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Innere Medizin kk: Gerinnung

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Plättchen bei der Arbeit

Aktuelles

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12/2009

  • Forscher haben künstliche Blutplättchen entwickelt und im Tierversuch eingesetzt.
  • Quelle Erin Lavik von der Case Western Reserve University in Cleveland
    • Fachmagazin "Science Translational Medicine".
  • Die neuen Plättchen wirken im Tierversuch besser als das teure   Proconvertin (Faktor VII) was bisher bei starken gefährlichen Blutungen eingesetzt wird.

Umrechnungstabelle INR-Quick

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Achtung: nur Beispielwerte! Es gibt keine feste Umrechung! 

Quick    INR 
--------------
100      1.0 
50       1.74 
33       2.55 
25       3.42 
20       4.36 
13       7.39


Hemmung der plasmatischen Gerinnung

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  Was wirkt wo ?

Hemmung der Plättchenaggregation

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Übersicht Hemmstoffe der Thrombozytenaggregation

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  • Acetylsalicylsäure Ass
  • Thienopyridine
    • Clopidogrel Plavix
    • Ticlopidin Tyklid
    • Prasugrel Efient
  • Akut Therapie:Hemmstoff des Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptors
    • Abciximab Reopro
    • Tirofiban Aggrastat
    • Eptifibatide Integrilin

NOAK Neue orale Antikoagulanzien

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Stoff              Handelsname   Dosis 
--------------------------------------------------------
  Dabigatran   Pradaxa       2 *110 oder 2 *150 mg
  Rivaroxaban  Xarelto       1 * 10 oder 1 * 20 mg
  Apixaban     Eliquis       2 * 5 mg

Pharmakologische Eigenschaften            Bioverfügbarkeit.     Maximaler Wirkspiegel               HWZ                  Renale Elimination            Antidot 
---------------------------------------------
Dabigatran Pradaxa®.   F2 Hemmer.             6%   0,5–2 h.      12–14 h.        ≥80%
Rivaroxaban Xarelto®    F10 Hemmer.         80%     2 - 4 h.       7–10 h.      66% (33% als wirksame Substanz)
Apixaban Eliquis®          F10 Hemmer.      66%  3 - 4 h.      8–15 h.      25%
Edoxaban Lixiana®        F10 Hemmer.   45%    1-2 h          9–10 h.       33%


Wann welches NOAK ?

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  • Der Patient hat ein hohes Blutungsrisiko ( HAS-BLED Score > 3 )
    • Substanz und Dosis mit dem niedrigsten Blutungsrisiko
      • 2 * 110 mg Dabigatran oder 2 * 5 mg Apixaban
  • Hohes Risiko für GI Blutungen
    • Substanz mit dem geringsten GI Blutungsrisiko
      • 2 * 5 mg Apixaban
  • Hohes Risiko für einen ischämischen Insult und niedriges Blutungsrisiko
    • Substanz und Dosis, die ischämische Apoplex am effektivsten verhindert
      • 2 * 150 mg Dabigatran
  • Zn Apoplex
    • Substanz, mit der größten Wirksamkeit einen erneuten Apoplex zu verhindern
      • 1 * 20 mg Rivaroxaban
  • KHK , Zn HI , hohes ACS Risiko
    • Substanz, die auch günstig bei ACS ist ( Akutes Koronarsyndrom )
      • 1 * 20 mg Rivaroxaban
  • chronische Niereninsuffizienz GFR < 15 ml / min
    • Substanz mit der geringsten Ausscheidung über die Nieren
      • Rivaroxaban oder Apixaban
  • GI Unverträglichkeit
    • Substanz und Dosis ohne GI Nebenwirkungen
      • 1 * 20 mg Rivaroxaban oder 2 * 5 mg Apixaban
  • Patientenkomfort
    • nur einmal tägliche Einnahme
      • 1 * 20 mg Rivaroxaban

Wo ist in dieser Liste das Marcumar anzusiedeln ?

Wann und wie sollte man unter NOAK doch die Gerinnung messen ?

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Wann ?

  • bei Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz
  • bei alten und multimorbiden Patienten
  • bei Patienten mit sehr geringem oder sehr hohem Gewicht
  • bei Kindern
  • bei Patienten mit Thromboembolien trotz Antikoagulation
  • bei Blutungen
  • bei unsicherer Medikamenteneinnahme

Wie ?

