Innere Medizin kk: icd

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Schema ICD

 ICD (früher AICD) implantierbarer Defi = Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Wichtiges

• Defis verhindern sehr effektiv Kammerflimmern und damit den Sekundenherztod.
• Indikation:
  • prophylaktisch bei schlechter Auswurffraktion der linken Herzkammer,
    • Auswurffraktion der linken Herzkammer EF < 35 %
  • sekundärprophylaktisch bei stattgehabter Kammertachykardie oder Kammerflattern oder Kammerflimmern
• Ein Defi wird meist links implantiert, da die Schockabgabe von links effektiver ist als von rechts.
• Die Schockabgabe erfolgt bis maximal 40 Joule
  • Der Schock ist, wenn er bewusst erlebt wird, sehr schmerzhaft, aber meist lebensrettend.
• keine Stromabgabe nach außen
• Vor operativen Eingriffen muß der Defi ausgeschaltet werden
• Durch Magnetauflage lassen sich die meisten Defis inaktivieren.
• Nach stattgehabtem Schock immer sofortige stationäre Aufnahme notwendig.
• ICDs sind deutlich größer als normale Schrittmacher
• ICDs sind komplizierter und komplikationsträchtiger als normale Schrittmacher
  • die Fehlerraten sind aber stark rückläufig, als gegenüber der Anfangszeit der ICD Technik
• Jeder Defi enthält auch einen Herzschrittmacher.
• Häufige Systeme sind : Einkammer ICDs, Einkammersysteme + Vorhofsensing und 3 Kammer ICDs

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

OPS ICPM

5-377.5  Defibrillator mit Einkammer-Stimulation
5-377.50   Ohne AV-sequentielle Stimulation
5-377.51   Mit AV-sequentieller Stimulation
5-377.6   Defibrillator mit Zweikammer-Stimulation
5-377.7   Defibrillator mit biventrikulärer Stimulation
5-377.70 Ohne Vorhofelektrode
5-377.71 Mit Vorhofelektrode

Abkürzungen

Batteriezustand

Status englische Bedeutung              deutsche Bedeutung           Grad    
------------------------------------------------------------------------------------------
BOL    Begin  Of Life                   Batterie ist          voll   >= 89 %
MOL1   Middle Of Life, phase 1          Batterie ist   gut gefüllt   >= 40 % und <  89 %
MOL2   Middle Of Life, phase 2          Batterie ist  noch gefüllt   >  14 % und <  40 %
ERI    Elective Replacement Indicator   Batteriewechsel empfohlen    >   0 % und <= 14 % 
EOS    End Of Service                   Batterie ist          leer   =   0 %

Sonstige Abkürzungen

• AICD = ICD = implantierbarer Defi
• ATP Antitachykardes Pacing
• CL Zykluslänge
• CRT Dreikammersystem zur Verbesserung der Herzkraft
• DCM Dilatative Kardiomyopathie
• DDD Zweikammersystem Vorhof und Kammer haben je ein Kabel
• DFT Defibrillationsschwelle
• EKG Elektrokardiogramm
• EPU Elektrophysiologische Untersuchung
• FVT Fast VT = Schnelle ventrikuläre Tachykardie
• HCM Hypertrophe Kardiomyopathie
• HOCM Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• HNCM Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• ICD Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
• ICM Ischämische Kardiomyopathie Muskelschwäche des Herzens bedingt durch eine KHK
• IEGM intrakardiales Elektrogramm
• J Joule , Stromstärke beim Schocken intrakardial 20 - 40 J , extrakardial 50 - 200 J
• KHK Koronare Herzkrankheit
• LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion Pumpleistung der linken Herzkammer
• ms Millisekunden
• NYHA New York Heart Association
• NSVT Nicht anhaltende Kammertachykardie < 30 sek
• RVAD Rechtsventrikuläre arrhythmogene Dysplasie
• VES Kammerextraschlag , Ventrikuläre Extrasystole
• VF Kammerflimmern
• VT Ventrikuläre Tachykardie Kammertachykardie
• VVI Einkammersystem
• VDD Einkammersystem mit Elektrode im rechten Ventrikel und mit Sensingkontakt im rechten Vorhof
• SRD Sustained-rate-duration
• SVT Supraventrikuläre Tachykardie Vorhoftachykardie
• ZVD Zentraler Venendruck

Wann sinnvoll ? Indikation

• stattgehabtes Kammerflimmern (außerhalb eines akuten Infarktes )
• nachgewiesene anhaltende Kammertachykardie
• seltene Erkrankungen mit bekanntem hohen Risiko für maligne Rhythmusstörungen
  • Hypertrophe Kardiomyopathie, Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom
• KHK, LVEF < 35 %, > 40 Tage nach Infarkt oder 3 Monate nach Bypassoperation
• DCM, LVEF < 35 %

