Innere Medizin kk: Befund

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Einleitung

Man kann sich die medizinische Befundung erheblich erleichtern, wenn man mit Kürzeln oder Standardbefunden arbeitet.

Kürzel für die Intensiv

siehe Innere Medizin kk: Therapie

Basisbogen

Basisbogen der Inneren Medizin

Patientendaten: Fallnummer: 7105070303 aufnehmende Abtl./Station: Innere Medizin Station 4b Aufnahme/-zeit des Falls: 22.09.2009 09:10 Patient:Nr.: 12345678 Name/Vorname/Geschl.: P Anita Geschl./Geburtsdatum: weiblich / 11.11.1911 Straße: PLZ/Ort: Geburtsort: Geburtsname: Nationalität/Religion: / evangelisch Telefon: Beruf: Versicherung: AOK Hausarzt: Dr. Einweisender Arzt: Angehörige/Telefon:

Diagnosen ( bei Aufnahme)

Anamnese:

Basisbefund:

• Herzfrequenz
• Blutdruck
• Temperatur
• Sauerstoffsättigung
• BZ

Kopf und ZNS: Hals: Lunge: Herz: Bauch: Extremitäten

Aufnehmender Arzt Assistenzarzt

Schriftart Arial , Schriftgröße 11 , linksbündig

Medikamentenliste für die Intensiv

Ampullen zur i.v. Injektion:

• Acetylcystein 100mg
• Adalat 10mg (Nifedipin)
• Adrekar (Adenosin) 6mg/2ml
• Adrenalin 1:1000 (1ml Ampullen)
• AmbroHexal inject 15mg/2ml
• Akineton Ampullen (Biperiden)
• Alupent (0,5mg/1ml)
• Anticholium (Physostigmin)
• Aspirin i.v. 100mg
• Atropin (0,5mg/ml)
• Atosil 50mg (Promethazin)
• Akrinor
• Bricanyl Ampullen 0,5mg (Terbutalin)
• Butylscopalamin 20mg/ml
• Beloc i.v. 5mg/5ml
• Bronchospasmin
• Buscopan Injekztionsflasche
• Cordarex 150mg/3ml
• Catapresan Ampullen 150µg
• Dexamethason 8mg
• Digimerck 0,1mg und 0,25mg
• Dormicum 5mg und 15mg (Midazolam)
• Diazepam 10mg
• Diazepam 5mg rectal tube
• Decortin H 50mg (Prednisolon)
• Dexamethason 4mg Ampullen
• Euphylong 200mg (Theophyllin)
• Flumazenil 0,1mg
• Gilurytmal 5mg (Ajmalin)
• Haloperidol 5mg
• Isoptin 5mg (Verapamil)
• Konakion 10mg
• Lasix 20mg
• Lasix 40mg
• Naloxon
• Novaminsulfon 1g und 2,5g (Metamizol)
• Ondansteron 4mg
• Paspertin 10mg und 50mg (Metocolopramid)
• Phenytoin
• Ranitic 10mg/ml
• Reparil 40mg
• Rivotril 1mg/ml (Clonazepam)
• Solu-Decortin H 50mg, 250mg, 1000mg
• Tambocor 10mg (Flecainid)
• Tavegil 2mg/5ml
• Tavegil Tabletten (Clemastin)
• Tramal 50mg
• Trental 300mg (Pentoxifyllin)
• Urapidil 50mg
• Vomex 150mg Kapseln retard
• Voltaren 25mg

Tabletten und Kapseln zur peroralen Verabreichung:

