Innere Medizin kk: Crohn

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Typische Geschwüre im Darm bei Morbus Crohn

 Morbus Crohn = Enteritis regionalis Crohn

Krankheitsnummer ( ICD )

K50.- Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] 
K50.0 Crohn-Krankheit des Dünndarmes I5642 
K50.1 Crohn-Krankheit des Dickdarmes I5646 
K50.8 Sonstige Crohn-Krankheit 
K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet

Einteilungen

• Nach Lokalisation,
• nach Verlauf ( chronisch , akut),
• nach Schweregrad,
• mit oder ohne Komplikationen
• nach Therapieresistenz

Morbus Crohn: Beurteilung der Krankheitsaktivität

• siehe   Aktivitätsindex

Aktivitätsindex nach Best

• Anzahl der weichen Stühle in der letzten Woche
• Grad der Bauchschmerzen
• Allgemeinbefinden über eine Woche
• Andere mit Morbus Crohn in Zusammenhang stehende Symptome
• Durchfallbehandlung in der letzten Woche
• Tastbarer Widerstand im Bauchbereich
• Hämatokrit-Wert im Blut
• Abweichung vom Normalgewicht

CDAI Werte für Erwachsene CDAI Werte für Erwachsene:

Remission:                        unter 150 
leichte bis mittlere Aktivität:   150 bis 219 
mittlere bis schwere Aktivität:   220 bis 450 
sehr schwere Aktivität:           über 450 

PCDAI Werte für Kinder und Jugendliche

Remission:                        bis 10 
leichte Aktivität:                11 bis 30 
mittlere bis schwere Aktivität:   über 30

Wien-Klassifikation des Morbus Crohn (Internationaler Konsens 1998)

Alter bei Diagnose          A1 < 40 Jahre 
der Erkrankung              A2 > 40 Jahre 
Lokalisation des            L1 Terminales Ileum 
Befalls (mit o. ohne Zökum) L2 Kolon 
                            L3 Ileum und Kolon 
                            L4 Oberer Gastrointestinaltrakt 
Verhalten                   B1 entzündlich (unkompliziert)
(Behavior)                     nicht strikturierend (stenosierend
klinisches Bild                nicht penetrierend 
                            B2 strikturierend (stenosierend) 
                            B3 penetrierend 
Familiäres Auftreten von CED                ja   nein 
Extraintestinale Manifestation              ja   nein

Ätiologie Ursachen

Autoimmunerkrankung des Darmes

Pathologie Pathophysiologie

Makropathologie des Dünndarmes bei Morbus Crohn

Symptome und Klinik

Symptome bei Erstmanifestation

• Intestinale

Bauchschmerzen    77 % 
Diarrhö           73 %
GI-Blutungen      22 % 
Analfisteln       16 %  

• Extraintestinale

Gewichtsverlust   54 %
Fieber            35 %
Anämie            27 %
Arthralgien       38 %
Augenbeteiligung  10 %
Erythema nodosum   8 %

Anamnesefragen

• Anzahl der Stühle/Tag
• flüssiger Stuhlgang
• Diarrhö von mehr als 4 Wochen Dauer
• Blutbeimengungen
• Schleimbeimengungen
• krampfartige Schmerzen
• rezidivierende Episoden dieser Beschwerden
• vermehrter Stuhldrang
• nächtliche Defäkation
• Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung
• Fieber
• Hautveränderungen
• Gelenkbeschwerden
• Augenschmerzen
• Medikamenteneinnahme (z. B. Antidiarrhoika, Schmerzmittel)
• Auslandsaufenthalte
• Gewichtsverlust
• Müdigkeit
• Leistungsminderung
• Ödeme
• CED in der Familie

Diagnostik

Ultraschall

Der Ultraschall ist die schnellste und am wenigsten belastende Methode und liefert schon gute Aussage über Ausdehnung und Akutheit. Allerdings braucht man ein gutes Gerät, einen erfahrenen Untersucher und Geduld. Auch Fisteln und Abszesse kann man nicht selten erkennen.

