Chirurgie: AC - Leber

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Allgemeines

Tumormarker

• HCC: AFP, DCP
• CCC: CEA, CA 19-9

Leberresektionen

• Hemihepatektomie rechts: Resektion rechts der Cava-Gallenblasen-Linie, also Segmente V, VI, VII, VIII (+I?)
• Erweiterte Hemihepatektomie rechts: Linkserweiterung auf die Segmente I und/oder IV unter Mitnahme der mittleren Lebervene
• Trisegmentektomie rechts: Resektion rechts des Lig. Falciforme unter Mitnahme des Lobus caudatus (Lebersegmente IV-VIII)
• Hemihepatektomie links: Resektion links der Cava-Gallenblasen-Linie, also Segmente II, III, IV
• Erweiterte Hemihepatektomie links: Resektionserweiterung auf die Segmente V und VIII
• Trisegmentektomie links: Resektion der Segmente (I), II, III, IV, V, VIII

Benigne Tumoren

Zysten

• können bis 20 cm groß werden
• DD: solitär, multipel, Zystenleber
• Therapie:
  • nur wenn symptomatisch: Fensterung, punktieren, sklerosieren

Hämangiom

• ist der häufigste benigne Lebertumor, meist < 4 cm Ø
• Symptomatik: meist symptomlos, Schmerz, Kapselspannung
• Therapie: keine, ggf. Resektion

Folikuläre Noduläre Hyperplasie (FNH)

• ist eine polyklonale, unspezifische Hyperplasie der Leberzellen, asymptomatisch
• Diagnostik: Röntgen: „Radspeichenphänomen“
• Therapie: keine, ggf. Resektion

Adenom

• kann entstehen bei Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva
• Diagnostik: symptomatisch
• DD: HCC ist schwierig
• Ätiologie: Steroide, Schwangerschaft, Kontrazeptiva...
• Therapie: Resektion

Leberabszess

• Ätiologie: meist E.coli (selten Streptokokken, Staphylokokken)
• Therapie: Antibiose, perkutane Drainage
• Cave: Hohe Letalität!

Maligne Tumoren

Metastasen

• häufigstes Malignom der Leber! (diese am häufigsten vom kolorektalen Ca)
• Diagnostik: Sono, Spiral-CT, MRT, Metastasen in Zirrhoselebern sind selten!
• Therapie: je nach Stadium, ggf. Resektion

Hepatocelluläres Karzinom (HCC)

Allgemeines

• Entsteht auf dem Boden einer Zirrhose (Hepatitis B,C, Hämochromatose oder Alkoholabusus)
• 10 Jahre Zirrhose führt zu 20%iger Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines HCC
• die Sonderform des „fibrolamellären HCC“ hat eine bessere Prognose

Diagnostik

• Sono, Spiral-CT
• (Alpha-Fetoprotein (AFP), MRT, keine Feinnadelbiopsie!)

Therapie

• Resektion im Gesunden mit einem Mindestabstand zum Tumorrand von 1 cm, intraoperative Ultraschalluntersuchung,
• Radikale Resektionsverfahren (z.B. Hemihepatektomie) führen vermutlich nicht zu einer Prognoseverbesserung.
• Eine Lymphadenektomie mit Dissektion am Ligamentum hepatoduodenale ist für das Staging nützlich, der therapeutische Wert ist bislang nicht belegt. (AWMF Leitlinie 2003)
• Palliativbehandlung: transarterielle Chemoembolisation (TACE), perkutane Ethanolinjektion (PEI --> keine Verlängerung der Überlebenszeit in randomisierten Studien (AWMF Leitlinie 2003)

Cholangiozelluläres Carcinom (CCC)

Allgemeines

• Synonym: Cholangiokarzinom
• Prognose: schlecht (hohes Rezidivrisiko)
• Pathologie: Geht vom Gallengangsepithel der intrahepatischen kleinen oder zentralen Gallengänge aus. Histologisch ist es ein Adenokarzinom.
• Im Gegensatz zum HCC entsteht das CCC unabhängig von einer Leberzirrhose!
• Prädilektionsstelle ist der Zusammenfluss des linken und rechten Ductus hepaticus (=Klatskin-Tumor) und des Zusammenflusses von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis.
• Wächst langsam, metastasiert spät.
• Risikofaktor für das CCC ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC): nach zehn Jahren Krankheit steigt das Risiko für ein CCC auf 10 %. Weitere Risikofaktoren: Colitis ulcerosa, Caroli-Syndrom, fibrozystische Erkrankungen, Infektion mit Trematoden, anabole Steroide!
• Altersgipfel im 5. bis 6. Lebensjahrzehnt

Symptomatik

• lange symptomlos
• schmerzloser Verschlussikterus mit Juckreiz, Tumorkachexie

Diagnostik

• Biopsie!, Cholestaseparameter, Sono, ERCP
• evtl. CA19-9 erhöht bei normalem AFP

Therapie

• Resektion
• palliativ: Stent
• Radiofrequenzablation, Lasertherapie, systemische Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin

Seltene Formen

• Hämangiosarkom (Thorotrast)
• Hepatogastrom
• Zystadenosarkom

Leberzirrhose

Allgemeines

• Erhöht die allgemeine OP-Letalität um den Faktor 10!
• Komplikationen der Leberzirrhose sind:
  • Gerinnungsstörungen
  • verminderter Vasodilatatoren-Abbau
  • PSE = Porto – systemische – Enzephalopathie durch vermehrte Anreicherung von Ammoniak und Neurotransmittern die von der Leber abgebaut werden.

Symptomatik

• Spider-Nävi, Palmar-Erythem, Ikterus, Aszites, Muskel-Abbau, Varizen (auch im Ösophagus!)
• Die Klassifikation der Leberzirrhose erfolgt nach Child-PUGH in die Formen A bis C