Pädiatrie: Endokrinologie und Stoffwechsel
Endokrinologische Störungen
BearbeitenSchilddrüse
BearbeitenAufgaben der Schilddrüsenhormone beim Kind sind die Stimulation der Nervenzellmyelinisierung im ZNS (psychomotorische Entwicklung!), die Stimulation wichtiger Stoffwechselwege, des Knochenstoffwechsels, der Thermogenese und des Wachstums.
Struma
BearbeitenDie Schilddrüsenvergrößerung, die meist auf einer Jodmangelversorgung beruht wird in drei Stadien eingeteilt:
- Stadium I.: tastbar,
- Stadium II.: sichtbar bei normaler Kopfhaltung und
- Stadium III.: Beschwerden
Th.: Jodid (Kinder: 50-100µg/die, Erwachsene: >100µg/die), L-Thyroxin
Primäre Hypothyreose
BearbeitenEp.: Die Häufigkeit der angeborenen Hypothyreose beträgt ca. 1:4000 Neugeborene
Ät.: Als Ursache kann eine anatomische Dysgenesie (primäre Agenesie, sekundäre Dysplasie, ektope Anlage bei ausbleibendem/unvollständigem Deszensus) oder eine Synthesestörung (Peroxidasemangel, Pendred-Syndrom) für die Unterfunktion verantwortlich sein.
Klinik: Beim (unbehandelten) Neugeborenen und Säugling können folgende Symptome auftreten: Hohes Geburtsgewicht, Struma, prolongierter Neugeborenenikterus, kleine Fontanelle, Trinkfaulheit, Nabelhernie, Obstipation, Muskelhypotonie (floppy infant), heiseres Schreien, Wachstumsrückstand, Myxödem, Bradykardie, Hypothermie. Später: eingesunkene Nasenwurzel, Makroglossie, ZNS-Störungen, kühle Haut und verzögerte Pubertätsentwicklung. Spätfolgen sind eine psychomotorische Entwicklungsverzögerung, Intelligenzminderung bis Oligophrenie (Kretinismus), welche nur durch eine rasche Behandlung in den ersten Lebenswochen verhindert werden kann, dysproportionierter Minderwuchs, Infektanfälligkeit und Myxödemherz (Herzvergrößerung mit Perikarderguß).
D.: Das TSH ist hoch, fT3 und fT4 sind erniedrigt, das Thyreoglobilin fehlt bei Athyreose, mit einem TRH-Test kann zwischen einem hypothalamischen und einem hypophysären Problem differenziert werden. Größe und Struktur der Schilddrüse können sonographisch beurteilt werden. Da Autoantikörper auch von der Mutter stammen können (Leihimmunität), sollte bei einem Antikörpernachweis auch die Mutter untersucht werden.
DD.: Jodmangel, Autoimmunerkrankungen, Chromosomenanomalien (Morbus Down, Turner-Syndrom)
Proph.: Neugeborenen-Screening (Guthrie-Test)
Th.: Substitution mit L-Thyroxin (T4) p.o.
Sekundäre (zentrale) Hypothyreose
BearbeitenTh.: Behandelt wird mit L-Thyroxin. Therapieziel ist die TSH-Senkung, sowie die Einstellung des T3/T4-Spiegels auf den oberen Normbereich.
DD: Jodmangel, autoimmun, Chromosomenaberrationen
Hashimoto-Thyreoiditis
BearbeitenEp.: Mädchen/Frauen sind häufiger betroffen, die Familiarität beträgt 30-40%
Ät.: Autoanikörper sind in 80-90% nachweisbar
Klinik: Die PatientInnen haben eine Struma mit oder ohne Hypothyreose, die in eine progrediente Atrophie übergeht. In 10% findet sich eine Hyperthyreose (Th.: β-Blocker). Funktionelle Überlappung (hormonal overlap). Aktivatoren des autoimmunologischen Geschehens sind Pubertät, Schwangerschaft und Stress!
