Schilddrüse: Untersuchung

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Erschwerte Untersuchungsbedingungen der Schilddrüse

Einleitung

Die Schilddrüse läßt sich mittlerweile recht schön mit verschiedenen Methoden untersuchen. Die wichtigsten Methoden zu Untersuchung der Schilddrüse sind

• die Laborwerte aus dem Blut,
• der Ultraschall und
• das Szintigramm.

Seltener angewendet werden die Zytologie, die Biopsie, die Kernspinuntersuchung, das CT und andere Untersuchungsverfahren.

Übersicht

• Beschwerden des Patienten erfragen (Anamnese)
• Inspektion und tastende Untersuchung des Halses
• Laborwerte
• Ultraschall der Schilddrüse
• Szintigrafie der Schilddrüse (nuklearmedizinische Untersuchung der SD, SD Scan)
• Feinnadelpunktion der Schilddrüse
• Biopsie der Schilddrüse (Histologie)
• Computertomografie der Schilddrüse
• Kernspintomografie der Schilddrüse
• Andere Untersuchungsverfahren
  • Röntgen d. Luftröhre (Trachealstenose?)
  • EKG, Echo (Puls zu schnell? zu langsam? Herz überaktiv oder träge)
  • LangzeitEKG (mittl. Herzfrequenz zu schnell? zu langsam?)
  • CT der Hypophyse (sekundäre Hyper- oder Hypothyreose?)
  • Hypophysen- und Hypothalamusdiagnostik

Anamnese Vorgeschichte erfragen

Anamnese

Als Anamnese bezeichnet man die Ermittlung der persönlichen medizinischen Vorgeschichte eines Patienten.

Häufig beginnt sie mit einem Fragebogen zu den Beschwerden.

Für die Diagnose einer Schilddrüsenkrankheit muß der Arzt z.B. wissen,

• ob Schilddrüsenerkrankungen in der Familie vorkommen,
• wann und mit welchem Ergebnis die Schilddrüse schon einmal untersucht wurde,
• welche Behandlung eingeleitet wurden und mit welchen Tabletten und welcher Dosis.

Wichtig sind

• Operationen der Schilddrüse,
• strahlentherapeutische Maßnahmen,
• Belastungen mit jodhaltigem Röntgenkontrastmittel oder jodhaltigen Medikamenten.

Am besten schreibt man sich das Wichtigste schon zu Hause auf und bringt Vorbefunde. Eigene Fragen sollte man auch aufschreiben.

Das Problem der Erkennung von Schilddrüsenkrankheiten:

• Die häufigste Schilddrüsenkrankheit , der Jodmangelkropf, macht keinerlei Beschwerden.
• Die zweithäufigste Schilddrüsenkrankheit, die Überfunktion der Schilddrüse, macht Beschwerden , die man nicht der Schilddrüse zuordnet.
• Auch die Schilddrüsenunterfunktion macht Beschwerden, die man nicht der Schilddrüse zuordnet.

Gezieltes Abfragen von Beschwerden bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung

• Haben Sie Beschwerden mit Ihrer Schilddrüse?
• Welcher Art sind diese?
• Können Sie an Ihrer Schilddrüse etwas auffälliges tasten?
• Nehmen oder nahmen Sie Jodtabletten ein?
• Benutzen Sie Jodsalz?
• Nehmen Sie irgendwelche SD Tabletten ein? Wenn ja welche?
• Körpergewicht
  • Zunahme oder Abnahme
• Vermehrte Schweißneigung
• Allgemeine Unruhe, Schlaflosigkeit
• Allgemeine Müdigkeit, Apathie
• Trockene Haut
• Temperaturempfindlichkeit
  • wärmeempfindlich,
  • kälteempfindlich
• Haarausfall
• Herzrasen (Puls in Ruhe > 80 , in Ruhe > 100?)
• Stuhlverhalten (Obstipation, Diarrhöe)
• Beschwerden im Halsbereich
  • Kloßgefühl,
  • Schmerzen,
  • Schluckbeschwerden,
  • Heiserkeit
  • Luftnot
• Augensymptome
  • geschwollene Lider,
  • Doppelbilder,
  • Augentränen,
  • verschwommenes Sehen
  • trockene Augen

Allgemeiner Fragebogen zur Schilddrüsendiagnostik

• Haben Sie Beschwerden mit der Schilddrüse?
• Haben Sie Beschwerden im Halsbereich?
• Welche?
  • Kloßgefühl,
  • Schmerzen
  • Luftnot,
  • Schluckbeschwerden
  • Heiserkeit
• Haben Sie selbst einen Knoten am Hals getastet?
• Ist der Knoten in der letzten Zeit größer geworden?
• Haben Sie eine vergrößerte oder knotige Schilddrüse?
• Ist bei einem Familienmitglied eine Erkrankung der Schilddrüse bekannt?