• Amoxicillin Tabletten 1g
• Arcoxia 60mg und 90mg Filmtabletten
• ASS Filmtabletten 100mg
• ben-u-ron 500mg Tabletten
• Buscopan Tabletten
• Cholspasmin 400mg Tabletten (Hymecromon)
• Ciprofloxacin Tabletten 250mg, 500mg
• Clindamycin Tabletten 600mg, 960mg
• Clont (Metronidazol) Tabletten 400mg
• Colchicum-Dispert Tabletten
• Dormicum 7,5mg Filmtabletten
• Dobendan 1,4mg Lutschtabletten
• Doxicyclin 100mg Filmtabletten
• Diazepam 10mg Tabletten
• Dexamethason 4mg Tabletten
• Dolviran Tabletten
• Gelonida Tabletten (500mg Paracetamol/30mg Codein)
• Ibuprofen Tabletten 200mg, 400mg, 600mg
• Imodium Tabletten
• Kohlekompretten
• Lasix 40mg Tabletten
• Metcoclopramid 1mg Tabletten
• Novalgin 500mg Tabletten
• Nexium 40mg Tabletten (Esomeprazol)
• Ondansetron 8mg Tabletten
• Pantoprozol 20mg und 40mg Tabletten
• Plavix 75mg und 300mg Tabletten (Clopidogrel)
• Ranitic 150mg und 300mg Tabletten
• Tavor 1mg und 2mg Tabletten (Lorazepam)
• Tavegil Tabletten (Clemastin)
• Tetrazepam 50mg Filmtabletten
• Tramal 50mg, Tramal long 100mg retard Tabletten
• Tramal 100mg Tabletten
• Tranxilium 10mg und 20mg Hartkapseln
• Vomex 150mg Kapseln retard
• Voltaren Dispers und Resinat Tabletten
• Calcium, Kalium, Magnesium-Brausetabletten

andere Darreichungsformen:

• Beclomethason Dosieraerosol
• Berodual (Fenoterol, Ipratropiumbromid) Dosieraerosol
• Clexane 20mg, 40mg Spritzen
• Corangin Nitrospray (Glyceroltrinitrat)
• Diazepam 5mg rectal tube
• Fragmin P Spritzen 2500 I.E.(Dalteparin)
• Heparin Natrium 25000 Spritzen
• Xylocain, Xylonest (Lidocain,Prilocain)

strukturierte Anamnese

Stationäre Einweisung erfolgte durch:

• Notarzt
• RTW
• HA
• selbsteinweisung
• Verlegung aus dem KH

Aufnahme

• Aufnahme erfolgte bei
• Die Beschwerden bestehen seit dem

Exsikkose

• Exsikkose, Keine Nahrung und Flüssigkeit in den letzten 24 h

Synkope

• Synkope Schädelprellung Abklärung Chirurgie, dann Übernahme
• Synkope Prellung Abklärung Chirurgie, dann Übernahme
• Synkope nur internistische Behandlung

Beschwerden Thorax

• thorakale Beschwerden..
• retrost. Schmerzen
• Rückenbeschwerden
• Orthopnoe . Dyspnoe . Belastungsdysp.
• Hyperventilation
• Palpitationen,
• Husten Husten mit Auswurf,
• Infekt obere Atemwege
• Antibiotische Vorbehandlung mit

Beschwerden Abdomen

• Übelkeit
• Erbrechen
• Bluterbrechen
• Schmerzen im Abdomen Oberbauch , Mittelbauch, Unterbauch rechts, links , Mitte , epigastrisch
• typische Koliken
• Diarrhoe wässrig, blutig , schleimig,
  • Stühle/d
• Blut im Stuhl
• Teerstuhl
• Obstipation
• Oligurie
• Anurie

Neurologie und Psychiatrie

• Schwindel
  • systematischer Schwindel
  • unsystematischer Schwindel
• Verwirrtheit
• Desorientiertheit Zeit, Ort, Person
• Angst Panikreaktion
• Unruhe
• Schläfrigkeit

Kürzel für die Aufnahme

Sie können diese Kürzel einfach in Word übernehmen: Markieren Sie den untenstehenden Text, legen ihn mit Strg C im Zwischenspeicher ab und Kopieren ihn mit Strg V wird in ihre Textverarbeitung Word hinein. Dann markieren Sie ihn erneut und drücken Sie die Tastenkombination ALT + F3. Vergeben Sie ein Kürzel für den Text, z.B. kob für den Körperlichen Befund, und schließen den Vorgang mit Return ab. Jedesmal wenn man jetzt kob eingibt und F3 drückt wird automatisch der dahinterliegende Text ausgegeben.

kob (körperlicher Befund ob)

