HNO-Heilkunde: Stimme, Sprache und Schlafstörungen

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Stimme

Voraussetzungen der Stimmbildung

Grundlagen der Stimme:

Lungen - Exspiratorischer Luftstrom
Stimmbänder - primärer Stimmschall (Lauterzeugung)
Resonanzraum (Ansatzrohr) - komplexer Stimmschall (Klanggestaltung)

Lungen:

Inspiration: Thorakalatmung (Kostalatmung) und Abdominalatmung, meist kombiniert
Exspiration: durch Rückstellkräfte und Schwerkraft

Stimmbänder:

Die Stimmbänder liegen beim Sprechen in Medianstellung, beim Atmen in Lateralstellung (Respirationsstellung).
Lautzeugung nach dem 2-Massen-Modell:
- Hochfrequentes Öffnen und Schließen der Stimmbänder
- Randkantenverschiebung der Stimmbänder

Parameter der Stimmbildung

Wirkungsgrad: Abhängig vom subglottischen Druck und der Abstimmung des sonstigen Vocaltraktes.
Tonhöhe: Abhängig von Spannung der Stimmlippen und subglottischem Druck (bei konstanter Spannung und zunehmendem Druck nimmt die Frequenz zu).
Stimmstärke = Lautstärke: abhängig vom subglottischen Druck
Phonationsdauer: Abhängig von Lungenvolumen und Strömungsgeschwindigkeit (wichtig für die Stimmbeurteilung)

Klassifizierung von Stimmen

Bass - Stimmbänder lang und schmall
Bariton - "
Tenor - "
Alt - Stimmbänder kurz und breit
Mezzosopran - "
Sopran - "

Entwicklung der Stimme

Säuglingsschrei

Eigenschaften:

reflektorisch
informiert über den Gemütszustand in uniformer Weise
gleichförmig in Höhe und Farbe
im Ruhzustand kurz, bei Erregung länger, intensiver und mit harten Einsätzen
Unterschiede um 4 Oktaven kommen vor, meist um 440Hz

Kleinkindalter

die mittlere Sprechstimmlage nimmt ab
die klangliche Differenzierung nimmt zu

Pubertät

Stimmwechsel (Mutation) durch Vergrößerung des Kehlkopfes und Wachstum der Stimmbänder

Mädchen: Mutation im Alter von 12-14 (10-16) Jahren um etwa eine Terz, Stimmlippen werden etwa 3-4 mm länger.
Jungs: der Kehlkopf wächst im Alter von 13-15 (10-16) Jahren besonders in horizontaler Richtung, Stimmlippenlängezunahme um etwa 10 mm, etwa 1/5 der Mutationen verlaufen als Stimmbruch.

Diagnostik

Atemmessung - Spirometrie, Pneumotachographie
Glottis - Laryngoskopie (direkt/indirekt), Stroboskopie (Zeitlupeneffekt)
Akustische Messungen - Grundfrequenz, Tonhaltedauer, Stimmfeld

Stimmstörungen

Hypofunktionelle Stimmstörung

Manifestation im mittleren und höheren Lebensalter
Flache Atmung, hoher Luftverbrauch
Die Stimme ist matt und verhaucht mit nasalem Beiklang

Hyperfunktionelle Stimmstörung

Hochatmung
Rauhe, heisere, behauchte Stimme mit hoher Stimmlage
Die Stimme klingt häufig hinten angesetzt ("Knödeln")
Globusgefühl, Trockenheitsgefühl

Spasmodische Dysphonie

Ät.: neurologisch-fokale Dystonie

Adduktionsform - Erhöhte Sprechanstrengung, verstärkte Mimimik, Stimme rauh, heiser und gepresst
Abduktionsform - Stimme verhaucht

Th.: Botulinuminjektionen

Konversionsneurose

Die Stimme ist aphon, der Hustenstoß dagegen klingend, eher bei jungen Frauen

Th.: Überrumpelungsmanöver

Juvenile hyperfunktionelle Dysphonie

Die Kinder sind laut, aktiv, extrovertiert. Die Stimme ist rauh, heiser belegt, gepreßt mit vertiefter Stimmlage.

