Innere Medizin kk: Tachyarrhythmie
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- TAA = Tachyarrhythmie = Das Herz ist zu schnell ( > 100 / min ) und unregelmäßig.
- Die häufigste Form ist eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
- Der Patient mit TAA ist in der Regel bedrohlich krank und gehört umgehend mit Notarztbegleitung in ein Krankenhaus
Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen ICD
BearbeitenICD Codierung
BearbeitenI47.-Paroxysmale Tachykardie
I47.0 Ventrikuläre Arrhythmie durch Re-entry
I47.1 Supraventrikuläre Tachykardie
Tachykardie (paroxysmal):
atrioventrikulär [AV-]:
re-entry (nodal) [AVNRT] [AVRT]
o.n.A.
AV-junktional
Knoten
Vorhof
I47.2 Ventrikuläre Tachykardie
I47.9 Paroxysmale Tachykardie, nicht näher bezeichnet
Bouveret- (Hoffmann-) Syndrom
Einteilungen
BearbeitenSupraventrikulär oder Ventrikulär
BearbeitenVentrikuläre Tachyarrhythmien werden meist näher als
- Kammertachykardie
- Kammerflattern oder
- Kammerflimmern
differenziert und unter diesen Diagnosen abgehandelt.
Supraventrikuläre Tachyarrhythmie bei
Bearbeiten- Vorhofflimmern
- typischem Vorhofflattern
- atypischem Vorhofflattern
- ektoper atrialer Tachykardie
- mit breitem Kammerkomplex
Weitere Einteilungen
BearbeitenTachyarrhythmie
- hämodynamisch stabil oder instabil
- Dauer < 48 h oder > 48 h
- mit Begleiterkrankung oder ohne Begleiterkrankung
Vorhofflattern - Vorhofflimmern Wie kann man sie unterscheiden ?
BearbeitenMerkmal Vorhofflimmern Vorhofflattern atyp.Vorhofflattern
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Vorhoffrequenz 250 - 500 ca 250 - 300 ca 250 - 300
Kammerfrequenz 40 - 240 100 - 280 100 - 280
Vorhof:Kammer unregelmäßig selten 1:1, selten 1:1,
meist 1:2, 1:3 meist 1:2, 1:3
RR-Abstand ungleichmäßig meist gleichmäßig starr ungleichmäßig
Anatomie Minireentrys LA,RA Kreisbahn re Vorhof Kreisbahn li Vorhof
Therapie Pulmonalvenenablation Isthmusablation re.atrial
P-Wellen kleine Flimmerwellen typischer Sägezahn
KammerFrequenz variabel starre Frequenz variabel
nach oben abgeregelt
Ätiologie Ursachen
BearbeitenÜbersicht
Bearbeiten- idiopathisch
- bei hypertensiver Herzerkrankung
- myokardiale Schädigung (z. B. Myokarditis, Kardiomyopathie)
- Minderdurchblutung des Herzens bei koronarer Herzkrankheit
- Herzklappenerkrankung, wenn sie mit einer Vergrößerung des Vorhofs einhergehen
- Mitralstenose, Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz, Aortenstenose
- Hyperthyreose
- infektbedingte, elektrolytbedingte, stressbedingte Herzfrequenzsteigerung bei vorbestehendem VHF
Epidemiologie Statistik Kosten
BearbeitenGrunderkrankungen beim Vorhofflimmern
Arterielle Hypertonie 45% Hypertensive Herzkrankheit 25% Koronare Herzkrankheit 18% Klappenerkrankungen 1% Dilatative Kardiomyopathie 8% Keine 30%
Pathologie Pathophysiologie
BearbeitenSymptome und Klinik
BearbeitenAnamnese
Bearbeiten- Wann trat das Herzrasen erstmals auf ?
- Wie oft tritt das Herzrasen auf , täglich, wöchentlich, monatlich, jährlich ?
- Wie spüren Sie das Herzrasen ?
- Wie lange hält es an ?
- Wie fängt es an, plötzlich oder allmählich ?
- Wie hört es auf, plötzlich oder allmählich ?
- Wie schnell ist der Puls beim Herzrasen ?
- Tritt das Herzrasen im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung, seelischer Belastung auf ?