Patient wach, allseits orientiert, Allgemeinzustand gut, Ernährungszustand normal/adipös/kachektisch (XX cm, XXkg). Neurologischer und psychopathologischer Befund: orientierend opB. Haut: unauffällig. Kopf: Pupillen isokor, Lichtreaktion o.B., Zunge trocken, nicht belegt. Hals: frei beweglich, Kein Meningismus, Lymphdrüsen nicht palpabel keine Stauung über den Halsgefäßen. Lunge: bds vesikul. Atemgeräusch, keine NG, Herz: Herztöne rein, rhythmisch, leise; Abdomen: weich, rege Peristaltik, kein Klopf- oder Druckschmerz, keine Abwehrspannung oder Widerstände. Gliedmaßen: keine Ödeme, keine Paresen, Fußpulse seitengleich tastbar. Wirbelsäule: frei beweglich, Klopfschmerzfrei

vob ( vegetative Anamnese ob)

kein Nachtschweiß, kein Fieber, kein Schüttelfrost keine Luftnot, kein Husten, kein Auswurf keine Gewichtsabnahme , normaler Appetit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, normaler Stuhlgang, kein Durchfall normaler Durst, normale Miktion , keine Nykturie kein Nikotin, kein Alkohol

nob ( neurologische Untersuchung ob )

Der Patient ist zeitlich, örtlich und zur Person orientiert, Er ist wach, verwirrt, unruhig, somnolent, agitiert, schmerzüberlagert. Normale Muskelmasse und -tonus. Normale Beweglichkeit aller Gelenke. Keine Gelenkschmerzen, -schwellungen oder -deformitäten. Keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, Muskeleigenreflexe gut und seitengleich auslösbar. Keine pathologischen Reflexe. Kein Absinken in den Halteversuchen. Der Patient kann selbstständig aufstehen und -herumlaufen. Er sieht normal, er hört normal, er spricht normal. Normale Augenmotorik, Normale Gesichtsmotorik

nb (neurologischer Befund 2.Version) Neurologisch: Kein Kalottenklopfschmerz, kein Meningismus, Nasennebenhöhlen und Nervenaustrittpunkte frei, Pupillen isokor mittelweit mit prompter Lichtreaktion, kein Nystagmus, keine Fascialisparese, Gehör o.B, Zunge kann gerade herausgestreckt werden, Sprache unauffällig, kein Anhalt für Aphasie, keine Dysarthrie, Rechtshänder, Tonus normal, keine Atrophien, keine Hemiparese (mit unauffälligem Armhalteversuch ), Beinversuch o.B, keine Pyramidenbahnzeichen, keine Störung der Ziel- und Feinmotorik des Armes, Romberg Zeichen o.B, kein path. Reflex, Babinski negativ.

Klinische Beurteilung in der Notaufnahme

Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem klinischen Bild eines/er:

• Blut und Gefässe
  • TVT
  • Akuter Art. Verschluss
  • Anämie
• Lunge
  • Dyspnoe
  • Lungenembolie
  • exazerbierte COPD
  • Bronchitis .
  • Bronchopneumonie
  • Pneumonie
  • Aspirationspneumonie
  • respiratorische Insuffizienz
  • Bluthusten
  • Epistaxis
• Stoffwechsel
  • Hyperglykämie
  • Hypoglykämie
  • Hyponatriämie
  • Hypokaliämie
  • Hyperkaliämie
  • Exsikkose
  • Insektenstich
  • allergische Reaktion
• Infektion
  • Erysipel
  • Sepsis
• Niere
  • Zystitis
  • Nierenkolik
  • Pyelonephritis
  • Urosepsis
  • akuter Harnverhalt
  • akutes Nierenversagen
  • Oligourie
• Herz
  • Thorax Schmerzen Muskeloskeletaler Ursache
  • Herzinfarkt
    • STEMI
    • NSTEMI
  • ACS
  • Hypertensive Krise
  • Hypotonie
  • Synkope
  • Tachykardie
  • Tachyarrhythmie
  • Bradykardie
  • Zur SM - Implantation
  • Zur ICD - Implantation
  • Dek. Herzinsuff
    • Rechtsherzinsuffizienz
    • Linksherzinsuffizienz
  • Perikarditis
• Gastrointestinaltrakt
  • Gastroenteritis
  • obere GI Blutung
  • untere GI Blutung
  • abdominelle Schmerzen
  • Obstipation
  • Ileus
  • Cholecystitis.
  • akute Pankreatitis
  • Divertikulitis
• Neurologie und Psychiatrie
  • Schwindel
  • Synkope
  • Krampfanfall
  • starke Kopfschmerzen
  • Schlaganfall
  • TIA
  • C2 Intoxikation
  • C2 Entzug
  • Suizidversuch
  • Hyperventilation
  • Parkinsonkrise