Keine Indikation bzw Kontraindikationen zur ICD Implantation

Keine Indikation zum ICD

es liegt keine nachgewiesene Indikation zum ICD vor

• KHK mit EF > 30 % und keine Rhythmusstörungen im LangzeitEKG
• akuter Infarkt
• tachyarrhythmische Episoden, die im Rahmen eines schweren Angina-Pectoris-Anfalls oder während eines Belastungs-EKGs auftraten und die durch Koronarintervention zu beseitigen sind.
• Patienten mit nicht anhaltenden asymptomatischen Kammertachykardien und guter EF
• idioventrikulärer Rhythmus dh keine echte Kammertachykardie

Kontraindikationen

• unaufhörliche oder sehr häufige Kammertachykardien, die zu ständigen Schocks führen würden
  • Diese müssen erst elektrophysiologisch und/oder medikamentös beseitigt sein
• limitierende schwerwiegende nicht kardiale Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung
• aufgrund der kardialen Grunderkrankung liegt die Lebenserwartung unter 6 Monaten
• Patient kann auf das Autofahren nicht verzichten
• Patient ist non compliant bezüglich Alkohol, Nikotin und sonstigen Drogen
• Patient wünscht nach ausführlicher Aufklärung keinen ICD
• Patient ist dement oder ihm aus sonstigen Gründen die Notwendigkeit des ICD nicht verständlich zu machen
• Patient ist schwer pflegebedürftig oder hat eine sonst schwer eingeschränkte Lebensqualität
• schwerste nicht gut therapierbare psychiatrische Erkrankung,
• NYHA- 4 therapierefraktäre Herzinsuffizienz ohne Möglichkeit zur Herztransplantation oder zu einem CRT Gerät

Wie läuft es ab ? Ablauf

Die ICD Implantation ist praktisch identisch mit der Implantation eines Herzschrittmachers. Die früher durchgeführten intraoperativen Defi Testungen werden heute nicht mehr gemacht.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

Bevor man ICDs implantiert, sollte man erst eine größere Zahl von Schrittmachern implantieren. Normale Schrittmacher sind kleiner und deswegen leichter zu implantieren. Auch die Implantation von Eventrecordern kann eine gute Vorübung zur Schrittmacher- und ICD Implantation sein. Man sollte die Implantation an der Seite eines anderen Arztes lernen, der häufig implantiert und der einen die verschiedenen Schritte der Implanation unter Aufsicht machen läßt.

wichtige Grundlagen

• Lokale Betäubung platzieren
• Mit Sedierung wie Midazolam und Propofol umgehen können
• chirurgische Technik des Hautschnitts, der Präparation bis zum Muskel, der Anlage der Tasche und des Wundverschlusses üben.
• Subclaviapunktion blind und nach Gabe von Röntgen Kontrastmittel über den Arm erlernen.
• Einbringung von venösen Schleusen üben
• Platzierung der RV und der RA Elektrode üben
• aktive Fixierung der Schraubelektroden üben
• Ausmessen und Bewertung der Ergebnisse üben
• Fixierung der Elektroden in der Schrittmachertasche mittels Elektrodenmanschette und nicht resorbierbarem Faden üben.
• Anschrauben der Batterie üben
• Einbringen der Batterie in die Tasche und Fixierung der Batterie mittels Haltefaden
• Probeschock durchführen oder nicht durchführen, wenn nicht zwingend notwendig
• subcutane Wundnaht üben
• intracutane Wundnaht oder Hautverschluß mit Steristrips üben
• Kompression der Wunde
• Postoperative ICD Kontrolle

Was bringt die Methode? Ergebnisse

Abbildung: Kammerflimmern durch einen Elektroschock unterbrochen

ICDs senken die Sterblichkeit von ausgewählten Patientengruppen, da sie Kammerflimmern und den daraus resultieren Sekundenherztod verhindern. Man erkauft sich den Vorteil durch mögliche Fehlschocks und die große komplizierte Maschine, die einem implantiert wird. siehe Abschnitt Studien

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Alternativen

• life vest
• konservative Therapie d.h. keine ICD implantation
• CRT System ohne Defi
• EPU + VT Ablation

Geschichte

siehe http://en.wikipedia.org/wiki/Implantable_cardioverter-defibrillator#History

