Innere Medizin kk: Rivaroxaban
Zurück zur Übersicht
Das Wichtigste
BearbeitenRivaroxaban (Xarelto®) ist ein Gerinnungshemmer, der für die Vorbeugung und Therapie der TVT , der instabilen Ap und des Vorhofflimmerns entwickelt wurde.
- Der große Vorteil gegenüber dem Markumar ist, dass man es einmal täglich in einer fixen Dosis einnimmt und kein Monitoring notwendig (Quick, INR) ist.
- Der große Vorteil gegenüber dem Heparin ist, dass es eine Tablette ist und man es nicht spritzen muß.
- Ein Nachteil ist, daß es nicht zusammen mit Dronedaron verwendet werden soll.
- Ein Nachteil ist, daß es kein breit verfügbares spezifisches Antidot gibt.
Wirkstoff
BearbeitenZusammensetzung
Bearbeiten- Wirkstoff:
- Rivaroxaban
- Hilfsstoffe:
- mikrokristalline Zellulose,
- Croscarmellose Natrium,
- Laktosemonohydrat,
- Hypromellose,
- Natriumlaurylsulfat,
- Magnesiumstearat,
- Macrogol 3350;
- Farbstoff Titandioxid (E171)
- Farbstoff Eisenoxid (E172).
Wirkungsweise
BearbeitenRivaroxaban ist ein direkter, reversibler und hochselektiver Hemmstoff von Faktor Xa (FXa) der plasmatischen Gerinnung. Er unterbricht sowohl den intrinsischen als auch den extrinsischen Ablauf der Gerinnungskaskade. Der Wirkmechanismus ähnelt dem von Fondaparinux (Arixtra) und den niedermolekularen Heparinen. Darüber hinaus erreicht Rivaroxaban aber auch den in Thromben und im Prothrombinase-Komplex gebundenen Faktor 10a. Es ist zudem unabhängig von Antithrombin 3. Die gerinnungshemmende Wirkung von Rivaroxaban hängt von seiner Plasmakonzentration ab. Folgende Gerinnungswerte werden durch Rivaroxaban beeinflußt:
- die Prothrombinzeit ("Quick-Wert"),
- die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)
- die Anti-10a-Aktivität
Aus der Höhe der PTT oder des INR kann aber nicht das Ausmass der Gerinnungshemmung oder das Blutungsrisiko abgeleitet werden. Siehe auch http://www.xarelto.com/html/images/events/ISTH/2009/Effects_of_Rivaroxaban_a_Novel_Oral_Direct_Factor_Xa_Inhibitor_on_Coagulation_Assays.pdf
Indikation
BearbeitenThrombosevorbeugung bei grösseren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten wie Hüft- und Knieprothesen.
BearbeitenTiefe Venenthrombose (EU seit 2011)
Bearbeiten- Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und Lungenembolien (LE) nach akuten TVT bei Erwachsenen
- Dosierung: Tag 1 – 21 => Akutphase: 2 x 15 mg Xarelto
- ab Tag 22: 1 x 20 mg Xarelto
- KrCl 49 - 15 ml/min: 1 x 15 mg Xarelto
Vorhofflimmern Embolievorbeugung
Bearbeiten- Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie
- kongestiver Herzinsuffizienz,
- Hypertonie,
- Alter ab 75 Jahren,
- Diabetes mellitus,
- Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese
- Dosierung: 1 x 20 mg Xarelto
- KrCl 49 - 15 ml/min: 1 x 15 mg Xarelto
Akutes Koronarsyndrom und Stent
Bearbeiten- Dosierung: 2 x 2,5 mg Xarelto oder 2 * 5 mg
Art der Anwendung
Bearbeitenoral als Tabletten
Dosierung
BearbeitenBei Koronarstent zusätzlich zu ASS und Plavix
Bearbeiten- 2,5 mg Tabl 1-0-1
- oder 5 mg Tabl 1-0-1
Anmerkung: Die interessante Frage ist dabei, ob man auch eine Vorhofflimmertherapie und TVT-Therapie in dieser niedrigen Dosis machen kann, um die Kombination Clopidogrel und Cumarin zu vermeiden.