Vorbehandlung

• Wurde bei Ihnen schon einmal die Schilddrüse untersucht?
  • Wann und wo?
  • Was wurde festgestellt?
• Welche Medikamente nehmen Sie für die SD ein?
• Nehmen Sie Jodsalz oder Jodtabletten ein?
• Wurde Ihre SD schon einmal operiert? Warum und wo ?
• Wurde schon einmal eine Radiojodbehandlung durchgeführt?

• Wenn Sie an folgenden Beschwerden leiden, geben Sie bitte an, seit wann das der Fall ist (seit Wochen, Monaten, Jahren, schon immer)
  • Verdacht auf Schilddrüsenüberfunktion = Hyperthyreose?
    • Haben Sie an Körpergewicht abgenommen?
    • Seit wann und um wie viele kg?
    • Neigen Sie ständig zu Schwitzen?
    • Sind Sie in den letzten Wochen, Monaten innerlich unruhiger geworden?
    • Haben Sie gelegentlich auftretendes Herzjagen?
    • Sind Sie eher wärmeempfindlich?
    • Besteht in der letzten Zeit ein vermehrter Stuhlgang oder Durchfallneigung?
    • Haben Sie Beschwerden an den Augen?
      • Welche? (z. B. Augentränen, geschwollene Lider
      • verschwommenes Sehen, Doppelbilder, hervorgetretene Augen
      • Augenjucken, trockene Augen, sonstiges ?)
  • Verdacht auf Schilddrüsenunterfunktion = Hypothyreose?
    • Ist in den letzten Monaten Ihre Haut trockener geworden?
    • Sind Sie in den letzten Monaten zunehmend träger geworden?
    • Sind Sie müder, langsamer geworden?
    • Frieren Sie leicht an Händen und Füßen?
    • Leiden Sie zunehmend unter Verstopfung?
  • Für Frauen:
    • Nehmen Sie die "Pille" oder andere weibliche Hormone (Östrogene)
    • Präparat?
    • Datum der letzten Regelblutung
    • Besteht eine Schwangerschaft?
• Genauere Fragen zur Vorbehandlung:
  • Bitte geben Sie alle Medikamente an, die Sie z. Z. einnehmen, insbesondere Schilddrüsenmedikamente:
  • Nehmen Sie Schilddrüsenhormontabletten wie Euythyrox, L-Thyroxin oder Novothyral ein?
  • Wenn ja wie lange und in welcher Dosis?
  • Nehmen Sie Schilddrüsenbremstabletten = Thyreostatika wie Carbimazol, Thiamazol oder Thyreostat ein ?
  • Wenn ja wie lange und in welcher Dosis ?
  • Nehmen Sie Jodsalz ein, nehmen Sie Jodtabletten ein?
  • Essen Sie gerne Meeresfisch?
  • Wurde bei Ihnen vor kurzem jodhaltiges Kontrastmittel zum Beispiel im Rahmen einer Röntgenuntersuchung der Gefäße = Angiografie oder des Herzens = Herzkatheter, Koronarangiografie gespritzt ?
  • Gibt es in Ihrer Familie vermehrt Schilddrüsenerkrankungen?
• Sind sie bereits an der Schilddrüse operiert worden?
  • Wenn ja, wann und warum?
  • Ist die Schilddrüse wieder nachgewachsen?
• Geben Sie weitere Beschwerden und Krankheiten an, an denen Sie leiden oder die Sie durchgemacht haben:
• Vorangegangene Röntgenuntersuchungen (wann, welche?):
• Frühere nuklearmedizinische Untersuchungen mit radioaktiven Substanzen
• Wurde früher eine Strahlentherapie durchgeführt?
• Frühere Behandlungen mit radioaktiven Substanzen ?
• Sind Sie bereits mit Radiojod behandelt worden?
  • Wenn ja, wann und warum ?
• Wann wurde das letzte Mal die Schilddrüse mittels Ultraschall untersucht?
  • Welches Ergebnis kam dabei heraus?
• Wann wurde das letzte Mal die Schilddrüse mittels Szintigramm untersucht?
  • Welches Ergebnis kam dabei heraus?
• Wann wurden das letzte Mal die Schilddrüseblutwerte = Hormonspiegel bestimmt?
  • Welches Ergebnis kam dabei heraus ?