• 1788 Charles Kite
  • versucht ein dreijähriges Kind mittels elektrischen Stromes wiederzubeleben.
• 1871 Steiner
  • erste erfolgreiche Elektrostimulation des Herzens mit einer Nadelelektrode bei einer Patientin, die während einer Chloroform-Narkose einen Herzstillstand hatte.
• 1880 John MacWilliams
  • erkennt den Zusammenhang zwischen plötzlichem Tod und Kammerflimmern
• 1880  Hugo von Ziemssen
  • Stromstöße an der Patientin  Catharina Serafin
  • siehe en:w:Catharina Serafin
  • Er bewies, dass die Herzaktion durch elektrische Impulse von außen beeinflusst werden kann.
• 1899 Genfer Physiologen Prevost und Batelli
  • Sie zeigen im Tierexperiment, dass man mit Stromstößen Kammerflimmern auslösen und beenden kann.
• 1933 Hooker
  • Er zeigt im Tierexperiment, dass mit Wechselstrom Kammerflimmern beendet werden kann
• 1947 Beck et al.
  • erste Defibrillation eines Menschen mit Kammerflimmern während einer Op.
    • Beck C., Pritchard W., Veil H.. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA 1947;135:985-986
• 1950 Dr. Paul Zoll
  • erster transthorakaler Defi mit Wechselstrom
    • Zoll P., Linenthal A., Gibson W.. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. The New England Journal of Medicine 1956;254:727-732
• 1962 Bernard Lown
  • Gleichstrom-Schocks sind genauso effektiv ist wie Wechselstrom, jedoch weniger arrhythmogen
  • Er irrt sich mit folgender Aussage The very rare patient who has frequent bouts of ventricular fibrillation is best treated in a coronary care unit and is better served by an effective anti-arrhythmic program or surgical correction of inadequate coronary blood flow or ventricular malfunction. In fact, the implanted defibrillator system represents an imperfect solution in search of a plausible and practical application.
• 1961 Bouvrain und Zacouto
  • Entwickeln eine Gerätekombination aus externem Defibrillator und externem Schrittmacher.
• 1970 Michel Mirowski, Morton Mower, and William Staewen.
  • Mirowski M, Mower MM, StArch Intern Med 126:158-161, 1970
  • entwickeln den ersten implantierbaren Defi
    • Zitat How could we have prevented Heller`s death at that time; keep him forever in the CCU, or follow him around with a defibrillator? Both solutions were obviously impossible. So, I reasoned, let`s create a similar kind of implantable device to monitor for VF and automatically shock the patient back to sinus rhythm. Should be simple enough.
    • Mirowski M., Reid P., Mower M., Watkins L.. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. The New England Journal of Medicine 1980;303:322-324
• Schuder et al University of Missouri
  • arbeiten auch an einem implantierbaren Defi
• 1980 Dr. Levi Watkins, Jr.
  • Implantation des ersten ICDs am Menschen
• 1985, Zulassung von ICDs durch die US Federal Drug Administration
• 1987 erstes transvenöses Drei-Elektroden-System

Literatur

• Nisam S., Barold S.. Historical Evolution of the Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator in the Treatment of Malignant Ventricular Tachyarrhythmias. in: Alt E., Klein H., Griffin J.J. (Hrsg.): The implantable Cardioverter/Defibrillator; Springer, Berlin, 1992

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

typische Wunde kurz nach ICD Implantation

Risiken

perioperative Letalität       < 1 % 
Infektionen des Systems       ca 2 %
Fehlfunktionen                2 - 4 %

Einverständnis

• siehe zb http://www.kardiologie-albertus-zentrum.de/Links_files/Aufkla%CC%88rung%20ICD-Implantation.pdf
• siehe http://www.swissheart.ch/uploads/media/Einpflanzen_Defibrillator.pdf

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

Übersicht

Quelle Waldhans S. Pace 2005; 28, 926

Keine Probleme       69 %
Elektrodenprobleme   12 %
Inadequate Schocks   12 %
Implantationsprobl.  10 %
Aggregatprobleme      6 %

Fehlauslösungen

• nach der Madit-Rit Studie kann man die Mortalität von Madit Patienten mit Icd deutlich senken, wenn man die Therapie erst ab 200 Herzschläge / Min beginnt und 2,5 Sekunden verzögert.
• Nach einer Studie 2008 im Journal of the American College of Cardiology sind circa 20 bis 25 % der Therapien inadequat.
• Nach jeder onkologischen Bestrahlung muß man den ICD überprüfen, denn die Bestrahlung kann den ICD in den Notbetrieb umschalten und es können Fehlauslösungen auftreten.

T-Wellen Sensing und T-Wellen Oversensing

T-Wellen Morphologie

Da der ICD zu Erkennung des Kammerflimmerns im Vergleich zu einem Schrittmacher auch am Kammerkabel auf einen niedrigen Sensingwert eingestellt wird, kann es zu einem Oversensing der T-welle kommen. Die T-Welle wird fälschlicherweise als zusätzlicher QRS Komplex erkannt. Dies kann zu Fehlschocks des Defis führen. Es gibt verschiedene Algorithmen das T-wellen Sensing zu vermeiden.

Tod mit einem implantierten ICD

Bei Patienten mit ICD kann man postmortal das Gerät abfragen. Es finden sich

• circa 25 % nicht erfolgreich terminiertes Kammerflimmern
• circa 30 % elektromechanische Entkopplung

ICD ausschalten

• Ring Magnet auflegen und evt aufkleben.
  • Funktioniert nicht bei allen ICDs
• Mit dem Programmiergerät ausschalten
  • Viele Programmiergeräte haben einen AN und Aus Schalter für die ICD therapie
  • Alternativ muß man die ganzen Therapien löschen und danach wieder einprogrammieren

Wer macht es ? Wie oft ?