• siehe Sonographie:_Darm#Ultraschall_des_Morbus_Crohn

Kernspin

Kernspin des Dünndarmes und Teilen des Colons mit typischer entzündlicher langstreckiger Stenose im Ileum

Endoskopie

Häufigkeit des Befalles von Ileum, Colon oder beidem

Calprotectin im Stuhl

Literatur

• Roseth AG, Schmidt PN, Fagerhol MK (1999)
  • Correlation between faecal excretion of indium-111-labelled granulocytes and calprotectin, a granulocyte marker protein, in patients with inflammatory bowel disease.
    • Scand J Gastroenterol 34: 50–54
• Tibble J,Teahon K,Thjodleifsson B et al. (2000)
  • A simple method for assessing intestinal inflammation in Crohn’s disease.
    • Gut 47: 506–513

DD Crohn vs Colitis Ulzerosa

Befund         Colitis ulcerosa              Morbus Crohn
---------------------------------------------------------
Aphthen        keine                         häufig
Längsgestellte keine                         häufig
Ulzera
Kontinuierl.   regelmäßig                    selten
Befall
Befall des     nein                          häufig
terminalen                                   40 - 60 %
Ileums 
Befall         95 – 100 %                    25 – 50 %
des Rektums 
Befall der     konzentrisch                  exzentrisch
Schleimhaut
Bauhinsche 
Klappe         meist unauffällig             häufig stenosiert
Pseudopolypen  häufig                        selten
Strikturen     selten                        häufig
Epitheloid     nein                          in 40 % vorhanden
zellige 
Granulome

Therapie

Akuter schwerer Schub

• parenterale Ernährung bei Stenose im Darm oder starker Abmagerung
• Budenosid (Budenofalk oder Entocort) 3 * 3 mg oral
• Decortin H 100 mg 1 * 1 5 bis 7 Tage lang
  • anfangs SoluDecortin H iv falls starker Durchfall oder augestauter Darm
• Clont iv oder Ciprobay iv oder Tavanic iv
  • nur bei Fisteln oder hoher Temperatur oder Va bakterielle Zusatzinfektion
• Mesalazin nur bei leicht oder mittelgradigem Schub
  • Claversal , Pentasa , Salofalk

Cortisonresistenz

• Verlegung in ein CrohnZentrum
• Infliximab
• Imurek
  • 2,5 mg / kg Körpergewicht
  • wirkt erst nach etwa 2 - 6 Monaten
• Methotrexat

Prednisontherapie Nachsorgeplan

Nachsorgeplan zum Ausschleichen der Steroidmedikation bei Patienten mit CED

Woche   #    Kortikoiddosis (mg Prednison)  
1            50 / 60
2            40
3            30
4            25
5            20
6            15
7 - 12       10
13 - 18      10/5 im Wechsel 
19 - 26      10/0 im Wechsel 
27           0

Therapie Leichter Schub

• Mesalazin (5-ASA) 3– 4,5 g/ Tag oral
  • und/oder
• Budesonid 9mg/ Tag oral (Budenofalk 3 * 3 mg)

Antibiotikatherapie

Literatur

• Borody TJ, Leis S, Warren EF, Surace R. Treatment of severe Crohn's disease using

antimycobacterial triple therapy--approaching a cure? Dig Liver Dis 2002; 34:29-38.

• Hermon-Taylor J. The causation of Crohn's disease and treatment with antimicrobial drugs. Ital J

Gastroenterol Hepatol 1998; 30:607-610.

• Hulten K, Almashhrawi A, EI-Zaatari FA, Graham DY. Antibacterial therapy for Crohn's disease: a

review emphasizing therapy directed against mycobacteria. Dig Dis Sci 2000; 45:445-456.

• Mishina D, Katsel P, Brown ST, Gilberts EC, Greenstein RJ. On the etiology of Crohn disease. Proc

Natl Acad Sci U S A 1996; 93:9816-9820.

