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Innere Medizin kk: qt

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Die QT-Zeit ist der grüne Balken

Die QT-Zeit ist die Zeit, die von der Q-Zacke im EKG bis zur Ende der T-Welle vergeht. Ist die QT-Zeit verlängert ( QT-Syndrom), dann resultiert eine vermehrte Anfälligkeit für maligne Rhythmusstörungen. Die QT-Zeit entspricht in etwa der mechanischen Systole.

Zitat:

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Nichtkardiale Medikamente, die die Repolarisation des Herzmuskels verzögern, 
sind möglicherweise für mehrere Hundert Todesfälle in Deutschland pro Jahr verantwortlich. 
Dies kann man aus den Ergebnissen einer Fall-Kontroll-Studie aus den Niederlanden schließen, 
die in Kürze im European Heart Journal (2005; doi:10.1093/eurheartj/ehi312) publiziert wird

Woher stammt diese Zitat ? Ist es wirklich so dramatisch ? Wie ist die Altersverteilung dieser Todesfälle ?

das Wichtigste

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Die QT-Zeit muß aus dem EKG abgeschätzt oder gemessen werden. Wenn man nicht explizit darauf achtet, kann man eine QT-Zeit Verlängerung leicht übersehen. Reicht die T-Welle über die Hälfte der RR-Zeit hinaus ist die QT-Zeit auf jeden Fall verlängert.

Abschätzung der QT Zeit aus dem Ruhe EKG

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Eine verlängerte QT Zeit kann relativ einfach im Ruhe EKG erkannt werden, wenn man den RR-Abstand zweier benachbarter QRS Zacken betrachtet. Ist die QT-Zeit länger als der halbe RR Abstand, dann ist die QT Zeit auf jeden Fall verlängert.

 
Falls QT < 1/2 RR dann ist QT normal


QTc

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Bei vielen EKGs wird die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) angeben, die der QT-Zeit bei einer Herzfrequenz von 60 / min entspricht.

Normalwert: Die mittlere QTc Zeit des gesunden Menschen liegt bei 400 ms 

QTc < 440 ms

Verlängerte QT zeit

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QT-Zeit (QTc) > 470 ms (Frauen) 
              > 450 ms (Männer)

QTc Zeiten von > 500 ms erhöhen die Gefahr für Torsades des Pointes.

Verkürzte QT Zeit

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Short-QT Syndrom QTc <300 ms,

Tabelle

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QTc-Werte für Altersgruppe und Geschlecht in millisekunden 

             Kinder, 1-15 J           Männer          Frauen
--------------------------------------------------------------
Normal       <440                     < 430           < 450
Graubereich  440-460                  430-450         450-470
Verlängert   >460                     > 450           > 470

Qt- Zeit Veränderungen

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Tageszeit

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Die QTc-Zeit kann nachts bis zu 20 msec verlängert sein.

  • Viehweg 2002
    • Viehweg WVR, Mechanism and Risks of Electrocardiographic QT Interval Prolongation when Using Antipsychotic Drugs, J Clin Psych, 2002, 63 (suppl 9): 18-2

Weibliches Geschlecht

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Möglicherweise besteht eine negative Korrelation zwischen dem Testosteronspiegel und der Länge der QTc-Zeit . Viehweg 2002

Alter und kardiale Vorerkrankungen

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Ältere Patienten haben häufiger eine verlängerte QTc-Zeit.

Elektrolytstörungen

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Hypokaliämien und Hypomagnesiämien können die QTc- Zeit verlängern.

Antiarrhythmika

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Für Flecainid , Sotalol , Propafenon und andere Klasse 1c und Klasse 3 Antiarrhythmika steigt das Risiko von Torsades des Points mit der Verlängerung der QTc Zeit.

Angeborenes Long QT Syndrom

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Definition

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Das LQTS ist

  • eine genetisch bedingte Anomalie von Ionenkanälen der Myokardzelle ,
  • die Störungen der ventrikulären Repolarisation verursacht ,
  • zum Auftreten spezieller ventrikulärer Tachykardien führt (sog. "Torsades de Pointes") ,
  • zu kardiogenen Synkopen und plötzlichem Herztod prädestiniert ,
  • -und im Oberflächen-EKG durch eine Verlängerung des QT-Intervalls gekennzeichnet ist .