ICD Implantationen in Deutschland 2012 circa 30000

siehe Die Weisse Liste im Internet unter

• http://krankenhaus.weisse-liste.de
• Suchbegriff:
  • Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator)

typisches Röntgenbild nach Implantation eines VVI ICD (Einkammer Defis)

Beispielauswertung Bundesweit 2013 , Die 7 Krankenhäuser mit den höchsten Fallzahlen

Bad Oeynhausen      1762
Herzzentrum Leipzig 1136
Klinikum Chemnitz    909
Bad Nauheim          894
Charite Berlin       887
Bad Krozingen        688
Uni Heidelberg       631
MHH Hannover         591

Hersteller

Siehe auch http://www.herzstimulation.info/

Boston Sientific Medizintechnik GmbH ( ehemals Guidant GmbH)

• Daniel-Goldbach-Str. 17-27
• 40880 Ratingen
• Tel. Zentrale : 02102 / 489-3
• Fax Zentrale: 02102 / 489-439
• Internet: http://www.bostonscientific.de
• E-Mail: info@bostonscientific.de

Geräte

• Teligen
• Cognis

Biotronik

• Biotronik GmbH & Co. KG
• Woermannkehre 1
• 12359 Berlin
• Tel.: 030 / 689050
• Fax.: 030 / 6852804
• http://www.biotronik.de
• info@biotronik.de

Geräte

Defibrillatoren

• Lumax 540 DR-T / VR-T
• Lumax 340 VR-T XL
• Lumax 300 / 340
• Lumos
• Xelos DR-T
• Lexos
• Belos DR / VR-T

ICD+CRT

• Lumax 540 HF-T
• Lumax 300 / 340 HF-T

Medtronic

• Medtronic GmbH
• Earl - Bakken - Platz 1
• 40670 Meerbusch
• Tel.: 02159 / 81490
• Fax: 02159 / 8149100
• http://www.medtronic.de
• webmaster.deutschland@medtronic.com
• presse@medtronic.de
• datenschutzbeauftragter@medtronic.de

Geräte

• Egida
• Cardia
• Protecta
• Protecta XT
• Viva XT
• Viva Quad
• Secura
• Virtuoso,
• Consulta
• Concerto
• Maximo II,
• Intrinsic,
• EnTrust Escudo,
• Maximo,
• Marquis,
• InSync Maximo
• InSync Sentry
  • INSYNC MARQUIS™ 7277 Implantierbarer Zweikammer-Kardioverter-Defibrillator
    • (VVE - DDDR) 9983-Software
      • [Manual des Gerätes]
• GEM Familie

St. Jude Medical

• St. Jude Medical
• Helfmann Park 1
• 65760 Eschborn
• Tel.: 06196 / 77110
• http://www.sjm.de
• info_germany@sjm.com

Geräte

ICD

• Fortify™
• AnalyST Accel™ RF
• Current Accel™ RF
• Current™ RF
• Atlas™ II +

ICD+CRT

• Unify™
• Atlas™ II + HF
• Atlas™ + HF

Sorin Group

• SORIN Group Deutschland GmbH
• Lindberghstr. 25
• 80939 München
• Tel.: 089 / 32301353
• http://www.sorin.com
• lars.pricelius@sorin.com

Fälle

Fall 1 Inappropriate Schockabgabe eines implantierten Kardioverter-Defibrillators (ICD) im Rahmen einer Hyperkaliämie

siehe http://www.kup.at/kup/pdf/9303.pdf

Fall 2 Katheterablation von rezidivierendem Kammerflimmern nach ICD-Implantation

siehe http://www.kup.at/kup/pdf/8905.pdf

Fall 3 Interferenz einer Magnet-Resonanz-Tomographie mit einem implantierbaren Cardioverter-Defibrillator

siehe http://www.springerlink.com/content/4bwv424xmjcjhyx9/

Fall 4 Tod während der Versorgung mit einem implantierbaren Kardioverter-/Defibrillator-System

siehe http://www.springerlink.com/content/91884j1886013452/

Fall 5 und 5a Reha nach ICD Implanatation

siehe http://www.rehaseewis.ch/assets/files/Publikationen/TMJ_4-07letzteVersion_ICD.pdf

Fall 6 Plötzlicher Herztod bei kardialer Sarkoidose

siehe http://www.kup.at/kup/pdf/7901.pdf

Fall 7 Nach 3 Jahren Batterie schon leer

Ein Patient bekommt 2013 wegen DCM mit schlechter EF und LSB einen 3 Kammer Defi implantiert. Obwohl er an drei verschiedenen Orten kontrolliert wurde, läuft das Gerät seit seiner Implantation bei guten Reizschwellen auf allen 3 Kabel mit hohen Amplituden von 3,5 Volt. 2016 ist das Gerät leer und muß getauscht werden.

