Sonographie: Darm
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Darmultraschall
BearbeitenViele Ultraschaller sind der Meinung, man könne den Darm nicht mit dem Ultraschall untersuchen. Diese Ansicht ist falsch. Meist liegt es entweder am Ultraschallgerät oder an der mangelnden Erfahrung des Untersuchers , daß der Darm nicht ausreichend dargestellt wird. Einen wichtigen Satz sollte man sich merken: Der gesunde Darm ist schlecht zu sehen , der kranke Darm ist gut zu sehen.
Sichtbare Abschnitte des Magendarmtraktes
BearbeitenDie hier aufgelisteten Darmabschnitte kann man bei guten Schallbedingungen erkennen. Das ist aber bei weitem nicht immer der Fall.
- Ösophagus am Hals hinter der Schilddrüse
- Magen
- Mageneingang
- Voller Magen
- Leerer Magen
- Magenfundus ventral der Milz von links lateral
- Pylorus
- Dünndarm
- C-Schlinge
- Horizontales Duodenum hinter der Art.mesenterika superior
- terminales Ileum
- Dickdarm
- Appendix
- Colon asc
- Transversum
- Colon desc
- Sigma
- Rectum
Begrenzungen
BearbeitenDie genaue anatomische Lage des Darmes ist sonografisch oft schwer zu definieren. Hilfreich sind die Organstrukturen, die benachbart zum Darm liegen
- Leber, Galleblase, Zwerchfell, Milz, Nieren, Harnblase
- Muskulus Psoas, Beckengefäße, Aorta, Cava inferior, Uterus
- Bauchdecke mit ihren Schichten
Krankheiten
BearbeitenMagen Tu Magen Ulkus Appendizitis Divertikel Divertikulitis M.Crohn Colitis ulzerosa Colon Ca Coecum ,Asc , Transversum , Desc , Sigma Bruch Leistenbruch Nabelbruch Bauchdeckenbruch Narbenbruch Ileus DünndarmIleus Dickdarmileus Invagination des Darmes Meckelsches Divertikel
Was ist schwer oder gar nicht zu schallen
BearbeitenWenn viel Luft im Darm ist, dann kann man schlecht in den Darm und hinter den Darm schauen. Generell schlecht schallbar sind folgende Strukturen:
- li Flexur
- Rectum transabdominal
- Teile des Magens
- Dorsale Teile der C Schlinge des Duodenums
- Polypen
- kleine Carcinome
- einzelne Divertikel
Für die Untersuchung des Darmes mit dem Ultraschall braucht man Zeit und Geduld, ein gutes Gerät und einen erfahrenen Untersucher. Es ist außerdem hilfreich verschiedene Schallköpfe auszuprobieren. Für Kinder und schlanke Menschen hat sich am Darm neben dem normalen Bauchschallkopf auch ein 5 oder 7 MHz Schallkopf bewährt.
Unterschied Dünndarm - Dickdarm
BearbeitenEs gelingt mit dem Ultraschall in der Regel ganz gut zwischen Dick- und Dünndarm zu unterscheiden. Folgende Kriterien finden dabei Anwendung. Im Einzelfall kann es aber sehr schwierig sein einen Darmabschnitt ganz sicher dem Dünn- oder Dickdarm zuzuordnen.
Dünndarm Dickdarm ---------------------------------------------------------------- Peristaltik meist sichtbar meist wenig Peristaltik wenig Luft meist Luft erkennbar mittig gelegen außen ( lateral) gelegen ( Colon asc. Colon desc) Lumen meist gleich weit Breite variiert erheblich
Die Ultraschalluntersuchung der Appendizitis
BearbeitenSonographische Kriterien der akuten Appendizitis
Bearbeiten- Querschnitt: Kokarde über 6 mm Durchmesser
- Längsschnitt: Blind endende tubuläre Struktur
- Fehlende Komprimierbarkeit
- Lokaler Druckschmerz
- Koprolith
- Freie Flüssigkeit pericoecal und/oder retrovesikal
- Lokaler paralytischer Ileus
- Fehlende Peristaltik
- Echogene Umgebungsreaktion , Das fetthaltige Netz wird chemotaktisch zum Ort der Entzündung gezogen ??