Körperliche Untersuchung

Schwirren über der SD ??

Der Hals wird betrachtet. Es wird die Schilddrüsenregion getastet. (Palpation)

Dabei lassen sich

• Vergrößerungen der Schilddrüse,
• knotenförmige Veränderungen
• ihre Konsistenz (weich oder derb),
• Schwirren bei verstärkter Durchblutung (bei einer Überfunktion) ertasten,
• die Schluckverschiebung (bei einem Kropf) und
• selten eine Schmerzhaftigkeit feststellen.

Das Abtasten erlaubt eine grobe Stadieneinteilung eines Kropfes.

Die körperliche Untersuchung beschränkt sich nicht nur auf die Halsregion, sondern auch auf die Augen, das Herz und die Beine und evtl. andere Körperregionen. Denn ein Hormonüberschuß oder Mangel wirkt zugleich auf andere Körperregionen.

Außerdem sollte Puls und Blutdruck erfasst werden.

Schlucktest

Man kann seine eigene Schildrüse auch selber abtasten.

Eine weitere einfache Untersuchungsmaßnahme ist der Schlucktest:

• Man braucht dazu einen Spiegel und ein Glas Wasser.
• Man betrachtet im Spiegel den eigenen Hals. Die Schilddrüse liegt links und rechts der Luftröhre etwas unterhalb des Adamsapfels.
• Man legt den Kopf etwas zurück , behält aber weiter die Schilddrüsenregion im Auge.
• Man nimmt einen Schluck Wasser.
• Man versucht zu erkennen, ob während des Schluckens die Schilddrüse zu sehr hervortritt.

Das ganze wiederholt man am besten mehrfach.

Laborwerte

siehe Schilddrüse: Labor

Bildgebende Verfahren

Ultraschall

Siehe auch Sonographie: Schilddrüse

Der Ultraschall liefert eine sehr schnelle und oft auch schon wegweisende Aussage über die Schilddrüse. Er ist somit bei der Schilddrüsendiagnostik sehr wertvoll, zumal er auch jederzeit und fast ohne Einschränkungen eingesetzt werden kann.

Querschnitt durch beide Schilddrüsen

Bilderklärung

• 1 = Halsschlagader rechts (schwarzes rundes Gebilde ca 5 mm)
• 2 = rechte Schilddrüse (dreiecksförmig, gleichmäßig hellgrau)
• 3 = Luftröhre (schwarze Schallauslöschung durch die Luft in der Luftröhre
• 4 = linke Schilddrüse (dreiecksförmig, gleichmäßig hellgrau)
• 5 = Halsschlagader ( Art.Carotis Communis) links (schwarzes rundes Gebilde ca 5 mm)
• 6 = Drosselvene links ( Vena jugularis interna) (schwarzes rundes Gebilde ca 5 mm)

Längsschnitt durch eine normale Schilddrüse

Im Ultraschall gut erkennbar sind

• Größe
• Form
• viele Knoten
• Zysten
• Lymphknoten in der Nachbarschaft der Schilddrüse

Schwieriger erkennbar oder leicht zu übersehen sind:

• manche Knoten, die sich wenig von normalem Gewebe unterscheiden
• Schilddrüsenentzündungen

Nicht zu unterscheiden sind oft:

• gutartige von bösartigen Knoten
  • (Verlaufskontrolle, evtl. Punktion notwendig)

Voraussetzungen einer guten Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sind:

• ein gutes Ultraschallgerät
• ein erfahrener Untersucher
• ausreichend Zeit und eine ruhige Untersuchungsatmosphäre

Größe der Schilddrüse

Im Ultraschall mißt man Breite , Tiefe und Länge der Schilddrüse . Daraus berechnet man dann das Volumen.

Berechnungsformel:

Breite mm * Tiefe mm  * Länge mm / 2 / 1000 = Volumen rechts  ml 
Breite mm * Tiefe mm  * Länge mm / 2 / 1000 = Volumen links  ml 
Volumen rechts ml + Volumen links ml = Gesamtvolumen ml

Schilddrüsenvolumen

Aus dem Ultraschall kann das Volumen der Schilddrüse berechnet werden.

Größennormwerte der WHO:

• normal: Männer < 25 ml,
• Frauen < 18 ml
• 6 - 10jährige < 8 ml Gesamtvolumen
• 11 - 14jährige < 10 ml Gesamtvolumen
• 15 - 18jährige < 15 ml Gesamtvolumen

Schwachpunkt dieser Normwerte sind die fehlenden Untergrenzen.