Fall 8 Durchfall, Hypokaliämie und Defischock

Ein 75 jähriger Patient bekam vor 3 Jahren wegen schlechter EF bei DCM einen EinkammerDefi implantiert. Er ist schlank, Nichtraucher und bis auf seine DCM ziemlich fit. Er kommt außerplanmässig zur Kontrolle, weil sein Defi ausgelöst hat. Bisher waren alle Kontrollen ok gewesen. Im Speicher findet sich ein Kammerflimmern mit adequater Terminierung durch den Defi. Anamnestisch berichtet der Patient über einen starken Durchfall ohne Erbrechen und ohne Fieber seit 2 Tagen. Bei den Laborwerten findet sich ein Kalium von 2,6. Sonst keine wesentlichen Auffälligkeiten. Der Volumen- und Salzmangel wird ausgeglichen. Der Durchfall hört von alleine auf. Der Patient wird wieder nach Hause entlassen. Ohne ICD Gerät hätte er den vermeintlich banalen Durchfall nicht überlebt.

Bücher

• Mein Defi, mein Rolli und ich: Vom überlebten plötzlichen Herztod zurück in den Alltag
  • Kristina Dorencke
    • 150 Seiten Verlag: Books on Demand; Auflage: 1 (20. Februar 2009)
      • Persönlicher Erfahrungsbericht

Blogs

• http://www.patienten-erfahrungen.de/blogs/17

Fragen

Was sind Phantomschocks ?

Phantomschocks sind Defischocks, die der Patient verspürt, die aber nicht abgegeben oder registriert werden. Siehe http://m.ajcc.aacnjournals.org/content/12/2/144.short

Was heißt ATP ?

ATP = Antitachykardes Pacing,

• Vor einer schmerzhaften Schockabgabe versucht der Defi durch Überstimulation eine Kammertachykardie oder ein Kammerflattern durch Überstimulation zu beenden.

Wann macht man noch einen DFT Test ?

• Bei rechts implantierten ICDs, da sie häufiger nicht funktionieren .

Wie hoch ist die Komplikationsrate des DFT Testes ?

Siehe Birnie et al.

• Birnie  D., Tung  S., Simpson  D.; Complications associated with defibrillation threshold testing: the Canadian experience. Heart Rhythm. 5 2008:387-390

Kanadische Zahlen über 6 Jahre

• bei 19067 Patienten mit ICD implantionen
  • 3 Todesfälle
  • 5 Schlaganfälle
  • 27 Episoden mit längerer Reanimation
  • einige davon assoziert mit schweren klinischen Folgen
• waren dem DFT Test direkt zuzuordnen.

ERI bei der ICD Kontrolle . Funktioniert der Defi noch, wenn ja wie lange ?

Bei einer ICD Kontrolle wird ERI gemeldet, d.h. ein Aggregatwechsel ist fällig. Wie schnell muß man diesen Aggregatwechsel planen ? Funktioniert der ICD noch ? Wenn ja wie lange ?

In der Regel sichert der Hersteller bei Erreichen des ERI-Kriteriums eine Restlaufzeit von 3 Monaten zu. Es gibt jedoch Einzelfall-Berichte, dass das EOL (end of life)-Kriterium schon früher als nach 3 Monaten eingetreten ist.

Maligne Rhythmusstörungen

• Was kann man tun, um maligne Rhythmusstörungen zu reduzieren, die immer wieder zu Schockabgaben des ICD geführt haben ?
  • EPU und Ablation der arrhythmogenen Bereiche
  • Amiodarontherapie
  • Betablockertherapie
  • EPU und VES Ablation

ICD postmortal

• Muß der ICD nach dem Tod des Patienten abgeschaltet werden ?
• Muß ein ICD nach dem Tod des Patienten explantiert werden ?
  • Nur wenn eine  Feuerbestattung geplant ist
• Muß ein ICD nach dem Tod ausgeschaltet werden, bevor man ihn explantiert ?
  • das wäre die beste Lösung
  • Man kann auch Handschuhe anziehen um die Hände elektrisch zu isolieren.
• Geht von einem explantierten , nicht abgeschalteten ICD eine Gefahr aus ?

SVC

• Was heißt SVC  ?
  • SVC=Superior Vena Cava , Elektrode in Höhe der oberen Hohlvene am RV-Kabel des ICD
  • Bei dual Coil ICDs (?)

Wann darf man eine SVC Elektrode abschalten ?

Bei einem Patienten zeigt die SVC Elektrode eine sehr hohe Impedanz. Die RV - Defi Elektrode hat eine gute Impedanz. Darf man in so einem Fall die SVC Elektrode abschalten ??

