HNO-Heilkunde: Stimme, Sprache und Schlafstörungen


StimmeBearbeiten

Voraussetzungen der StimmbildungBearbeiten

Grundlagen der Stimme:

  • Lungen - Exspiratorischer Luftstrom
  • Stimmbänder - primärer Stimmschall (Lauterzeugung)
  • Resonanzraum (Ansatzrohr) - komplexer Stimmschall (Klanggestaltung)

Lungen:

  • Inspiration: Thorakalatmung (Kostalatmung) und Abdominalatmung, meist kombiniert
  • Exspiration: durch Rückstellkräfte und Schwerkraft

Stimmbänder:

  • Die Stimmbänder liegen beim Sprechen in Medianstellung, beim Atmen in Lateralstellung (Respirationsstellung).
  • Lautzeugung nach dem 2-Massen-Modell:
    • Hochfrequentes Öffnen und Schließen der Stimmbänder
    • Randkantenverschiebung der Stimmbänder

Parameter der StimmbildungBearbeiten

  • Wirkungsgrad: Abhängig vom subglottischen Druck und der Abstimmung des sonstigen Vocaltraktes.
  • Tonhöhe: Abhängig von Spannung der Stimmlippen und subglottischem Druck (bei konstanter Spannung und zunehmendem Druck nimmt die Frequenz zu).
  • Stimmstärke = Lautstärke: abhängig vom subglottischen Druck
  • Phonationsdauer: Abhängig von Lungenvolumen und Strömungsgeschwindigkeit (wichtig für die Stimmbeurteilung)

Klassifizierung von StimmenBearbeiten

  • Bass - Stimmbänder lang und schmall
  • Bariton - "
  • Tenor - "
  • Alt - Stimmbänder kurz und breit
  • Mezzosopran - "
  • Sopran - "

Entwicklung der StimmeBearbeiten

SäuglingsschreiBearbeiten

Eigenschaften:

  • reflektorisch
  • informiert über den Gemütszustand in uniformer Weise
  • gleichförmig in Höhe und Farbe
  • im Ruhzustand kurz, bei Erregung länger, intensiver und mit harten Einsätzen
  • Unterschiede um 4 Oktaven kommen vor, meist um 440Hz

KleinkindalterBearbeiten

  • die mittlere Sprechstimmlage nimmt ab
  • die klangliche Differenzierung nimmt zu

PubertätBearbeiten

Stimmwechsel (Mutation) durch Vergrößerung des Kehlkopfes und Wachstum der Stimmbänder

  • Mädchen: Mutation im Alter von 12-14 (10-16) Jahren um etwa eine Terz, Stimmlippen werden etwa 3-4 mm länger.
  • Jungs: der Kehlkopf wächst im Alter von 13-15 (10-16) Jahren besonders in horizontaler Richtung, Stimmlippenlängezunahme um etwa 10 mm, etwa 1/5 der Mutationen verlaufen als Stimmbruch.

DiagnostikBearbeiten

  • Atemmessung - Spirometrie, Pneumotachographie
  • Glottis - Laryngoskopie (direkt/indirekt), Stroboskopie (Zeitlupeneffekt)
  • Akustische Messungen - Grundfrequenz, Tonhaltedauer, Stimmfeld

StimmstörungenBearbeiten

Hypofunktionelle StimmstörungBearbeiten

  • Manifestation im mittleren und höheren Lebensalter
  • Flache Atmung, hoher Luftverbrauch
  • Die Stimme ist matt und verhaucht mit nasalem Beiklang

Hyperfunktionelle StimmstörungBearbeiten

  • Hochatmung
  • Rauhe, heisere, behauchte Stimme mit hoher Stimmlage
  • Die Stimme klingt häufig hinten angesetzt ("Knödeln")
  • Globusgefühl, Trockenheitsgefühl

Spasmodische DysphonieBearbeiten

Ät.: neurologisch-fokale Dystonie

  • Adduktionsform - Erhöhte Sprechanstrengung, verstärkte Mimimik, Stimme rauh, heiser und gepresst
  • Abduktionsform - Stimme verhaucht

Th.: Botulinuminjektionen

KonversionsneuroseBearbeiten

Die Stimme ist aphon, der Hustenstoß dagegen klingend, eher bei jungen Frauen

Th.: Überrumpelungsmanöver

Juvenile hyperfunktionelle DysphonieBearbeiten

Die Kinder sind laut, aktiv, extrovertiert. Die Stimme ist rauh, heiser belegt, gepreßt mit vertiefter Stimmlage.