ICD/ Herzschrittmachertherapie

Implantation

Bezeichnung des Eingriffs:

• Indikation des Eingriffs: AV Block 3
• Operateur:
• Sedierung:Propofol 570mg, Dormicum 2mg, Fentanyl 50µg, Ebrantl 20mg
• OP-Dauer: 70min
• DLZ: 7, 53min.
• FDP: 196 cGry/cm2

• Implantiertes System:

Art            Name            Hersteller      Seriennummer	Datum	Neu / Belassen
-------------------------------------------------------------------------------------
Aggregat       Effecta DR      Biotronik       111111          Datum   neu
RA-Sonde       Solia S 53      Biotronik       222222          Datum   neu 
RV-Sonde       Solia S 60      Biotronik       333333          Datum   neu 

• Messwerte:

Kammer   Reizschwelle          Impedanz        Gemessene Amplitude
RA       0,9V bei 0,5 MS       494 Ohm         3,6mV
RV       0,8V bei 0,5 MS       836 Ohm         17,4mV

• Operation:

SM-/ICD-Implantation: (1- oder 2-Kammer) Operation: Infektionsprophylaxe mit 2 gr. Cephazolin. Gründliche Hautdesinfektion links infraclaviculär. Lokalanästhesie mit Xylocain 1%. Hautschnitt und Präparation der Schrittmachertasche. Sorgfältige Blutstillung bei diffuser Blutungsneigung unter Marcumar und stumpfes Präparieren bis zur Fascie des M. pect. major. Hier wird die Aggregatstasche angelegt. Problemlose zweimalige Punktion der V. subclavia links. Problemloses Einbringen der Führungsdrähte, der Schleusen und der Sonden. Die Sonden werden im RV und RAA aktiv fixiert. Zuletzt stabile Sondenlage. Die Messung von Reizschwelle, Sensing und Impedanz ergibt akzeptable Werte. Die Sonden werden an der Pectorlisfascie fixiert. Zug an den Sonden ergibt eine stabile Sondenlage. Testung des Sondenswings durch Atemmanöver des Patienten. Konnektierung der Sonden und Einschieben des Aggregates in die Tasche, Fixierung mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Subcutaner und intracutaner Wundverschluß mit resorbierbarem Nahtmaterial, Steristrips. Sichere Blutstillung, keine Komplikationen.

• Procedere:
  • Sandsack bis morgen draufkleben
  • Schrittmacherkontrolle , Rö-Th a.p./lat. und Echo zum PE-Ausschluß morgen
  • Bis zu 4 x täglich 20 Trpf. Novalgin b. Bed. (falls keine Allergie), alternativ bis zu 4 x täglich 7,5 mg Dipidolor s.c.
  • 1 Woche Situs nicht waschen
  • 2 Wochen linken Arm schonen
  • Fäden ziehen nicht notwendig, da resorbierbares Material benutzt wurde
  • Wundkontrolle ambulant
  • Antikoagulation : kein Clexane, kein Heparin.
  • Passagere SM wird problemlos gezogen, Schleuse belassen.

Ultraschall

• Echo

echoob

Linker Ventrikel normal groß Linker Ventrikel gut kontraktil kein regionaler Kontraktionsausfall keine Linksventrikuläre Hypertrophie

Linker Vorhof normal groß

Rechter Vorhof,Rechter Ventrikel normal groß Vena cava inferior nicht verbreitert kein Perikarderguss bds kein Pleuraerguss

Klappen nicht sklerosiert Aortenklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe Mitralklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe Trikuspidalklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe Pulmonalklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe normfrequenter Sinusrhythmus

====Pleurapunktion

Bds punktionswürdige Pleuraergüsse darstellbar, Erguss echofreier/mit Fibrinfäden/gekammert/echoreich
Unter sterilen Kautelen und nach Lokalanästhesie mit 5ml Xylocain 1% wird der Erguss problemlos punktiert, es entleert sich gelbliche klare Flüssigkeit, und eine Drainage angelegt. Pneuausschluss anschließend sonografisch.
Zytologie, Kulturen und Punktatstatus wurden abgenommen.
--> Procedere: bitte nach 1,5l Drainage für 12h/24h abklemmen, dann erst wieder öffnen. Bitte Dreiwegehahn installieren, ggf spülen. Nach spätestens 2 d ex, Einstichstelle tägl kontrollieren. 