  • Pradaxa Dabigatran
    • aPTT
      • bei einer aPTT>80 sek liegt sicher eine Kumulation vor
    • Thrombin-Test (TT)
      • Nachteil, der Test ist sehr empfindlich
  • Rivaroxaban und Apixaban
    • Anti-Xa Assays , am besten kalibriert auf die jeweilige Substanz

Thrombophiliediagnostik

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  Thrombophilie ist eine vermehrte Gerinnungsneigung, die mit einem erhöhten Risiko von Thrombosen einhergeht.

Pathophysiologie

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  • gesteigerte Thrombozyten- oder Erythrozytenaggregation
  • erhöhte Blutviskosität,
  • Erhöhte gerinnungsfördernde oder Verminderung gerinnungshemmende Faktoren,
  • Störungen der   Fibrinolyse
  • rheologische Störungen mit arterieller Hyper- bzw. venöser Hypozirkulation
  • lokale Veränderungen der Blutgefäße
    • Atherosklerose oder Entzündungen
  • Störung der Blutströmung

Einige Ursachen der Thrombophilie (erblich und / oder erworben)

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  • APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation, seltener Faktor-V-Cambridge)
  • Prothrombinmutation G20210A (Faktor II)
  • Protein-C-Mangel
  • Protein-S-Mangel,
  • Antithrombin-Mangel
  • Antiphospholipid-Antikörper
  • Persistierend erhöhter Faktor VIIIc
  • Mutationen am Thrombomodulin THBD-Gen

Fragebogen

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Laborwerte

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Parameter     Häufigkeit    Häufigkeit bei Pat.mit Thrombophilie   Thromboserisiko
------------------------------------------------------------------------------------------
Antithrombin  0,07 - 0,16 % 1 - 3 %                                Heterozygot: 5 - 20 fach
Protein C     0,2  - 0,4 %  3 - 5 %                                Heterozygot: 5 - 14 fach
Protein S     0,03 - 0,14   1,5 %                                  Heterozygot: 2 - 14 fach
APC-Resistenz 3    - 15 %   20 - 50 %                              Heterozygot: 3 - 8  fach
                                                                   Homozygot  : 50-100 fach
Prothrombin   1    - 2 %    4 - 7 %                                Heterozygot: 2 - 3  fach
  Polymorphismus                                                   Homozygot  : 15- 20 fach
Faktor 8      11 %                                                              2 - 5 fach
  Aktivität
Homocystein   5 - 10 %      10 - 25 %                              3 - 4 fach bei Homocystein >20  
Phospholipid  5 - 10 %      - 30 %                                 2 - 10 fach 
  Antikörper

Beispiel einer Thrombophilie Diagnostik

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Parameter            Messwert                             Normalwert 
---------------------------------------------------------------------
Homocystein          15,7 nmol/ml                         < 12,0
APC-Sensitivität      0,92 APC-Ratio                      > 0,85 Grauzone 0,74 - 0,85 
Antithrombin                                              18-34 mg/dl 
Protein C              >150 %                                70 - 140 
Protein S funktionell    83 %                                52-128
Lupusantikoagulans       negativ                             negativ    ( DRVVT-Test )
aPTT                     30,7 sec                            26-36 sek
Autoantikörper
 Cardiolipin-IgG         < 0,50 GPL-U/ml                     < 10 Grauzone < 40
 Cardiolipin-IgM         2,00 MPL-U/ml                     < 10 Grauzone < 40
Humangenetik
  Faktor 5-Gen Leiden Mutation G169 1A nicht nachweisbar    nicht nachweisbar 
  ( Anmerkung: Eine APC Resistenz kann auch durch andere Faktor 5 Mutationen verursacht werden )
  Prothrombin-Gen, Mutation G202010A    nicht nachweisbar    nicht nachweisbar

Fragen

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Welche Thrombophiliediagnostik ist unter Marcumartherapie sinnvoll ?

Wie hoch ist die Blutungsgefahr unter therapeutischer Gabe von Heparin ?

Wie hoch ist die Blutungsgefahr unter therapeutischer Gabe von Clexane ?

Wie hoch ist die Blutungsgefahr unter ASS , Clopidrogel und therapeutischer Gabe von Clexane ?

Bridging

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Unter Bridging bei Herzpatienten versteht man die Überbrückung einer laufenden Gerinnungsbehandlung wegen eines notwendigen medizinischen Eingriffes:

Unter laufender oraler Antikoagulation OAK muss man sowohl das Blutungsrisiko des Eingriffes, als auch das Thrombembolierisiko, das zur Gerinnungstherape geführt hat, prüfen. Bei hohem Blutungsrisiko wird man die OAK unterbrechen, bei niedrigem Risiko sollte diese fortgeführt werden. Bei hohem Thrombembolierisiko (CHA2DS2VASc-SCORE, mechanischer Klappenersatz) ist ein Bridging erforderlich, bei niedrigem Risiko kann dieses entfallen.