• Prantera C, Bothamley G, Levenstein S, Mangiarotti R, Argentieri R. Crohn's disease and

mycobacteria: two cases of Crohn's disease with high anti-mycobacterial antibody levels cured by dapsone therapy. Biomed Pharmacother 1989; 43: 295-299.

• Prantera C, Scribano ML. Crohn's disease: the case for bacteria. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;

31:244-246.

• Shafran I, Kugler L, EI-Zaatari FA, Naser SA, Sandoval J. Open clinical trial of rifabutin and

clarithromycin therapy in Crohn's disease. Dig Liver Dis 2002; 34:22-28.

• Thayer WR. The use of antimycobacterial agents in Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 1992; 15:

5-7.

 Azathioprin (Imurek,Azafalk®, Zytrim®,

Bei jährlich zwei oder mehr Schüben kann man zusätzlich mit Azathioprin behandeln.

Dosierung: Azathioprin täglich 2 bis 2,5 mg / kg KG

Die Patienten müssen eine konsequente Verhütung einhalten. Teratogen !

Links

• http://www.netdoktor.de/Medikamente/Imurek-r-25-mg-50-mg-Film-100002800.html
  • Gut lesbare Informationen für den Patienten
• http://www.crohn-colitis-ulm.de/medi/azathioprin.html
  • Gut lesbare Informationen für den Patienten
• http://www.der-arzneimittelbrief.de/Jahrgang2005/Ausgabe01Seite07.htm
  • Studien zur Teratogenen Wirkung von Azathioprin
• http://www.rheuma-online.de/news/artikel/r-o-special-langwirksame-antirheum-2.html
  • Schwangerschaft und Azathioprin
• http://www.dccv.de/crohn-colitis/forschung/studien/studienaufrufe/keine-teilnehmer-mehr-gesucht/verbesserung-der-azathioprin-6-mercaptopurin-therapie-112006/
  • Studienaufruf

 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®

Dosierung täglich 1 bis 1,5 mg / kg KG

Patienten, die Azathioprin nicht vertragen, kommen trotzdem oft mit 6-Mercaptopurin zurecht.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Therapie nur bei Komplikationen:

• Darmdurchbruch
• Darmverschluss oder dauerhafte Darmverengung
• Schwere Darmblutungen
• Entzündung des Bauchfells
• toxisches Megakolon
• Abszessbildung
• Fisteln
• Aufstau des Harnleiters durch entzündete Darmschlingen

Literatur

• Internist 2002 · 43: 1412–1418 DOI 10.1007/s00108-002-0699-1
  • W. Heitland · Chirurgische Klinik,Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen
    • Chirurgische Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Fälle

Morbus Crohn seit der Kindheit

siehe http://www.krankheitserfahrungen.de/module/chronisch-entzuendliche-darmerkrankungen/personenbak/alessia-rutten

Geschichte der Krankheit

• Die Krankheit wurde erstmals 1932 von dem amerik. Arzt Crohn ausführlich beschrieben.
  • Burrill Bernard Crohn, Leon Ginzburg und Gordon D.Oppenheimer
    • Crohn, B.B., L.Ginzburg, G.D. Oppenheimer (1932) : Regional ileitis: pathogentic and clinical entity. JAMA 99 : 1323-1329

Es wurden 14 Erkrankungsfälle einer subakuten Entzündung des terminalen Ileums unter dem Begriff der Ileitis terminaliszusammengefasst. Es wurde eine infektiöse Ursache vermutet.

Vor 1932

• 1913 Thomas Kennedy Dalziel
  • Dalziel TK. Chronic interstial enteritis. Br Med J 1913; 2: 1068–1070.

