HNO-Heilkunde: Larynx

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Diagnostik

Direkte Kehlkopfspiegelung - Stützautoskopie, Mikrolaryngoskopie mit Mikroskop
Indirekte Kehlkopfspiegelung - Spiegel, Endoskop

Fehlbildungen

Laryngocele

innere oder äußere Laryngocele. luft-oder schleimhaltige, zystische Erweiterung des Morgagniventrikels. Dysphonie, Dyspnoe, Vorwölbung am Hals beim Pressen.

Laryngeales Segel

S.: Inspiratorischer Stridor, reduziertes Schreien

Th.: Spaltung, Problem: korrespondierende Wundflächen

Laryngomalazie

exogen oder angeboren

Entzündungen

Epiglottitis (Supraglottitis)

Erreger: Hämophilus influenzae (sinkende Inzidenz wg. Impfung), Staphylococcus aureus

Klinik: Schluckbeschwerden, kloßige Sprache, Speichelfluß, inspiratorischer Stridor, tiefe sternale Einziehung, panischer Gesichtausdruck, hohes Fieber, rascher, perakuter Verlauf "septisches Kind"

Cave: Keine Inspektion der Mundhöhle, Erstickungsgefahr!

Th.: Kind und Eltern beruhigen, Kind sitzend lagern, Sicherung der Atemwege:

assistierte Maskenbeatmung, O2
Intubation wenn nötig, aber sehr schwierig
ggf. rechtzeitig Koniotomie

keine Sedierung des spontan atmenden Kindes, keinen Zugang legen!, Antibiose, Kliniktransport mit Notarzt

Epiglottisabszess

Akute Laryngitis

Ät.: meist viral

S.: Heiserkeit, entzündliche Schwellung der Stimmlippen

Th.:

Sprechverbot und Rauchverbot*
oberflächliche Entzündung - keine Antibiose notwendig
interstitielle Entzündung mit aufgehobener Randkantenverschiebung - Antibiose
kalte Milch oder Sahne wird als sehr angenehm empfunden

Chronische Laryngitis

Formen:

chronisch hyperplastisch - Stimmlippen gerötet, geschwollen mit Fibrinauflagerungen, DD: Malignom
Reinke-Ödem - meist ödematös, Ät.: Rauchen
Monochorditis bei Tbc

Reinke-Ödem, H&E.

Reinke-Ödem, Histologie, H&E.

Kehlkopfmykose

Pilzerkrankung des Kehlkopfs (z.B. durch Candida)

Laryngitis gastrica

Schleimhautrötung und Räusperzwang bei Refluxkrankheit (aber Reflux bei 30% der Bevölkerung!)

Akute Laryngotracheitis

Stenosierende Laryngotracheitis (Pseudokrupp)

Syn.: Laryngitis subglottica

Ep.: v.a. 12. Lm. bis 4. Lj.

Erreger: Influenza-, Parainfluenza-, RS-Viren

Klinik.: bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Dyspnoe, langsamer Verlauf

Th. je nach Schwere: beruhigen, sitzende Lagerung, feuchte Luft, evtl. O2-Gabe, ggf. Intubation (sehr selten), Sedierung bei unruhigen Kindern, Adrenalin-Inhalation (β2: Atemwegsdilatation, α: Schleimhautabschwellung), Prednisolon (Rektodelt), evtl. Mikronephrinvernebelung

DD.: "Spasmodic Croup", Fremdkörperaspiration

Diphtherie

Ep.: selten, wegen Impfung

Erreger: Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie-Toxin)

Übertragung: Tröpfcheninfektion

S.: Allgemeinsymptome

Rachendiphtherie -> diphtherische Pseudomembranen
Nasendiphtherie v.a. Säuglingen/Kleinkindern -> seröser bis eitrig-blutiger Schnupfen
Kehlkopfdiphtherie -> "Echter Krupp": bellender Husten, Heiserkeit, Aphonie, inspiratorischer Stridor

Th.: Schon bei begründetem Verdacht Antitoxin bestellen und verabreichen

DD akute obere Atemwegsobstruktion

	Pseudokrupp	Epiglottitis	Fremdkörperaspiration
Stridor	+	+	+
Einziehungen	+	+	+
Krankheitsbeginn	langsam	schnell	akut
Fieber	mäßig	hoch	nein
AZ	gut	schwer krank	gut
Speichelfluß	-	oft	-
Husten	bellend	-	+
Schluckbeschwerden	-	+	-
vitale Bedrohung	selten	immer	oft

Exogene und Überlastungsschäden

Intubationsschäden

Intubationsgranulom

Lok.: Meist in Höhe des Processus vocalis der Ary-Knorpel.

Th.: Abtragung, Stimmschonung

Ringknorpelstenose

Oft bei Patienten, die z.B. aufgrund eines schweren angeborenen Herzfehlers zahlreiche Operationen hinter sich bringen müssen.

Th.: Laryngotracheale rekonstruktion, Ringknorpelentfernung

Stumpfes Larynxtrauma

Folgen: Stimmlippeneinblutung, Larynxfraktur

Akute Atemwegsverlegung

Th.: Digitales Ausräumen nur unter Sicht, Bronchoskopische Entfernung, Im Notfall bei Erstickungsgefahr: kurze, feste Schlägen auf den Rücken, ggf. in Kopftieflage, Thoraxkompressionen, Heimlich-Manöver (Oberbauchkompressionen, nur bei Kindern > 1 Lj.)