StimmplippenpareseBearbeiten

siehe Kehlkopflähmungen

Sprachentwicklung und Sprachentwicklungsstörungen (SES)Bearbeiten

Linguistische Sprachebenen und Störungen

  • Phonetik und Phonologie (Lautebene) -> Dyslalie
  • Semantik und Lexikon (Wortbedeutung) -> Wortschatzdefizite
  • Syntax und Morphologie (Grammatik) -> Dysgrammatismus
  • Pragmatische Sprachebene (nonverbal) -> interpersonelle Kommunikationsstörungen im sozialen und situativen Kontext

Sprache als bidirektionales System

  • rezeptiv: Hörorgan, Sehorgan, Tiefensensibilität
  • expressiv: Larynx, Resonatoren
  • zwischengeschaltet ist das Gehirn: Inhalte erdenken, programmieren

Sprachentwicklung

  • Entwicklung der Sprachrezeption
  • Entwicklung der kognitiven Verarbeitung
  • Entwicklung der Expression

Rezeptive SprachentwicklungBearbeiten

Vorsprachliche Entwicklung

Neugeborene können ta, da, ba und pa unterscheiden sowie die Vokaleinsatzzeit differenzieren (zeitliche Diskrimination). Während Säuglinge im ersten Lebensjahr auch Lautunterschiede wahrnehmen können, die in der Muttersprache nicht bedeutungsunterscheidend sind, geht diese Fähigkeit im 2. Lebensjahr verloren (gilt auch für zuvor nie gehörte Sprachen) -> Konzentration auf die Muttersprache.

Auf den Säugling wirkt ein Schallkontinuum ein, er muß lernen Sinneinheiten herauszufiltern. Akustische Eigenschaften und Rhythmus dienen als Hilfe.

Inputsprache (child directed speech)

Erwachsene sprechen mit kleinen Kindern anders als mit älteren Kindern oder Erwachsenen, nämlich langsamer, deutlicher segmentiert, in einer höheren Tonlage, in einer geringen durchschnittlichen Äußerungslänge und mit weniger komplexen Sätzen.

Voraussetzungen für rezeptive Sprachentwicklung

  • Intakter Hörsinn: am wichtigsten und am häufigsten defekt. Folgen: Informationsverlust -> Sprachentwicklungsstörungen. Je früher die Hörstörung diagnostiziert und mit Hörhilfen versorgt wird, desto besser die Prognose. Cut unter 6 Monaten.
  • Intakter Sehsinn: McGurk-Effekt - Zu Lippenbewegungen ga|ga ertönt akustisches Signal ba|ba, gehört wird da|da. Sprachentwicklungsstöungen bei blinden Kindern.

Landmarks der rezeptiven Sprachentwicklung

  • Erstes Wort verstanden mit 8-10 Monaten
  • Mit 11 Monaten durchschnittlich 50 Wörter
  • Mit 16 Monaten durchschnittlich 170 Wörter

Kognitive SprachentwicklungBearbeiten

Objekpermanenz (Piaget): Wissen, dass Objekte auch außerhalb der eigenen Wahrnehmung existieren können. Voraussetzung sind Neuronen, die Repräsentanz zeigen = Symbol.

  • Mit 1 bis 4 Monaten werden Gegenstände verfolgt, die aus dem Gesichtsfeld verschwinden.
  • Mit 10 bis 12 Monaten finden Kinder einen versteckten Gegenstand.

Verknüpfung eines Gegenstandes mit einem Wort bzw. Symbol

Gegenstand oder Vorgang -> Erinnerungsbild -> Symbolhafter Ersatz

Als Symbole dienen erst Gegenstände, z.B. ein Bauklotz als Auto, dann treten Wörter als Symbole auf.

Expressive SprachentwicklungBearbeiten

Meilensteine:

  • Mit 12 Monaten Äußerung von 5 sinnbezogenen Äußerungen
  • Mit 24 Monaten Zweiwortsätze
  • Mit 36 Monaten geformte Mehrwortsätze

(Erster) SchreiBearbeiten

relativ uniform, kaum Variation, meist um die 450Hz

Diversifikation in den ersten Monaten: Ausdruck von Emotionen (Hunger, Schmerz, Wohlgefühl) mit qualitativen Unterschieden.

Grundlagen

  • Stimmproduktion des Tongenerators (Larynx)
  • Modulation des Grundtons durch das Ansatzrohr (Frequenzen werden unterschiedlich verstärkt und abgeschwächt), z.B. |a|: Mundhöhle groß, Rachen klein oder |i|: Mundhöhle klein, Rachen weit, Zunge angehoben.

Erste LallphaseBearbeiten

Spielerisches Experimentieren mit dem Vokalwerkzeug. Diese Phase ist gehörunabhängig wird auch bei Tauben durchlaufen. Das Kind sagt z.B. zufällig "Mama".