Th.: Hormonsubstitution mit L-Thyroxin
DD Hyperthyreose
Bearbeiten- Autoimmunhyperthyreose - Morbus Basedow, (Hashimoto)
- Autonome Hyperthyreose - Karzinom, Toxisches Adenom
- TSH-vermittelte Hyperthyreose
- Medikamente (Jod, Schilddrüsenhormone)
- DD T4-Erhöhung: Familiäre TBG-Erhöhung, Familiäre Dysalbuminämie, Schwangeschaft, Östrogene
- Messfehler, TRH-om, TSH-om, Schilddrüsenhormonresistenz
D.: TSH, fT4
Th.: Thyreostatika über 2-3 Jahre ist die Therapie der Wahl im Kindesalter
Pubertätsentwicklung
BearbeitenPhysiologie: Die Pubertät wird zentral aktiv supprimiert
Klassifikation der Ausprägung sekundärer Geschlechtsmerkmale: G1-G5
Prämature Teilentwicklungen
Bearbeiten- Präamature Pubarche - verfrühte Schamhaarentwicklung
- Präamature Thelarche - verfrühte Brustentwicklung
- Präamature Menarche - verfrühte Menstruation
Pubertas praecox
BearbeitenEine Pubertas praecox liegt vor, wenn mindestens zwei prämaturen Teilentwicklungen festgestellt werden.
Physiologie:
- Die Pubertätsentwicklung wird von höheren Hirnzentren aktiv unterdrückt.
- Ohne Unterdrückung kommt es zur Aktivierung des pulsatilen GnRH-Generators mit Freisezung der Gonadotropine LH und FSH.
Pubertas praecox vera:
Ät.: Ursachen sind intrakranielle Tumore (Optikusgliom 24%, Hamartom 11%, Astrozytom 4%) oder ZNS-Malformationen (Hydrozephalus, Spina bifida), die die Suppressorzentren schädigen und dadurch den pulsatilen GnRH-Generator in gang setzen.
Pseudopubertas praecox:
Ät.: Ursache sind Gonadotropin-produzierende Tumore, z.B. LH-produzierende HVL-Tumore oder Gonadotropin-unabhängige Ursachen, z.B. adrenal (AGS, NNR-Tumor) oder gonadal (Ovarialzyste, Ovarialtumor, Hodentumor (Leydig-Zwischenzell-Tumor))
Th.: kausal, GnRH-Analoga zum Überspielen des pulsatilen GnRH-Generators
Nebeniere
BearbeitenMorbus Addison
BearbeitenÄt.: Als ursache für eine Nebennierenrindenunterfunktion kommen eine adrenale Dysgenesie/Hypoplasie, eine adrenale Zerstörung oder eine verminderte Steroidproduktion in Betracht.
Klinik: Die Symptomatik ist bei bei Kindern uncharakteristisch, dazu gehören Müdigkeit, Schulversagen, Gewichtsverlust, Erbrechen und Hypotonie. Im Labor sind das S-Na und S-Cl vermindert, das S-K ist erhöht, der Na/K-Quotient ist < 30 (Norm > 32).
Th.: Hormonsubstitution mit Hydrocortison und 9α-Fludrocortison. Cave: Bei Stress (Infekt, OP, Verletzung) muß die Dosis um das 3-5fache erhöht werden, ansonsten droht eine lebensbedrohliche Addison-Krise!
Morbus Cushing
BearbeitenÄt.: Ein Hyperkortisolismus kann bedingt sein durch ein hypothalamisches Problem (CRH und ACTH erhöht), durch ein Hypophysenadenom (ACTH erhöht, CRH niedrig) oder durch einen NNR-Tumor oder eine bilaterale noduläre Hyperplasie (adrenaler Cushing, CRH und ACTH erniedrigt). Daneben kann das Cushing-Syndrom auch iatrogen bedingt sein (Kortikoid-Therapie).
Klinik: Ein Kind mit Steroidproduzierendem Tumor wächst nicht! Weiterhin beobachtet man Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Büffelnacken, Striae distensae, Hypertonie, diabetogene Stoffwechsellage, Fettleber, Osteoporose, Infektneigung und Hautatrophie.
Adrenogenitales Syndrom (AGS)
BearbeitenEp.: Die Inzidenz beträgt 1:12.000 (Heterozygotenfrequenz: 1:55)
Ät.: es handelt sich um ein autosomal-rezessives Erbleiden, in 95% um einen 21-Hydroxilase-Defekt, in 2-3% um einen Defekt der 11β-Hydroxilase.
Klinische Unterteilung: Klassisches AGS mit Salzverlust (Aldosteronmangel, 75%) und ohne Salzverlust (25%).
