Innere Medizin kk: giblutung
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Das Wichtigste
Bearbeiten- Die Gastrointestinale_Blutung ist ein wichtiges internistisches Krankheitsbild, welches meist einer stationären Aufnahme im Krankenhaus bedarf.
- Häufigste Ursachen sind Ösophagusvarizen, Ulzera des Magens oder des Duodenums, Darmentzündungen, Darmtumoren, Hämorrhoiden.
- Die Endoskopie ist die entscheidende diagnostische Maßnahme.
- Bei bedrohlicher Blutung ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
- Als Therapie haben sich - neben der lokalen endoskopischen Blutstillung - folgende Medikamente bewährt:
- Erykonzentrate,
- Gerinnungstherapie: vorhandene Medikamente pausieren und/oder antagonsieren, Thrombos, PPSB, Tranexamsäure
- Pantozol in hoher Dosis
- Eisengabe bei leichter chronischer Blutung und Ausschluß einer therapierbaren Blutungsquelle.
- Vermeidung von NSAR
Krankheitsnummer ICD Klassifikation
BearbeitenK92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet
Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen
BearbeitenEinteilungen
Bearbeiten- Obere GI-Blutung - Ursache oberhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum
- Untere GI-Blutung - Ursache unterhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum
- Bedrohlich - nicht bedrohliche Blutung
Ätiologie Ursachen
Bearbeitenobere Gastrointestinale Blutung
Bearbeiten- Magengeschwür oder Zwölffingerdarmgeschwür
- Ösophagusvarizen
- Mallory-Weiss-Syndrom oder sehr selten Boerhaave-Syndrom
- Magenkarzinom oder Ösophaguskarzinom
- Blutung nach Biopsie
- Keine Biospie bei Quick < 50 und/oder Thrombos < 50000 und/oder kombinierter ASS + Plavixtherapie
untere Gastrointestinalen Blutung
Bearbeiten- Polypen und Tumore des Darmes
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
- Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
- Blutung Meckel-Divertikels
- Divertikulitis
- Darmentzündungen durch Erreger, Parasiten, Autoimmungeschehen oder Durchblutungsstörungen
- pseudomembranöse Colitis
- Hämorrhoiden,
- Analfissur oder Analfistel
- Angiodysplasie = Gefäßfehlbildungen
- Mesenterialinfarkt
Epidemiologie Statistik Kosten
BearbeitenPathologie Pathophysiologie
BearbeitenSymptome und Klinik
BearbeitenAllgemeine Symptome
Bearbeiten- Blutdruckabfall
- Frequenzanstieg
- Blässe
- Hb-Abfall
Die Herzfrequenz zeigt mit ihrem Anstieg die Blutung meist schneller an als der Blutdruckabfall.
Wo und wie blutet es ?
Bearbeiten- Hämatemesis = Bluterbrechen
- falls Kontakt mit Magensäure dann „kaffeesatzartig“
- Teerstuhl = Melaena
- das mit Magensäure in Berührung gekommene Blut wird über das After ausgeschieden.
- Peranale Blutung = Hämatochezie = frisches rotes Blut über den After.
Diagnostik
BearbeitenEs ist im allgemeinen viel einfacher eine obere GI Blutung nachzuschauen, alse eine untere GI-Blutung.
Hb,Gerinnung- und Kreislaufkontrolle
BearbeitenGSK
BearbeitenCSK
BearbeitenProktoskopie
BearbeitenForrestklassifikation
BearbeitenKlassifikation der Ulkusblutung nach Forrest (1974)
- 1 - aktive Blutung
- 1a – spritzende arterielle Blutung
- 1b – Sickerblutung
- 2 - inaktive Blutung
- 2a – sichtbarer Gefäßstumpf
- 2b – Ulkus mit anhaftendem Koagel
- 2c - Hämatinbelegter Ulkusgrund
- 3 Ulkus ohne Blutungszeichen
Therapie
BearbeitenAllgemeinmaßnahmen bei akuter GI-Blutung
Bearbeiten- 2 periphere großlumige Zugänge, oder, falls ein ZVK bereits vorhanden ist, noch ein großlumiger peripherer Zugang,
- Volumengabe
- Monitorüberwachung
- Bereitstellung von EK
- Bei Massentransfusion: pro 5 EK ca. 2 FFP
EK
BearbeitenErykonzentrate transfundieren
- siehe Innere_Medizin_kk:_Transfusion
- siehe Bluttransfusion
Gerinnung
BearbeitenGerinnung verbessern zb bei Marcumarblutung und niedrigem Quick. siehe Gerinnungstherapie
Lokale Blutstillung
Bearbeiten- GSK
- Unterspritzen mit Adrenalin
- Klippen mit endoskopischen Metallklips
- Banding bei Ösophagusvarizen
- CSK
- Unterspritzen
- Klippen
- Hämorrhoidenverödung
Säurehemmung
Bearbeiten- Antra iv 40 mg 0-0-1
- Pantoprazol 40 mg 0-0-1 abends
- Pantoprazol Perfusor
- Ziel: PH-Wert-Anhebung > 6, denn die Blutstillung und Gerinnung ist bei einem pH < 5,4 ineffizient.
- Dosierung
- Bolus 80mg i.v.
- anschließend Perfusor 80mg/40ml mit 4 ml/h für circa 72 Stunden
Wann brauche ich den Chirurgen ?
Bearbeiten- Wenn mehr als 5 EKs/24h transfundiert werden müssen, ist es Zeit den Chirurgen zu rufen.
- Aktivität des Ulkus hoch , Forrest 1a, 1b
- Hochrisiko Ulkus zb Bulbus duodeni Hinterwand
- bei freier oder drohender Perforation
Verlauf und Prognose
BearbeitenArztbrief Standard GI Blutung
BearbeitenBei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ der Hb-Wert auch nach einer Kontrolle stabil. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine nicht variköse Blutung am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter Antibiose mit Ceftriaxon und Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch. Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/ zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämische Colitis. mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur. Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie. Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ Es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.
Fälle
BearbeitenFall mit RR , Hf und Hb Dokumentation
BearbeitenFall Standard
BearbeitenVerlauf für den Arztbrief
Bei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ der Hb-Wert stabil, auch nach einer Kontrolle. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine nicht variköse Blutung am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter Antibiose mit Ceftriaxon und Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch. Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/ zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämosche Colitis. mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur. Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie. Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.
Geschichte der Krankheit
BearbeitenExperten und Krankenhäuser
BearbeitenSelbsthilfe
BearbeitenWas kann ich als Betroffener selber tun ?
BearbeitenSelbsthilfegruppen
BearbeitenFragen und Anmerkungen
BearbeitenWie bekommt man den Magen, der voll mit Koagel ist, am besten blutleer ?
- Spülen mit dem Endowasher und Absaugen
- größere Koagel mit der Schlinge zerteilen und dann absaugen
- durch Emetika und induziertes Erbrechen den Magen entleeren
- Apomorphin sc
- Tramal 1 - 2 Ampullen iv
Literatur
BearbeitenLinks
Bearbeiten- http://aerzteblatt.lnsdata.de/pdf/105/5/m85.pdf
- Effiziente Diagnostik und Therapie oberer gastrointestinaler Blutungen
- Dtsch Arztebl 2008; 105(5): 85–94 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0085
- Effiziente Diagnostik und Therapie oberer gastrointestinaler Blutungen
- http://www.chirurgievorlesung-wuerzburg.de/?p=545
- Ulkus aus der Sicht des Chirurgen
- http://www.ukr.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/gastroenterologie/gdt-gast.pdf
- SOP GI Blutung