Tiefe Venenthrombose (EU seit 2011)
Bearbeiten- Tag 1 – 21 => Akutphase: 2 x 15 mg Xarelto
- ab Tag 22: 1 x 20 mg Xarelto
- KrCl 49 - 15 ml/min: 1 x 15 mg Xarelto
Vorhofflimmern Embolievorbeugung
Bearbeiten- Dosierung: 1 x 20 mg Xarelto
- KrCl 49 - 15 ml/min: 1 x 15 mg Xarelto
Dosierung bei Niereninsuffizienz
BearbeitenJe nach Kreatinin-Clearance [ml/min] und Indikation
- ≥50
- Normale Dosierung
- ≥30-49
- 15 mg 1-0-0 Schlaganfallprophylaxe b. VHF
- Tag 1-21: 15 mg 1-0-1 ab Tag 22: 15 mg 1-0-0 therapeutisch bei TVT oder Lungenembolie
- ≥15-29
- begrenzte klin. Daten, eigentlich kontraindiziert
- <15
- kontraindiziert
Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung
BearbeitenGegenanzeigen
BearbeitenRivaroxaban (Xarelto®) ist kontraindiziert bei
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
- akuter bakterieller Endokarditis
- signifikanter aktiver Blutung
- bei floridem gastrointestinalem Ulcus
- bei schwerer Lebererkrankung und schwerer Leberinsuffizienz mit relevant erhöhtem Blutungsrisiko
- bei leichter und mäßiggradiger Leberinsuffizienz in Kombination mit schlechten Gerinnungswerten zb erniedrigtem Quickwert
- dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
- Schwangerschaft und Stillen
Nebenwirkungen
BearbeitenDie hauptsächliche Nebenwirkung Blutungen hängt mit der Wirkung zusammen. Die Blutungen können einen tödlichen Ausgang nehmen. Das ist allerdings selten und das Risiko ist gegenüber der Thrombose-, Lungenembolie- und Schlaganfallsgefahr abzuwägen.
Folgenden Nebenwirkungen treten ebenfalls häufig auf:
- Fieber
- periphere Wassereinlagerungen
- Schwäche, Müdigkeit
- Magen-Darm-Beschwerden wie beispielsweise Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Verstopfung
- Hautausschlag, Juckreiz
- Schmerzen in den Extremitäten
- Schwindel
- Kopfschmerzen
- Blutarmut
- Erhöhung der Transaminasen
Antidot
BearbeitenAls spezifische Antidot steht Andexanet alfa (Ondexxya®)[1] zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ein katalytisch inaktives, rekombinantes Protein (r-Antidote, PRT064445), dem die membranbindende γ-Carboxyglutaminsäure-Domäne von nativem FXa fehlt. Die dosisabhängige Aufhebung der Anti-FXa-Aktivität kommt durch Bindung an die direkten FXa-Inhibitoren (Apixaban, Betrixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) sowie an das von niedermolekularem Heparin (Enoxaparin) oder Fondaparinux aktivierte Antithrombin III zustande.[2],[3]
Vor der Einführung von Andexanet alfa wurde eine akute Blutung wie folgt behandelt:
- PPSB 25 bis 30 IE/kg KG einmalige Gabe iv
- Tranexamsäure Cyklokapron 10 bis 15 mg /kg KG iv
- off label r7a Novoseven 50 mikrog/kg KG iv
- off label aktiviertes PPSB FEIBA 25 IE/kg KG iv
Nicht sinnvoll sind folgende Substanzen oder Maßnahmen:
- FFP
- Vitamin K
- Protamin
- Desmopressin
- Dialyse
Literatur
Bearbeiten- ↑ Ondexxya®. Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels
- ↑ Siegal DM et al. Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity. N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):2413-24. doi: 10.1056/NEJMoa1510991. Epub 2015 Nov 11. PubMed PMID 26559317.
- ↑ Lu G et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med. 2013 Apr;19(4):446-51. PubMed PMID 23455714.
Wechselwirkungen
Bearbeiten- Bei gleichzeitiger Anwendung folgender Wirkstoffgruppen ist große Vorsicht geboten, weil sich dann die Blutungsneigung erhöht:
- Medikamente, die wie Xarelto® die Blutgerinnung hemmen (Antikoagulanzien) z. B. Heparin, Cumarine
- nichtsteroidale Antirheumatika, z. B. Diclofenac, Ibuprofen
- Azetylsalizylsäure
- andere Thrombozytenaggregationshemmer, z. B. Clopidogrel, Prasugrel etc
- nicht einnehmen zusammen mit Antipilzmitteln (wie Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol)
- nicht einnehmen zusammen mit HIV-Medikamenten (Proteaseinhibitoren, z. B. Ritonavir)
- Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung von Wirkstoffen, die die Funktion des Enzyms CYP3A4 stark anregen, weil dadurch die Verarbeitung von Xarelto® beschleunigt wird.
- Zu diesen CYP3A4-Induktoren zählen unter anderem
- Rifampicin (Antibiotikum)
- Phenytoin und Carbamazepin (krampflösende Mittel)
- Phenobarbital (Betäubungsmittel)
- Johanniskraut (gegen Depressionen)
- Zu diesen CYP3A4-Induktoren zählen unter anderem
Packungsgröße
BearbeitenVerfallsdatum und Lagerung
BearbeitenKosten
Bearbeiten5.5.2012 Apothekenpreis
Bearbeiten- XARELTO 10 mg Filmtabletten
- Menge: 30 Stück, N2
- Anbieter: Bayer Vital GmbH
- Darreichungsform: Filmtabletten
- Art.-Nr. (PZN): 5995080
- rezeptpflichtig
- Preis: 105,32 € inkl. MwSt.