- Tritt das Herzrasen vorwiegend nachts und in Ruhe auf ?
- Welche Symptome haben Sie während des Herzrasens ?
- Luftnot, AP, Schwindel, Bewusstlosigkeit ??
- Können Sie ihr Herzrasen selbst beenden ?
- Kann ihr Herzrasen durch Medikamente beendet werden ?
- Wurde ihr Herzrasen bereits einmal oder mehrfach durch einen Elltroschock beendet ?
- Gibt es in Ihrer Familie ähnliche Fälle mit Herzrasen ?
Diagnostik
Bearbeiten
Übersicht
Bearbeiten- EKG, Blutdruck
- Monitoring
- Pulsmessung, Vorsicht: peripheres Pulsdefizit
- Laborwerte ( Elektrolyte, CRP, TSH, Nierenwerte, Leberwerte, Herzwerte, Blutgase etc )
- Röntgen Thorax evt CT Thorax
- Echo
- weitere Untersuchungen, selten notfallmäßig
- TEE
- Coro
- EPU
- LangzeitEKG
Therapie
BearbeitenVorbemerkung
BearbeitenBei der Behandlung der Tachyarrhythmie werden immer wieder folgende Fehler gemacht:
- die Hämodynamik wird anhand der Klinik zu gut eingeschätzt, das Echo zeigt aber trotzdem eine schlechte LV Funktion und möglicherweise Pleuraergüsse bds
- mit wichtigen Allgmeinmaßnahmen wird zu lange gewartet:
- Sauerstoffgabe, Beatmung, Pleurapunktion, Fiebersenkung, Flüssigkeitsgabe bei Exsikkose
- die hämodynamisch tolerierte Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen wird als SV-tachykardie mit kombiniertem LSB fehlinterpretiert
- jede Tachykardie mit breiten Komplexen wird als Kammertachykardie angesehen, bis das Gegenteil bewiesen ist
Medikamente und Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Akute Therapie
BearbeitenMedikament oder Maßnahme Vorteil Nachteil CAVE bei
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Monitoring fast immer sinnvoll Pat.immobil | fehlender Konsequenz
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Metoprolol iv fast immer möglich nur kurz wirksam | RR < 90 systolisch
senkt RR | und schlechter EF
| im Asthmaanfall
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Amiodaron iv (Cordarex) fast immer möglich senkt RR | COPD
SD, Lunge | Hyperthyreose
jodhaltig
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Digitoxin iv ( Digimerck) fast immer möglich geringe | hohem Digoxinspiegel
Schnellaufsättigung therapeut.Breite | hohem Digitoxinspiegel
| Hypokaliämie
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Verapamil iv (Isoptin ) erweitert Bronchien senkt RR | schlechter EF
gut bei COPD | WPW
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Flecainid iv (Tambocor) gut wirksam arrhythmogen | schlechter EF
am Vorhof und an kann Asystolie | akutem Koronarsyndrom
der Kammer induzieren | frischer HI
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elektrische Kardioversion gut wirksam Sedierung nötig | bei schwerer respirator.
Antikoagulation | Insuffizienz
oft TEE nötig
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Flüssigkeit + Elektrolyte gut bei Exsikkose Volumenbelastung | Pleuraergüssen
gut bei Fieber | schlechter EF
| Lungenödem
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Sauerstoffgabe fast immer möglich Atemantrieb sinkt| Hyperkapnie
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Sedierung gut bei Angst atemdepressiv | schwerer respirator.
und Aufregung | Insuffizienz
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Opiat sc gut bei Angst atemdepressiv | schwerer respirator.