Sono Abdomen

obsob ( Oberbauchsono ob)

Leber: Parenchym homogen, keine fokalen Läsionen, intrahepatische Gefäße nicht gestaut, Gallenwege schlank, Oberfläche glatt
Gallenblase: Organ normal groß, orthotop, Wandverhältnisse unauffällig, Lumen Echofrei
Gallenwege: intra- und Extrahepatisch nicht erweitert: DHC 5mm, kein Stein oder Tumor sichtbar
Pankreas: Eingeschränkt darstellbar, schmales Organ, Parenchym homogen, Ductus Wirsungianus nicht erweitert darstellbar
Niere re: normal groß, normale Form, orthotop, keine Stauung, normales Rinden-Mark-Verhältnis
Niere li: normal groß, normale Form, orthotop, keine Stauung, normales Rinden-Mark-Verhältnis
Milz: normal groß, schlanke Organform, Parenchym homogen
Aorta abdominalis: normal weit, keine Plaques, Mesentreriale Arterien: normales Flussprofil, keine Plaques
VCI: Normal weit, mäßig atemreagibel
V. Portae: orthograd durchströmt, normale Flussgeschwindigkeit
Darm:  Dünndarm normale Peristaltik, Dickdarm opb soweit erkennbar, keine Hinweise auf Wandverdickung
Harnblase: Wand soweit beurteilbar glatt, echofreies Lumen, Genitale nicht untersucht
Peritoneum: Keine freie Flüssigkeit
Pleura: Im Liegen bds kein Pleuraerguss 

Aszitespunktion

Ubiquitär viel (echofreier) Aszites darstellbar. Unter sterilen Kautelen und nach Lokalanästhesie mit 5ml Xylocain 1% wird der Aszites punktiert, es entleert sich gelbliche klare Flüssigkeit, und eine Drainage angelegt. 
Zytologie, Kulturen und Punktatstatus wurden abgenommen.
--> Procedere: bitte nach 6l in Drainagebeutel je 1,5l 1 Flasche 20%iges Humanalbumin transfundieren. Maximale Drainagemenge/d je nach Arztangabe. Nach spätestens 2 d ex, Einstichstelle tägl kontrollieren.

Schilddrüse

Rechter SD-Lappen: _____/_____/_____ mm (B/D/L * 0,5) Vol.: _____ ml
Linker SD-Lappen : _____/_____/_____ mm Vol.: _____ ml
Isthmus: ap ____mm, Breite ____ mm
Ges.Vol.: _____ ml (Norm: w<18ml, m<25ml)
Parenchym: Homogene echonormale feingranuläre Binnenstruktur. Kein Herdbefund. 

• Herdbefunde

Solid - Zystisch
Größe (3 Ebenen!)
Lage
Echogenität
Randbegrenzung
Halo
Kalk
Durchblutung

oder nach

• TiRADS

1 kein Knoten - 2 benigne 0 % 3 oval, glatte Begrenzung, iso-/hyperechogen, keine Risikofaktoren 2-4 % 4 oval, glatte Begrenzung, leicht hypoechogen, keine Risikofaktoren 6-17 % 5 mindestens ein Risikofaktor 26-87 % mit Risikofaktoren: nicht-ovale Form, irreguläre Begrenzung, Mikrokalzifizierungen, stark hypoechogen

Gefäße

Sono Carotiden

A. carotis communis:  Lumenweite normal und konstant, zirkuläre echoreiche und echoarme Plaques in ACcom, ausgeprägt echoreich im Bulbus ohne Hinweis auf Stenosierung
A. carotis interna:
Flußmuster kontinuierlich mit deutlichem, orthogradem Fluß in der Diastole, ausgeprägte Plaques am Abgang aus Bulbus, im Verlauf blande, keine Stenose, kein Verschluss
A. carotis externa:
Flußmuster pulsatiler, am Abgang ausgepärgte Plaques, keine Stenose, kein Verschluss

weitere Befunde:

Intima glatt, keine Plaques 
geringe wandständige Plaques / wandständige Plaques --> sichelförmig / Zirkulär / echoarme Wandverddickung / helle wandständige Plaques mit Schallschatten / ausgeprägte Plaques, aber keine höhergradige Stenose.
bogiger Verlauf,

Kinking, medial verlaufend,

• pathologisch:

Stenose auf Höhe xx, systolischer Blutfluß auf   cm/sek beschleunigt
hochgradige Stenose ( Blutfluss > 300 cm/sek in Maximum, poststenotisch < 50cm/s)
verschlossen
im Doppler verrauschter + beschleunigter Fluss: ==> Va hochgradige Stenose !!!