Single Coil , Dual Coil

• Was heißt Single Coil ?
• Was heißt Dual Coil ?

Je nach dem ob eine transvenöse Defi-Sonde eine oder zwei Schockwendeln enthält, spricht man von Single oder Dual Coil Elektroden.

• Vorteile Single Coil:
  • dünner, besser steuerbar bei der Implantation
  • leichter entfernbar, weniger Verwachsungen in der SVC
• Vorteil Dual Coil:
  • möglicherweise Verminderung der notwendigen Schockenergie
  • möglicherweise weniger inadequate Schocks

Der Trend geht klar zur Single Coil Elektrode.

Quellen

• http://www.innovationsincrm.com/cardiac-rhythm-management/2012/october/348-single-coil-versus-dual-coil-icd-lead-shock-efficacy
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23562699
  • SCD-HeFT Studie
• http://dgk.org/pressemitteilungen/2013-jahrestagung/2013-ft-wissenschaftliche-pm/weniger-ist-mehr-oder-downsizing-von-defibrillator-elektroden/

VHF extern oder intern kardiovertieren ?

• Soll man bei einem ICD Patienten mit Vorhofflimmern lieber extern elektrisch kardiovertieren oder über den ICD einen internen Schock abgeben ?

Man wird es erst intern versuchen. Wenn es nicht klappt, dann sollte man es auch extern versuchen.

Sauna ? Sicherheitsgurt ?

• Mir wurde ein Defibrillator implantiert, dazu habe ich folgende Fragen:
  • Darf ich saunieren?
  • Der Sicherheitsgurt in meinem Auto verläuft über den Defi. Wenn ich in bestimmten Situationen scharf bremsen muss, spannt sich der Gurt automatisch sehr scharf. Ist das gefährlich und welch Abhilfe gibt es ?

Antwort:

• Die Sauna ist eine erheblich Kreislaufbelastung und für schwer herzkranken Patienten generell nur vorsichtig zu besuchen. Prinzipiell gibt es aber keine Einwände.
• Der Autogurt kann sich anspannen. Das macht dem ICD eigentlich nichts aus.

Autofahren erlaubt ?

• Darf man mit einem ICD Autofahren ?
  • Im Prinzip ja, aber in den ersten 6 Monaten eher nicht. In GB ist Autofahren für ICD Träger verboten.
  • siehe http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL%20Inhaltsverzeichnis.htm
  • siehe http://www.carookee.net/forum/defi-forum/3/7760788
  • siehe http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2010-09_fahr.pdf
    • Sehr ausführlich und gut erklärt

Die DGK  Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat für diese Frage gut brauchbare Leitlinien verabschiedet. Sie werden etwas verändert hier wiedergegeben.

• bei prophylaktischer Implantation eines ICD
  • es besteht kein erhöhtes Risiko über die bestehende Herzerkrankung hinaus
  • kein Fahrverbot, es sei den von der zugrundeliegenden Herzerkrankung her
• niedriges und mittleres Risiko
  • bei Patienten bei einmalig oder mehrmals nachgewiesenen malignen Rhythmusstörungen
  • 6 Monate Fahrverbot
  • bei Symptomfreiheit in dieser Zeit ist nachfolgend das Führen eines Kfz wieder möglich
  • Der Beweis der Symptomfreiheit erfolgt durch Abfrage der Episoden im Speicher des ICD.
    • Sind keine VTs oder VFs im Speicher, dann ist das Führen eines Kfz wieder erlaubt.
  • Bei erneutem Auftreten von VTs oder VFs erfolgt ein erneutes 6-monatiges Fahrverbot
• hohes Risiko
  • bei Patienten mit instabilen tachykarden Rhythmusstörungen und sich wiederholenden ICD-Interventionen = generelles Fahrverbot.
  • Hier sollte eine freiwillige Rückgabe des Führerscheines erfolgen und es wird bei amtlichem Bekanntwerden der Erkrankung zu einem Fahrerlaubnisentzug kommen.

Typischer Text einer ICD Kontrolle

Beispiel 1

ICD-Kontrolle vom:   Dienstag, 2. Februar 2010
Befund:
Seit der letzten Kontrolle nur noch eine nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie
mit 5 Komplexen, keine supraventrikulären Tachykardien. 

ICD-Funktion regelrecht bei:
Sensing:	Kammer	17,3	 mV
Reizschwelle:	Kammer	2,0	 V bei 0,4 ms
Impedanz:	Kammer	880	  Ω
		Defibrillation	41	  Ω		SVC	56  Ω
Ladezeit:	6,51  Sek. bis  30 J, 
Batteriespannung:  3,21 V
Kommentar: unauffällige Funktion des Einkammer Defibrillators, 
die Reizschwelle ist jetzt im Vergleich  zur Voruntersuchung stabil
Nächste Kontrolle in 6 Monaten

Beispiel 2

Patientenname Geburtsdatum ICD-Kontrolle vom 14.9.