Erworbenes Long QT Syndrom

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Für die Diagnose des erworbenen Long-QT-Syndroms sollten 3 Bedingungen erfüllt sein:

  • verlängerte korrigierte QT-Zeit (QTc)
    • > 470 ms (Frauen)
    • > 450 ms (Männer);
  • Einnahme mindestens eines die QT-Zeit verlängernden Medikamentes
  • oder andere Begleitumstände, die die QT-Zeit verlängern ( zb Hypokaliämie )
  • Vergleichs-EKG ohne Verlängerung der QT-Zeit
    • im VorEKG oder Normalisierung der QT-Zeit nach Beseitigung des auslösenden Faktors

Typische Ursachen für eine QT-Zeit Verlängerung

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  • Drogen
    • Alkohol
    • Kokain
    • Amphetamine
  • Medikamente
    • gastrointestinalen Wirkstoffe Cisaprid (Propulsin®) und Domperidon (Motilium®),
    • die Anti-Psychotika Chlorpromazin (Propaphenin®), Haloperidol (Haldol®) und Pimozid (Orap)
    • die Antibiotika Erythromycin und Clarithomycin (Klacid®)
    • Inhibitoren des Methadonabbaus (Fluctine®),
  • Elektrolytstörungen:
    • Hypokaliämie,
    • Hypomagnesiämie
      • Diuretika
      • Nierenerkrankungen
      • Hyperventilation
      • Diarrhoe
  • Antitumor-Therapie bei Prostata-CA mit
    • GnRH Analoga Buserelin, Goserelin, Leuprorelin,
    • GnRH Antagonisten Aborelix, Gegorelix
  • long-QT-Syndrom = angeborenes Herzleiden ( selten )

Haldol

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Zitat DÄ 18.09.2007 

Tödliche kardiale Risiken von Haloperidol , Washington – Die amerikanische Zulassungsbehörde 
FDA warnt vor schweren Herzrhythmusstörungen, zu denen es nach der intravenösen Gabe von 
Haloperidol kommen kann. Das Antipsychotikum Haloperidol wird normalerweise oral verabreicht. 
Bei akuten schizophrenen Symptomen oder psychomotorischen Erregungszuständen kann es jedoch 
auch intravenös verabreicht werden. In dieser Applikation kann es zu Verlängerungen der QT-
Zeit kommen, worauf in den deutschen Fachinformationen auch hingewiesen wird.
Die Zulassungsbehörde FDA und der Hersteller nennen 28 Zwischenfälle, die teilweise tödlich 
endeten, da eine QT-Verlängerung schnell in Torsade de pointes umschlagen kann.

Haloperidol führt vor allem nach iv Gabe hoher Dosen (> 35 mg/d) zu einem deutlich erhöhten Risiko für das Auftreten von Torsades des Pointes.

 
Zeitintervalle im EKG

Citalopram

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Zitat aus einem Rote Hand Brief 2011

  • Citalopram wird mit dosisabhängiger QT-Intervall-Verlängerung in Zusam-menhang gebracht.
  • Die Maximaldosis von Citalopram beträgt jetzt 40 mg täglich.
  • Bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wird die Maximaldosis auf 20 mg täglich gesenkt.
  • Citalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem Long-QT-Syndrom kontraindiziert.
  • Die gleichzeitige Anwendung von Citalopram mit anderen Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern, ist kontraindiziert.
  • Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie, z.B. bei denen mit Herzinsuffizienz, einem kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkt, Bradyarrhythmien oder einer aufgrund von Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation bestehenden Neigung zu Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, ist Vorsicht geboten.