Experten + Krankenhaeuser

Prof. Dr. Gert Van Assche, MD Univ.Ziekenhuis Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven België Gert.VanAssche@uz.kuleuven.ac.be

Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Brand Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München stephan.brand@med.uni-muenchen.de

Priv.-Doz. Dr. med. Elke Cario Universitätsklinikum Essen Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Hufelandstr. 55 D-45147 Essen elke.cario@uni-due.de

Prof. Dr. med. Meinhard Classen, Ehem. Direktor der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik der TU München Klinikum rechts der Isar, Ismaningerstr. 22, 81675 München, meinhard.classen@lrz.tum.de

Dr. med. Dirk-Andre Clevert Abteilung für Radiologie Klinikum Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München dirk.clevert@med.uni-muenchen.de

Dipl. Biol. Julia Dambacher Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München julia.dambacher@med.uni-muenchen.de

Prof. Subrata Ghosh, M.D. Professor of Gastroenterology and Chief of Service Hammersmith Hospital Imperial College London London Great Britain s.ghosh@imperial.ac.uk

Prof. Dr. med. Burkhard Göke Klinikum der Universität München-Großhadern Direktor Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München burkhard.goeke@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. rer. nat. Dirk Haller Technische Universität München Experimentelle Ernährungsmedizin Am Forum 5 85350 Freising-Weihenstephan haller@wzw.tum.de

Priv. Doz. Dr. med. Karin Herrmann Klinikum der Universität München-Großhadern Institut für klinische Radiologie Marchioninistr. 15 81377 München karin.herrmann@med.uni-muenchen.de

Dr. med. Stefanie Howaldt Praxis für Innere Medizin Rothenbaumchaussee 26 20148 Hamburg S.Howaldt@hamburg.de

Priv.-Doz. Dr. med. Arthur Kaser Univ.-Klinik Innsbruck Abt. für Innere Medizin Anichstraße 35 AT-6020 Innsbruck Austria arthur.kaser@uibk.ac.at

Dr. med. Astrid Konrad Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München astrid.konrad@med.uni-muenchen.de

Priv.-Doz. Dr. med. Torsten Kucharzik, Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik B Albert-Schweitzer-Str. 33, 48129 Münster Kucharzik@uni-muenster.de

Priv.-Doz. Dr. med. Andrea May Zentrum für innere Medizin, innere Medizin II HSK Dr. Horst Schmidt Krankenhaus Ludwig-Erhard-Straße 100 65199 Wiesbaden ADinahMay@aol.com

Prof. Lloyd F. Mayer, M.D. Chief of The Jeffrey Modell Division of Clinical Immunology and The Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology Mount Sinai Hospital One Gustave L. Levy Place, Box 1089 New York, NY 10029 U.S.A. lloyd.mayer@mssm.edu

Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Ochsenkühn Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München thomas.ochsenkuehn@med.uni-muenchen.de

Prof. Yves Panis M.D. Department of Digestive Surgery Hôpital Lariboisière 2 rue Ambroise Paré, cedex 10 754745 Paris France yves.panis@lrb.ap-hop-paris.fr

Prof. Daniel K. Podolsky, M.D. Mallinckrodt Professor of Medicine Chief, Gastrointestinal Unit Massachusetts General Hospital Harvard Medical School 55 Fruit Street Boston, MA 02114-2696 U.S.A. dpodolsky@partners.org

Prof. Dr. med. Michael Radke Kinderklinik Klinikum „Ernst-von-Bergmann“ Charlottenstr. 72 14467 Potsdam mradke@klinikumevb.de

Prof. Hans-Christian Reinecker, M.D. Associate Professor of Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School GI Unit 55 Fruit Street Boston, MA 02114-2696 U.S.A. hans-christian_reinecker@hms.harvard.edu

Prof. Dr. med. Walter Reinisch AKH Wien Universitätsklinik für Innere Medizin IV Gastroenterologie/Hepatologie Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Austria walter.reinisch@akh-wien.ac.at

Prof. R. Balfour Sartor, M.D. Professor of Medicine, Microbiology and Immunology Division of Gastroenterology and Hepatology University of North Carolina Chapel Hill, NC U.S.A. rbs@med.unc.edu

Dr. med. Julia Seiderer Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München julia.seiderer@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. med. Joachim Sieper Charite Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektiologie, Rheumatologie Hindenburgdamm 30 12203 Berlin joachim.sieper@charite.de