ZielINR bei elektiven Eingriffen

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OP-Art             Ziel-INR
-------------------------------
Zahnextraktion     < 2,5
kleine OP          < 2
große OP           < 1,5

operative Eingriffe mit einem geringen Blutungsrisiko

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  • Zahnextraktionen, Zahneingriffe
  • Schrittmacherimplantationen
  • ICD Implantationen
  • Batteriewechsel
  • Punktion komprimierbarer Gefässe
  • Kataraktoperationen
  • diagnostische Endoskopie
  • TEE
  • dermatologische Chirurgie
  • Skrotalchirurgie
  • Hernienchirurgie

Pleurapunktionen ??

operative Eingriffe mit einem hohen Blutungsrisiko

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  • Punktion nicht komprimierbarer Gefaesse

Überlegung zu einer perioperativ Gerinnungstherapie

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Risiken die für eine Antikoagulation sprechen

  • TVT Risiko
  • Lungenembolierisiko
  • Zerebrales Embolierisiko
    • bei Vorhofflimmern
    • bei Klappenersatz
  • Klappenthrombose
    • bei Klappenersatz

Risiken die gegen eine Antikoagulation sprechen

  • Blutungsrisiko
    • bei kleinem Eingriff
    • bei großem Eingriff

Literatur

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  • Kearon, C., Hirsh, J. (1997).
    • Management of Anticoagulation before and after Elective Surgery.
      • NEJM 336: 1506-1511
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Fallbeispiele Bridging

50er Regel für invasive Eingriffe

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Quick    > 50 %
Thrombos > 50000
PTT      < 50 sek

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann ist ein invasiver Eingriff möglich.

Bridging mit Heparin

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Zum perioperativen Bridging von Marcumarpatienten ist Heparin aus 2 Gründen besser geeignet als NHM

  • Man kann die Dosis an Hand der PTT besser steuern
  • Man kann es leicht mit Protamin antagonisieren

Dosierung siehe weiter unten Innere_Medizin_kk:_Gerinnung#Bridging_bei_Marcumarpatienten

Heparintherapie

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Siehe Innere_Medizin_kk:_Heparin#Art_der_Anwendung_Dosierung

Therapie bei Blutungen, die durch Gerinnungsstörungen ausgelöst wurden

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  • Hypothermie
    • eine Körpertemperatur < 34 Grad C hat einen gerinnungshemmenden Effekt
      • Körpertemperatur anheben
  • Azidose
    • ein pH < 7,2 hat einen gerinnungshemmenden Effekt
      • Azidose ausgleichen
  • Hypocalcämie
    • ein Calcium < 1 mmol/l hat einen gerinnungshemmenden Effekt
      • bei Massentransfusionen Calcium ersetzen (Citrat!)
  • Erythrozytenkonzentrate
    • bei HT < 20 % ist die Gerinnung stark reduziert
      • EKs transfundieren
  • Cyklokapron® (  Tranexamsäure)
    • Antifibrinolytikum , schützt den Thrombus vor der Lyse
    • wenig benutzt, gut verträglich , zb bei Hyperfibrinolyse
      • Dosis Bolus 10 - 30 mg/ kg KG
        • Perfusor 1 - 2 mg / kg KG h
  • Minirin® (DDAVP)Desmopressin
    • Aktiviert die Thrombos unspezifisch und setzt vWF aus dem Endothel frei
  •   Protamin
    • Antidot für unfraktioniertes Heparin
    • auch bei niedermolekularen Heparinen als Teilantagonist wirksam
  • Haemocomplettan® P (Fibrinogen)
  • Fresh Frozen Plasma
    • Komplette Sammlung aller Gerinnungsfaktoren
  • Thrombozytenkonzentrate
    • Thrombos < 30000
    • auch bei schweren Thrombozytenfunktionsstörung einsetzbar
  • PPSB (z.B. Beriplex® P/N)
    • Faktoren 2,7,9,10 Marcumarantidot
  • Novoseven® (rFVIIa) rekombinierter Faktor 7
    • Aktiviert die plasmatische Gerinnung und die Thrombos
      • sehr teuer
  • Fibrogammin® P (FXIII)
    • vernetzt die Fibrinfäden zu einem stabilen Gerinnsel
  • Haemate® P (FVIII-vWF)
    • Von Willebrand syndrom

Gerinnungslabor

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