HNO-Heilkunde: Ohr
Anamnese
BearbeitenEinfache Fragen, die bei fast jedem Krankheitsbild weiterhelfen:
- Welche Beschwerden haben Sie?
- Wo sind die Beschwerden/Schmerzen lokalisiert?
- Charakter der Beschwerden/Schmerzen?
- Seit wann und wie verlaufen sie
- plötzlich oder einschleichend,
- stabil oder zunehmend oder wechselnd
- Was bessert und was verschlechtert die Beschwerden? (Lage, Bewegung, Husten, Wärme/Kälte)
- Allgemeines: Medikamente, Vorerkrankungen, Familienanamnese, Berufsanamnese.
Typischerweise werden vom HNO-Arzt folgende Fragen bei Beschwerden im Bereich der Ohren abgefragt:
- Bestehen Schmerzen im Bereich der Ohren? (Otalgie)
- Lief oder läuft Sekret aus dem Ohr? (Otorrhoe)
- Besteht eine Hörminderung?
- Werden Ohrgeräusche wahrgenommen? (Tinnitus)
- Besteht Schwindel? (Vertigo)
Untersuchungsmethoden Ohr
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Aspekt
Bearbeiten- Inspektion des äußeren Ohres (entzündet ? Tumor ?)
- Inspektion des äußeren Gehörganges (verstopft, entzündet ?)
- Ohrspiegelung - Das normale Trommelfell ist glatt, matt glänzend, nicht vorgewölbt und intakt.
Subjektive Meßverfahren:
Bearbeiten- Weber-Stimmgabelversuch - angeschlagene Stimmgabel auf die mediale Stirn stellen. Lateralisierung auf das bessere Ohr bei Innenohrschwerhörigkeit. Lateralisierung auf das schlechtere Ohr bei Schallleitungsschwerhörigkeit (Überempfindlichkeit des Innenohrs).
- Rinne-Stimmgabelversuch - Welches Ohr betroffen ist zeigt der Rinne-Versuch. Die angeschlagene Stimmgabel wird auf das Mastoid gesetzt (Knochenleitung), wenn der Ton nicht mehr hörbar wird die Stimmgabel vor das Ohr gehalten, der Ton sollte dann wieder gehört werden (Luftleitung). Als Alternative kann man Luft- und Knochenleitung knapp hintereinander anbieten und fragen, ob der Ton vor oder hinter dem Ohr lauter gehört wird (das geht schneller).
- Audiometrie - Bestimmung der Hörschwelle in dB für verschiedenen Frequenzen für Luft- und Knochenleitung.
Objektive Meßverfahren:
Bearbeiten- Tympanometrie - Messung der Compliance (Kehrwert der Reflexion) des Trommelfells bei verschiedenen äußeren Drücken mittels Mikrofon, Empfänger und Druckschlauch.
- Otoakustische Emissionen (OAE) - Prüfung der äußeren Haarzellen.
- Akustisch evozierte Potentiale (AEP) - Prüfung der Hörbahn durch akustische Stimulation und EEG-Ableitung.
- Brainstem evoked response audiometry (BERA) - häufigste angewandte Prüfung der Hörbahn bis zum Hirnstamm durch akustische Stimulation und EEG-Ableitung.
Bildgebung:
BearbeitenDie Bildgebung braucht man vor allem für das Mittelohr, das Innenohr und den 8 Hirnnerv.
- CT
- MRT
- früher konventionelles Röntgen: Aufnahmen nach Schüller und Stenvers
Untersuchungsmethoden Gleichgewichtssinn
BearbeitenDer Gleichgewichtssinn unterscheidet sich von den meisten anderen Sinnen insoweit, dass das Sinnesorgan nur eine Komponente der gesamten Sinneswahrnehmung ausmacht. Die Orientierung im Raum wird erreicht durch
- Gleichgewichtsorgan (lineare und zirkuläre Beschleunigung)
- Körpermuskulatur (Spindelorgane messen die Spannung => Richtung der Schwerkraft)
- Augen (Lage des Horizonts)
- Halsmuskulatur (Erfassung der relativen Lage von Kopf zu Rumpf)
- Hirn (Verarbeitung der Informationen zu einem Gesamtbild, Steuerung der Bewegung)
- Kleinhirn (Koordination von Bewegungsabläufen)
Ziel der Untersuchung ist es die verschiedenen Quelle der Gleichgewichtsstörung (Schwindel) zu trennen.