Stimmplippenparese

siehe Kehlkopflähmungen

Sprachentwicklung und Sprachentwicklungsstörungen (SES)

Linguistische Sprachebenen und Störungen

Phonetik und Phonologie (Lautebene) -> Dyslalie
Semantik und Lexikon (Wortbedeutung) -> Wortschatzdefizite
Syntax und Morphologie (Grammatik) -> Dysgrammatismus
Pragmatische Sprachebene (nonverbal) -> interpersonelle Kommunikationsstörungen im sozialen und situativen Kontext

Sprache als bidirektionales System

rezeptiv: Hörorgan, Sehorgan, Tiefensensibilität
expressiv: Larynx, Resonatoren
zwischengeschaltet ist das Gehirn: Inhalte erdenken, programmieren

Sprachentwicklung

Entwicklung der Sprachrezeption
Entwicklung der kognitiven Verarbeitung
Entwicklung der Expression

Rezeptive Sprachentwicklung

Vorsprachliche Entwicklung

Neugeborene können ta, da, ba und pa unterscheiden sowie die Vokaleinsatzzeit differenzieren (zeitliche Diskrimination). Während Säuglinge im ersten Lebensjahr auch Lautunterschiede wahrnehmen können, die in der Muttersprache nicht bedeutungsunterscheidend sind, geht diese Fähigkeit im 2. Lebensjahr verloren (gilt auch für zuvor nie gehörte Sprachen) -> Konzentration auf die Muttersprache.

Auf den Säugling wirkt ein Schallkontinuum ein, er muß lernen Sinneinheiten herauszufiltern. Akustische Eigenschaften und Rhythmus dienen als Hilfe.

Inputsprache (child directed speech)

Erwachsene sprechen mit kleinen Kindern anders als mit älteren Kindern oder Erwachsenen, nämlich langsamer, deutlicher segmentiert, in einer höheren Tonlage, in einer geringen durchschnittlichen Äußerungslänge und mit weniger komplexen Sätzen.

Voraussetzungen für rezeptive Sprachentwicklung

Intakter Hörsinn: am wichtigsten und am häufigsten defekt. Folgen: Informationsverlust -> Sprachentwicklungsstörungen. Je früher die Hörstörung diagnostiziert und mit Hörhilfen versorgt wird, desto besser die Prognose. Cut unter 6 Monaten.

Intakter Sehsinn: McGurk-Effekt - Zu Lippenbewegungen ga|ga ertönt akustisches Signal ba|ba, gehört wird da|da. Sprachentwicklungsstöungen bei blinden Kindern.

Landmarks der rezeptiven Sprachentwicklung

Erstes Wort verstanden mit 8-10 Monaten
Mit 11 Monaten durchschnittlich 50 Wörter
Mit 16 Monaten durchschnittlich 170 Wörter

Kognitive Sprachentwicklung

Objekpermanenz (Piaget): Wissen, dass Objekte auch außerhalb der eigenen Wahrnehmung existieren können. Voraussetzung sind Neuronen, die Repräsentanz zeigen = Symbol.

Mit 1 bis 4 Monaten werden Gegenstände verfolgt, die aus dem Gesichtsfeld verschwinden.
Mit 10 bis 12 Monaten finden Kinder einen versteckten Gegenstand.

Verknüpfung eines Gegenstandes mit einem Wort bzw. Symbol

Gegenstand oder Vorgang -> Erinnerungsbild -> Symbolhafter Ersatz

Als Symbole dienen erst Gegenstände, z.B. ein Bauklotz als Auto, dann treten Wörter als Symbole auf.

Expressive Sprachentwicklung

Meilensteine:

Mit 12 Monaten Äußerung von 5 sinnbezogenen Äußerungen
Mit 24 Monaten Zweiwortsätze
Mit 36 Monaten geformte Mehrwortsätze

(Erster) Schrei

relativ uniform, kaum Variation, meist um die 450Hz

Diversifikation in den ersten Monaten: Ausdruck von Emotionen (Hunger, Schmerz, Wohlgefühl) mit qualitativen Unterschieden.

Grundlagen

Stimmproduktion des Tongenerators (Larynx)
Modulation des Grundtons durch das Ansatzrohr (Frequenzen werden unterschiedlich verstärkt und abgeschwächt), z.B. |a|: Mundhöhle groß, Rachen klein oder |i|: Mundhöhle klein, Rachen weit, Zunge angehoben.

Erste Lallphase

Spielerisches Experimentieren mit dem Vokalwerkzeug. Diese Phase ist gehörunabhängig wird auch bei Tauben durchlaufen. Das Kind sagt z.B. zufällig "Mama".

Ab dem zweiten Monat: Gurrlaute parallel zur Absenkung des Kehlkopfes.