Wann ist eine Schilddrüse zu klein?

geschätzte untere Normalgrenze:

• beim Mann > 12 ml
• bei der Frau > 10 ml

Achtung, diese Grenzen sind reine Schätzwerte und nicht validiert, haben sich aber im Alltag bewährt.

Beispiel Kind männlich 10 Jahre normale SD

• Rechte Schilddrüse: normal groß, homogene Struktur, B 10 mm T 11 mm L 36 mm Volumen: 2,0 ml
• Linke Schilddrüse: normal groß, homogene Struktur, B 11 mm T 11 mm L 36 mm Volumen: 2,2 ml
• errechnetes Gesamtvolumen: 4,2 ml

Beispiel Kind weiblich 6 Jahre normale SD

• Rechte Schilddrüse: homogene Struktur, normal groß, B 8 mm T 12 mm L 26 mm , Volumen:1.2 ml
• Linke Schilddrüse: homogene Struktur, normal groß, B 11 mm T 9 mm L 27, Volumen:1.3 ml
• errechnetes Gesamtvolumen: 2.6 ml

Literatur

• ANDERMANN P, SCHLOEGL S, MÄDER U, LUSTER M, LASSMANN M, REINERS C.
  • Intra- and interobserver variability of thyroid volume measurements in healthy adults by 2D versus 3D ultrasound.
    • Nucl Med 2007;46:1-7.

Sehr bewährt hat sich der Ultraschall auch zur Lokalisation von Knoten bei gezielten Punktionen.

Feinnadelpunktion der Schilddrüse

Zelluntersuchung = Zytologie Diese dient zur genaueren Beurteilung der Schilddrüsenzellen.

Biopsie der Schilddrüse (Histologie)

Gewebsuntersuchung = Histologie Siehe Sonographie:_Schilddrüse#Ultraschallgezielte_Biopsie_aus_der_Schilddr.C3.BCse Siehe auch http://www.madeasy.de/6/sdhisto.htm

Szintigrafie der Schilddrüse

normales Szintigramm der Schilddrüse

nuklearmedizinische Untersuchung der SD, SD Scan [1]

• Beispiel eines kaltes Knotens am unteren Pol der linken schilddrüse.

Die Schilddrüsenszintigraphie ist eine  nuklearmedizinische Methode, die zur Bildgebung und Beurteilung der Schilddrüsenfunktion angewendet wird. Sie eignet sich vor allem zur Unterscheidung von kalten und heißen Knoten sowie zur Beurteilung der Morphologie bzw. Gewebestruktur.

Die Schilddrüsenszintigraphie ist immer noch die häufigste nuklearmedizinische Untersuchung in Deutschland. Jährlich werden etwa 1 - 1,4 Mio. Schilddrüsen-Szintigramme mit Tc-99m durchgeführt, das sind knapp 50 % aller nuklearmedizinischen Untersuchungen mit offenen Radionukliden.

Die Schilddrüsenszintigraphie ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Schilddrüsenszintigramm bei einer Struma mit vier Autonomen Adenomen

Prinzip

Histologische Aufnahme der Schilddrüse eines Pferdes:
Follikel mit Kolloid (1), Follikelepithelzellen (2), Endothelzellen der Kapillaren (3).

Die Follikelzellen der Schilddrüse benötigen Iod für die Synthese der iodhaltigen Schilddrüsenhormone. Dies macht man sich bei der Schilddrüsenszintigraphie zu Nutze. Man benutzt bestimmte Radionuklide, die in ihren chemischen Eigenschaften mit dem stabilen Iod identisch sind oder ihm ähneln.

Das Radionuklid wird dem Patienten in einer für ihn unschädlichen Menge in eine Vene gespritzt und reichert sich nach etwa 10 bis 20 Minuten in der Schilddrüse an.

Die von den inkorporierten Radionukliden ausgesandte γ-Strahlung wird von einer speziellen Kamera aufgezeichnet, so dass die Schilddrüse dargestellt und die Schilddrüsenfunktion beurteilt werden kann. Bei einer Schilddrüsenautonomie reichert sich in autonomen Schilddrüsenzellen beispielsweise mehr Radionuklid an, als in den „normalen“ Follikelzellen. Darüber hinaus lässt sich mit mehreren Aufnahmen in zeitlichen Abständen die biologische Halbwertszeit des Iodabbaus messen und daraus Schlussfolgerungen für eine gegebenenfalls abnorm verstärkte oder verminderte Aktivität der Schilddrüse ziehen.

Radiopharmaka

Szintigramm der Schilddrüse mit ¹³¹Iod zur Vorbereitung einer Radioiodtherapie.
Die Aufnahme mit einem Pinhole-Kollimator ist nicht maßstabsgerecht.