Tabelle QT-Zeit verlängernde Medikamente

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Antiarrhythmika
---------------------------------------------
Amiodaron          (Cordarex®, Amiodaron)
Disopyramid        (Norpace®)
Chinidin**         (Kinidin-Duriles®)
Sotalol**          (Sotalex®, Sotalol)
Flecainid          (Tambocor®)
Ibutilid**         (Corvert®)

Andere kardiovaskuläre Medikamente
----------------------------------------------
Dobutamin, Dopamin
Ephedrin            Ephedrin
Epinephrin          Adrenalin
Indapamid           Fludapamid®, 
Isradipin           Lomir SRO®)
Midodrin            Gutron®)
Norepinephrin       Scandonest

Psychotrope Medikamente
----------------------------------------------
Amitriptylin        Saroten
Chloralhydrat       Chloraldurat
Citalopram          Citalopram
Chlorpromazin       Chlorazin
Clomipramin         Anafranil
Doxepin             Sinquan
Droperidol
Felbamat            Taloxa
Fluoxetin           Fluctin
Flupentixol         Fluanxol
Galantamin          Reminyl
Haloperidol         Haldol
Imipramin           Tofranil
Levomepromazin      Nozinan
Lithium             
Methadon            Methadon
Methylphenidat      Ritalin
Nortriptylin        Nortrilen
Olanzapin           Zyprexa
Paroxetin           
Quetiapin           Seroquel
Risperidon          Risperdal
Sertindol           Serdolect
Sertralin           Zoloft
Thioridazin         Melleril
Tizanidin           Sirdalud
Trimipramin         Surmontil
Venlafaxin          

Medikamente gegen Erkrankungen des Verdauungstrakts
---------------------------------------------------
Dolasetron          Anzemet
Domperidon          Motilium
Granisetron         Kytril
Octreotid           Sandostatine
Ondansetron         Zofran
Phentermin          Adipex

Antihistaminikum Terfenadin

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Das Antihistaminikum   Terfenadin wurde und 1982 erstmals in den Handel gebracht. Terfenadin war lange Jahre rezeptfrei erhältlich.

1993 beschrieb Ray Woosley eine Reihe von Patienten mit Herzrhythmusstörungen unter Behandlung mit Terfenadin. In den Jahren danach wurde Terfenadin in vielen Ländern zunächst wieder verschreibungspflichtig und dann auch sukzessive aus dem Handel genommen (z. B. USA 1997). In Deutschland wurde nur eine hochdosierte Form vom Markt genommen; der Hersteller des Originalpräparates (damals Hoechst) zog sein Terfenadin-haltiges Arzneimittel jedoch auch im deutschen Sprachraum freiwillig vom Markt zurück. Die bis heute bestehende Verfügbarkeit von Terfenadin-haltigen Generika in Deutschland wird in Fachkreisen kritisch gesehen.

Die schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen unter Terfenadin lenkten die Aufmerksamkeit der Fachöffentlichkeit auf das bis dahin eher wenig beachtete Phänomen der „  QT-Verlängerung“ durch Arzneimittel und führten zu Rückrufen von weiteren Arzneimitteln. Heute werden alle Arzneimittel vor ihrer Markteinführung auf solche Wirkungen hin untersucht.

 
verlängerte QT Zeit, leicht zu übersehen !

Fälle

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Fall 1 Norwegische Familie mit angeborenem Long QT Syndrom und Schwerhörigkeit

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siehe   QT-Syndrom#Jervell-_und_Lange-Nielsen-Syndrom

Fall 2 QT Zeit Verlängerung und mehrfach Kammerflimmern unter Amiodarontherapie

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siehe Innere_Medizin_kk:_Amiodaron#Fall_1_QT-Zeitverl.C3.A4ngerung_und_mehrfach_Kammerflimmern_unter_Amiodarongabe Anmerkung: Eigentlich ist Amiodaron auf Grund seiner geringen proarrhythmischen Eigenschaften nicht so gefährlich, was die Auslösung maligner Rhythmusstörungen betrift. Allerdings kommt es bei einigen wenigen Patienten unter Amiodaron zu einer ausgeprägten QT Verlängerung. Deswegen sind EKG Kontrollen nach Beginn einer chronischen Amiodarontherapie unabdingbar. Falls die QT Zeit stark verlängert ist muß Amiodaron wieder abgesetzt werden und eine alternative Therapie gewählt werden.