Vorsilbenstadium

= Gurren plus Exploration. Einübung universeller artikulatorischer Merkmale (Lautkategorien): Grundlaute (Stimmgebung), vokalartige Laute (Resonanz), melodisch modulierte Laute.

Zweite Lallphase

Ab dem 6. Monat

Lauäußerungen sind reduziert auf muttersprachliche Laute (was gehört wurde). Nachahmung von Rhythmus, Betonungsmuster. (Fehlt bei Down-Syndrom). Kombination von Konsonanten und Vokalen, z.B. da, ba, ma. Zuerst Teil in einer Vokalmelodik, später auch als eigene Silbe -> Silbenduplikation -> kanonisches "Babbeln"

Silbenstadium

Plappern: Einübung der universellen Grundeinheiten der Sprachen. -> "gutes Zeichen" (Penner: das kompetente Kind)

Erste Worte

Mit etwa einem Jahr. Substantive. Themen: Menschen (Mama, Papa), Tiere (Hund), Körperteile, Gegenstände (Auto).

Erwerb von Verben

Tätigkeiten, die mit Bewegungen verknüpft sind, z.B. Laufen, Springen usw.

Schwieriger, da unklar definiert (Unschärfen), z.B. Fahren: losfahren, ankommen, wie,...

Erste Verbverwendung: Endzustandsdeterminierung (Erwerbsstrategie): z.B. aufmachen, zumachen

nicht verwendet von SES-Kindern

"Vokabelspurt"

Zwischem dem 17. und 20. Monat, nach anfänglich langsamem Vokabelerwerb (wenn etwa 50 bis 100 Wörter erworben sind) explosionsartige Wortschatzvermehrung..

Bedeutungswandel

Bedeutungen von Wörtern können sich von denen der Erwachsenensprache unterscheiden, z.B. durch Bedeutungsausweitung (Hund = alle Vierbeiner) oder -einschränkung (Hund = Hund mit weißem Fell)

Sprachentwicklungsstörungen (SES)

Zeitliche und inhaltliche Abweichung von der normalen Sprachentwicklung mit einer Einschränkung von mindestens zwei Sprachebenen. SES können isoliert oder im Zusammenhang mit weiteren Störungen der kindlichen Entwicklung auftreten. Spezifisches SES (keine auslösenden Faktoren erkennbar) in 3-8% pro Jahrgang.

Davon abzugrenzen sind Aussprachestörungen, hier ist ausschließlich die phonetisch-phonologische Ebene betroffen. Sehr häufig: bis zu 25% eines Jahrgangs.

Soziokulturelle Faktoren: Sprachverarmung. Kinder lernen Sprache nicht aus dem TV.

Sprachbaum nach Wendlandt: Wurzeln der Sprache sind die Sinne (sensomotorische Integration), es braucht sprachliche Anregung und Wärme/Liebe/Akzeptanz (Mutter-Kind-Interaktion).

Dyslalie (Aussprachestörungen)

Nomenklatur der Sprachstörungen

Bennung nach dem griechischen Buchstabenäquivalent des betroffenden Konsonsanten, z.B. Rhotazismus, Sigmatismus
Benutzen eines Ersatzlautes: Para-
Fehlen eines Lautes: A-

Dabei Lautentwicklung (Abfolge) berücksichtigen

Bsp.: Sigmatismus

Sigmatismus interdentalis (Zunge zwischen den Zähnen) - Zunge nach vorne: falsch gelernt, Zungenfehlstellung durch Schnuller, Daumenlutschen
Sigmatismus lateralis (dexter, sinister), bilateralis

Ät.: Gestörtes orofaziales muskuläres Gleichgewicht, periphere oder zentrale Hörstörungen

Th.: entsprechend nach Ursache

Phonologische Störungen

Lautinventur oft total erworben, dennoch persistiert Dyslalie. Mögliche Ursache: Störung der zentralen Sprachverarbeitung, -programmierung, z.B. verzögert auftretende physiologische Vereinfachungsprozesse (Bsp.: Pflaume -> Laume/Faume)

Diagnostik

Anamnese: Schwangerschaft, motorische und geistige Entwicklung
HNO-Untersuchung
Audiologische Untersuchung
Abklärung der Sprachebenen:
- Phonetisch-phonologisch - Lautdiskriminationstest
- Semantik und Lexikon - aktiver Wortschatz, rezeptiver Wortschatz (Reynell-Test)
- Syntax und Morphologie - Ravensburger Dysgrammatiktest
Umfelddiagnostik: Neurologie, Begabung, Psychiatrie (ADHS)

