Sonographie: Schilddrüse

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Querschnitt durch eine normale Schilddrüse 1 = A.Car.re 2 = re SD 3 = Trachea 4 = li SD 5 = A.car.li 6 = Vena jug int li

Allgemeines

Der Ultraschall ist gut geeignet zur Untersuchung der Schilddrüse.

Neben der Bestimmung der Laborwerte fT3, fT4 und TSH ist der Ultraschall die entscheidende technische Untersuchungsmethode für die Beurteilung der Schilddrüse. Die früher dominierende Schilddrüsenszintigrafie ist dabei etwas in den Hintergrund getreten; sie ist heute lediglich zur Funktionsanalyse von Schilddrüsenknoten mit einem Durchmesser über 10mm und zur Abklärung des sehr seltenen Befundes einer disseminierten Schilddrüsenautonomie (erhöhter uptake) indiziert.

Längsschnitt durch eine normale Schilddrüse

Der Ultraschall liefert eine sehr schnelle und oft auch schon wegweisende Aussage über die Schilddrüse. Er ist somit bei der Schilddrüsendiagnostik sehr wertvoll, zumal er auch jederzeit und fast ohne Einschränkungen eingesetzt werden kann.

Der Ultraschall der normalen Schilddrüse ist einfach und sehr schnell durchführbar.

Schwieriger wird es, bei der Beurteilung von Knoten oder Entzündungen der Schilddrüse. Hier braucht man Übung und Erfahrung. Verlaufskontrollen sind bei auffälligen Befunden immer empfehlenswert. Pathologisches muß dazu sorgfältig dokumentiert werden.

Mit Hilfe der Sonografie können

• Lage, Form und Größe sowie
• die Struktur

der Schilddrüse bestimmt werden.

Man kann mit dem Ultraschall ziemlich genau das Volumen der Schilddrüse errechnen. Die Angabe von Breite, Höhe und Länge rechts und links ist aber genauso aussagekräftig.

Wichtig sind Verlaufsuntersuchungen der Größe der ganzen Schilddrüse oder eines Knotens.

Schilddrüsenknoten können hinsichtlich ihrer Größe, Kontur, Struktur und Durchblutung eingeordnet werden.

Die Ultraschall-Doppler-Untersuchung (Farbdopplersonographie) erlaubt eine Darstellung des Blutflusses in der Schilddrüse.

Sehr bewährt hat sich der Ultraschall auch bei gezielten Punktionen.

Schallbarkeit

Im Ultraschall gut erkennbar sind

• Größe
• Form
• viele Knoten
• Zysten
• Lymphknoten in der Nachbarschaft der Schilddrüse

Schwieriger erkennbar oder leicht zu übersehen sind:

• manche Knoten , die sich wenig von normalem Gewebe unterscheiden
• Schilddrüsenentzündungen

Nicht zu unterscheiden sind oft:

• gutartige von bösartigen Knoten
  • (Verlaufskontrolle , evt Punktion notwendig)

Voraussetzungen einer guten Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sind:

• ein gutes Ultraschallgerät
• ein erfahrener Untersucher
• ausreichend Zeit und eine ruhige Untersuchungsatmosphäre

Untersuchungsablauf

Der Patient wird meist im Liegen und von vorne untersucht. Eine Untersuchung im Sitzen oder von hinten ist auch leicht machbar, aber eher unüblich. Der Patient bekommt etwas Kontaktgel auf die Halsregion und der Schallkopf wird über den Schilddrüsenbereich bewegt. Die Untersuchung ist schmerzlos, gefahrlos und jederzeit wiederholbar. Sie dauert etwa 5 - bis 10 Minuten.

Schematisches Bild des Querschnittes durch die Schilddrüse

Größenmessung

Am Anfang macht man sich einen Eindruck von der Größe der Schilddrüse. Dazu ist auch ein Bauchschallkopf geeignet. Man beginnt mit einem Querschnitt über der Luftröhre. Dann sieht man rechts und links der Luftröhre(Trachea) je ein graues Dreieck.