und Aufregung psychotisch | Insuffizienz
bei Herzinsuffizienz
Konversionsstrategien in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns
BearbeitenDauer < 48 Stunden
Bearbeiten- keine TEE
- Medikamentöse Kardioversion oder Elektrische Kardioversion
Dauer > 48 Stunden
Bearbeiten- TEE ohne Thrombusnachweis:
- Elektrische Kardioversion
- dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
- TEE mit Thrombusnachweis:
- Marcumar für 4 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
- und anschließend Elektrische Kardioversion
- dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
Medikamente und Maßnahmen bei Absoluter Arrhythmie Dauertherapie
BearbeitenMedikament oder Maßnahme Vorteil Nachteil CAVE !! Nicht bei
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Betablocker oral fast immer möglich | RR < 90 systolisch
senkt RR | und schlechter EF
| im Asthmaanfall
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Amiodaron oral fast immer möglich senkt RR | COPD
SD, Lunge | Hyperthyreose
jodhaltig
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Isoptin oral erweitert Bronchien senkt RR | schlechter EF
gut bei COPD | WPW
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Flecainid im Anfall gut wirksam arrhythmogen | schlechter EF
am Vorhof und an | akutem Koronarsyndrom
der Kammer | frischer HI
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Digitalis positiv inotrop geringe | Hypokaliämie
therapeutische |
Breite
arrhythmogen
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rechtsatriale gut bei Vflattern EPU notwendig | schlechte Gerinnung
Isthmusablation |
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Pulmonalvenenablation gut bei Vflimmern aufwendig | bei längerem Vfli
| unwirksam
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AV-Ablation und VVI-SM therapieresistente Tachyarrhythmie
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VVI-SM gut bei Bradyarrhyth.
Antikoagulation bei Kardioversion
BearbeitenArterielle Emboliegefahr
BearbeitenGefahr arterieller Embolien vorwiegend im großen Kreislauf insbesondere Hirnembolien
Geringes Risiko
Bearbeiten- bei primärem , idiopathischen Vflimmern
- bei paroxysmalen Vfli < 48 Stunden
erhöhtes Risiko
Bearbeiten- bei permanentem Vorhofflimmern
- bei großem Vorhof
- bei stattgehabtem Hirninfarkt
- bei stattgehabter peripherer Embolie
- bei stattgehabtem größerem Herzinfarkt
- bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
- bei Klappenersatz
- bei Mitralstenose oder deutlicher Mitralinsuffizienz
- im TEE:
- Nachweis von Vorhofthromben
- Nachweis von ausgeprägten Aortenplaques
- Nachweis von Schlieren und Spontanechos im linken Vorhof,
- Flußgeschwindigkeit im Herzohr < 0,2 m/sek
Vergleich Elektrische Kardioversion - medikamentöse Kardioversion ( zb iv Tambocor)
BearbeitenElektrischer Kardioversion Medikamentöse Kardioversion -------------------------------------------------------------------------------------------- Vorteile Vorteile -------------------------------------------------------------------------------------------- sofort wirksam geht schnell höchste Wirksamkeit schriftliche Einverständnis nicht notwendig bei hämodynamisch instabilen Pat. ( warum eigentlich nicht ?) auch anwendbar keine Kurznarkose notwendig Todesfälle sehr selten kann der Patient in Tablettenform keine längeren Nachwirkungen zur Not selbst machen --------------------------------------------------------------------------------------------- Nachteile Nachteile --------------------------------------------------------------------------------------------- Kurznarkose notwendig Todesfälle bei hämodynamisch angeblich höheres thromboembolisches Risiko schlechten Patienten Auslösung von Kammerflimmern möglich Wirksamkeit geringer falls keine Synchronisation negativ inotrop schriftliche Einverständnis notwendig Proarrhythmien thromboembolisches Risiko wirkt nicht sofort ( höher als beim Spontanverlauf ?) längere Überwachung nötig
Die Gefährlichkeit der elektrische Kardioversion wird tendenziell überschätzt, die der medikamentösen Therapie eher unterschätzt.
