Anamnese und klinische Untersuchung: Internistisch
Anamnese Bearbeiten
Vorgehen:
- Sich vorstellen mit Namen und Funktion.
- Patient informieren über das Vorhaben (Befragung und Untersuchung).
- Entspannte Atmosphäre schaffen bzw. für Ruhe und Diskretion sorgen (Angehörige rausschicken, Paravent zuziehen etc.) soweit möglich.
- Dem Patienten die volle Aufmerksamkeit zukommen lassen und zuhören.
Fragen an den Patienten:
Aktuelle Beschwerden Bearbeiten
„Was führt Sie zu uns?“, „Was kann ich für Sie tun?“ - Patienten kurz frei erzählen lassen
Gezielte Fragen dazu stellen und Beschwerden genauer beschreiben lassen: Art der Beschwerden, wann traten die Beschwerden erstmals auf, Verlauf, Abhängigkeit von Tageszeit, Nahrungsaufnahme, körperlicher Belastung etc.
Wurden wegen diesen Beschwerden schon Ärzte aufgesucht und Untersuchungen durchgeführt?
Allgemeine Fragen: Organsysteme Bearbeiten
- Schilddrüse: Ist eine Über- oder Unterfunktion bekannt?
- Lunge: Luftnot? (->In Ruhe oder unter Belastung? Wieviel Treppenstufen/-stockwerke schafft der Patient (NYHA-Klassifikation)?), Husten?, Auswurf?
- Herz-Kreislauf: Herzprobleme bekannt? Z.n. Infarkt? Thorakales Druckgefühl? Stechen in der Brust? Luftnot (s.o.)? Beinödeme? Nykturie? HRST, Herzstolpern?
- Kardiale Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, familiäre Belastung?
- Abdomen/GIT: Appetit? Stuhlgang (Obstipation, Diarrhoe, Blut)? Meteorismus? Probleme bekannt mit Leber, Galle, Pankras?
- UGT: Miktion?
- Periphere Durchblutung: Kalte Füße? Blaue Zehen? Parästhesien?
Weitere allgemeine Fragen Bearbeiten
- B-Symptome: Fieber, Nachtschweiß (Wäschewechsel?)? Gewichtsverlust (wieviel in welcher Zeit? Deswegen neue Kleider gekauft?)
- Sonstige Vorerkrankungen?
- Operationen?
- Allergien
- Familienanamnese
- Noxen: Alkohol, Nikotin, andere Drogen
- Medikamente (evtl. nach der Pille oder freiverkäuflichen Sachen wie Sennesblättertee (Laxans) fragen, die nicht immer spontan erwähnt werden)
- Beruf
- Reisen
Klinische Basisuntersuchung - Zusammenfassung Bearbeiten
- Allgemein
- Allgemeinzustand (AZ) und Ernährungszustand (EZ), Konstitution
- Bewußtseinslage, Psyche
- Temperatur
- Blutdruck
- Puls
- Haut
- Schleimhaut
- Foetor
- Lymphknoten
- Kopf und Gesicht:
- Inspektion
- Palpation der Schädeldecke
- Perkussion der Schädelkalotte auf Schmerz
- Palpation der Trigeminusdruckpunkte
- Perkussion der Sinus maxillares et frontales und des Mastoids auf Schmerz
- Augen: Pupillengröße absolut (Lichtverhältnisse!) und im Seitenvergleich, Augenmuskeln, Konvergenz, Lichtreaktion (konsensuell)
- Mund: Inspektion (Schleimhaut, Zahnstatus, Tonsillen, Gl. sublingualis)
- Hals:
- Inspektion (Halsvenen)
- Palpation der Lymphknoten, der A. carotis und der Schilddrüse
- Thorax ventral (Herz):
- Inspektion
- Palpation Herzspitzenstoß
- (Perkussion der Lunge und Herzgröße)
- Auskultation von Herz und A. carotis
- Tasten der axillären, sub- und supraclaviculären Lymphknoten
- Thorax dorsal (Lungen, WS, Nieren):
- Inspektion
- Palpation der Thoraxbewegung bei Inspiration und des Stimmfremitus (99)
- Perkussion (Klopfschall, Lungengrenzen, Atemverschieblichkeit)
- Auskultation mit Bronchophonie (66)
- Wirbelsäule und Nieren abklopfen
- Abdomen
- Inspektion
- Auskultation (4.Quadranten, Gefäße, Lebergröße mit Kratzauskultation)
- Perkussion (4.Quadranten, Leber, Milz)
- Palpation (oberflächlich, tief, Leber, Milz, Aorta)
- ggf.: Aszitesbestimmung (Perkussion nach Lagewechsel, Undulation),
- ggf.: McBurney, Lanz, Blumberg, Psoaszeichen, Obturatoriuszeichen...
- Leiste
- Inspektion (Hernien)
- Lymphknoten
- Palpation der A. femoralis
- Beine
- Inspektion: Zyanose? Schwellung? Varizen? Umfang seitengleich?
- Palpation: Ödeme?
- Überwärmung der Gelenke oder Haut
- Abnorme Kälte oder Blässe
- Periphere Pulse
- A. radialis, A. ulnaris, A. brachialis
- A. poplitea, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis
- Neurologische Basisuntersuchung (z.T. schon oben erwähnt)
- Nervenaustrittspunkte (N. trigeminus)
- Nervus facialis
- Pupillenreflexe und Lichtreaktion
- Reflexe (RPR, ASR, PSR u.a.m)
- Koordination
- Vegetative Zeichen (Tremor, Schwitzen)
- Endokrine Zeichen: Behaarungstyp, Kortisolismus, Hyperthyreose
- Rektal-digitale Untersuchung (Sphinktertonus?, Raumforderung?, Blut?)
Nicht jede der erwähnten Untersuchungen muss bei jedem durchgeführt werden, man sollte die Techniken aber zumindest beherrschen und abhängig vom Leitsymptom/Krankheitsbild (Organsystem, Differentialdiagnosen) und der Schwere der Erkrankung auch anwenden. Es empfiehlt sich, sich einen begründbaren persönlichen Mindeststandard und eine feste Reihenfolge anzugewöhnen.
Bei Aufenthalten in der Klinik reicht oft eine körperliche Untersuchung bei Aufnahme und eine Abschlußuntersuchung der erkrankten Organe vor Entlassung. Ggf. sollte der Verlauf nicht nur durch die Befragung des Patienten bei der Visite und apparative Untersuchungen, sondern auch durch eine körperliche Untersuchung der interessierenden Parameter kontrolliert und dokumentiert werden, d.h. z.B. bei Pneumonie die Lungen auskultiert werden. Komplexe Fälle und Intensivpatienten verlangen entsprechend mehr.
Es folgt eine Besprechung der einzelnen Techniken. ...