Intima-Media-Komplex = (normal ca. 0,1mm/Dekade)

v.a. Dissektion

Arteria vertebralis

ae. vertebrales bds. mit orthogradem Fluss

Sono Leiste

Kontrolle nach Herzkatheteruntersuchung/PVI
keine relevantes umschriebenes Hämatom, kein Aneurysma Spurium, normaler Blutfluss in der Art.femoralis communis und der proximalen Art. femoralis superfizialis

Beinarterien

Befundungskürzel Beinarterien

Rechtes Bein:
Linkes Bein:

Arteria femoralis communis (Leiste) normaler Dopplerfluss mit gutem DIP, Arteria femoralis superficialis (Mitte Oberschenkel) normaler Dopplerfluss mit gutem DIP, Arteria poplitea normaler Dopplerfluss mit gutem DIP, Arteria tibialis posterior normaler Dopplerfluss mit gutem DIP, Arteria tibialis anterior normaler Dopplerfluss mit gutem DIP, Arteria fibularis Arteria dorsalis pedis Arteria brachialis rechts Arteria brachialis links

• pathologisch:

poststenotischer Fluss, kein DIP mehr, beschleunigter, verrauschter Dopplerfluss wandständige Plaques, im Doppler kein Blutfluss mehr nachweisbar V.a. Stenose, Gefäß verschlossen. systolischer Dopplerdruck in mm Hg

==> Verschluss der Arteria femoralis superficialis, ==> stenosierende pAVK vom Beckentyp / Oberschenkeltyp / Unterschenkeltyp. ==> intensivierte antiarteriosklerotische Therapie beispielsweise mit ASS, ACE-Hemmer und CSE-Hemmer empfehlenswert

Beinvenen

Befundungskürzel Beinvenen

Rechtes Bein: Vena femoralis (Leiste) gut komprimierbar Vena femoralis (Mitte Oberschenkel) gut komprimierbar Vena poplitea gut komprimierbar => In diesen Venenabschnitten kein Hinweis für Thrombose

Linkes Bein: Vena femoralis (Leiste) gut komprimierbar Vena femoralis (Mitte Oberschenkel) gut komprimierbar Vena poplitea gut komprimierbar => In diesen Venenabschnitten kein Hinweis für Thrombose

• pathologisch:

nicht komprimierbar ==> thrombosiert !! ==> teilthrombosiert.

Oberflächliche Vene thrombosiert, schmerzhaft, gerötet, ==> Oberflächliche Thrombophlebitis.

Im Valsalva Rückfluss in die Vena saphena magna Varikosis der Vena saphena magna Seitenastvarikosis Vena saphena parva insuffiziente Perforansvene

Im Farbdoppler kein Blutfluß in der Beckenvene. ==> V.a.Beckenvenenthrombose !! Im Farbdoppler guter Blutfluss in der Beckenvene. Im Doppler atemabhängiger Blutfluss in der Leistenvene.

• Nebenbefunde:

aktivierter Lymphknoten in der Leiste.
Bakerzyste in der medialen Kniekehle.
Hämatom

TEE

Linker Vorhof normal groß
Linker Vorhof vergrößert mit Spontanechos 
Linkes Herzohr frei 
typische kräftige Vorhofflimmerwellen 
Linker Ventrikel normal groß, normal kontraktil 
Rechter Vorhof normal groß Rechter Ventrikel normal groß 
Keine Perikarderguß 
kein ASD , kein offenes Foramen ovale 
Aortenklappe öffnet normal, kein Rückfluß an der Klappe 
Mitralklappe öffnet normal, geringer Rückfluß an der Klappe , Vena contracta 
Trikuspidalklappe öffnet normal, kein Rückfluß an der Klappe 
Pulmonalklappe öffnet normal, kein Rückfluß an der Klappe 
keine sicheren Vegetationen auf den Klappen 
Aorta : keine wandständige Plaques, keine Aneurysma, keine Dissektion
Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern/ Normfrequenter Sinusrhythmus

Kardioversion

Nach Ausschluss von Thromben im TEE erfolgte unter Monitoring von SPO2, RR und HF sowie unter Sedierung mit XXmg Midazolam / XXmg Propofol die synchronisierte Elektrische Kardioversion mit einmalig biphasisch 200J in den stabilen Sinusrhythmus.