Diese mißt man rechts und links aus.

Was sind die runden und ovalen Gebilde rechts und links lateral von der Schilddrüse ?

(Antwort: Arteria carotis und Vena jugularis )

Danach dreht man über der rechten Schilddrüse in den Längsschnitt und mißt die Länge rechts. Dasselbe macht man auf der linken Seite. Das Drehen ist nicht so einfach, da man dabei einen Schilddrüsenlappen fixieren muß und im Bild nicht verlieren darf. Das muß man öfter üben.

Normalwerte

Die Schilddrüse eines Erwachsenen sollte kleiner als 2 cm breit, 2 cm tief und 4-5 cm lang sein. Sie sollte größer als 1,2 cm breit, 1,2 cm tief und 3 cm lang sein. Achtung diese Grenzen sind reine Schätzwerte und sind nicht validiert, In der täglichen Untersuchungspraxis sind sie aber völlig ausreichend.

Normalwerte der Schilddrüse bei Erwachsenen 
-------------------------------------------
re Schilddrüse 
---------------------
Breite  1,4 -  2   cm
Tiefe   1,4 -  2   cm
Länge   3   -  4,5 cm
---------------------
li Schilddrüse 
---------------------
Breite  1,4 -  2   cm
Tiefe   1,4 -  2   cm
Länge   3   -  4,5 cm

Die unteren Normalwerte zur Abgrenzung gegenüber einer verkleinerten Schilddrüse sind in der Literatur kaum dokumentiert. Die hier angegeben Werte sind aber brauchbar und haben sich in der Praxis bewährt.

Formel zu Berechnung des Volumens

Unter der Annahme, dass es sich bei einem Schilddrüsenlappen um ein Rotationsellipsoid handelt, errechnet sich das Volumen vereinfacht nach der Formel:

Volumen [ml]=Tiefe [cm]*Breite [cm]*Höhe [cm]*0,478

SD-Volumenformel
----------------
Volumen = Breite x Länge x Tiefe x 0,5

Breite, Länge und Tiefe in Zentimetern. Das Volumen liegt dann in cm^3 , d.h. in Millilitern ml vor.

Größennormwerte des Schilddrüsengesamtvolumens der WHO

• normal: Männer < 25 ml,
• Frauen < 18 ml
• 6 - 10jährige < 8 ml
• 11 - 14jährige < 10 ml
• 15 - 18jährige < 15 ml

Schwachpunkt dieser Normwerte sind die fehlenden Untergrenzen .

Als untere Normalgrenze bei der Schilddrüse kann man folgende Volumina annehmen:

• beim Mann > 12 ml
• bei der Frau > 10 ml

Achtung diese Grenzen sind reine Schätzwerte und sind nicht validiert, In der täglichen Untersuchungspraxis sind sie aber völlig ausreichend.

Schemazeichnung eines Normalbefundes

Wenn jemand bessere Normwerte hat, die an einer großen Zahl von Nichtjodmangelpatienten validiert wurden, kann er diese hier gerne angeben.

Literatur

• AJR Am J Roentgenol. 2014 Nov;203(5):W525-32. doi: 10.2214/AJR.13.12206.
  • Semiautomated thyroid volumetry using 3D CT:
  • prospective comparison with measurements obtained using 2D ultrasound, 2D CT, and water displacement method of specimen.
    • Lee SJ1, Chong S, Kang KH, Hur J, Hong BW, Kim HJ, Kim SJ.

• Nuklearmedizin. 2014;53(3):99-104. doi: 10.3413/Nukmed-0615-13-08. Epub 2013 Nov 26.
  • 3D ultrasonography is as accurate as low-dose CT in thyroid volumetry.
    • Licht K, Darr A, Opfermann T, Winkens T, Freesmeyer M1.