HNO-bedingte Schlafstörungen

Einteilung atmungsbezogener Schlafstörungen

Schlafstörung	ohne Obstruktion	mit Obstruktion
partiell:	Undines Fluch-Syndrom: Primäre alveoläre Hypoventilation Sekundäre alveoläre Hypoventilation	Primäres Schnarchen Obstruktives Schnarchen (upper airway resistance syndrome)
komplett:	Zentrale Schlafapnoe	Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Ep.:

30. bis 60. Lj.	w	m
Schnarchen	52%	64%
UARS	9%	24%
OSAS	2%	4%

Schnarchen

Ät.: Vibration der Schleimhaut an Engstellen der oberen Luftwege, beteiligt sind:

der weiche Gaumen
der Zungengrund
der Kehldeckel

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Rezidivierende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafes mit Atempausen über 10s und Absinken der O₂-Sättigung.

Pg: Mißverhältnis der verschiedenen Drücke im oberen Atemweg:

öffnend wirken der äußere Muskel- und Weichteilzug
schließend wirken der Unterdruck bei Inspiration, das Eigengewicht der Halsweichteile, Rückenlage und geringer Muskeltonus während des Schlafens

Folge: Kollaps der Atemwege (Gaumen und Zungengrund legen sich an die Rachenhinterwand) -> Absinken der O₂-Sättigung, Hyperkapnie -> Weckreaktion (Arousal) mit Ausschüttung von Stresshormonen Begünstigende Faktoren: Alkohol, Sedativa, Adipositas, enge anatomische Verhältnisse (große Uvula, große Tonsillen)

S.: unruhiger Schlaf, Schnarchen, Tagesschläfrigkeit, Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit, arterielle und pulmonale Hypertonie, Persönlichkeitsveränderungen, sexuelle Funktionsstörungen, morgendliche Kopfschmerzen, Enuresis, viele Verkehrsunfälle wegen OSAS!

D.: Polysomnographie im Schlaflabor - Messparameter: EEG, EOG, SO₂, EKG, HF und Blutdruck, Atemflow, Atembewegungen, Bewegung der Gliedmaßen, EMG, Videoüberwachung -> Auswertung der Schlafarchitektur, Arousals, Bestimmung des Apnoe/Hypopnoe-Index (Anzahl der Apnoen/Hypopnoen, die länger als 10s dauern pro Stunde Schlaf)

Therapieziele:

beim primären Schnarchen: Reduktion von Dauer und Intensität
beim OSAS: komplette Beseitigung von Apnoe, Hypopnoe, Desaturation, respiratorischen Arousals und Schnarchen in sämtlichen Schlaflagen und -zeiten.

Th.:

früher nur Tracheotomie, bei Kindern Tonsillotomie, spezifische Therapie erst seit 1981
multimodales Therapiekonzept:
- Nichtinvasive Beatmungstherapie - Prinzip der pneumatischen Schienung, Dauertherapie (mindestens fünf Tage die Woche und mindestens 5 Stunden pro Nacht), nCPAP (continuous positive airway pressure), nBIPAP (bilevel positive airway pressure)
- Bissschienen - verschiedene Modelle. Da eine vom Zahnarzt angepasste Schiene zwar sehr gut aber auch sehr teuer ist, sollte der Patient erst mit einer Billig-Schiene vom HNO-Arzt testen, ob diese Therapie überhaupt etwas für ihn ist.
  - Zungenretrainer - diese halten die Zunge vorne
  - Zungenextensoren - diese drücken den Zungengrund nach ventrokaudal
  - progenierende Schienen - diese verlagern den Unterkiefer nach vorne
- Rückenlageverhinderungsweste (RLV-Weste) - diese läßt sich auch selber basteln, daher übernimmt die Krankenkasse meist nicht die Kosten
- Gewichtsreduktion
- Operative Therapie
  - Schnarchen: Verkürzung der Schleimhaut von Uvula, Gaumen und Mandeln (Uvulopalatopharyngoplastik UPPP) mittels Laser
  - OSAS: je nach Schweregrad Tonsillektomie plus Radiofrequenzbehandlung des weichen Gaumens plus Zusammenschnürung von Kehlkopf und Zungenbein
Wirkunglos sind: nasale Hilfsmittel (Pflaster), Weckapparate, Halskrausen, Medikamente

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