siehe auch http://data.aerzteblatt.org/pdf/99/30/a2040.pdf mit mehreren Kasuistiken

  • zb Kasuistik einer selbstterminierenden Torsade de pointes und Synkopen.
    • 69-jährige Patientin mit koronarer Dreigefäßerkrankung, Zn Hinterwandinfarkt und reduzierter EF
    • Wegen paroxysmalem tachyarrhythmischem Vorhofflimmern Amiodaron-Therapie
    • vorbestehende Behandlung mit b-Acetyldigoxin (0,1 mg/d) und Bisoprolol (1,25 mg/d)
      • Digoxinspiegel (1,76 ng/mL) als auch Serum-Kaliumspiegel im Normbereich.
    • EKG: QTc-Verlängerung 615 ms + inkompletter Linksschenkelblock.

Fall 3 Alkoholkrankheit, Long QT Syndrom, ICD Implantation

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wir berichten über Herrn Fröhlich, Franz , geb. 1959, , der sich 2009 in unserer int.-stat. Behandlung befand.

Diagnosen:

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  • Alkoholentzugssyndrom.
  • Long-QT-Syndrom
    • mit rezidivierenden nichtanhaltenden ventrikulären Tachykardie und Torsaden.
    • 2-Kammer-ICD-Implantation (Biotronik Lumax 540 DR-T)
  • Coronarangiographisch Ausschluss einer signifikanten KHK
  • Exsikkose.
  • Cardiovasculäre Risikofaktoren:
    • Arterielle Hypertonie,
    • chronischer Alkoholabusus,
    • Dyslipidaemie.
  • Asymptomatische Cholecystolithiasis.
  • Verdacht auf chronische Pankreatitis.
  • Zustand nach akuter, nekrotisierender Pankreatitis mit Bauchdeckenabszess 2004*Zustand nach Pankreatitis 12/2002.
  • Zustand nach Pankreatitis 1997
    • mit operativer Behandlung und postoperativem Platzbauch.
  • Bekannter, toxisch-nutritiver Leberschaden.
  • Zustand nach Nephrolithiasis.

Anamnese:

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Seit zwei Tagen Schwindel, Müdigkeit, Brechreiz, Übelkeit, jedoch kein Erbrechen oder Durchfall. Es besteht ein chronischer Alkoholabusus mit einem täglichen Konsum von ca. 4 bis 5 Bier. Am Vortag zuletzt Alkohol getrunken. Aktuell bei Aufnahme zittert der Patient, wirkt ängstlich und hat ein rotes Gesicht.

Aufnahmebefund:

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Wacher, orientierter Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Körpergröße 1,80 m, Gewicht 80 kg, Eupnoe in Ruhe, trockene, schuppige Haut, kein Ikterus, keine Zyanose, Lymphdrüsenstatus unauffällig, Nervenaustrittspunkt frei, kein Meningismus, Pupillen isokor, eng, Lichtreaktion beidseits positiv, Zunge trocken, gerade, unauffälliges Rachengebilde, Sprache und Stimme unauffällig, Schilddrüse palpatorisch unauffällig, Carotiden tastbar, keine Strömungsgeräusche, keine obere Einflussstauung, kein Klopfschmerz über der Wirbelsäule, vesikuläres Atemgeräusch und sonorer Klopfschall über beiden Lungenflügeln, Cor: Aktionen regelmäßig, normofrequent, Herzfrequenz 83/min., keine pathologischen Herzgeräusche, Herztöne rein, Blutdruck 150/100 mmHg, weiches Abdomen, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht, alte reizlose OP-Narbe, Nierenlager klopfschmerzfrei, Gliedmaßen frei beweglich, keine Unterschenkeloedeme, Fußpulse beidseits tastbar, keine Parese, Kraft und MER seitengleich, kein lokales, neurologisches Defizit.

