Innere Medizin kk: Magnesium

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Torsade de pointes Tachykardie

Das Wichtigste

Magnesium intravenös wird in der Medizin selten verwendet. Es gibt folgende Hauptindikationen

Torsades des pointes und therapierefraktäres Kammerflimmern
- Magnesium ist kein Standardantiarrhythmikum und wird nur bei den seltenen Torsade de pointes Tachykardien oder therapierefraktärem Kammerflimmern gegeben.
- Eine Gabe weniger als 2 Gramm iv ist wenig sinnvoll
EPH-Gestose
schwerer therapieresistenter Asthmaanfall
- Man kann Magnesium iv auch beim schweren akuten Asthmaanfall probieren. Es gibt Hinweise darauf, daß Magnesium die Verkrampfung der Atemwege bessern kann.
schwere therapieresistente Kopfschmerzen

Wirkstoff

Magnesiumsulfat oder Magnesiumchlorid gelöst in Wasser.

Wirkungsweise

Magnesium hat eine Vielzahl physiologischer Wirkungen. In der Kardiologie wirkt es so ähnlich wie eine Calcium Antagonist vom Verapamiltyp.

Pharmakokinetik

Magnesium wird über die Nahrung und den Darm aufgenommen
- Magnesium ist ein beliebtes Nahrungsergänzungsmittel, weil es angeblich gegen Muskelkrämpfe helfen soll.
- Wahrscheinlich hilft es aber nur gegen Muskelkrämpfe bei Elektrolytmangel
- und wenig bei spontanen Muskelkrämpfen des älteren Menschen
Normale Magnesiumkonzentration im Plasma: 0,7–1,05 mmol/l
Magnesium wird über die Nieren ausgeschieden
Bei Niereninsuffizienz besteht ein Akkumulationsrisiko

Zusammensetzung

MAGNESIUM VERLA i.v. 50% Infusions-Lösung
- 10 ml Lösung enthalten

4930   mg Magnesiumsulfat-7-Wasser
 486.1 mg Magnesium-Ion
  20 mmol Magnesium-Ion
Wasser für Injektionszwecke

Magnesiumchlorid 0,5 molar B. Braun
- Zusatzampulle für Infusionslösung
- 10 ml Lösung enthalten

1016,6 mg Magnesiumchlorid Hexahydrat 
10 ml     Wasser für Injektionszwecke
 5 mmol   Magnesium 
10 mmol   Chlorid
 6,0      pH

Indikation

Intravenös

maligne Rhythmusstörungen , Kammerflimmern , Elektrischer Sturm, Torsades des pointes
Eklampsie

Orale Gabe

Bei Abortneigung; Frühgeburtsbestrebungen; fetale Hypotrophie, wenn diese durch eine Verminderung der magnesiumabhängigen Enzymaktivität der Plazenta bedingt ist.
Bei schwerem Magnesiummangel (Normalwerte von Magnesium im Serum 0,8-1,1 mmol/l)

Art der Anwendung Dosierung

Torsades des pointes

Dosierung bei Torsades als Notfallgabe bis zu 2 g intravenös
- 1 Ampulle Mg 10% 10 ml langsam i.v.
- 2 Ampulle Mg 10 % in 500 ml NaCl 0,9 % über ca 2-4 h
  - ( zusätzlich Kalium auf Werte > 4 mval/l anheben )

Weitere Maßnahmen

Patient muß dringend auf eine Intensivstation
Intubation und Beatmung erwägen
Möglichkeit zur mechanischen Herzdruckmassage schaffen
Patienten sedieren, zb mit Midazolamperfusor , da Midazolam kaum kardiodepressorisch wirkt
bei instabiler Situation mehrfache elektrische Defibrillation am besten mit aufgeklebten Elektroden
Lidocain iv, Amiodaron iv und Metoprolol iv probieren
verursachende Medikamente absetzen zb Haldol, Antiarrhythmika
bei Bradykardie < 40 Frequenz mit Orciprenalin zb auf 70 anheben.
den Patienten in ein rhythmologisches Zentrum verlegen mit der Möglichkeit zur EPU und Ablation.
ICD implantieren
- Im Notfall wenig sinnvoll, da es zu lange dauert und der ICD ständig schocken würde

Präeklampsie

Dosierung bei Prä-Eklampsie: 400-450 mg/d
bei Eklampsie 2 g initial i.v. und dann 1-2 g/h per infusionem.
- Dauerinfusion 30 mg/kg i.v.
Täglicher Basisbedarf: 10–20 mmol.
Magnesiumchlorid in einer Trägerlösung (z. B. 0,9% NaCl oder 5% Glucose) verdünnt und i.v. langsam infundieren
Die Dosierung muß klinisch und an Hand des Magnesiumspiegels überprüft werden

Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung

Während der hochdosierten parenteralen Magnesiumtherapie müssen folgende Überwachungs- und Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden:

Kontrolle der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion
- Herzfrequenz nicht unter 50/min
- Atemfrequenz nicht unter 16/min
Kontrolle der Ausscheidung
- Die Urinmenge darf nicht unter 25 ml/h fallen.
Bereithaltung von Ampullen von Calciumgluconat, 10 %ig als Antidot
Gewährleistung intensivmedizinischer Maßnahmen, wenn das Antidot allein nicht ausreicht.
- Reanimation und Herzdruckmassage, Herzschrittmacher, Beatmung, Blutdruckstabilisierung
Prüfung der Auslösbarkeit der Patellarsehnenreflexe.

