostik: siehe Akute Pankratitis. Zusätzlich Pankreasfunktionstest, ERCP!, evtl. MRCP

• Therapie: Schmerztherapie!, Internistische Therapie,
  • OP-Indikationen: zur Schmerztherapie, Stenosen, zum Erhalt der Organfunktion, Malignom-Verdacht

Verletzungen

• Symptomatik: Akutes Abdomen
• Diagnostik: ERCP oder CT oder MRT mit MRCP

• Therapie: großzügige Indikation zur Laparotomie, Übernähen, Pankreasdrainage, Pankreasteilresektion, Octreotid (ein Somatostatin-Analogon)

Tumoren

Insulinom

• Symptomatik: „Whipple-Trias“: erhöhter Serum-Insulin-Spiegel, Pankreastumor, Hypoglykämie.
  • Cave: Fehlinterpretation der hypoglykämischen Attacken als epileptischer Anfall oder Synkope!
• Diagnostik: Fasten: Hypoglykämie, Insulin ↑;
• Lokalisationsdiagnostik durch MRT oder Szintigraphie.

• Therapie: Tumorenukleation oder -resektion.

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)

• Symptomatik: peptisches (Magen-) Ulcus, erhöhte Gastrinsekretion, Pankreastumor.
• Diagnostik: Gastrinspiegel, Säuresekretion, Sono, CT, evtl. Szintigraphie

• Therapie: Tumorresektion oder -exstirpation. Auch bei metastasierten Tumoren zumindest palliative Tumorzerkleinerung.

Nesidioblastose

seltene angeborene Erkrankung des jungen Menschen. Vermutlich Fehlregulation des Pankreas mit erhöhter Insulinsekretion

Maligne Pankreastumoren

• deutlich am häufigsten (ca. 80-90%) kommt das Pankreaskarzinom vor. Deshalb bezieht sich der restliche Teil auf das Pankreas-CA.
• Seltene maligne Pankreastumoren:
  • Zystadenokarzinom
  • Azinuszellkarzinom
  • Riesenzellkarzinom
  • Neurogene Tumoren
  • Metastasen
  • Leiomyosarkom
  • Histiozytom
• Das Pankreaskarzinom ist ein häufiger Tumor des alten Menschen. Zu 95 % ist es ein duktales Adenokarzinom.

• Symptome: Diffuse Oberbauchbescherden, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.
  • Pankreskopf-CA: schmerzloser Verschlussikterus, Courvoisier-Zeichen positiv
  • Korpus-/Kauda-CA: persistierende Dauerschmerzen, evtl. Diabetes mellitus.

• Diagnostik: Sono Abdomen, AP, gamma-GT, Bilirubin, Hb (Anämie), CEA, CA 19-9, ERCP („double-duct-sign“: Abbruch/Stenose des Ductus choledochus und des Ductus pancreaticus), KM-CT, evtl. MRCP.

• Therapie: nur zu 20 – 30 % kurativ. Wenn kurativ, dann: pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (modifizierte Whipple-OP). Korpus-/Kauda-CA: evtl. Pankreaslinksresektion mit Splenektomie.
• Alle beide mit radikaler Lymphknotendissektion!
• Palliativ: biliodigestive Anastomose, Gastroenterostomie, Stenteinlage in Gallen- und Pankreasgänge. Evtl. palliative Chemotherapie.

• Sonderform: periampulläres Karzinom
  • Tritt auf als distales Gallenwegskarzinom, Papillenkarzinom oder als Duodenalkarzinom.
  • Symptomatik: frühe Symptomatik mit schmerzlosen Ikterus, deshalb deutlich bessere Prognose als das Pankreas-CA.
  • Diagnostik: siehe Pankreas-CA
  • Therapie: pyloruserhaltende Duodeno-pankreatektomie mit Lymphknotendissektion.
    • Palliativ: siehe Pankreas-CA