Feinbeurteilung

Nach der Größenmessung wechselt man den Schallkopf auf 7 MHz. Man betrachtet mit diesem Schallkopf im Querschnitt die rechte und linke Schilddrüse meist von kranial nach kaudal durchwandernd.

Normalerweise ist die Schilddrüse mittelgrau und homogen.

Ist sie zu dunkel kann eine Entzündung vorliegen. Ist sie inhomogen dann liegen Knoten, Zysten, Verkalkungen, lokalisierte Entzündungen oder Tumoren vor.

Dokumentation

Jede Sonografie der Schilddrüse muß mit einem schriftlichen Befund dokumentiert werden. Liegt ein operationspflichtiger Befund vor, empfiehlt sich eine kleine Handskizze mit den wesentlichen Befunden und deren Lokalisation.

Textbausteine Ultraschallbefund Schilddrüse
-------------------------------------------------------------
Schilddrüse bds. normal groß, homogen, keine Knoten.
Schilddrüse etwas vergrößert, aber homogen, keine Knoten.
Restliche Schilddrüse homogen.
Rechte Schilddrüse:         Linke Schilddrüse:
normal groß, homogene Struktur,  sonst homogene Struktur, inhomogene Struktur,
gering vergrößert,  vergrößert,  stark vergrößert,  nach retrosternal reichend.
kleiner Schilddrüsenrest,  verkleinert,   kein sicheres Schilddrüsengewebe mehr nachweisbar.
echodichter Knoten, echogleicher Knoten echoarmer Knoten, völlig knotig umgebaut.
oberes Drittel: mittleres Drittel: unteres Drittel: im Isthmus 
Zyste, mit zystischen Anteilen, Zyste punktiert, 
echoarm, kleinfleckig, inhomogen, sonografisch V.a. Thyreoiditis.
teilweise verkalkt.
==> V.a. Morbus Basedow.  ==> V.a.Malignom !!!
im Farbdoppler vermehrt durchblutet,
==> Größenkontrolle des Knotens/der Knoten empfehlenswert

So schaut eine Befundungssoftware mit den wichtigsten Befundungskürzel aus:

• https://web.archive.org/web/20170908090245/http://www.madeasy.de/4/ussdfrm.htm

Zysten

Zysten sind typischerweise schwarz, d.h. echofrei, da Flüssigkeit ohne Gewebsinhalt die Ultraschallwellen nicht reflektiert. Zysten an der Schilddrüse sind relativ häufig und in der Regel harmlos. Eine mögliche Komplikation ist die Einblutung in eine Zyste, wodurch sich die Echogenität ändert: Die Zyste weist dann ein gemischtes Echomuster, oft auch Schichtungsphänomene auf. Richtungsweisend für die Diagnose sind (Schmerz)Sensationen am Hals des Patienten, sowie die Vergrößerung und Echoveränderung einer vorbekannten Schilddrüsenzyste. Schilddrüsenzysten zeigen typischerweise eine dorsale Schallverstärkung (da die Ultraschallwellen, die durch die Zyste laufen, weniger stark geschwächt werden, als die übrigen, welche durch das normale Gewebe laufen), also ein helles Ultraschallband hinter der Zyste.

Knoten

Meduläres Schildrüsencarcinom

Was sind überhaupt Knoten ?

Der Begriff Knoten ist unscharf. Die ursprüngliche Bedeutung ist eine tastbare Verhärtung der Schilddrüse. Später wurde jede Lücke im Szintigramm als kalter Knoten bezeichnet. Jede vermehrte umschriebene Anreicherung im Szintigramm wird als heißer Knoten bezeichnet. Jeder umschriebene inhomogene Gewebsbezirk im Ultraschall wird als Knoten bezeichnet.

Statt des Begriffes Knoten wäre die Bezeichnung "Bezirk" oder "Bereich" also eigentlich besser geeignet.