Klinik:
- Die Stimulation der Steroiddsynthese kann bei Mädchen zu einem intersexuellen Genitale und Androgenisierungserscheinungen führen.
- In der 2.-3. Lebenswoche kann eine lebensbedrohliche Salzverlustkrise auftreten mit Trinkschwäche, Erbrechen, Exsikkose, niedrigem S-Na, hohem S-K und metabolischer Azidose.
- Die Pseudopubertas praecox betrifft beide Geschlechter, zunehmend ab dem Kleinkindalter, bei Jungen wird sie von den Eltern oft erst spät als pathologisch erkannt.
Wachstum
BearbeitenPhysiologie:
Wachstumshormone: Für das Wachstum sind die Hormone STH und IGF verantwortlich. Die STH-Sekretion ist basal niedrig (kurze HWZ) mit intermittierenden Peaks v.a. nachts und höheren Werten in der Pubertät.
Genetik: Die genetische Zielgröße ist die individuelle 50. Perzentile. Der genetische Zielbereich ist die individuelle Endgröße zwischen der 3. und 97. Perzentile.
Wachstumsphasen: Das Wachstum des Säuglings erfolgt rein nutritiv. Das infantile Wachstum ist abhängig von Wachstumshormonen (hGH). Das Wachstum in der Pubertät wird stimuliert durch hGH und Sexualsteroide
Wachstumsmuster: Wachstum erfolgt nicht kontinuierlich, sondern undulierend
Bestimmung des Wachstumsalters: Das Knochenalter kann n. GREULICH und PYLE oder nach TONNER und WHITEHOUSE bestimmt werden.
Primäre Wachstumsstörungen
BearbeitenZu den primären Wachstumsstörungen zählen Skelettdysplasien (Osteogenesis imperfecta, Achondroplasie, Hypochondroplasie, fibröse Dysplasie), Chromosomenanomalien (Ullrich-Turner-Syndrom, hier bleibt der pubertäre Wachstumsschub aus), Knochenstoffwechselstörungen, die intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) und die syndromale Wachstumsretardierung.
Sekundäre Wachstumsstörungen
BearbeitenSekundäre Wachstumsstörungen beruhen z.B. auf Mangel-/Fehlernährung (v.a. Rachitis), Darmerkrankungen, Nierenerkrankungen, Dystrophie cardiaque, metabolischen oder hormonellen Störungen.
Rachitis
BearbeitenÄt.: Vitamin-D-Mangel
Klinik: Typische Zeichen einer Rachitis sind aufgetriebene Epiphysenfugen, Genua vara (O-Beine), doppelte Malleolenhöcker (Marfan-Zeichen), der rachitische Rosenkranz und das Caput quadratum.
Hypophysärer Minderwuchs
BearbeitenÄt.: Eine Schädigung der Hypophyse kann bedingt sein durch neurologische Fehlbildungen, durch einen traumatischen Abriß des Hypophysenstiels, durch einen Tumor (Kraniopharyngeom, HVL-Adenom), durch Schädelbestrahlung oder das Laron- oder Kowarski-Syndrom.
Klinik: Die Kinder leiden unter einem proportionierten Minderwuchs, Akromikrie und Stammfettsucht
D.: STH-Stimulationstest, im Röngen kann man die verzögerte Knochenreifung nachweisen.
Coma diabeticum
BearbeitenDas diabetische Koma ist oft die Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes!
Klinik: Kardinalsymptome sind die Azidose, Ketonurie, Hyperglykämie und Kußmaulatmung
Th.: Eckpfeiler der Behandlung sind die isotonische Rehydrationstherapie und die Insulingabe plus Kaliumsubstitution, sowie die Azidosebehandlung mit NaBicarbonat.
Stoffwechselstörungen
BearbeitenPhenylketonurie (PKU)
BearbeitenEp.: Die PKU tritt bei einem von 8.000 Neugeborenen auf.
Ät.: Ursächlich für die Erkrankung ist ein autosomal-rezessiv erblicher Mangel an Phenylalaninhydroxylase (PAH) im Hepatozyten, es sind über 400 Mutationen bekannt.