- ( Erhöhte Farbkodierung der Appendixgefäße) , keine eigene Erfahrung damit
Typischer Ultraschallbefund bei Appendizitis
BearbeitenMann, 60 Jahre Indikation: Kommt mit Einweisung V.a. akute Appendizitis. Rechtsseitiger Unterbauchschmerz seit 3 Tagen Patient hat kein Fieber, fröstelt aber, kein Durchfall, kein Erbrechen Sonographie Abdomen Leber normal groß , echoarm, homogen , keine Raumfoderung Gallenblase steinfrei, unauffällig, Gallengang nicht verbreitert Pankreas normal , kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert Nieren bds normal groß, nicht gestaut , kein Tumor, kein sicherer Stein Milz normal groß, homogen kein Aszites kein abdominelles Aortenaneurysma re Unterbauch deutlich lokal druckschmerzhaft vom Coecum nach kaudal laufend blind endende Darmstruktur 1,2 cm breit gestreckt verlaufend, ohne Peristaltik gering Flüssigkeit in der Umgebung > Dringender Verdacht auf akute Appendizitis Coecum auch etwas wandverdickt das terminale Ileum ist gleich medial davon und unauffällig Colon desc und Sigma : einzelne Divertikel , sonst nicht sicher auffällig kein Ileus Empfehlung: Dringliche Appendektomie
Wie kann man die Sonografie bei der Appendizitis erlernen ?
BearbeitenDie Ultraschalluntersuchung des Blinddarmes ist für den Anfänger oft schwierig. Das Untersuchungsobjekt ist klein, zeigt eine variable Lage und ist oft hinter anderen Darmstrukturen versteckt. Man sollte sich also bei der Untersuchung Zeit lassen, man braucht viele Untersuchungen und man braucht ein gutes Ultraschallgerät. Hat man sich einmal in der Coecumregion eingesehen, wird man dann durch gute Diagnosen und positive Rückkopplung vom Operateur motiviert. Man lernt schnell dazu, denn die Appendizitis ist nicht so selten.
Appendizitis allgemein
BearbeitenSymptomatik
Bearbeiten- Lokaler Schmerz im rechten Unterbauch
- erhöhte Entzündungswerte,
- Schüttelfrost , Fieber
Durchfall ist kein typisches Symptom einer Appendizitis.
Der Schmerz der Appendizitis nimmt über einige Tage an Schweregrad immer mehr zu und verlagert sich immer mehr in den rechten Unterbauch.
Eine chronische Appendizitis mit Schmerzen > 4 Wochen ist eine Rarität
Diagnostik der Appendizitis allgemein
BearbeitenEinleitung
BearbeitenDie Diagnose der Blinddarmentzündung ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Bildgebung ( Ultraschall, CT) sicherer geworden. Basisuntersuchungen sind immer
- Anamnese
- Tastbefund
- Laborwerte
- Ultraschall
Bei einem typischen Befund im Ultraschall ist die Diagnose mittlerweile sicher, da sich die Ultraschallauflösung in den letzten Jahren stark verbessert hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm ist jedoch oft schwierig. Auch die Computertomografie kann hilfreich sein, insbesondere wenn der betroffene Patient sehr dick oder überbläht ist, und deswegen im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht zu untersuchen ist.
Tastbefund, Temperatur und Laborwerte
BearbeitenDie Diagnose Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:
- Erhebung der Vorgeschichte und tastende Untersuchung des Patienten
- Die Palpation des rechten Unterbauchs McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogerades Darmausstreichen in Richtung Appendix (Rovsing -Zeichen)
- Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Hierbei wird auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
- Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Oberschenkel gegen einen Widerstand gebeugt, wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
- Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
- Temperaturmessung
- Blutuntersuchung eventuell auch Urinuntersuchung
- Laboruntersuchung des Blutes
- Leukozytose,
- Erhöhung des CRP
- Laboruntersuchung des Blutes
Eine Appendizitis ohne CRP oder Leukozytose ist eine Rarität.
Bildgebung Übersicht
Bearbeiten- Bildgebung
- Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen)
- Computertomographie (CT)
- evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen,
- bei Frauen immer gynäkologisches Untersuchung
Am wichtigsten sind dabei die Laboruntersuchungen (Leukozyten, CRP), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten das CT. Die früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm ( 2°C) wird heute kaum mehr durchgeführt.
- Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen oder epigastrischen Schmerzes wichtig.
- Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalles mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Perforation) der Appendizitis.
Auch bei einer klinisch typischen Appendizitis ist heute vor der Operation immer einer Ultraschalluntersuchung anzustreben, um andere Erkrankungen mit gleicher Symptomatik wie beispielsweise eine akute Ileitis ( beispielsweise bei Morbus Crohn) auszuschließen.
Literatur:
Bearbeiten- Hahn H., Höppner F., von Kalle T., et al. Appendizitis im Kindesalter Radiologe 1997; vol 37: S.454-458
- The Lancet, Volume 377, Issue 9777, Pages 1573 - 1579, 7 May 2011
- Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial
- Prof Corinne Vons MD a , Caroline Barry PhD c ‡, Sophie Maitre MD b ‡, Karine Pautrat MD d, Mahaut Leconte MD e, Bruno Costaglioli MD f, Mehdi Karoui MD g, Prof Arnaud Alves MD d, Prof Bertrand Dousset MD e, Prof Patrice Valleur MD d, Prof Bruno Falissard MD c, Prof Dominique Franco MD a
- Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial
Links:
Bearbeiten- http://www.sonoweb.de/casereports/kasu0701.htm
- Kasuistik mit sehr schönen Bildern
- http://www.infomed.org/pharma-kritik/pk17b-95.html
- Antibiotikagabe bei Appendizitis
Die Ultraschalluntersuchung des Ileus
BearbeitenDer Dünndarmileus ist sonografisch leicht zu erkennen. Er zeigt ein typisches Bild.
- Die Darmschlingen sind dilatiert,
- flüssigkeitsgefüllt und
- wenig beweglich.
- Oft sieht man eine Pendelperistaltik.
Diese Zeichen sind insbesondere bei den flüssigkeitsgefüllten Darmanteilen gut erkennbar. Beim liegenden Patienten also meist seitlich oder im Unterbauch. Ist der Darm stark überbläht und enthält er wenig Flüssigkeit, ist die Diagnose Ileus nicht so einfach. Dann ist eine Röntgen Aufnahme des Abdomens im Stehen besser geeignet.
Oft kann man im Ultraschall bei einiger Erfahrung auch den Dünndarmileus vom Dickdarmileus unterscheiden. Viel schwieriger ist es allerdings eine klare Ursache des Ileus anzugeben.
Der Dickdarmileus ist seltener und schwer erkennbar, da der Dickdarmrahmen voll Luft ist und die Sonografie erschwert.
Gallensteinileus
BearbeitenDer Gallensteinileus bietet im Ultraschall eigentlich ein ziemlich charakteristisches Krankheitsbild. Trotzdem ist er schwer zu diagnostizieren, da er so selten ist und man zu wenig an ihn denkt. Man sollte an zwei Stellen versuchen, ihn nachzuweisen:
- an der Gallenblase
- der meist große Stein ist direkt durch die Gallenblasenwand ins Duodenum perforiert.
- deswegen ist die Gallenblase schlecht zu finden und es finden sich Luftreflexe in der Gallenblase
- am Dünndarm
- der typische Dünndarmileus ist sonografisch leicht zu erkennen.
- schwerer wird es den gestauten Dünndarm zu verfolgen, bis zu der Stelle, an der der Ileus aufhört.
- hier findet sich ein klassischer grosser Gallenstein, der das Lumen verlegt.
Nur Mut, hat man diese zwei Zeichen in Kombination gefunden, darf man sich auch getrauen, die Diagnose zu vermuten. Der Chirurg wird einem zunächst nicht glauben. Wenn er den Stein aus dem Dünndarm geborgen hat und in den Händen hält, ist das Renomee des Ultraschallers deutlich gewachsen.