Prof. Dr. med. Herbert Tilg BKH Hall in Tirol, Abt. f. Innere Med. B Milserstraße 10 AT-6060 Hall in Tirol. Austria herbert.tilg@uibk.ac.at

Dr. med. Helga-Paula Török Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik II Marchioninistr. 15 81377 München Helga.Toeroek@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. Severine Vermeire Univ. Ziekenhuis Gasthuisberg Gastroenterology Unit Herestraat 49 3000 Leuven Belgium severine.vermeire@med.kuleuven.ac.be

Dr. med. Jan Wehkamp Dr. M.-Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie Auerbachstr. 112 70376 Stuttgart Jan.Wehkamp@ikp-stuttgart.de

Dr. rer. nat. Stefan Wirtz I. Medizinische Klinik und Poliklinik Universität Mainz Langenbeckstrasse 1 55131 Mainz wirtz@mail.uni-mainz.de

Fragen,Anmerkungen

Wie steigt man von Decortin H auf Budenosid um ?

Welche Dosis Prednison entspricht 3 mg Budenosid ?

Literatur

Patientenratgeber

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
  • Gastro Liga e.V.

• Wirksame Hilfe bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
  • Harro Jenss, Franz Hartmann
    • Trias, 2003 Preis: 12,95 Euro ISBN: 3-83043-067-1

• Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
  • Elaine Gottschall
  • Trias, 2004 Preis: 19,95 Euro ISBN: 3-83043-266-6

• Morbus Crohn - Colitis ulcerosa: Damit komm ich klar.
  • DCCV Deutsche Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Vereinigung e.V.
    • Preis: 14,95 Euro ISBN: 3-83043-128-7

• Gut leben mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
  • Georg Tecker
    • Trias, 2001 Preis: 17,95 Euro ISBN: 3-8937-3662-X

Zeitschriftenartikel

• Dtsch Aerztebl 2003; 100: A 2787-2792
• Lancet 2002; 359: 1541-1549
• N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):228-38
• Lancet Infect Dis 2003; 3: 507-514

Links

• http://www.drfalkpharma.de/uploads/tx_tocfpshoperw/S88.pdf
  • Sehr ausführliche Patientenbroschüre und Krankheitsdokumentation
• http://www.rbk.de/service/presse/pressemeldung/archive/2009/oktober/article/dem-darm-helfen-sich-selbst-zu-helfen.html
  • Neue Ursachen der Krankheit: Es fehlen Defensine in der Darmwand.

Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e. V. Friedrich-List-Straße 13 35398 Gießen Tel.: 0 641 / 9 74 81-0 Fax: 0 641 / 9 74 81-18 E-Mail: geschaeftsstelle@gastro-liga.de

• http://www.gastro-liga.de

Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen e.V. c/o Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Klinik für Allgemeine Innere Medizin Schittenhelmstraße 12 24105 Kiel Tel.: 0431 / 597 - 3937 Fax: 0431 / 597 - 1434

• http://www.kompetenznetz-ced.de

Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e.V. Paracelsusstr. 15 51375 Leverkusen Tel.: 02 14 /- 8 76 08 - 0 Fax: 02 14 / 8 76 08 - 88

• http://www.dccv.de

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Geschäftsstelle Olivaer Platz 7 10707 Berlin

• http://www.dgvs.de

CeD Selbsthilfe-Hochtaunuskreis Frank Siebert Haingasse 9 61348 Bad Homburg Tel.: 06172 / 26 92 42 Fax: 018050 / 60 34 36 75 23 E-Mail: ced-info@t-online.de

• http://www.ced-info.de

Aktuelle Studien

• http://www.ibdis.net/ibdis.crohn.news.shtml

Firmen

• http://www.falkfoundation.de/
  • Dr. Falk Pharma
    • Salofalk, Budenofalk

• http://www.merckle-recordati.de/
  • Merckle-Recordati

• http://www.essex.de
  • Essex

• http://www.ardeypharm.de/de_neu/index.php
  • Ardeypharm
    • Mutaflor