Schilddrüsenknoten sind in Jodmangelgebieten häufig und zum größten Teil gutartig. Sie nehmen mit dem Alter zu.

Die Schwierigkeit ist es, aus den vielen gutartigen Knoten, die wenigen bösartigen herauszufinden. Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Abschätzung der Wachstumstendenz sind hier sehr empfehlenswert.

Wann sind Knoten der Schilddrüse krebsverdächtig ?

• schnell wachsend
• derb tastbar
• feste, unregelmäßig begrenzte und schlecht verschiebliche Knoten
• szintigrafisch kalt
• sonografisch echoarm
• solitär
• tastbare Lymphknoten
• Schilddrüsenkrebs in der Familie
• Strahlenbelastung (z.B. in der Umgebung von Tschernobyl)
• Alter < 20
• Alter > 70
• Knoten und Schluckstörungen
• Knoten und Heiserkeit
• Bestrahlung der Halsregion mit Röntgenstraheln in der Vorgeschichte
• Erhöhter Calcitonin-Spiegel im Serum (Hinweis auf C-Zell-Karzinom)
• Erhöhtes hTg (Hinweis auf gesteigerten Stoffwechsel in der Schilddrüse)
• Schilddrüsenkrebs in der Vorgeschichte

Wann sind Schilddrüsenknoten eher als gutartig einzuordnen ?

• Bekannte Kropferkrankungen in der Familie
• Symptome einer Über- oder Unterfunktion
• schmerzhafter Knoten
• weicher, glatter und beweglicher Knoten
• mehrere Knoten in der Schilddrüse, wobei kein Knoten vorherrschend groß ist
• szintigrafisch heiße Knoten
• Zyste im Ultraschall
• keine Wachstumstendendz in mehreren Kontrolluntersuchungen

Links

• http://www.sonoweb.de/casereports/2001/kasu0401.htm
  • kalter Knoten mit Krebsverdacht

Krebs

Viele Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen haben Knoten in der Schilddrüse. Aus dieser riesigen Anzahl von Knoten soll nun der eine Knoten herausgefischt werden, der bösartig ist. Gerade dieser eine bösartige Knoten kann dann natürlich leicht übersehen werden.

Ganz anders ist die Situation beispielsweise beim Leberultraschall: Gutartige knotige Veränderungen der Leber sind in der Regel immer Hämangiome, Leberadenome oder Leberzysten und durch ihre typische Echoeigenschaften leichter abzugrenzen. Bösartige Leberveränderungen inbesondere Tumorabsiedlungen sind häufig irregulär begrenzt, sich flächig ausbreitend, häufig multifokal, meist echoarm, gefäßverdrängend, usw. Somit ist die Differenzialdiagnose leichter möglich.

Würde es mehr Schilddrüsenkrebserkrankungen geben, würde man (vielleicht) auch die Krankheit besser im Ultraschall erkennen können. Sehr hilfreich sind Verlaufsuntersuchungen, anfangs beispielsweise im Abstand von 3 Monaten.

Bei suspekten Knoten sollte auf jeden Fall eine Biopsie, wenn nicht gleich eine Schilddrüsenoperation erfolgen.

Das Schilddrüsenkarzinom ist eine Erkrankung meist von Kindern oder Greisen. Die Kinder von Tschernobyl sind sehr gut mittels des Ultraschalles zu untersuchen. Hier ist der Schilddrüsenkrebs leicht erkennbar, da er in einer sonst völlig normalen Schilddrüse entsteht.

Jeder solitäre Schilddrüsenknoten bei einem Jugendlichen ist bis zum Beweis des Gegenteils immer Malignomverdächtig!

Ultraschallgezielte Biopsie aus der Schilddrüse

Schilddrüsenbiopsienadel

Neben der zytologischen Feinnadelpunktion der Schilddrüse kann man auch eine echte Biopsie aus der Schilddrüse gewinnen. Der Ultraschall ist dabei zur gezielten Biopsie suspekter Knoten oder auffälliger Schilddrüsenbereiche unverzichtbar.