Ruhe-EKG bei Aufnahme:

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Sinusrhythmus, Steiltyp, Herzfrequenz 90/min., QT-Zeitverlängerung 0,52 ms (rel. QT-Zeit > 150 % !) , PQ-Zeit 0,18 ms, QRS-Komplex 0,08 ms, ST 0,24 ms.

Sonografie Abdomen

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Leber vergrößert, Parenchym homogen, echodicht, Lebervenen rarefiziert, Beurteilung: Fettleber. Gallenblasenwand nicht verdickt, keine Steine. Milz nicht erkennbar, entfernt? Pankreas kaum erkennbar. Rechte Niere normal groß, nicht gestaut, kein Tumor, kein Stein. Linke Niere etwas vergrößert, Zyste 3,4 x 2,4 cm. Magen/Darm: Meteorismus. Harnblase unauffällig, gut gefüllt. Prostata vergrößert und verkalkt Vena cava normal. Keine freie Flüssigkeit, keine Pleuraergüsse.

Sonografie Abdomen

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Leber vergrößert, hell sonst unauffällig. Gallenblase: Kleine Steinchen, sonst unauffällig, DHC schmal. Pankreas: Nur noch im Kopfbereich Pankreasgewebe nachweisbar, Cauda nicht aufzufinden (reseziert?). Keine Pseudozysten, keine Exsudatstraßen. Milz nicht zu finden (reseziert?). Rechte Niere unauffällig. Linke Niere: Cyste unterer Pol, sonst unauffällig. Beidseits kein Pleuraerguss.

Tranthorakale Echocardiografie

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LV, LA normal groß. LV gut kontraktil. RA, RV normal groß. Geringe Trikuspidalklappen-insuffizienz. Sonst Klappen unauffällig. Kein Perikarderguss. Regelmäßiger Sinusrhythmus.

Sonografie Schilddrüse

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Schilddrüsen beidseits unauffällig.

Linksherzkatheteruntersuchung

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Normale Kranzgefäße, verzögerter Coronarfluss.

Langzeit-EKG

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Mittlere HF: 54/’, max.: 87/’, min.: 39/’, durchgehender Sr, wenige SVES, keine VT, keine Arrhythmien oder pathologische Pausen.

Schrittmacher- bzw. ICD-Kontrolle

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  • Implantierter Defibrillator Biotronic Lumax 540 DR-T,
  • Indikation: Langes QT- Syndrom.
  • Befund: Keine Ereignisse. ICD-Funktion regelrecht
    • bei Sensing-Vorhof 2,9 mV (10,4 mV),
    • Reizschwelle Vorhof 0,4 V bei 0,5 ms,
    • rechte Kammer 0,7 V bei 0,5 ms.
    • Impedanz Vorhof 619 Ohm,
    • rechte Kammer 592 Ohm, Defibrillation 60 Ohm.
    • Batteriespannung 3,09 V.
  • Kommentar: Postoperativ keine Ereignisse, auch unter Belastung kein T-Wellen-Oversensing. Wunde reizlos, jedoch mäßiges Taschenhämatom. Wundkontrolle in kurzen Abständen beim Hausarzt.

