Elektrokardiographie: Schenkelblock
Der Schenkelblock
BearbeitenPathologisch liegt dem Schenkelblock die Blockade eines Tawaraschenkels oder eines seiner Faszikel zugrunde. In der Folge wird der betroffene ventrikuläre Anteil verzögert erregt (-> QRS-Verbreiterung). Die Erregungsfront nimmt dabei meist einen anderen Verlauf, was sich z.B. in tiefen S-Zacken (Erregung weg von der Vektorspitze der Ableitung) und deren Lokalisation niederschlägt. Bspw. wird der linke Ventrikel beim LSB von ventral vom rechten Ventrikel erregt. Die Erregungsausbreitung im linken Ventrikel ist dann den Vektorrichtungen V1-V3 entgegengesetzt (180°).
Im Schenkelblock-EKG sind die QRS-Komplexe M-förmig deformiert und verbreitert. Ist der QRS-Komplex dabei kleiner als 120 ms, dann spricht man von einem inkompletten Schenkelblock. Ist der QRS-Komplex gleich oder breiter als 120 ms, dann liegt ein kompletter Schenkelblock vor. Man misst die QRS-Breite hier sinnvollerweise in V1 und V6.
| QRS < 100 ms | normal |
| QRS > 100 und < 120 ms | inkompletter Schenkelblock |
| QRS ≥ 120 ms | kompletter Schenkelblock |
Nicht immer kann man sich auf diese Einteilung verlassen. Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW -Syndrom) ist der QRS auch verbreitert, es liegt dabei aber kein Schenkelblock sondern eine atypische Erregung (Präexzitation) der Kammer über ein zusätzliches Leitungsbündel vor welches die normale Erregung über den AV Knoten überholt.
Mit einem RR' bildet sich der Rechtsschenkelblock in V1,V2 ab, der Linksschenkelblock in V5, V6.
Cave: Folgende Parameter sind bei einem Schenkelblock nicht bzw. kaum verwertbar:
- Hypertrophieindizes
- QT-Dauer
- ST-Strecke (bes. bei LSB)
Somit ist die Infarkterkennung beim kompletten Linksschenkelblock praktisch nicht möglich.
Erkennung des Schenkelblockes im EKG
BearbeitenZur Erkennung und Einordnung des Schenkelblockes ist folgender Algorithmus sinnvoll:
1. Wie breit ist der QRS-Komplex?
Bearbeiten| QRS > 100 und < 120 ms | inkompletter Schenkelblock |
| QRS > 120 ms | kompletter Schenkelblock |
2. Welche Art von Block liegt vor?
BearbeitenBei einem inkompletten Block
Bearbeiten- ... kann man aus einem überdrehten Linkslagetyp auf einen Linksanterioren Hemiblock schließen.
- Findet sich in V1 ein M-förmiger QRS-Komplex so liegt ein inkompletter Rechtsschenkelblock vor.
Bei einem kompletten Block
Bearbeiten... betrachtet man V1 und V6:
- Ist V1 M-förmig und positiv liegt ein Rechtsschenkelblock vor.
- Ist V6 positiv (nicht unbedingt M-Förmig) und ist die ST-Strecke massiv deformiert und diskordant zum QRS-Komplex, dann liegt ein kompletter Linksschenkelblock vor.
Diskordant heißt hier:
- Falls der QRS-Komplex positiv ist, so ist die ST-Strecke negativ.
- Falls der QRS-Komplex negativ ist, so ist die ST-Strecke positiv.
Rechtsschenkelblock (RSB)
BearbeitenPP.: Der rechte Tawaraschenkel ist unterbrochen.
Vollständiger Rechtsschenkelblock
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- QRS ≥ 120ms.
- M-förmig deformierter QRS-Komplex in V1-V2 (mit R).
- Verspäteter Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung bzw. verspäteter oberer Umschlagspunkt, d.h. die Zeitspanne vom Beginn des QRS-Komplexes bis zur zweiten Spitze vom M (R'), ist länger als 30 ms.
- Tiefes S in den linkscordialen Ableitungen I, aVL, V5 und V6.
- Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum QRS-Komplex.
Ät.: KHK, Myokarditis, Rechtsherzbelastung
Unvollständiger Rechtsschenkelblock
Bearbeiten- QRS < 120 ms (~100-110ms).
- M-förmig deformierter Kammerkomplex in V1-V2.
- rSr'-Form in V1 ohne Krankheitswert - rsR', rSR', RSR', RSr' pathologisch.
- S-Zacke in I.
- Isoliert meist ohne Krankheitswert.
Ät.: Vorhofseptumdefekt
Linksschenkelblock (LSB)
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PP.: Der linke Tawaraschenkel (unifaszikulärer Block) oder seine beiden Faszikel (bifaszikulärer Block) sind unterbrochen.
- QRS ≥ 120ms.
- M-förmiger QRS-Komplex in I, aVL, V5, V6 („abgebrochener Zuckerhut“).
- Verspäteter oberer Umschlagspunkt (>55ms).
- Tiefes breites S in V1-V3.
- Der verplumpten R-Zacke in I, aVL geht kein Q voraus. (DD LAHB: oft kleines Q vorhanden)
- Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum QRS-Komplex.
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Ät.: Bei fast jeder Herzerkrankung, wie KHK, Myokarditis, Hypertonie, DCM, Aortenvitium
Linksschenkelblock oft mit ST-Hebung -> erschwerte Infarkt-Diagnostik!
Da der linke Tawara-Schenkel aus zwei Faszikeln besteht, gibt es auch Hemiblöcke. Es kommen sogar alternierende Hemiblöcke vor, bei denen sich LAHB und LPHB abwechseln, was auf Extrasystolen hindeuten kann(?).
Linksposteriorer Hemiblock (LPHB)
Bearbeitenselten
- Normale QRS-Zeit.
- Lagetyp: Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp (DD Rechtsherzbelastung).
- Tiefes S in I, u-Wellen in III (?).
Th.: Ausschluß einer Rechtsherzbelastung
Kombinationen
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Unifaszikuläre Blöcke
- LAHB
- LPHB
- RSB
Bifaszikuläre Blöcke
- LSB (LAHB + LPHB) - vollständiger Linksschenkelblock
- LAH + RSB -> HSM-Therapie erwägen! Relativ häufig vorkommende Komplikation des AV-Blocks.
Trifaszikuläre Blöcke
- Drohender trifaszikulärer Block: LAH + RSB + AV-Block °I -> HSM-Therapie!
- Vollständiger trifaszikulärer Block: LAHB + LPHB + RSB -> HSM-Therapie!
DD Schenkelblock
Bearbeiten- Hyperkaliämie: spitzes hohes T mit breiter Basis
- WPW-Syndrom: Präexzitation (Deltawelle)