Einfache klinische Untersuchungstechniken:
- Romberg-Versuch: Mit geschlossenen Augen zwei und einbeinig sicher stehen.
- Gangabweichung beim Gehen mit geschlossenen Augen auf einer geraden Linie (Seiltänzergang).
- Tretversuch nach Unterberger: Mit geschlossenen Augen und waagerecht vorgehaltenen Armen auf der Stelle marschieren.
- Zeigeversuche (mit geschlossenen Augen): Finger-Nase-Versuch, Knie-Hacken-Versuch, Fingerspitzen-Folge-Versuch.
- Vestibulo-okulärer Reflex (VOR, „Puppenkopf-Phänomen“): Der VOR dient der Blickstabilisierung bei Kopfbewegung und sorgt für eine schnelle und präzise Blickdrehung, die der Kopfbewegung entgegengerichtet ist. 3 Neurone (Vestibulum -> Vestibulariskerne -> Motorische Augenmuskelkerne -> Augenmuskeln). Kopfdrehtest: Kopf in rascher Folge hin- und herdrehen und dabei den Daumen fixieren. Bei Defizit retinale Bildwanderungen und Oszillopsien.
- System langsamer Augenbewegungen: Daumen bewegen und ohne Kopfbewegung dem Daumen mit dem Blick folgen (arbeitet langsamer als der VOR).
Weiterführende Untersuchungen:
- Nystagmus-Prüfung mit Frenzel-Brille
- Thermische bzw. kalorische Vestibularisprüfung
- Akustisch evozierte Potentiale (AEP, BERA)
- Drehstuhl-Untersuchung (Rotation in beide Richtungen mit Nystagmusprüfung, Seitenvergleich)
Bildgebung:
- CT
- MRT
Äußeres Ohr
BearbeitenOhrmuschelperichondritis
BearbeitenÄt.: Pseudomonas aeruginosa
S.: Ohrmuschel gerötet und schmerzhaft geschwollen, Ohrläppchen kaum betroffen
DD: Ohrmuschelerysipel (Ohrläppchen mitbetroffen)
Chondrodermatitis nodularis helicis
BearbeitenTh.: chirurgisch
Tumoren der Ohrmuschel
BearbeitenBasaliom, Spinaliom, Melanom etc.
Äußerer Gehörgang
BearbeitenDer äußere Gehörgang besteht aus einem knorpligen und einem knöchernen Anteil. Die Haut im knorpligen Anteil ist behaart, im knöchernen Anteil befindet sich unbehaarte Haut. Das Trommelfell bildet die Grenze zwischen dem Gehörgang und dem Mittelohr. Die kontinuierliche Epithelmigration der Haut vom Trommelfell nach außen sorgt im Normalfall für den Abtransport des Ohrenschmalzes.
Cerumen obturans
BearbeitenTh.: Ohrspülung, instrumentelle Entfernung durch den HNO-Arzt
Proph.: keine Wattestäbchen verwenden (Zerstörung des Selbstreinigungsmechanismus, Hineindrücken des Cerumens)
(Maligne) Otitis externa
BearbeitenÄt.: Pseudomonas aeruginosa (Feuchtkeim), gehäuft nach Schwimmbadbesuchen (Chlor, Nässe)
S.: Starke Ohrschmerzen
Th. der einfachen Schwimmbadotitis: Antibiotikastreifen (Gentamycin plus Kortison), evtl. auch systemisch
Cave: Bei Diabetes mellitus und Immunsuppression drohen sehr bösartige Verläufe mit Erregerausbreitung ins ZNS.
