Innere Medizin: Herzinfarkt

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ICD-10-GM 2007
I20-I25 - Ischämische Herzkrankheiten

Synonyme

Akuter Myokardinfarkt (AMI)

Definition

Ischämische Myokardnekrose durch Verschluss von Koronargefäßen.

Ätiologie

Atherosklerose (RF: Rauchen, Arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, familiäre Häufung, Bewegungsmangel, Übergewicht (Bauchumfang), schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)).

Pathogenese

Atherosklerose -> Plaqueruptur -> Kollagenexposition und lokale Thrombozytenaggregation -> Thrombosierung.

Seltener: Arteriitis, Dissektion, embolischer Verschluss u.a.

Symptome

• Nitroresistenter retrosternaler Vernichtungsschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm (HEAD-Zone), seltener in Unterkiefer, rechten Arm oder Oberbauch.
• Todesangst,
• Vegetative Begleitsymptome (Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Blässe)
• Dyspnoe, (bei Diabetikern und Älteren oft einziges Symptom),
• Arrhythmien,
• evtl. Bild eines kardiogenen Schocks,

Komplikationen

• HRST (Kammerflimmern!)
• Linksherzinsuffizienz
• Septumruptur -> Links-Rechts-Shunt
• Herzwandruptur -> Perikardtamponade
• Papillarsehnenabriss -> Klappeninsuffizienz
• Begleitperikarditis
• Spätperikarditis = DRESSLER-Syndrom (autoimmunologisch)
• Thrombusbildung -> arterielle Embolie
• Herzwandaneurysma
• Re-Infarkt!

Differentialdiagnosen

• Stabile/Instabile Angina pectoris - nitrosensibel, Besserung in Ruhe
• Aortendissektion - messerstichartiger Thoraxschmerz
• Lungenembolie - Dyspnoe, atemabhängiger Schmerz, Thrombose-RF
• Pneumothorax - Dyspnoe, atemabhängiger Schmerz, einseitig hypersonorer KS und abgeschwächtes Atemgeräusch, oft jüngere schlanke männliche Patienten
• Ösophagusruptur - oft nach heftigem Erbrechen
• Wirbelsäule - bewegungsabhängiger Schmerz
• Akutes Abdomen (Hepatitis, Ulkus, Pankreatitis, Cholezystitis, Gallenkolik, Nierenkolik, Mesenterialinfarkt usw.)
• Angstsyndrome oft mit Hyperventilation,

Diagnostik

Anamnese: Beginn, Verlauf, Lokalisation der Schmerzen? Medikamente? Bekannte KHK, Z.n. Infarkt? CVRF?

Körperliche Untersuchung: Kaltschweißigkeit? Zyanose? Schock? Auskultation (Herz: Systolikum, Perikardreiben? Lunge: RGs in den Unterlappen (Stauung, Ödem)?)

EKG: Infarktzeichen (wenn negativ Wdh. nach ca. 6 h!). Ein Infarkt ohne ST-Hebung wird als NSTEMI (non ST-elevation myocardial infarction) bezeichnet, mit ST-Hebung als STEMI (ST-elevation myocardial infarction). Pathologisch entspricht der NSTEMI meist einem subendokardialen Infarkt, der STEMI hingegen einer transmuralen Infarzierung.

Labor: Serum:

• Myoglobin -> frühester(!) Marker
• Troponin T (sensitivster Marker, Schnelltests verfügbar, wenn negativ Wdh. nach ca. 6 h!)
• Anstieg der Herz-Enzyme:
  • Creatinkinase (Gesamt-CK) erhöht, davon 6 - 20 % CK-MB (herzmuskelspezifische Isoform).
  • GOT (Muskel, Leber)
  • LDH (unspezifischer Marker für Gewebeschaden)

Echokardiographie: Perikarderguss? Septumruptur? Klappenfunktion? Hypo-/akinetische Wandareale? Paradoxe systolische Auswärtsbewegung?

Röntgen: Herzgröße? Stauung?

Therapie

Prä-stationär:

• Kleidung lockern, Fenster öffnen, beruhigen, mit erhöhtem Oberkörper lagern, Notruf tätigen
• Sauerstoff
• Nitro 2 H. s.l.
• Abschirmung: Analgetika (Morphin) und Sedativa (Diazepam)
• Hemmung von Gerinnung und Thrombozytenaggregation: Heparin (gew.adapt., max. 5.000 IE) + ASS (250 - 500 mg) als Bolus i.v. (Prognoseverbesserung)
• bei Tachykardie selten Gabe von β-Blocker niedrig dosiert (Prognoseverbesserung)
• Monitoring

Stationär:

• Reperfusionstherapie: Je nach Verfügbarkeit, Zeitfenster und Kontraindikationen frühe Koronarintervention (Zeitfenster?) oder systemische Lyse (Zeitfenster?).
• Fortführung der Akutbehandlung:
  • Intensivüberwachung
  • Sauerstoff, Nitro (kontinuierlich i.v.), Analgesie, Sedierung, β-Blocker, ASS weiterführen. Ggf. Clopidogrel, ACE-Hemmer (wenn es der Blutdruck zulässt), Statine.
  • Coronarangiographie, wenn noch nicht durchgeführt. Ggf. kardiochirurgische Vorstellung (aortocoronarer Bypass).
• Prophylaxen: Frühmobilisation, Thrombose- und Pneumonieprophylaxe, Obstipationsprophylaxe

Rehabilitation:

• RF reduzieren und gesunde Lebensweise einüben (Blutdruck einstellen, LDL senken, Rauchen aufgeben, Übergewicht reduzieren, Koronarsport, Stressbewältigung und Entspannung lernen, gesunde Ernährung)
• Krankheitsbewältigung

Verlauf und Prognose

Abhängig vom Ausmaß des Infarktes, vom Gefäßstatus und der langfristigen Reduktion der RF. Höchste Sterblichkeit in den ersten Stunden nach dem Ereignis.

Prophylaxe

RF der Atherosklerose meiden, Bewegung, Omega-3-Fettsäuren (Fisch, Pflanzenöle wie Leinöl) sollen das Gefäßrisiko senken.

Aufklärung der Angehörigen, Erlernen der Notrufnummer 112 ! (nur bei 20% der Bevölkerung bekannt) und über Erstmaßnahmen.

Literatur und Weblinks

Zusammenhang von Herzinfarkt und Rauchen

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