Historie: 1934 beschreibt Fölling das Krankheitsbild, 1953 schafft Bickel mit der Diät eine kausale Behandlung, 1963 entwickelt Guthrie einen Bakterienhemmstofftest zur Frühdiagnose.
Biochemie: Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:
.-> Homogentisat -3-> ... -> Acetoacetat + Fumarat
|
Phenylpyruvat <- Phenylalanin -1-> Tyrosin -2-> L-Dopa -> Dopamin -> Noradrenalin -> Adrenalin
u.a. toxische | |
Metabolite V V
T3/T4 Melanin
1.: Phenylalaninhydroxylase (PAH)
2.: Tyrosinase
3.: Homogentisatdioxidase
PP.: Ein Phenylalanin-Spiegel von > 4mg% und die toxischen Metabolite führen zur Proteinsynthesestörung im Gehirn, zur Störung der neuronalen Proliferation und Myelinisierung und zur Störung des Aminsäurentransports. Weiterhin herrscht ein Mangel an Tyrosin, Katecholaminen und Melanin.
Klinik: Zur Bandbreite der Syptome gehören die psychomotorische Retardierung ab dem 2. Lebensmonat, Krampfanfälle, Unruhe, Trinkunlust, Hautekzeme, Mäuseuringeruch, Hypopigmentierung und Muskelhypotonie.
Screening-Methoden:
- Phenylalaninspiegel - Bestimmung enzymatisch, chromatographisch, massenspektrometrisch
- pränatal Genomanalyse
- Bestimmung der Phenylalaninhydroxylase im Leberbiopsat
Th.: Die Therapie beschränkt sich auf eine lebenslange Diät. Es gibt eine große Zahl PA-bilanzierter Diätprodukte. PA-freie Lebensmittel sind Zucker, Traubenzucker, Honig, Limonade, Öl, Plattenfett, Geleefrüchte, Lutscher u.ä.
Prg.: gut, evtl. leichte Intelligenzminderung
Cave: Maternale PKU! Ein Diätfehler der Mutter bei unbekannter Schwangerschaft führt zu schweren Schäden am nicht-PKU-kranken Kind! Daher ist es wichtig PKU-kranke Mädchen und deren Eltern frühzeitig über diese Gefahr aufzuklären.
Weblinks: OMIM - Phenylketonuria
Galaktosämie
BearbeitenEp.: 1:40.000
Ät.: Die Galaktosämie ist am häufigsten bedingt durch einen autosomal-rezessiven Mangel an Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase, was zum vermehrten Anfall von toxischem GAL-1-P führt.
Symptome Nach Muttermilchgabe drohen eine akute toxische Hepatopathie mit Leberfunktionsstörungen bis hin zum Leberkoma, toxische Nierentubulusschäden, eine reversible Katarakt durch Einlagerung osmotisch wirksamer Metabolite in die Linse und die Ovarialinsuffizienz.
D.: Neugeborenen-Screening (kein GALT im Trockenblut), Kontrolle von Verlauf/Compliance mittels GAL-1-P-Bestimmung, eine Mutationsanalyse ist möglich (9p13).
Th.: Die Therapie beinhaltet eine GAL-freie Diät (Sojaformel!), die Behandlung der Teilleistungstörungen und die Hormontherapie der Ovarialinsuffizienz, evtl. ist eine Katarakt-Operation indiziert.
Prg.: Trotz Therapie sind zentralnervöse Schädigungen (Sprachentwicklung, Ataxie, geistige Behinderung) möglich, Ursache ist vermutlich die endogene GAL-Produktion und/oder die Spaltung der Zucker Raffinose (Zuckerrüben, Hülsenfrüchte) und Stachyose (Erbsen, Sojabohnen), die GAL in α-glykosidischer Bindung enthalten, durch Darmbakterien und die Resorption.
Weiteres Problem: die meisten Medikamente enthalten Milchzucker als Füllstoff
Glykogenosen
BearbeitenMorbus Gierke (Glykogenose Typ I)
BearbeitenÄt.: Das Fehlen der Glucose-6-Phosphatase in Leber, Nieren, Dünndarmmucosa und Thrombozyten führt dazu, dass Glucose weder aus Glykogen noch aus Fructose oder Galactose synthetisiert werden kann. Folgen sind schwere Hypoglykämien, Insulinmangel mit gesteigerter Lipolyse (keine Ketoazidose), Lactat- und Harnsäureanstieg.