Vorgehen

Man lokalisiert den betreffenden Herd mit dem Ultraschall.

• Markierung der Punktionsstelle auf der Haut mit einem schwarzen Stift
• Hautdesinfektion
• Lokale Anästhesie
• bei ängstlichen Patienten Gabe von Tavor sublingual oder Midazolam iv
  • VORSICHT: Die Patienten dürfen anschließend nicht Autofahren !!!
• ausreichende Wartepause von ca 3 - 5 Minuten
• Nadel spannen und unter Ultraschallsicht in den Herd vorschieben
• Schneidemechanismus auslösen
• Nadel zurückziehen
• Probe in das Untersuchungsgefäß verbringen.
• Am besten den schriftlichen Ultraschallbefund für den Pathologen anfügen.

Schneidezone. Man bekommt einen Halbzylinder.

Bewertung

Die beschriebene Methode ist etwas umständlicher als die Zytologie , gewinnt aber ganz sicher brauchbares Probenmaterial und läßt sich auch sehr gut für Lymphknoten am Hals oder andere oberflächliche Knoten einsetzen . Die Leberbiopsienadel , die sich zur ungezielten Leberpunktion gut bewährt hat, ist für die Schilddrüse nicht so gut geeignet , da die Schilddrüse viel kleiner ist und oberflächlicher liegt.

Man sollte mit der Nadel ein paar Mal an einem Apfel geübt haben, bevor man sie am Patienten anwendet. Das geduldige Anpeilen des Zielgebietes mit der Nadel muß auch gut geübt werden.

Bezugsquelle der Biopsienadel

• Peter Pflugbeil GmbH
  • Med.Instrumente
  • Georg Wimmer Ring 21
  • 85604 Zorneding
  • Tel 08106 24130
• US Biopsy Single Action Biopsy Device
  • 18g( 1,2 mm) * 9 cm Länge 20 mm Throw, 15 mm Notch
  • Order Nr SABD-1809-15

Entzündungen

Mit einem guten Ultraschallgerät kann man auch akute Entzündungen recht gut erkennen. Insbesondere wenn es sich um eine akute, ausgeprägte Entzündung - wie beispielsweise ein florider Basedow - handelt, ist die Diagnose einfach.

Die Schilddrüse ist dann zu dunkel, etwas vergrößert und abgerundet in der Außenkontur und im Farbdoppler vermehrt durchblutet.

Relativ einfach erkennt man auch eine DeQuervain Thyreoiditis, bei der völlig normale SD-Abschnitte neben dunklen, entzündeten Bereichen vorliegen können. Meist klagt der Patient dann auch über lokale Schmerzen.

Schwieriger erkennbar ist die Hashimotoentzündung. Sie ist oft chronisch und fibrosierend, was die sonografische Diagnose erschwert. Trotzdem ist die Struktur oft auffällig inhomogen und vergröbert. Der Farbdoppler bringt bei chronischer Entzündung keine wegweisende Aussage. Bei längerem Verlauf ist die Schilddrüse auch schon verkleinert.

Schwierig ist auch die Diagnose einer Entzündung in einer bereits knotig veränderten Schilddrüse, was gar nicht so selten kombiniert vorliegt.

Halsweichteile

Lymphknoten am Hals

Wenn man schon die Schilddrüse untersucht, kann man auch problemlos die angrenzenden Halsweichteile inspizieren. Lymphknoten am Hals sind sehr häufig auch beim Normalpatienten zu finden. Ein kugeliger, vermehrt durchbluteter Lymphknoten größer als 2 Zentimeter ist aber hochverdächtig auf einen entzündlichen oder tumorösen Prozeß und sollte genauer untersucht werden.

Auch ein Blick auf die Carotiden ist beim Patienten, der bereits älter als 50 Jahre ist, oft ganz sinnvoll....