Otitis externa circumscripta (Gehörgangsfurunkel)
BearbeitenÄt.: Staphylokokkus aureus, Infektion der Haarbälge, meist nach Reizung bei Gehörgangsreinigung
S.: Schmerzen, z.T. auch beim Kauen
Th.: Analgesie, Einlage von Alkohol-, Antibiotika-, Kortisonstreifen; evtl. auch Inzision
Herpes oticus
BearbeitenTh.: Aciclovir
Trommelfell, Mittelohr und Mastoid
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Tympanosklerose
BearbeitenÄt.: Sonderform der chron. Mittelohrentzündung
Klinik: Bei schwerer Form ausgeprägte Schallleitungsstörung
Befund: Häufig sichelförmige Kalkeinlagerungen im v.o. Quadranten
Ther.: Operativ (Plastik) mit perioperativer Cortisongabe
Trommelfellperforation
BearbeitenÄt.: Verletzung mit Wattestäbchen, Ohrfeige
Otitis media acuta
BearbeitenEp.: Hauptsächlich Kinder betroffen (Tuba auditiva kürzer und flacher)
Ät.: 60% bakteriell (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), 40% viral (RSV, Parainfluenza, Influenza, Enteroviren, Adenoviren, HSV, Herpes zoster), Kombinationen. Bei Kindern auch Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp., Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Anaerobier, Alloiococcus otitidis/Turicella otitidis.
Pg.: Meist aufsteigende Infektion bei Erkältungen/Grippe
S.: Rasch auftretende Ohrschmerzen, Ohrgeräusche, Schwerhörigkeit, Kopfschmerzen und erhöhte Temperatur. Das Trommelfell ist stark gerötet, evtl. Eitervorwölbung, Eiterdurchbruch mit schlagartigem Nachlassen der Schmerzen.
LS.: Schmerzen, Rötung, Eiter!
Kompl.: Mastoiditis
Th.: Analgetika, abschwellende Nasentropfen, Antibiose (kontrovers)
Weblink: . “Otitis media: Wo Antibiotika einzusparen und wo Dekongestiva eher schädlich sind”. Deutsches Ärzteblatt, Okt 23 2006.
Rezidivierende Otitis media im Kindealter
BearbeitenRF.: Polymorphismen in den Genen TNF-α–308 und IL-6–174 (high cytokine-producing), verstärkt durch Rauchen der Eltern und kurze Stillzeit (<1 Monat).[1] Adenoide Vegetationen („Polypen“).
Paukenhöhlenerguß
BearbeitenSero(muco)tympanon
Ät.: Viraler Infekt, Tubenfunktionsstörungen, rasche Luftdruckänderung (Barotrauma), seltener Adenoide.
D.: Otoskopisch seröse Flüssigkeit mit Luftblasen hinter dem meist retrahierten Trommelfell. Bei chronischem Erguss eher muköses Sekret. Tympanometrie (Nachweis der Beweglichkeitsstörung durch die Flüssigkeit).
Th.: Abschwellende Nasentropfen zur (vermutlich) besseren Belüftung der Tuba auditiva und des Mittelohrs, ggf. Tubendurchblasung, ggf. Adenotomie, ggf. Parazentese, ggf. Paukendrainage.