Gegenanzeigen

Niereninsuffizienz
Hypotonie
AV Block
Bradykardie
Schenkelblock
Atemdepression
Koma

Nicht Anwenden bei

Überempfindlichkeit gegen Magnesiumsulfat oder einen der sonstigen Bestandteile von Magnesium i.v.
Niereninsuffizienz
- Die iv Gabe von Magnesiumsulfat muss bei schweren Ausscheidungsstörungen der Nieren mit Vorsicht erfolgen.
- Eine Dosis-Anpassung an den Grad der Ausscheidungsstörung ist nötig.
- Bei einem Kreatininwert von über 4 mg/dl ist die renale Magnesiumausscheidung erheblich reduziert
ausgeprägter Bradykardie
bei AV-Block (oder anderen bradykarden kardialen Überleitungsstörungen)
Myasthenia gravis
Infektstein (= Calcium-Magnesium-Ammonium- Phosphatstein)-Diathese.
Die parenterale Anwendung von Magnesium birgt Risiken bei Schwangeren. Diese beinhalten z.B. Hitzewallungen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und Sehstörungen, aber auch schwerwiegende UAW
- wie Ileus und
- Hypocalcämie und
- Herzstillstand
  - (Pryde PG et al.: Semin Perinatol 2001; 25: 316-340).

Kontrolle

Kontrolle der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion (Atemfrequenz nicht unter 16/min)
Prüfung der Auslösbarkeit der Patellarsehnenreflexe
Bestimmung der Urinausscheidung (nicht unter 25 ml/h)
Bereithaltung von Ampullen von Calciumgluconat, 10%ig als Antidot
Gewährleistung intensivmedizinischer Maßnahmen, wenn das Antidot allein nicht ausreicht.

Nebenwirkungen der iv Gabe

Bei zu rascher parenteraler Gabe von Magnesiumsulfat kann es vorübergehend, besonders bei vasolabilen Patienten, zu Nebenwirkungen in Form von

Übelkeit,
Kopfschmerzen, Kribbeln,
Schwitzen,
Erregung, Unruhe
sowie Schläfrigkeit
und Verlangsamung von Herz- und Atemtätigkeit kommen.

Darüber hinaus kann es bei parenteraler Applikation von Magnesiumsulfat zu

Bradykardien, kardialen Überleitungsstörungen
und peripherer Gefäßerweiterung kommen.

Wechselwirkungen

Bei hohen Plasmamagnesiumwerten bzw hoher Dosierung:

Verstärkung der Wirkung von Barbituraten, Narkotika, Hypnotika, Muskelrelaxantien.

Inkompatibel

Magnesiumchlorid iv ist insbesondere mit

Natriumbicarbonat,
Ringer’schen Lösungen
Lipid-Emulsionen

inkompatibel.

Überdosierung

Mg > 1,5 mmol/l im Plasma

Symptomatik

Merke: Mg wirkt so ähnlich wie Verapamil oder Dilzem

Verminderte neuromuskuläre Erregbarkeit, Lethargie
verminderte bis aufgehobene Sehnenreflexe
Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Atonie bis hin zum paralytischen Illeus;
Blutdruckabfall
Bradykardie
Atemlähmung, Koma.

Therapie der Überdosierung

Unterbrechung der Magnesiumzufuhr
10–20 ml 10%ige Kalziumglukonatlösung langsam i.v.
- gegebenenfalls mehrfach wiederholen
Glukose-Insulintherapie
- 250 ml Glukose 20 bis 40% + 1 I.E. Insulin pro 3 g zugeführter Glukose
- dabei enge Kalium- und Blutzuckerkontrolle
bei langanhaltend hohen Mg Werten Dialyse mit magnesiumfreier Dialyseflüssigkeit

Packungsgröße

Verfallsdatum und Lagerung

Kosten

Firma

Zb B. Braun Medical AG,

Fragen

Bei welchen Arrhythmien wurde bisher schon Magnesium iv angewandt ?

torsades de Pointes
Verhinderung eines postoperativen Vorhofflimmerns
Akutbehandlung des Vorhofflimmerns
Wirkungsverstärkung anderer Antiarrhythmika

Wieviel Mg soll man pro Tag zu sich nehmen ?

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt eine Aufnahme von

350 bis 400 Milligramm Magnesium für Männer und
300 bis 350 Milligramm für Frauen.

Was bringt Magnesium iv bei einem schweren Asthma Anfall ?

Physiologie

Tabelle Magnesiumverteilung im Körper

Gewebe Gewicht (Kg) Konzentration (mmol/Kg feuchtgewicht) Gehalt mmol    % des GesamtMg
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Serum    3.0                         0.85                                  2.6            0.3 
Erys     2.0                         2.5                                   5.0            0.5 
Organe  22.7                         8.5                                 193.0           19.3 
Muskel  30.0                         9.0                                 270.0           27.0 
Knochen 12.3                        43.2                                 530.1           52.9 
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gesamt 70.0                                                             1000.7          100

Quelle: Clin Biochem Rev. 2003 May; 24(2): 47–66.