Typische sonografische Zeichen
Bearbeiten- Dünndarmileus
- großer abgerundeter heller Reflex im Dünndarm mit Schallschatten
- Größe 2 - 3 - 5cm
- kleinere Steine bleiben nicht im Darm hängen
- Größe 2 - 3 - 5cm
- nach dem Steinreflex ist der Dünndarm wieder schmal
- die Gallenblase ist schwer zu finden, oft mit Luft im Lumen oder Gallenblasenbett
- das eigentliche Gallenblasenlumen ist meist nicht mehr vorhanden
- denn die GB ist ins Duodenum ausgelaufen.
- Es findet eine gedeckte Perforation des Steines aus der Gallenblase direkt ins Duodenum
Hoher und tiefer Gallensteinileus
BearbeitenSonografisch ist der tiefe Gallensteinileus leichter erkennbar, denn man sieht zwei ungewöhnliche Befunde, die man nur kombinieren muß:
- Luft im leeren Gallenblasenbett
- Dünndarmileus mit typischen Gallensteinreflex am Übergang zum nicht gestauten Darm.
Der hohe Gallensteinileus ist manchmal eigentlich kein Ileus, sondern eher eine Magenausgangsstenose mit Stein in der C-Schlinge. Sonografisch ist das schwer zu sehen. Das CT ist da besser. Oder der Endoskopiker stösst mit seinem Gerät auf ein hartes, nicht passierbares Hindrrnis in der C- Schlinge.
Literatur
Bearbeiten- Computertomographisches Erscheinungsbild eines tiefen Gallensteinileus
- RIEGER J. (1) ; ROCK C. (1) ; LINSENMAIER U. (1) ; EULER E. (2) ; PFEIFER K. J. (1) ;
- (1) Abteilung für Radiologie, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München, ALLEMAGNE
- (2) Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München, ALLEMAGNE
- RÖFO. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der neuen bildgebenden Verfahren ISSN 0936-6652 1997, vol. 166, no2, pp. 164-166 (10 ref.)
- RIEGER J. (1) ; ROCK C. (1) ; LINSENMAIER U. (1) ; EULER E. (2) ; PFEIFER K. J. (1) ;
- Zum Gallensteinileus. Ist die noch hohe Letatilät weiter zu senken? Eine Analyse eigener Fälle und Literaturübersicht
- KOZIANKA J. (1) ; KOZUSCHEK W. ; EDELMANN K. M. ;
- (1) Chir. universitätsklin. Bochum, knappschaftskrankenhaus, Bochum-Langendreer 4630, ALLEMAGNE
- Leber, Magen, Darm ISSN 0300-8622 1988, vol. 18, no6, pp. 308-319 [8 page(s) (article)] (53 ref.)
- (1) Chir. universitätsklin. Bochum, knappschaftskrankenhaus, Bochum-Langendreer 4630, ALLEMAGNE
- KOZIANKA J. (1) ; KOZUSCHEK W. ; EDELMANN K. M. ;
- Der interessante Fall Der Gallensteinileus - Eine relevante Differenzialdiagnose im höheren Lebensalter
- M. Granitz, D. Gvozdic, R. Forstner
- Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 593-595 DOI: 10.1055/s-0028-1109162
- Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
- Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 593-595 DOI: 10.1055/s-0028-1109162
- M. Granitz, D. Gvozdic, R. Forstner
- Über die Röntgendiagnose von Gallensteinileus
- Olof Säfwenberg a
- Aus der Rntgenabteilung des Universittskrankenhauses I, Upsala
- DOI: 10.3109/00016923609134086 Acta Radiologica [Old Series], Volume 17, Issue 4 1936 , Seite 408 - 420
- Aus der Rntgenabteilung des Universittskrankenhauses I, Upsala
- Olof Säfwenberg a
Links
Bearbeiten- http://www.e-gms.de/en/meetings/dgch2009/09dgch499.shtml
- Der Gallensteinileus als seltene Erstmanifestation des Gallensteinleidens
- 11 Fälle mit Gallensteinileus werden beschrieben
- Der Gallensteinileus als seltene Erstmanifestation des Gallensteinleidens
- http://online-media.uni-marburg.de/radiologie/bilder/gastro/dias_klose/galle1.htm
- Röntgenbild eines Gallensteinileus
- Aufgestaute Dünndarmschlinge
- Luft in den Gallenwegen
- Röntgenbild eines Gallensteinileus
- http://www.mcn-nuernberg.de/vbc/85vbc-abstracts/I_Fallvorste_00046.pdf
- Fallbericht: Duodenale Ulkusblutung als seltenes Erstsymptom einer Cholezystolithiasis mit Gallensteinileus im Verlauf
Ultraschall des Morbus Crohn
BearbeitenDer Morbus Crohn ist eine Entzündung des Darmes , die an der Darmoberfläche entsteht. Sie betrifft aber zusätzlich die Darmwand und die versorgenden Strukturen des Mesenteriums mit Einschluss der Lymphknoten. Die Reaktion des Peritoneums und des Omentum majus sind ziemlich gleichförmig.