Chronische mesotympanale Otitis media (Chronische Schleimhauteiterung)
BearbeitenÄt.: Trommelfelldefekt (Anulus fibrosus intakt) entscheidend, weitere Faktoren: konstitutionelle Schleimhautminderwertigkeit, Erregerspektrum, anatomische Mittelohrverhältnisse (Pneumatisation, Verbindung zwischen Kuppelraum, Antrum, Paukenhöhle und Tube), Tubenfunktion, Allgemeinzustand (Allergien, Immundefekte, Kachexie)
S.: Rezidivierende seröse bis eitrige Otorrhö, Hörminderung (gestörte Schallleitung), Kopfschmerzen, akute Verschlimmerung nach Baden oder Tauchen
D: Optisch: Zentrale Trommelfellperforation, verdickte/polypöse Paukenschleimhaut, seröses, visköses, eitriges Sekret, Tests: Stimmgabelversuch, Audiographie, (Tympanometrie ist nicht möglich)
Th.: Antibiotische Vorbehandlung plus Tympanoplastik, Ziele: Sanierung des Entzündungsherdes, Wiederherstellung der Funktion
Chronische epitympanale Otitis media (Cholesteatom, chronische Knocheneiterung)
BearbeitenÄt.: Epitympanale Invagination der Pars flaccida mit Ausbildung eines Cholesteatomsacks, hyperplastische Scheimhaut im Kuppelraum (SF: kongenitales Cholesteatom hinter intaktem Trommelfell)
Pg.: Retention der vom Plattenepithel im Cholesteatomsack produzierten Hornschuppen und bakterielle Zersetzung. Folgen sind eine chronische Entzündung mit semimaligner Ausbreitungstendenz und Zerstörung benachbarter Strukturen.
S.: Rezidivierende fötide Otorrhö, progrediente Hörminderung, Ohrschmerzen, Kopfschmerzen
Kompl.: Zerstörung der Gehörknöchelchenkette, Labyrinthitis, Fazialisparese, Einbruch in den Sinus sigmoideus mit eventueller Sinusthrombose, Meningitis, intrakranielle Abszesse, Kleinhirnabszess
Th.:
- Ausräumung des Cholesteatoms (Vollständige Entfernung geht vor Hörverbesserung), danach Wiederaufbau des Trommelfells mit Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette
- Verfahren: Die sog. Radikalhöhle (retroaurikulärer Schnitt, Ausfräsen des Mastoids) ist die sicherste Methode, erfordert allerdings eine lebenslange Nachbetreuung.
Mastoiditis
BearbeitenEp.: Heute bei Kindern viel seltener als früher.
Ät.: Mittelohrentzündung
S.: Rötung, Schmerzen und Schwellung hinter dem Ohr, evtl. abstehende Ohrmuschel, Hörstörungen, Schonhaltung des Kopfes (Neigung zur kranken Seite), Fieber
Kompl.: Fazialisparese, Epidural-, Subdural-, Hirnabszesse, Sepsis,Sinusthrombose
D.: Anamnese, Klinik, Otoskopie, Labor (Leukozyten, BSG, CRP), CT
Th.: Antibiose und Mastoidektomie (Notfallmäßige Überweisung in die Fachklinik!)
Innenohr und Vestibularsystem
BearbeitenLabyrinthitis
BearbeitenEntzündung des Innenohrs
Otosklerose
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Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr, z.T. familiär gehäuft
Ät.: Assoziation mit einer Variante des Gens für TGFB1 (transforming growth factor, beta 1) mit einem Thymin in Position 263. [2]
Pg.: Herdförmige sklerosierende Knochenumbauprozesse im Bereich des Innenohrs
Prädilektionstellen:
- Stapesfußplatte (ovales Fenster) -> Stapesankylose -> Gestörte Luftleitung
- Rundes Fenster
- Enchondrale cochleäre Verknöcherungszone -> Befall der Schneckenkapsel: Sinneszelldegeneration, Änderungen der Peri- und Endolymphe -> Innenohrschwerhörigkeit
S.: schmerzlos, Tinnitus, (asymmetrische) Schalleitungsschwerhörigkeit, Parakusis Willisi (Hören im Lärm besser)
Befunde:
- Blandes Trommelfell, Tuben durchgängig, Schwarze-Zeichen (Rötung am Promontorium)
- Bei Stapesankylose: Im Tonaudiogramm Luftleitung schlechter als Knochenleitung und CARHART-Senke (Verschlechterung der Knochenleitung bei 2kHz um etwa 15dB, wahrscheinlich mittelohrbedingt), Rinne negativ, Weber: Lateralisierung in das geschädigte Ohr.