Bei der Schilddrüsenszintigraphie werden Radionuklide, sogenannte Radiopharmaka verwendet. Als Radiopharmakon kommt routinemäßig vor allem Technetium-Pertechnetat (^99mTc) zur Anwendung. Bei besonderen Fragestellungen wird auch ¹²³Iod (¹²³I) verwendet, im Rahmen eines  Radioiodtestes auch ¹³¹Iod.

Bei ^99mTc handelt es sich um einen reinen Gammastrahler mit relativ geringer effektiver Halbwertzeit. Im Vergleich dazu sind ¹²³I und ¹³¹I auch Betastrahler, außerdem sind die Halbwertzeiten länger als bei ^99mTc.

Aufgrund der geringeren Strahlenbelastung für den Patienten und geringeren Kosten kommt heute bei der Schilddrüsenszintigraphie bevorzugt ^99mTc zur Anwendung. Die Anwendung von ¹²³I bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten, zum Beispiel bei der Frage nach dystopem Schilddrüsengewebe.

Indikationen

Schilddrüsenszintigraphie mit ⁹⁹Tc:
A: normale Schilddrüse B: Basedow-Krankheit C: autonomes Adenom D: toxisches Adenom E: Thyroiditis

Einer Schilddrüsenszintigraphie geht in der Regel eine Tastuntersuchung (Palpation) der Schilddrüse, eine labormedizinische Untersuchung von Schilddrüsenparametern sowie eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) voraus. Besteht aufgrund dieser Untersuchungen der Verdacht auf funktionelle Veränderungen der Schilddrüse, insbesondere auf eine funktionelle Schilddrüsenautonomie oder ein Schilddrüsenkarzinom, kann eine Schilddrüsenszintigraphie zur weiteren Abklärung angezeigt sein.

Mit der ^99mTc-Szintigraphie lassen sich Aussagen über die funktionelle Bedeutung morphologischer Veränderungen treffen sowie eine quantitative Bewertung der Funktionsveränderungen vornehmen. Außerdem sind, wie beim Ultraschall, Aussagen über Lage und Größe möglich. Man kann damit in erster Linie kalte, warme und heiße Knoten sowie eine diffuse Mehrspeicherung nachweisen.

Interpretation

Szintigrafie eines autonomen Adenoms

Mit der ROI-Technik kann computergesteuert der sog. globale und regionale ^99mTc-Uptake, d. h. die in die Follikelepithelzellen aufgenommene Menge des Radionuklids, ermittelt werden. Für eine adäquate Interpretation eines Schilddrüsenszintigramms ist die Kenntnis der aktuellen Schilddrüsenparameter erforderlich.

Quantitative Parameter der Schilddrüsenszintigraphie

• Tc-99m-Thyreoidea-Uptake (TcTU)
• Radioiod-Thyreoidea-Uptake (RITU)

Beide zeigen eine gute Korrelation zur Iodid-Clearance.

Hohe Iodidclearance

Eine hohe Iodid-Clearance bedeutet, dass die Schilddrüse pro Minute eine große Menge Plasma von Iodid befreit.

Ursachen dafür

• Iodmangel
• Hyperthyreose

Niedrige Iodid-Clearance

Wenig Plasma wird vom Iod geklärt

Ursachen dafür:

• die Iodversorgung ist ausreichend
• der TSH-Stimulus fehlt

fehlende oder sehr niedrige Iod-Clearance

Bei einem Iod-Exzess findet man eine scheinbar fehlende oder sehr niedrige Iod-Clearance.

Weblinks

Informationen für Patienten

• Patienteninformation der Uni Wien

Weiterführende Informationen

• „Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen“, Springer-Verlag
• „Verfahrensanweisung für die Schilddrüsenszintigraphie“ der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V.

Andere Untersuchungsverfahren

Röntgen d. Luftröhre

Aufnahme der Luftröhre mit bogigem Verlauf und mäßiger Einengung

Einengung der Luftröhre (Trachealstenose)? [2]

EKG, Echo

Puls zu schnell? zu langsam? Herz überaktiv oder träge)

LangzeitEKG

• mittl. Herzfrequenz zu schnell?
• mittl. Herzfrequenz zu langsam?
• Extrasystolie ?

CT der Hypophyse

(sekundäre Hyper- oder Hypothyreose?)

Hypophysen- und Hypothalamusdiagnostik

Hormonwertbestimmung

PET der SD und des restlichen Körpers

PET mit multiplen Leberherden, seitenverkehrt

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