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Differentialdiagnose: Thoraxschmerz



Primäre Differentialdiagnosen

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  1. Akutes Coronarsyndrom
  2. Lungenenembolie
  3. Pneumothorax
  4. Aortendissektion
  5. Ösophagusruptur

Traumatische Ursachen

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  • Rippenfraktur - S.: Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; D.: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)
  • Rippenprellung - S.: evtl. Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; D.: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)

pulmonal

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  • Pneumothorax - S.: Plötzlich auftretende einseitige, atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe, asymetrische Thoraxexkursion, einseitig hypersonorer KS, aufgehobenes Atemgeräusch, verminderter Stimmfremitus und Bronchophonie; D.: Auskultation, Röntgen Thorax, EKG (Rechtsherzbelastung)
    • Mantelpneumothorax; D.: Auskultation, Röntgen Thorax
    • Spannungsopneumothorax - S.: rasche Verschlechterung, Schocksymptomatik, obere und untere Einflusstauung, Herzversagen; D.: Klinik
  • Lungenarterienembolie - S.: Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Zyanose, Rechtsherzversagen; D.: D-Dimere (negativ: keine Lungenembolie, positiv: keine Aussage), i.v.KM-CT (angiographische Darstellung der Lungenarterien ), Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (nur in großen Zentren verfügbar, vom Angio CT fast völlig verdrängt), Echokardiografie ( Nachweis einer Rechtsherzbelastung und Ausschluß anderer Ursachen einer Luftnot) Suche nach der Emboliequelle (Beinvenensono hat die Phlebographie fast völlig abgelöst), Blutgasanalyse (pO2 niedrig, pCO2 niedrig)
  • Lungeninfarkt (bei gleichzeitiger Lungenstauung)
    • Alveolokapillärer Block (Sichelzellkrise, Blastenkrise bei Leukämie) - D.: Anamnese, EKG (Rechtsherzbelastung)?
  • Pneumonie - S.: Husten, evt. Auswurf, evtl. Luftnot, atemabhängige Schmerzen, Fieber, starkes Krankheitsgefühl, über dem betroffenen Lungenlappen hyposonorer KS, vermindertes oder verschärftes Atemgeräusch, trockne RGs, Giemen und Brummen, Stimmfremitus und Bronchophonie verstärkt; D.: Klinik, Röntgen Thorax, Sonografie der Lunge, Blutkultur, Erregerbestimmung (Sputum)
  • Pleuritis sicca - S.: meist einseitige, atemabhängige Schmerzen, oft Begleitpleuritis im Rahmen von Lungenentzündungen o. a. respiratorischen Infekten, v.a. basal normaler oder hyposonorer KS, normales oder abgeschwächtes Atemgeräusch, Stimmfremitus und Bronchophonie normal oder verstärkt, nachlassende Schmerzen und zunehmende Dyspnoe beim Übergang in die Pleuritis exsudativa; D.: Sonographie (Nachweis von Erguss), evtl. Punktion (Transudat vs. Exsudat, Erregerbestimmung)
  • Malignom

kardial

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  • Coronarsyndrom (AMI, KHK) - S.: Retrosternaler Druck bis Vernichtungsschmerz mit Ausstrahlung in den linken (oder rechten) Arm, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken (In 85% d. F., bei Frauen häufiger atypische Symptome, bei Diabetikern häufig stumme Infarkte), Kaltschweißigkeit, Todesangst, kardiogener Schock; D.: Herzinfarkt, wenn 2 der 3 folgenden Kriterien zutreffen: 1) Klinik, 2) Labor positiv (Troponin T, ferner CK, CK-MB, GOT, LDH, alphaHBDH) 3) Infarkt-EKG (STEMI oder NSTEMI)
    • stabil - D.: In unklaren Fällen Belastungs-EKG
    • instabil: Erstmalig, Auftreten in Ruhe, Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität, Nitroresistenz, Herzinfarkt (STEMI, NSTEMI)
  • Aortendissektion (Letalität >1% pro Stunde, 30-40% in den ersten 24h) - S.: messerstichartig einschießender Thoraxschmerz (Rücken, linksseitig, je nach Lokalisation), evtl. Neurologie (Carotis), evtl. Infarktähnlich (Koronarien); D.: Thorax CT, Echo, TEE
  • Myokarditis
  • Perikarditis - D.: Echo
  • Mediastinitis
  • Pulmonale Hypertonie - S.: anfangs oft unspezifisch, Leistungsminderung, Müdigkeit, progrediente Belastungsdyspnoe, Lippenzyanose, AP-ähnliche Beschwerden mit retrosternalem Brennen oder Druckgefühl
  • Kardiomyopathie
  • HRST
  • Vitien
  • Herzinsuffizienz

gastroösophageal

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  • Refluxösophagitis u.a.m. - D.: Gastroduodenoskopie
  • BOERHAAVE-Syndrom (Ösophagusruptur) - D.: anamnestisch starkes Erbrechen, evtl. bei Alkoholexzess, Notfallgastroduodenoskopie,
  • Ulkus ventriculi oder duodeni - D.: Gastroduodenoskopie
  • Cholecystitis oder Gallenkoliken (ev. mit biliärer Pankreatitis) - S.: Krampfartige Schmerzen (Koliken) im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken bzw. die Schulter; D.: Klinik, Labor (GammaGT, AP, CRP, ferner GOT, GPT, Bilirubin, Lipase und Amylase), Sono
  • Pankreatitis - S.: Linksseitiger Oberbauchschmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung, Übelkeit, Erbrechen; D.: Klinik, Labor (Lipase und Amylase, evtl. pos. Cholestaseparameter bei biliärer Genese), Sonografie, CT

Neurologische Ursachen

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  • vertebratogener Thoraxschmerz (BWS-Syndrom, Nervenwurzelkompression, Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose u.a.m.) - S.: bewegungsabhängige Schmerzen, evtl. neurologische Ausfälle
  • Radikulitis (z.B. durch Herpes zoster, evtl. schon vor der Hautmanifestation)

Rationale Diagnostik

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Anamnese: Art und Verlauf der Beschwerden, Schmerzcharakter und -stärke, Ausstrahlung, kardiale, vaskuläre, pulmonale, gastroösophageale, vertebrale Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente

Körperliche Untersuchung: wie üblich, Notfalladaptiert

Weitere Diagnostik: EKG, Röntgen Thorax, Labor (Blutgruppe, kl. BB, Gerinnung, Troponin T, CK, CK-MB, αHBDH, GOT, GPT, LDH, CRP, γGT, AP, α-Amylase, Lipase, Kreatinin, D-Dimere), je nach Verdachtsdiagnose weiter: Sonograpie Abdomen, Echokardiographie, CT Thorax/Abdomen, Gastroduodenoskopie.




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