Man kann den M.Crohn mittels
- Coloskopie
- Kolonkontrasteinlauf
- Ultraschall
- CT und
- Kernspin
diagnostizieren.
Dabei zeigen die Endoskopie und der Kolonkontrasteinlauf vorwiegend die Längsausdehnung der Krankheit. Die 3 letzten Untersuchungsarten zeigen als Schichtverfahren auch die "vertikale" Ausdehnung auf.
Der Ultraschall wird dabei zunehmend als schnelle erste Orientierung eingesetzt , da er innerhalb von wenigen Minuten ein gutes Bild über die Krankheitsaktivität liefert , ohne das eine umfangreiche Vorbereitung notwendig ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Krankheit bekannt ist und erneute Beschwerden auftreten, die in ihrer Aktivität einzuordnen sind.
Voraussetzung sind dabei ein gutes Ultraschallgerät und ein erfahrener Untersucher ,der den Darm beurteilen kann.
Befunde:
Bearbeiten- Akzentuierter Schichtungstyp:
- Alle bekannten Darmwandschichten sind gut abgrenzbar, Mucosa und Submucosa sind verbreitert.
- Dieser Typ ist uncharakteristisch und kommt bei vielen anderen Darmerkrankungen vor.
- Akuter Schub eines Morbus Crohn:
- Die Darmwand schwillt echoarm an und einzelne Schichten sind nur noch angedeutet erhalten, bis auf die meist weiter erkennbare Laminar muscularis propria.
- Die Außenbegrenzung ist unscharf und im Farbdoppler zeigt sich eine deutlich verstärkte Vaskularisation.
- Echoreicher Typ
- Stenose
- Umgebungsreaktion
- Abszeß
- Fisteln
- Farbdoppler
- Rektale Sonografie
Internetadressen
Bearbeiten- http://www.dccv.de/ http://www.crohn-colitis.de/
- Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung - DCCV - e.V.
- http://www.degum.de/
- Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V.
- http://www.onmeda.de/krankheiten/morbus_crohn.html Onmeda.de
Literatur
Bearbeiten- Gut 2002;50:490-495
- Bowel ultrasound in assessment of Crohn's disease and detection of related small bowel strictures: a prospective comparative study versus x ray and intraoperative findings
- F Parente u.a.
Stichpunkte Darmultraschall
Bearbeiten- normaler Darm
- leer
- mit Luft
- mit Flüssigkeit
- mit Stuhlgang
- Haustren
- Peristaltik
- Wandverdickung des Darmes , hell , dunkel
- Lymphknoten im Mesenterium
- Aszites
- schwarz
- mit echodichten flockigen Anteilen
- mit Fibrinstreifen
- Punktion des Aszites
- Blut im Bauch
- Fetthaltiger Dünndarmbrei bei Malassimilation
- Wasserhaltiger Dünndarmbrei bei Gastroenteritis oder Kochsalzspülung des Darmes
- Wasserhaltiger Dünndarminhalt bei Ileus
- Hämatom
- Abszeß
- Crohnabszeße und Fisteln
- Peritonitis , verklebend
- Psoasabszeß
- Postoperative Probleme
- Drainage im Bauch
- freie Luft oberhalb der Leber
- Schwer erkennbar
Andere Untersuchungsverfahren für dem Darm
Bearbeiten- Rectoskopie/Sigmoidoskopie
- Coloskopie
- CT Bauch
- einfacher Kontrasteinlauf
- Doppelkontrasteinlauf
- Dünndarmdoppelkontrast
- Videokapsel
- Doppelballonendoskopie
- Stuhl auf Blut
- Stuhl auf Keime