Ab dem zweite Monat: Gurrlaute parallel zur Absenkung des Kehlkopfes.

Vorsilbenstadium

= Gurren plus Exploration. Einübung universeller artikulatorischer Merkmale (Lautkategorien): Grundlaute (Stimmgebung), vokalartige Laute (Resonanz), melodisch modulierte Laute.

Zweite LallphaseBearbeiten

Ab dem 6. Monat

Lauäußerungen sind reduziert auf muttersprachliche Laute (was gehört wurde). Nachahmung von Rhythmus, Betonungsmuster. (Fehlt bei Down-Syndrom). Kombination von Konsonanten und Vokalen, z.B. da, ba, ma. Zuerst Teil in einer Vokalmelodik, später auch als eigene Silbe -> Silbenduplikation -> kanonisches "Babbeln"

Silbenstadium

Plappern: Einübung der universellen Grundeinheiten der Sprachen. -> "gutes Zeichen" (Penner: das kompetente Kind)

Erste WorteBearbeiten

Mit etwa einem Jahr. Substantive. Themen: Menschen (Mama, Papa), Tiere (Hund), Körperteile, Gegenstände (Auto).

Erwerb von VerbenBearbeiten

Tätigkeiten, die mit Bewegungen verknüpft sind, z.B. Laufen, Springen usw.

Schwieriger, da unklar definiert (Unschärfen), z.B. Fahren: losfahren, ankommen, wie,...

Erste Verbverwendung: Endzustandsdeterminierung (Erwerbsstrategie): z.B. aufmachen, zumachen

nicht verwendet von SES-Kindern

"Vokabelspurt"Bearbeiten

Zwischem dem 17. und 20. Monat, nach anfänglich langsamem Vokabelerwerb (wenn etwa 50 bis 100 Wörter erworben sind) explosionsartige Wortschatzvermehrung..

BedeutungswandelBearbeiten

Bedeutungen von Wörtern können sich von denen der Erwachsenensprache unterscheiden, z.B. durch Bedeutungsausweitung (Hund = alle Vierbeiner) oder -einschränkung (Hund = Hund mit weißem Fell)

Sprachentwicklungsstörungen (SES)Bearbeiten

Zeitliche und inhaltliche Abweichung von der normalen Sprachentwicklung mit einer Einschränkung von mindestens zwei Sprachebenen. SES können isoliert oder im Zusammenhang mit weiteren Störungen der kindlichen Entwicklung auftreten. Spezifisches SES (keine auslösenden Faktoren erkennbar) in 3-8% pro Jahrgang.

Davon abzugrenzen sind Aussprachestörungen, hier ist ausschließlich die phonetisch-phonologische Ebene betroffen. Sehr häufig: bis zu 25% eines Jahrgangs.

Soziokulturelle Faktoren: Sprachverarmung. Kinder lernen Sprache nicht aus dem TV.

Sprachbaum nach Wendlandt: Wurzeln der Sprache sind die Sinne (sensomotorische Integration), es braucht sprachliche Anregung und Wärme/Liebe/Akzeptanz (Mutter-Kind-Interaktion).

Dyslalie (Aussprachestörungen)Bearbeiten

Nomenklatur der Sprachstörungen

  • Bennung nach dem griechischen Buchstabenäquivalent des betroffenden Konsonsanten, z.B. Rhotazismus, Sigmatismus
  • Benutzen eines Ersatzlautes: Para-
  • Fehlen eines Lautes: A-

Dabei Lautentwicklung (Abfolge) berücksichtigen

Bsp.: Sigmatismus

  • Sigmatismus interdentalis (Zunge zwischen den Zähnen) - Zunge nach vorne: falsch gelernt, Zungenfehlstellung durch Schnuller, Daumenlutschen
  • Sigmatismus lateralis (dexter, sinister), bilateralis

Ät.: Gestörtes orofaziales muskuläres Gleichgewicht, periphere oder zentrale Hörstörungen

Th.: entsprechend nach Ursache

Phonologische Störungen

Lautinventur oft total erworben, dennoch persistiert Dyslalie. Mögliche Ursache: Störung der zentralen Sprachverarbeitung, -programmierung, z.B. verzögert auftretende physiologische Vereinfachungsprozesse (Bsp.: Pflaume -> Laume/Faume)

DiagnostikBearbeiten

  • Anamnese: Schwangerschaft, motorische und geistige Entwicklung
  • HNO-Untersuchung
  • Audiologische Untersuchung
  • Abklärung der Sprachebenen:
    • Phonetisch-phonologisch - Lautdiskriminationstest
    • Semantik und Lexikon - aktiver Wortschatz, rezeptiver Wortschatz (Reynell-Test)
    • Syntax und Morphologie - Ravensburger Dysgrammatiktest
  • Umfelddiagnostik: Neurologie, Begabung, Psychiatrie (ADHS)