Der Patient wird anschließend am Monitor 24h überwacht, z.A. maligner Rhythmusstörungen.

Procedere:

- EKG heute und am Folgetagt
- Orale Antikoagulation für mind. 8 Wochen, dann je nach LZ-EKG Befund ambulant

Gerätemedizin

BelastungsEKG

BelastungsEKG vom Bei einer Belastung von 50 Watt bis 130 Watt in 10 Watt Stufen mit jeweils 1 minütiger Belastung steigt der Ruheblutdruck von 140/90 mm HG auf 185/95 mm HG an. Herzfrequenz in Ruhe 64 / min maximal 139/ min . Dabei keine Angina Pectoris, keine relevanten Rhythmusstörungen, keine Dyspnoe, kein pathologischer Blutdruckanstieg, keine auffälligen ST-Streckenveränderungen

Lungenfunktionstests

• BGA kapillär/arteriell

BGA unter RL in Ruhe: PH 7,45, pCO2 40mmHg, pO2 67mmHg, Spo2 92%, BE 0,4 mmOl/l
BGA unter Xl O2/min:  PH 7,45, pCO2 40mmHg, pO2 67mmHg, Spo2 92%, BE 0,4 mmOl/l

• Spirometrie

obstruktive/restriktive/gemischte Ventilationsstörung /altersentsprechend normale/
untergrenzwertig normale Lungenfunktion (FEV1  X,Xl, ~ XX% d.S.; Tiffeneau XX%, 
VC X,Xl, ~ % d.S., TLC % d.S.) ohne/ mit signifikantem Ansprechen auf Spasmolyse 
(Besserung Fev1 um > 12% bzw >200ml). 
Flussvolumekurve normal/ mit Emphysemknick/Plateau/ubiquitär vermindetren Expiratorischen 
Flüssen/vermindertem PEF

• Bodyplethysmografie

obstruktive/restriktive/gemischte Ventilationsstörung /altersentsprechend normale/
untergrenzwertig normale Lungenfunktion (FEV1  X,Xl, ~ XX% d.S.; Tiffeneau XX%, 
VC X,Xl, ~ % d.S., TLC % d.S.) ohne/ mit signifikantem Ansprechen auf Spasmolyse 
(Besserung Fev1 um > 12% bzw >200ml). Zudem  Lungenüberblähung/Volumen pulmonum 
auctum/ Airtrapping (RV 140% d.S., RV/TLC XX%, ITGV 145% d.S.).
Flussvolumekurve normal/ mit Emphysemknick/Plateau/ubiquitär vermindetren Expiratorischen
Flüssen/vermindertem PEF
Atemwegswiderstände erhöht/schwer erhöht
Fluss-Druck-Kurve mit v.a. Widerstandserhöhung in Inspiration/Expiration/normal
Mitarbeit: gut/ schlecht --> Werte nur eingeschränkt valide

• CO-Transferfaktor

Transferfaktor: 
Transferkoeffizient: 
--> keine/leichte/schwere Diffusionsstörung

• Metacholin-Provokation

unter Provokation mit Metacholin sukzessive Zunahme der Atemwegswiderstände auf > 2kPa/
Abnahme der FEV1 um X%, normalisierung unetr B2-Mimetika
 --> v.a. schwere bronchiale Hyperreagibiltät i.S. eines Asthma bronchiale

vs
keine/ keine signifikante Zunahme der Atemwegswiderstände/Abnahme der FEV1

 

• 6-Minuten Gehtest

LZ-EKG

durchgehender normfrequenter Sinusrhythmus, HF im Mittel /min, keine Pausen, keine Bradykardien <45/min, einzelne VEs und SVES, keine Höhergradigen Rhythmusstörungen

LZ-RR

RR im Mittel normoton ( / mmHG), Nachtabsenkung normal ( mind 10%)

Links

• http://www.heise.de/software/download/phraseexpress/8580
• http://gesundheitsberufe.gespag.at/media/7.5Herz-Kreislauf.pdf
• http://www.praximed.com/14-dokumentation-buero-11-dokumentation-befundung.html