Anamnese:

anhaltende Tachykardie ohne Schockabgabe mit Herzfrequenz ca 175 / min erfolgreiche externe elektrische Kardioversion

Implantation

am … Biotronik Intica 5 VDD ( VR-T DX)

Messwerte:

Sensing: Kammer 11,9 mV 
Reizschwelle: Kammer 0,8 V bei 0,4 ms 
Impedanz: Kammer 476 Ω 
Defibrillation 74 Ω 
Ladezeit: 9,4 Sek. bis 40 J, 
Batteriespannung: 3,21 V    BOS 
Sensing Vorhof: 0,7 
 Teilweise undersensing des Vorhofes 

Bradykarde Programmierung

VVI 40 / min 
Amplitude 1,8 Volt Impulsdauer 0,4 ms 

Tachykardie Programmierung

VT1 Monitoringzone 130 – 187 
VT2 Therapiezone     188 – 230
VF Zone  > 231 / min

Diagnostik:

Stimulation im RV 0 %
Atriale Arrhythmielast 0,0 % 

Ereignisse

Anhaltende Kammertachykardie am 13.9. um 12 Uhr 08 
 RR Abstand zwischen 329 und 354 ms , Herzfrequenz circa 175 / min
Ende der VT durch externe elektrische Kardioversion am 13.9. um 16 Uhr 10 
Weitere 8 nichtanhaltende Tachykardien in der Monitoringzone  seit der letzten Abfrage

Empfehlung

Erneute EPU und Ablation des Herdes der Kammertachykardie 
Vorhofsensing bei der nächsten Kontrolle empfindlicher einstellen

Typische Einstellung eines ICD Medtr. Marquis VR 7230Cx

VT-Therapie

Nr          RX1       Rx2        Rx3        Rx4       Rx5       Rx6
--------------------------------------------------------------------
Status      Ein       Ein        Ein        Ein       Ein       Ein
Th.Art      Burst     Ramp       KV         KV        KV        KV
NrInitial   6         8
Impulse
Rs1 %RR     84%       91%
Intervall   10 ms     10 ms
abnahme
Zahl der    3         3
Sequenzen           
SMART       Aus       Aus
Energie                           30J       30J       30J      30J
Strompfad                         AX>B      AX>B      B>AX     B>AX 
V-Amplitude 8 Volt

FVT-Therapie

Nr          RX1       Rx2        Rx3        Rx4       Rx5       Rx6
--------------------------------------------------------------------
Status      Ein       Ein        Ein        Ein       Ein       Ein
Th.Art      Burst     KV         KV         KV        KV        KV
NrInitial   6         
Impulse
Rs1 %RR     88%       
Intervall   10 ms     
abnahme
Zahl der    1        
Sequenzen           
SMART       Aus       
Energie               30J         30J       30J       30J      30J
Strompfad             AX>B        AX>B      AX>B      B>AX     AX>B
Mindestintervall AntitachyStimulation 200 ms 
V-Amplitude 8 Volt
V.Impulsdauer 1,6 ms
V.Ausblend n.Stimulation 240 ms 

VF-Therapie

Nr          RX1       Rx2        Rx3        Rx4       Rx5       Rx6
--------------------------------------------------------------------
Status      Ein       Ein        Ein        Ein       Ein       Ein
Energie     30J       30J        30J        30J       30J      30J
Strompfad   AX>B      AX>B       AX>B       AX>B      B>AX     AX>B
VF nach erster Erkennung bestätigen ? Ja

Geschichte

• 4.2.1980 Johns Hopkins Hospital in Baltimore erste ICD Implantation weltweit
  • Prof. Mirowski, Dr.Mower
• Januar 1984
  • erste Implantation in Deutschland
    • Breithardt, Borggrefe und Ostermeyer

Literatur

Bücher

• Prävention des plötzlichen Herztodes mit dem implantierbaren Defibrillator
  • W. Grimm
    • Preis: EUR 44,80 141 Seiten Verlag: Uni-Med, Bremen; Auflage: 1 (März 2007)

Übersichten

• Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren
  • siehe http://www.defibrillator-deutschland.de/faq/PDF%20FAQ/Leitlinien%20Implantation.pdf

• Der Kardiologe
  • Volume 3, Number 5, 413-424, DOI: 10.1007/s12181-009-0211-4
    • 25 Jahre Defibrillatortherapie in Deutschland
    • Was haben wir erreicht, was können wir noch erwarten?
      • H.-J. Trappe

• Der Internist
  • Volume 48, Number 7, 715-726, DOI: 10.1007/s00108-007-1871-4
    • Indikationen für den implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD)
      • J.O. Schwab and B. Lüderitz

Basisarbeiten

• Connolly et al., Meta-analysis of implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. Eur. H. J. 2000; 21: 2071–2078.
• Moss et al., Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. of Med. 2002; 346(12): 877-883.