- Bei Befall der Cochlea: Innenohrschwerhörigkeit
Th.:
- Keine erfolgsversprechende konservative Therapie
- Symptomatische Therapie mittels Hörgerät
- Operativ: Stapedotomie in Lokalanästhesie: Bei dieser Operationsmethode wird nur der Steigbügelschenkel entfernt. In die Fußplatte wird mit einer Nadel oder einem Laser ein Loch gebohrt, in das dann ein Kunststoffstempel eingesetzt wird, der mit dem Amboss verbunden wird. Dieser überträgt ab jetzt die vom Amboss kommenden Schwingungen auf das Innenohr.
Die Erfolgsquote ist hoch, allerdings kommt es in 1 % durch die Operation zur völligen Ertaubung.
Die ältere Methode der Stapedektomie (vollständiger Ersatz des Steigbügels) wird kaum noch angewendet.
Weblinks: http://www.onmeda.de/krankheiten/otosklerose.html?p=6
Otologischer Schwindel
BearbeitenDD.: Hypotonie, HRST, Carotisstenose, zerebrovaskulär, HWS-Syndrom.
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
BearbeitenEp.: w:m = 2:1
Ät.: Schädeltrauma, Affektionen des Innenohrs
Pg.: Verlagerung von Otolithen o.a. Partikeln in der Endolymphe
S.: heftige mehrere Sekunden andauernde Schwindelattacken
D.: Hallpike-Manöver
Th.: Lagerungsmanöver mit brüsken Bewegungen
Prg.: meist spontane Rückbildung
Schwindel als: Drehschwindel,
Liftschwindel
Schwankschwindel und
Fallneigung
==== Morbus Ménière ==== auch als Meniere'scher Symptomenkomplex bezeichnet
Ep.: 3. bis. 5. Dekade
Ät.: unklar
Symptom-Trias:
- Mehrstündig anhaltende Schwindelattacken mit Nystagmus, Übelkeit und Erbrechen
- Tinnitus
- Fluktuierende Schallempfindungsschwerhörigkeit
in 5-10% der Fälle beidseitig
Th.: konservativ: Bettruhe, Antiemetika, Antivertiginosa, Anfallsprophylaxe im Intervall (Antihistaminika, zentral wirksame Calziumantagonisten), operativ: Zerstörung von Labyrinthanteilen oder Durchtrennung des N. vestibularis (Folgen: Hörverschlechterung, Ertaubung)
Prg.: variabler Verlauf, oft progressiv über mehrere Jahre mit längeren Remissionsintervallen. Im Spätstadium gehen die Schwindelbeschwerden zurück und die Schwerhörigkeit nimmt zu bis hin zur Ertaubung ("ausgebrannter Ménière").
Vestibularisausfall
BearbeitenÄt.: Neuritis vestibularis
S.: Plötzlicher heftiger Drehschwindel, der über Tage anhält mit Übelkeit, Erbrechen und Gleichgewichtsstörungen.
D.: Spontannystagmus (akut) von der betroffenen Seite weg mit Zunahme bei Blick in Nystagmus-Richtung (Alexander Gesetz), Unterberger: Drehung zum Schaden hin, thermische Untererregbarkeit, Gehör o.B.
DD: Neurologische Ursachen
Th.: Bettruhe im abgedunkelten Raum, Antivertiginosa, Infusionstherapie, Pentoxifyllin, ggf. Kortison nach Stennert-Schema
Prg.: Besserung nach einigen Tagen durch zentrale Kompensation. Bei jungen Menschen meist vollständige Rückbildung der statischen Funktion, bei Älteren verbleiben u.U. leichte Residuen. Defizite in der dynamischen Funktion, z.B. des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) bleiben meist nachweisbar.