- Tagestherapiekosten 105,32 / 30 = 3,27 €
- XARELTO 20 mg Filmtabletten
- Menge: 98 Stück, N3
- Anbieter: Bayer Vital GmbH
- Darreichungsform: Filmtabletten
- rezeptpflichtig
- Preis: 320,25 € inkl. MwSt.
- Tagestherapiekosten 320,25 / 98 = 3,51 €
8.1.2018 unveränderter Preis
Bearbeiten320,74 Euro für die N3 von Xarelto 20 mg
Firma
BearbeitenBayer Vital GmbH GB Pharma
Fragen
Bearbeiten- Wann nimmt man 2,5 und wann 5 mg Tabletten ?
- Kann man mit PPSB die Wirkung aufheben ?
- Ja
- Ist bei Vorhofflimmern die Einnahme von Dronedaron zulässig wenn man nur 10 mg Xarelto Täglich nimmt?
- Soll man bei Rivaroxaban Überdosierung PPSB geben ? Wirkt es oder nicht ?
Literatur
BearbeitenAtlas Rivaroxaban bei akutem Koronarsyndrom
Bearbeiten- Mega JL, et al.: Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. NEJM 2011/ 10.1056/NEJMoa1112277
- Akutes Koronarsyndrom: Oraler Faktor Xa-Hemmer senkt Mortalität signifikant
Studie ATLAS ACS 2-TIMI 51
Bearbeiten- 15 526 Patienten nach ACS (stabilisiert, nach 1 bis 7 Tagen) nach Stentversorgung
- zweimal täglich zusätzlich zur Standardtherapie (ASS plus Thienopyridin) für durchschnittlich 13 (maximal 31) Monate
- doppelblind randomisiert und placebokontrolliert 3 Gruppen
Kriterium Plazebo (n=5000) 2,5 mg (n = 5 174) 5 mg (n = 5 176) Rivaroxaban -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Endpunkt 10,7 % 9,1 % 8,7 % Restenose 2,9 % 2,3 % Tod 4,5 % 2,9 % Blutungen 0,6 % 2,1 % Hirnblutung 0,2 % 0,6 %
Endpunkt: kombinierter Wert aus Herzinfarkt, Schlaganfall (ischämisch und hämorrhagisch) und kardiovaskulärer Mortalität
Einstein Studie - Rivaroxaban bei TVT
BearbeitenMit Rivaroxaban kann die TVT mit einem einzigen oralen Medikament ohne aufwendige Laborkontrollen gut behandelt werden.
- The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism.
- N Engl J Med 2010 Dec 23; 363:2499.
Rivaroxabandosis 15 mg zweimal täglich über 3 Wochen, gefolgt von 20 mg einmal täglich
Rivaroxaban Enoxaparin + Warfarin ------------------------------------------------------------------------------------ Patienten 1731 1718 Ereignisse 36 [2.1%] 51 [3.0%] Rezidivthrombosen Blutung 8.1% 8,1 %
weitere Literatur
Bearbeiten- Abdulsattar Y., Bhambri R., Nogid A. Rivaroxaban (Xarelto) for the Prevention of Thromboembolic Disease: An Inside Look at the Oral Direct Factor Xa Inhibitor. P T. 2009 May;34(5):238-244
- Borris L.C. New compounds in the management of venous thromboembolism after orthopedic surgery: focus on rivaroxaban. Vasc Health Risk Manag, 2008, 4(4), 855-62 Pubmed
- Chen T., Lam S. Rivaroxaban: an oral direct factor Xa inhibitor for the prevention of thromboembolism. Cardiol Rev, 2009, 17(4), 192-7 Pubmed
- Duggan S.T., Scott L.J., Plosker G.L. Rivaroxaban: a review of its use for the prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement surgery. Drugs, 2009, 69(13), 1829-51 Pubmed
- Haas S. Rivaroxaban - an oral, direct Factor Xa inhibitor: lessons from a broad clinical study programme. Eur J Haematol, 2009, 82(5), 339-49 Pubmed
- Lassen M.R. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med, 2008, 358(26), 2776-86 Pubmed
- Roehrig S. et al. Discovery of the novel antithrombotic agent (...) BAY 59-7939: an oral, direct factor Xa inhibitor. J Med Chem, 2005, 48(19), 5900-8 Pubmed
- Stämpfli S.S. Asmis L.M., Tanner F.C. Wirkungsweise alter und neuer Antikoagulanzien. Herz, 33(1), 2008
- Turpie A.G. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet, 2009, 373(9676), 1673-80, 2009 )
Links
Bearbeiten- http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Rivaroxaban
- Gute Übersicht
- http://www.xarelto.com
- Herstellerseite