Klinik: "Puppengesicht", Hepatomegalie (->Leberzirrhose, portale Hypertension, Splenomegalie, Gerinnungsstörungen), Nephropathie (->Rachitis) und Hypoglykämien (->zerebrale Krämpfe)
Th.: Die Kinder werden mit einer glucosearmen Diät behandelt, die reich an komplexen Kohlenhydraten ist. Für die nächtliche Blutzuckerstabilisierung muß eine Ernährung über Sonde oder PEG sorgen.
Morbus Pompe (Glykogenose Typ II)
BearbeitenÄt.: Das Fehlen der lysosomalen sauren α1,4-Glucosidase führt zur Speicherung von Glykogen in Herz, Muskel, Hirn, Blutzellen und Zunge (die Niere ist frei).
Genetik: Als Ursache können verschiedene Mutationen mit unterschiedlicher enzymatischer Restaktivität vorliegen, daraus resultieren verschiedene Manifestationsalter (frühinfantil, spätinfantil, juvenil, adult).
Klinik: Im Vordergrund stehen eine ausgeprägte Muskelhypotonie und hypertrophische Kardiomyopathie, schwere Atemnot und kardiorespiratorische Störungen. Die frühinfantile Form führt zum floppy infant mit Trinkschwäche.
Therapie: Seit 2006 gibt es eine Enzymersatztherapie!
Morbus Cori (Glykogenose III)
BearbeitenÄt.: Ursache ist ein Defekt der Amylo-1,6-Glucosidase
Klinik: Hepatosplenomegalie, Muskelhypotonie, Hypoglykämie
Zusammenfassung Glykogenosen
BearbeitenD.: Klinik, Biochemischer Nachweis des Enzymdefekts, Molekulargenetik
Th.:
- Typ I und III: Dauerversorgung mit Glucose-Maltodextrin-Stärke-Lösung über nasogastrale oder PEG-Sonde
- Prophylaxe und Therapie von Sekundärschäden (Gicht, Rachitis)
- Die übrigen Glykogenosen können nicht oder nur mäßig symptomatisch behandelt werden oder müssen nicht therapiert werden.
Neugeborenen-Screening
BearbeitenMit dem gesetzlich vorgeschriebenen Screening ("Guthrie-Test") werden 12 Stoffwechselstörungen und 2 Hormonstörungen erfasst.
Hormonstörungen:
- Hypothyreose (Prävalenz: 1:4.000)
- Adrenogenitales Syndrom (AGS) (Prävalenz: 1:10.000 Neugeborene)
Störungen im Aminosäurenstoffwechsel:
- Phenylketonurie (Prävalenz: 1:10.000 Neugeborene)
- Isolvalerianazidämie (Prävalenz: 1:50.000 Neugeborene)
- Glutarazidurie Typ I (Prävalenz: 1:80.000 Neugeborene)
- Ahornsirupkrankheit (Prävalenz: 1:200.000 Neugeborene)
Störungen im Fettstoffwechsel:
- MCAD-Mangel (Prävalenz: 1:10.000 Neugeborene)
- LCHAD-, VLCAD-Mangel (Prävalenz: 1:80.000 Neugeborene)
- Carnitinstoffwechseldefekte (Prävalenz: 1:100.000 Neugeborene)
Störungen im Zuckerstoffwechsel:
- Galaktosämie (Prävalenz: 1:40.000)
Störungen im Vitaminstoffwechsel:
- Biotinidase-Mangel (Prävalenz: 1:80.000 Neugeborene)
Konzept: das Neugeborenen-Screening umfasst die vollständige Erfassung aller Neugeborenen, die Weiterverfolgung eines auffälligen Befundes und die Einleitung in das disease-management mit Überweisung an qualifizierte Behandlungsstellen, Einleitung einer optimalen Therapie, Information der Angehörigen über Krankheit, Therapie, Verlauf, Prognose, die Schulung und Hilfe zur Selbsthilfe, der Verweis auf Selbsthilfegruppen u.a.m.
Andere wichtige Screenings sind das OAE-Screening auf angeborene Hörstörungen und das Screening auf angeborene Hüftfehlbildungen. (Ein Screening auf Sehstörungen ist wünschenswert, aber noch Zukunftsmusik.)