Weblinks: DGN - Neuritis vestibularis
Hörstörungen
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Sprachfeld: 250Hz bis 4kHz, 20 bis 60dB
Problem: Zunahme der Hörschwelle geht auch mit einer Abnahme der Unbehaglichkeitsschwelle einher, da die Verstärker- und Modulatorfunktion der äußeren Haarzellen wegfällt. Folge: Schnellerer Lautheitsanstieg, sog. positives Recruitment.
Kindliche Hörstörungen
BearbeitenEin intaktes Gehör ist Voraussetzung für einen korrekten Spracherwerb. Je nach Alter, in dem die Störung auftritt kommt es zu unterschiedlichen Sprachstörungen.
- Prälingual - Folgen: keine Entwicklung der Hörzentren (irreversibel!), keine Sprachentwicklung, Störung der emotionalen Entwicklung und soziale Benachteilung
- Perilingual - Folgen variabel
- Postlingual (ab dem 7. Lebensjahr) - Folgen: voll differenzierte Lautsprache, prosodische Merkmale gehen teilweise verloren.
Konsequenzen:
- Eine frühe Hörgeräteversorgung ist essentiell
- Neugeborenenscreening mit OAE
Schallempfindungsschwerhörigkeit
BearbeitenÄt.: Z.B. Knalltrauma (< 3 ms), laute Musik, Lärmbelastung.
Befund: C5-Senke im Tonaudiogramm bei ca. 4000 Hz, positives Recruitment, Luft- und Knochenleitung gleichermaßen verschlechtert.
Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis)
BearbeitenWird nicht mehr als Alterserscheinung gedeutet, sondern als das Ergebnis der im Leben erfahrenen Lärmbelastung. Dafür spricht das auch im Alter oftmals noch gut funktionierende Gehör bei Bewohnern ruhiger Regionen der Erde.
Befund: Audiographisch Hochtonabfall.
Schallleitungsschwerhörigkeit
BearbeitenÄt.: Z.B. Trommelfellruptur bei Explosionstrauma (> 3 ms), Otosklerose.
Befund: Knochenleitung gut, Luftleitung beeinträchtigt.
Hörsturz
BearbeitenEp.: Inzidenz 20:100.000/a
Ät.: Unklar, vermutet werden Durchblutungsstörungen des Innenohrs, evtl. Lärm ( sog. Knalltrauma), Virusinfekte.
S.: Plötzlicher meist einseitiger Hörverlust, Gefühl von „Watte im Ohr“, Ohrgeräusche, Schwindel, Doppeltonhören
Th.: Es gibt keine evidenzbasierte Therapie. Versuchsweise Rheologika, Kortison. Nachteil: Mögliche Nebenwirkungen ohne gesicherten Nutzen.
Prg.: 60 (32 - 70) % spontane Besserung
Studien:
- Conlin AE, Parnes LS. “Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss: II. A Meta-analysis”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 133(6):582-6, Jun 2007. PMID 17576909
Tinnitus
BearbeitenTinnitus ist ein Symptom und heißt übersetzt einfach nur Ohrgeräusche.
Ät.: Unklar
RF.: Lärm, Stress
Pg.: Komplex, Veränderungen im Ohr und/oder Veränderungen in zentralen Regelkreisen (Chronifizierung im Gehirn) unter Beteiligung weiterer Faktoren (Aufmerksamkeit, Emotionen, Bewertung).
S.: Ohrgeräusche
Th.: Akuter Tinnitus: Rheologika, Kortison (kontrovers diskutiert, Nutzen nicht bewiesen, dafür Nebenwirkungen möglich), chronischer Tinnitus: psychosomatisch, HBO-Therapie
Prg.: 50% Persistenz
Quellen
Bearbeiten- ↑ Janak A. Patel et al. “Association of Proinflammatory Cytokine Gene Polymorphisms With Susceptibility to Otitis Media”. Pediatrics, 118(6):2273-2279, Dec 2006. DOI:10.1542/peds.2006-0764.
- ↑ M. Thys et al. “Identification of TGFB1 as the first gene associated with otosclerosis”. ',.