HNO-bedingte SchlafstörungenBearbeiten

Einteilung atmungsbezogener Schlafstörungen

Schlafstörung ohne Obstruktion mit Obstruktion
partiell:
  • Undines Fluch-Syndrom:
    • Primäre alveoläre Hypoventilation
    • Sekundäre alveoläre Hypoventilation
  • Primäres Schnarchen
  • Obstruktives Schnarchen (upper airway resistance syndrome)
komplett:
  • Zentrale Schlafapnoe
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)


Ep.:

30. bis 60. Lj. w m
Schnarchen 52% 64%
UARS 9% 24%
OSAS 2% 4%

SchnarchenBearbeiten

Ät.: Vibration der Schleimhaut an Engstellen der oberen Luftwege, beteiligt sind:

  • der weiche Gaumen
  • der Zungengrund
  • der Kehldeckel

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)Bearbeiten

Rezidivierende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafes mit Atempausen über 10s und Absinken der O2-Sättigung.

Pg: Mißverhältnis der verschiedenen Drücke im oberen Atemweg:

  • öffnend wirken der äußere Muskel- und Weichteilzug
  • schließend wirken der Unterdruck bei Inspiration, das Eigengewicht der Halsweichteile, Rückenlage und geringer Muskeltonus während des Schlafens

Folge: Kollaps der Atemwege (Gaumen und Zungengrund legen sich an die Rachenhinterwand) -> Absinken der O2-Sättigung, Hyperkapnie -> Weckreaktion (Arousal) mit Ausschüttung von Stresshormonen Begünstigende Faktoren: Alkohol, Sedativa, Adipositas, enge anatomische Verhältnisse (große Uvula, große Tonsillen)

S.: unruhiger Schlaf, Schnarchen, Tagesschläfrigkeit, Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit, arterielle und pulmonale Hypertonie, Persönlichkeitsveränderungen, sexuelle Funktionsstörungen, morgendliche Kopfschmerzen, Enuresis, viele Verkehrsunfälle wegen OSAS!

D.: Polysomnographie im Schlaflabor - Messparameter: EEG, EOG, SO2, EKG, HF und Blutdruck, Atemflow, Atembewegungen, Bewegung der Gliedmaßen, EMG, Videoüberwachung -> Auswertung der Schlafarchitektur, Arousals, Bestimmung des Apnoe/Hypopnoe-Index (Anzahl der Apnoen/Hypopnoen, die länger als 10s dauern pro Stunde Schlaf)

Therapieziele:

  • beim primären Schnarchen: Reduktion von Dauer und Intensität
  • beim OSAS: komplette Beseitigung von Apnoe, Hypopnoe, Desaturation, respiratorischen Arousals und Schnarchen in sämtlichen Schlaflagen und -zeiten.

Th.:

  • früher nur Tracheotomie, bei Kindern Tonsillotomie, spezifische Therapie erst seit 1981
  • multimodales Therapiekonzept:
    • Nichtinvasive Beatmungstherapie - Prinzip der pneumatischen Schienung, Dauertherapie (mindestens fünf Tage die Woche und mindestens 5 Stunden pro Nacht), nCPAP (continuous positive airway pressure), nBIPAP (bilevel positive airway pressure)
    • Bissschienen - verschiedene Modelle. Da eine vom Zahnarzt angepasste Schiene zwar sehr gut aber auch sehr teuer ist, sollte der Patient erst mit einer Billig-Schiene vom HNO-Arzt testen, ob diese Therapie überhaupt etwas für ihn ist.
      • Zungenretrainer - diese halten die Zunge vorne
      • Zungenextensoren - diese drücken den Zungengrund nach ventrokaudal
      • progenierende Schienen - diese verlagern den Unterkiefer nach vorne
    • Rückenlageverhinderungsweste (RLV-Weste) - diese läßt sich auch selber basteln, daher übernimmt die Krankenkasse meist nicht die Kosten
    • Gewichtsreduktion
    • Operative Therapie
      • Schnarchen: Verkürzung der Schleimhaut von Uvula, Gaumen und Mandeln (Uvulopalatopharyngoplastik UPPP) mittels Laser
      • OSAS: je nach Schweregrad Tonsillektomie plus Radiofrequenzbehandlung des weichen Gaumens plus Zusammenschnürung von Kehlkopf und Zungenbein
  • Wirkunglos sind: nasale Hilfsmittel (Pflaster), Weckapparate, Halskrausen, Medikamente




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