Zusammenfassung und Verlauf

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Die stationäre Einweisung erfolgte wegen klinischen Zeichen eines bestehenden Alkoholentzugssyndroms mit Schwindel, Übelkeit, Brechreiz und Zittrigkeit seit ca. drei Tagen. Die weitere Versorgung erfolgte auf der IMC-Station unseres Hauses unter der Gabe von Clonidin via Perfusor. Darunter kam es zu einem Rückgang der geschilderten Problematik. Blutdruck und Herzfrequenz blieben jedoch auf bestehend hohem Niveau. Wir gaben zusätzlich einen Beta-Blocker. Kurze Zeit später, noch am gleichen Abend nach Aufnahme, kam es zu einer längeren Phase einer ventrikulären Tachycardie mit einer Dauer von ca. 3 Minuten mit einer max. Herzfrequenz von 263/min. und anschließender Bewusstlosigkeit, die jedoch selbstlimitierend war. Wir gaben zusätzlich passager Amiodaron und substituierten Kalium auf hoch normalem Niveau. Zusätzlich erfolgten Magnesium-Infusionen. Eine durchgeführte Coronarangiografie ergab einen unauffälligen Befund. Auch die übrigen, bildgebenden Verfahren, wie Sonografie des Abdomens, transthorakale Echocardiografie, als auch Sonografie der Carotiden waren unauffällig. Auch nachdem der Patient auf der Intensivstation übernommen und weiter überwacht wurde, kam es immer wieder zu rezdivierenden, ventrikulären Tachycardien, die jedoch unter zunehmender Einstellung mit Beta-Blocker seltener und kürzer wurden. Interessanterweise erlebte der Patient diese Episoden völlig symptomfrei. Wegen weiterhin bestehender QT-Zeitverlängerung erfolgte die komplikationslose Implantation eines ICD vom Typ Biotronic Lumax 540 DR-T. Danach konnte die Beta-Blocker-Gabe auf die empfohlene max. Tagesdosis von 2 x 100 mg erhöht werden. Im weiteren erfolgten mehrfache, ausführliche Gespräche, in denen dem Patient dringend konsequente Alkoholabstinenz und der Beginn einer stationären Suchttherapie empfohlen wurden. Trotzdem bleiben Zweifel inwieweit der Patient die Bedeutung und Notwendigkeit dieser Maßnahmen erkannt hat bzw. sich danach richten wird. Der weitere Verlauf incl. reizloser Wundheilung waren unauffällig. Wir empfehlen engmaschige Wundkontrollen, bei den geringsten Anzeichen für einen entzündlichen Prozeß wird um WV gebeten. Eine Kontrolle der ICD-Anlage zeigte eine störungsfreie Funktion. Dem Patienten wurde ein sog. Cardio-Messenger zur Heimüberwachung und telemetrischen Kontrolle des ICD’s ausgehändigt. Es wurde ein ICD-Ausweis ausgestellt und dem Patienten ausgehändigt. Nach Abschluss der Behandlung entließen wir den Patienten in gutem und klinisch stabilem Allgemeinzustand in die weitere, ambulante Versorgung.

Medikation bei Entlassung:

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  • Tranxillium 10 bei Bedarf
  • Beloc zok (Metoprolol) 1-0-1 Tabl.
  • Vitamin B-Komplex 1-0-0 Tabl.
  • Simvastatin 40 0-0-1 Tabl.
  • Alkoholverbot

Fragen

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Frage 1

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Wie ist eine QT zeit Verlängerung bei Linksschenkelblock zu bewerten ?

Frage 2

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Wie ist eine QT zeit Verlängerung bei SM EKG und gepacter Kammer zu bewerten  ? zb EKG bei Aufnahme: VVI-SM-Stimulation mit HF von 54/M, PQ-Zeit 122 ms, QRS-Dauer 170 ms, QT/QTc 640ms

Frage 3

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Gibt es auch Substanzen die die QT-Zeit verkürzen ?

Frage 4

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Ist die Gefährdung durch eine QT zeitverlängerung nur abhängig von der Länge der QT-Zeit oder spielt die Substanz, die die QT zeit verlängert auch eine Rolle ?

Frage 5 QT Zeit und Mechanik

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Entspricht die verlängerte QT Zeit auch einer verlängerten mechanischen Systole ?

Kann man bei einer normalen Systolenzeit auf eine normale QT-Zeit schließen ?

Kann man die öffnungszeit der Aortenklappe als Maß für die QT Zeit nehmen ?

Literatur

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  • Swissmedic Journal 1/2004:
    • Methadon – dosisabhängiges Risiko von Torsade de pointes/Kammertachykardien und QT-Verlängerung
  • International Conference on Harmonisation (2005).
  • Altmann D, Eggmann U, Ammann P: Medikamentös induzierte Verlängerung des QT-Intervalls. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: 128–35.
  • Gupta A, Lawrence AT, Krishnan K, Kavinsky CJ, Trohmann RG: Cur- rent concepts in the mechanisms and management of drug-induced QT prolongation and torsade de pointes. Am Heart J 2007; 153: 891–9.

Doktorarbeiten

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