Stimmlippenknötchen

Symmetrische kleine Knötchen auf beiden Stimmlippen ("Sanduhrglottis")

Stimmlippenzyste

Ät.: Verschluß einer kleinen Schleimhautdrüse plus mechanischer Beanspruchung

Kehlkopflähmungen

Glottisstellungen:

median - Phonationsstellung
paramedian - Lähmung des N. laryngeus recurrens
intermediär - Vaguslähmung
lateral - Respirationsstellung

Einseitige Stimmlippenparese

Recurrensparese (Lok.: zentral, N. vagus, N. laryngeus superior oder N. laryngeus inferior)

Ät.: iatrogen, meist nach Schilddrüsenoperation (33%), Tumor (33%), Neuritis (10%), traumatisch, idiopathisch

Formen:

Lähmung des N. laryngeus superior -> M. cricothyroideus paretisch

-> Schlaffe Lähmung mit Verlust der Spannungsfähigkeit der Stimmlippen bei erhaltener Stimmlippenbeweglichkeit -> Stimmlippen verkürzt, Exkavation, symptomarm oder Stimme verhaucht, Problem eher für BerufssprecherInnen/SängerInnen

Recurrensparese (N. laryngeus superior bzw. M. cricothyroideus intakt)

-> Straffe Lähmung -> Stimmlippe in Paramedianstellung, Heiserkeit, verhauchte Stimme, oft kein Glottisschluß möglich (Husten, Bauchpresse)

D.: Laryngoskopie, Ursachensuche (Sonographie,...)

Th.: kausal, logopädisch (Kompensation durch gesunde Stimmlippe), Phonochirurgie (Medianverlagerung der gelähmten Stimmlippe)

Beidseitige Stimmlippenparese

selten

Ät.: Rezidivstrumektomie, erblich

S.: Dyspnoe

Th.: Tracheotomie, mögliche Regeneration abwarten (6-12 Monate), wenn keine Besserung chirurgische Therapie: Arytaenoidektomie (Resektion eines Aryanteils und seitliche Refixation der Stimmlippe) -> Atmung besser, Stimmqualität aber schlechter

Tumoröse Veränderungen

Stimmlippenpolypen

Larynxpapillome

Ät.: HPV

Th.: Laser und Virostatika, oft hartnäckig und zahlreiche Behandlungen notwendig

Kompl.: maligne Entartung

Larynxkarzinom

Ep.: Inzidenz (Deutschland) 4-8/100.000/a, w:m = 1:5, Prädilektionsalter: 50. bis 70. Lj., 40 % der Kopf-Hals-Tumoren, 1-2 % aller Neoplasien

Ät.: Rauchen, Alkohol, Asbest, ferner: GERD, HPV, Genetische Belastung, Malnutrition, Immundefizienz

S.: Heiserkeit, Räusperzwang, trockner Reizhusten, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Halsschmerzen, Fremdkörpergefühl, Mundgeruch, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, vergrößerte Halslymphknoten, Gewichtsverlust

Lok: 20% supraglottisch, 70% glottisch (wenig Lymphabfluß, früh Symptome!), <10% infraglottisch

Path.: >95% Plattenepithelkarzinome

Met.: lymphogen, seltener hämatogen in Leber und Lunge

D: Anamnese, allgemeine HNO-ärztliche Untersuchung, Palpation des Halses (Lymphknoten), Kehlkopfspiegelung, Mikrolaryngoskopie und Biopsie in Narkose, Staging (TNM-Klassifikation): CT oder MRT, Röntgenthorax in 2 Ebenen, Oberbauchsonographie

Th.: nach TNM-Stadium

Chirurgie:
- stimmerhaltend (laserchirurgisch transoral oder Teillaryngektomie bei kleinem Stimmband-CA T1a)
- nicht-stimmerhaltend (Chordektomie, Laryngektomie)
- Laryngektomie mit neck-dissection (ab T2 und Tiefeninfiltration)
ggf. Strahlentherapie, Chemotherapie, Kombination
Stimmrehabilitation, Nachbetreuung

Laryngektomie: Entfernung von Kehlkopf und regionären Halslymphknoten (Resektionsausmaß/Radikalität je nach Staging) und Anlage eines Tracheostomas (Trennung von Luft- und Speiseweg!)

Probleme:

chronische tracheobronchiale Reizung (funktionell fehlende Nase)
Stimmverlust -> soziale Beeinträchtigung

Stimmrehabilitation:

Ziel: Kommunikation ermöglichen
schon präoperativ ausführliche Aufklärung über postoperative Möglichkeiten

Möglichkeiten einer Ersatzsprache:

Ruktussprache (Ösophagusersatzstimme)
Stimmprothese (Shuntventil zwischen Pharynx und Trachea)
Elektromechanischer Stimmersatz

Prg.: Das Glottiskarzinom hat die besten Heilungschancen, da frühe Heiserkeit und spät Metastasen

5-JÜR Glottiskarzinom: T1: >90%, T2: 70-80%, T3: 50-70%, T4 <50%
5-JÜR bei supraglottischem Karzinom: T1: 80-90%, T2: 70-80%, T3: 40-60%, T4 <40%

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