Doktorarbeiten

• http://www-brs.ub.ruhr-uni-bochum.de/netahtml/HSS/Diss/MijicDejan/diss.pdf
  • Therapieabgaben und Prognose nach endovenös implantierten Kardioverter – Defibrillatoren
    • Eine retrospektive Follow-up-Studie
      • Ruhr- Universität Bochum
        • vorgelegt von Dejan Mijic aus Offenbach 2001

Studien

Primärprävention bei DCM

• DEFINITE (Defibrillator in Non-Ischemic Cardiomyopathy Trial)
• SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial)

Primärprävention bei ICM (ischämischer Kardiomyopathie)

• MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Trial)
• MADIT 2 (Multicenter Automatic Defibrillator Trial)

Nach diesen Studien besteht derzeit eine eindeutige Evidenz zur Implantation eines ICD bei Patienten nach abgelaufenem Myokardinfarkt und einer chronisch schwer eingeschränkten linksventrikulären Funktion (LVEF <30%).

• DINAMIT-Studie (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial)
  • Es zeigte sich bei einer ICD-Implantation in den ersten 6 bis 40 Tagen nach Infarkt keine Reduktion der Mortalität.
• MUSTT Studie (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)
  • signifikante KHK, LVEF < 40%,
    • falls im Langzeit-EKG asymptomatische, nichtanhaltende Kammertachykardien dokumentiert werden
    • und in der EPU anhaltende Kammertachykardien induzierbar sind.

Sekundärprävention nach überlebtem Sekundenherztod

drei große Sekundärpräventionsstudien AVID, CIDS und CASH

Davidstudie Vergleich DDDR vs VVI bei ICD Patienten

• Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A;
  • Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators.
  • Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial.
    • JAMA. 2002 Dec 25;288(24):3115-23.

• 506 patients with indications for ICD therapy EF < 40 %
• Keine Pacing Indikation
• All patients had an ICD with dual-chamber, rate-responsive pacing capability implanted.

Randomisiert

• VVI-40; n = 256
• DDDR-70; n = 250

Composite end point of time to death or first hospitalization for congestive heart failure

VVI40              DDDR70
--------------------------
83.9%              73.3%  
6.5%               10.1%  Mortalität
13.3%              22.6%  hospitalization for congestive heart failure 

David 2 AAI vs VVI bei ICD Patienten

• J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 10;53(10):872-80.
  • The DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) II trial.
    • Wilkoff BL, Kudenchuk PJ, Buxton AE, Sharma A, Cook JR, Bhandari AK, Biehl M, Tomassoni G, Leonen A, Klevan LR, Hallstrom AP; DAVID II Investigators.
• 600 Patienten mit schlechter EF
  • keine Indikation zum Pacing
    • randomisiert
      • AP ( 70 /min)
      • VP ( 40 /min)
      • follow up 2.7 Jahre
      • heart failure hospitalization

11.1%    Jahr 1
16.9%    Jahr 2
24.6%    Jahr 3

Kein Unterschied bei

• Inzidenz des Vorhofflimmerns
• Syncope,
• Adäquate oder inadäquate Shocks

Madit - Ret

Vergleich von 3 verschiedenen Programmierungen

• konventionelle Programmierung: Therapie ab 170 / min
• High-Rate“-
  • Therapie erst ab einer Herzfrequenz von 200/min
  • mit einer Verzögerung von 2,5 Sekunden
• „delayed“-
  • Therapie bei Frequenzen von 170 bis 199/min mit einer Verzögerung von 60 Sekunden
  • von 200 bis 249/min Verzögerung von 12 Sekunden
  • von > 250 / min Verzögerung von 2,5 Sekunden.

Ergebnisse in 1,4 Jahren

                   Konventionell            Delayed               High rate
-----------------------------------------------------------------------------
Joulesumme         3714 Joule               1698 Joule            868 Joule
inadequate Th.     29 %                     6 %                   6 % 
Todesfälle         34                      21                    16 
Synkopen          + 9 %                  + 32 %                   n.sign.

Quelle

• http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/52315
• Arthur J. Moss und Kollegen. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming.
  • N Engl J Med 2012; doi:10.1056/NEJMoa1211107.

Links

• http://www.netdoktor.de/Diagnostik+Behandlungen/Eingriffe/Implantierbarer-Cardioverter-I-9356.html
  • ICD Verständlich erklärt
• http://www.defibrillator-deutschland.de/
  • Bundesverband der Defi Selbsthilfegruppen
• http://www.defi-owl.de/
  • Defi Selbsthilfe OWL
    • Karl-Heinz Westphal, Am Holsterberg 11, 33039 Nieheim
• http://www.herzstimulation.info/
  • Datenbanken mit nahezu alle in Deutschland aktiven herzstimulierenden Aggregate und Elektroden
• http://washingtonhra.com/21.html
  • ICD Therapie schön erklärt, in Englisch