Magnesiummangel

siehe auch * Magnesiummangel

Zitat: Die Diagnose eines Magnesiummangels kann nicht durch die Bestimmung des Serummagnesiums erfolgen, da Serummagnesium und intrazelluläres Magnesium in keinem festen Zusammenhang stehen. Eine Hypomagnesiämie ist ein Zustandsbild, das sich langsam entwickelt und zunächst eher unspezifische Symptome nach sich zieht.

Zeichen eines ausgeprägten Magnesiummangels

Neuromuskuläre Übererregbarkeit (Chvostek-Zeichen)
Muskelschwäche
Hyperinsulinismus
Verbreiterung des QRS-Komplexes
Verlängerung des PQ-Intervalls
Ventrikuläre Arrhythmien

Zitate

Der Ernährungswissenschaftler Prof. Dr. Jürgen Vormann, Leiter des Instituts für Prävention und Ernährung in Ismaning/München, Große epidemiologische Untersuchungen deuten auf eine erhebliche schützende Bedeutung einer hohen Magnesiumzufuhr für das Herz-/Kreislaufsystem hin. In der in den USA durchgeführten ARIC-Studie an zirka 14.000 Teilnehmern konnte eine deutliche Verminderung des Koronar-Risikos bei hoher Magnesiumkonzentration festgestellt werden. Andere Untersuchungen zeigten, dass ernährungsbedingter Magnesiummangel bei einem Drittel der Probanden zu massiven Herzrhythmusstörungen führte.

Literatur

Allgemein

Magnesium: its proven and potential clinical significance.
- Fox C, Ramsoomair D, Carter C.
- South Med J. 2001;94:1195–1201.
  - siehe http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11811859

Eklampsie

Magnesium sulfate in eclampsia and pre-eclampsia: pharmacokinetic principles.
- Lu JF1, Nightingale CH.
  - Clin Pharmacokinet. 2000 Apr;38(4):305-14.
  - Siehe http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10803454

Rhythmusstörungen

Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate.
- D Tzivoni; S Banai; C Schuger; J Benhorin; A Keren; S Gottlieb; S Stern
  - Circulation.1988; 77: 392-397 doi: 10.1161/01.CIR.77.2.392
  - Siehe http://circ.ahajournals.org/content/77/2/392.abstract

Zitat: In nine of the patients a single bolus of 2 g completely abolished the TdP within 1 to 5 min, and in three others complete abolition of the TdP was achieved after a second bolus was given 5 to 15 min later. Nine of the patients also received continuous infusion of MgSO4 (3 to 20 mg/min) for 7 to 48 hr until the QT interval was below 0.50 sec.

Treating Arrhythmias with Adjunctive Magnesium:
Identifying Future Research Directions.
- Baker WL et al.
  - Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016, online 15. September 2016; doi: 10.1093/ehjcvp/pvw028

Zipes DP; Camm AJ; Borggrefe M; et al. (2012).
- ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
  - Circulation. 114 (10): e385–e484. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233. PMID 16935995.

Asthma und COPD

Magnesium sulfate infusion for acute asthma in the emergency department.
- Irazuzta JE et al.
  - J Pediatr (Rio J). (2017)

Asthma in adults (acute): magnesium sulfate treatment.
- Green RH et al.
  - BMJ Clin Evid. (2016)

Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma.
- Knightly R et al.
  - Cochrane Database Syst Rev. (2017)

Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials
- Ann Thorac Med. 2014 Apr-Jun; 9(2): 77–80.
  - doi: 10.4103/1817-1737.128844

Intravenous magnesium as an adjuvant in acute bronchospasm: a meta-analysis.
- Alter HJ, Koepsell TD, Hilty WM.
  - Ann Emerg Med. 2000 Sep. 36(3):191-7.

Links

https://www.europa-apotheek.com/p/7244952/MAGNESIUM_VERLA_iv_50__Infus-Lsg.html
- Gebrauchsinformation für Magnesium iv
http://www.med4you.at/laborbefunde/lbef2/lbef_magnesium.htm
- Guter Übersichtsartikel über Magnesium in der Medizin allgemein und seine Messung im Labor.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?pubmedid=18568054
- Gute Übersichtsarbeit über Magnesium in der Medizin in Englisch
http://www.kup.at/kup/pdf/1395.pdf
- Magnesium und Kalium in der Notfallmedizin
Magnesiummangel
http://www.bfarm.de/cln_028/nn_1095560/SharedDocs/Publikationen/DE/Pharmakovigilanz/stufenplverf/magnesium__schreiben,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/magnesium_schreiben.pdf
http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/volltexte/2000/1066/pdf/StefanieGross.pdf
- Der hemmende Einfluß von Magnesium auf die Thrombozytenfunktion bei Patienten nach aortokoronarem Bypass
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171821?dopt=Abstract
- Magnesium iv bei akutem Asthmaanfall