Beispiele
BearbeitenTachyarrhythmie bei guter EF
Bearbeiten- Patienten an den Monitor legen
- Metoprolol 1 - 2 Ampullen iv
- oder Amiodaroninfusion ( 2 Ampullen Amiodaron in 100 ml Glucose 5 % )
- oder Flecainid 1 - 2 Ampullen langsam iv
- nicht bei frischem HI !´
- nicht bei schlechter EF < 40 %
- Elektrische Kardioversion nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle mittels TEE
Tachyarrhythmie bei schlechter EF
Bearbeiten- Sauerstoffgabe
- Metoprolol niedrige Dosis zb 1/4 Ampulle
- Amiodaroninfusion
- Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat
- Beatmen
- Koronarintervention und IABP
- Schnelle Aufdigitalisierung
CAVE: Kein Flecainid oder anderes Klasse 1c Antiarrhythmikum
Tachyarrhythmie bei asthmoider Bronchitis
BearbeitenTherapie
Bearbeiten- Sauerstoffgabe
- Betamimetika reduzieren
- Isoptinperfusor ( Verapamil 50 mg in 50 ml )
- beginnend mit 2 ml / h , Dosis steigern je nach RR und Frequenz
- Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat oder Atosiltropfen
- Cortison inhalativ , oral oder iv
- Antibiose bei Infekt
- NIV oder Beatmung bei kritischen Zuständen
Amiodaron iv
Bearbeitensiehe Innere_Medizin_kk:_Herzfragen#Amiodaron_iv
Magnesium iv
Bearbeitensiehe Innere_Medizin_kk:_Magnesium
AV-Ablation und VVI-Schrittmacher
BearbeitenVerlauf und Prognose
BearbeitenFälle
BearbeitenGeschichte der Krankheit
BearbeitenExperten + Krankenhaeuser
Bearbeiten- Priv.-Doz. Dr. med. Marc Horlitz
- Abteilung für klinische Elektrophysiologie und Rhythmologie
- Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH
- Urbacher Weg 19 51149 Köln
- Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH
- Abteilung für klinische Elektrophysiologie und Rhythmologie
- Prof. Dr. med. J. C. Geller
- Zentralklinikum Bad Berka
- Abteilung für Rhythmologie und invasive Elektrophysiologie
- Tel. 036458-51201 / Fax 036458-53506
- Zentralklinikum Bad Berka
Selbsthilfegruppen
BearbeitenFragen,Anmerkungen
BearbeitenThrombus im LAA
BearbeitenBei einem Patienten mit Vorhofflimmern wird im Herzohr ein kleiner Thrombus gefunden. Wie lange soll er antikoaguliert werden bis eine erneute TEE und evt.Kardioversion sinnvoll ist ?
- ca 4 - 6 Wochen
TAA und schlechte EF , Kardioversion sinnvoll ?
BearbeitenEin Patient kommt mit seit ca 14 Tagen bestehender schwerer Herzinsuffizienz NYHA 4, Pneumonie, TAA mit HF 180/ min und schlechter EF im Echo zur Aufnahme. 60 Jahre , Übergewichtig, Außer Hustenmittel mit Thymian keine Vorerkrankungen. Wie soll man die TAA behandeln ?
- Intensivüberwachung, Herzlagerung, Sauerstoffgabe,
- Opiat gegen den Husten, Diuretikum bei Überwässerung, Nitroperfusor, Sartan oder ACE Hemmer
- iv Antibiose
- Antikoagulation
- Metoprolol iv, Amiodaron iv und Schnellaufsättigung mit Digitoxin
- oft eine ganz gute Alternative zur elektrischen Kardioversion
- die elektrische Kardioversion braucht eine stärkere Sedierung und ist in solchen Fällen eher nach Rekompensation ratsam
- wenn der Patient beatmungspflichtig ist, dann kann man natürlich auch kardiovertieren
Ibutilide Warum gibt es kein Ibutilide in Deutschland ?
BearbeitenLiteratur
BearbeitenBuch
Bearbeiten- Vorhofflimmern, Vorhofflattern: Aktuelle Diagnostik und Therapie.
- Hrsg. v. Jörg Neuzner u. Heinz F. Pitschner. 2000. XVII, 271 S. m. z. Tl. farb. Abb. 24,5 cm. Gebunden. 528gr.
- ISBN: 3-7985-1218-3, -
- Hrsg. v. Jörg Neuzner u. Heinz F. Pitschner. 2000. XVII, 271 S. m. z. Tl. farb. Abb. 24,5 cm. Gebunden. 528gr.
Vorhofflimmern
BearbeitenVorhofflattern
Bearbeiten- Northeastern Italian Study on atrial flutter ablation
- Bertaglia E, Zoppo F, Bonso A et al.:
- Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence.
- Heart 2004; 90: 59–63.
- Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence.
atypisches Votrhofflattern
Bearbeiten- Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.:
- Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping.
- Z Kardiol 2004; 93: 463–73.
- Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping.
- Jaïs P, Shah D, Haïssaguerre M et al.:
- Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101:2928–34.