Innere Medizin kk: Beatmung
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IndikationBearbeiten
Indikation für NIVBearbeiten
NIV = Non Invasive Ventilation siehe Innere_Medizin_kk:_Niv
Vor- und Nachteile invasiver vs. nicht-invasiver BeatmungBearbeiten
Invasiv Nicht-invasiv ------------------------------------------------------------ Kooperation des Patienten Nicht notwendig Notwendig Beatmungszugang Sicher Unsicher Beatmung Einleitung Leicht Schwierig Unterbrechung Nicht möglich Leicht möglich Beendigung Häufig schwierig Leicht Beatmungseinstellungen Frei wählbar unphysiologische unphysiologischen Muster Muster möglich nicht möglich Beatmungsparameter Einhaltung Einhaltung nicht garantiert garantiert (Leckage!) Beatmungsmonitoring Zuverlässig Nur eingeschränkt möglich Analgosedierung Notwendig Allenfalls minimale Sedierung Atemwege Geschützt Ungeschützt Bronchialtoilette Einfach Schwierig Aspiration Relativer Schutz Aerophagie, Aspirationsgefahr Komplikationen durch Intubation Maskenkomplikationen (Hautnekrosen) und Tubus Infektionen Leckage,Konjunktivitis), (Strikturen etc.), Aerophagie, Aspiration Keine Spätkomplikationen Nosokomiale Infektionen Risiko erhöht Risiko geringer Sprechen Nicht möglich Erhalten Schlucken kaum möglich möglich Mobilisierung Bedingt möglich Möglich Personalaufwand Initial höher
IntubationBearbeiten
Ziele der BeatmungBearbeiten
- Ausreichende Oxygenierung zb spO2 > 90 %
- ausreichende Abatmung von CO2 zb PCO2 < 45 mmHg
- Ausreichende Ventilation der Lunge zb Atemminutenvolumen > 5 Liter/ Min
- geringe Belastung des Herzens und geringe Behinderung des venösen Rùckstroms
- Lungenprotektiv kein Barotraum , kein Volumentrauma
- seitengleiche Belüftung der Lunge
- Vermeidung der Austrocknung der Lunge
- Vermeidung einer Keimeinschleppung
- Entzündungshemmend
- Ausreichender Schleimbeseitigung
TherapieBearbeiten
GrundsatzBearbeiten
Bei einer geschädigten Lunge sollten Tidalvolumina von sechs Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht sowie Beatmungsdrücke von dreißig Millibar nicht ohne Grund überschritten werden.
Wichtige BeatmungsformenBearbeiten
- Bilevel = BiPAP = Druckkontrollierte Beatmung mit 2 Druckniveaus ( unterer Druck = PEEP , oberer Druck = Druck über PEEP)
- IPPV = VCV = Volumenkontrollierte Ventilation ( nur anzuwenden wenn Bilevel nicht funktioniert )
- CPAP - ASB zum entwöhnen
Invasive Beatmung Grundeinstellungen bei NotfallbeatmungBearbeiten
- Beatmungsform: Druckkontrolliert BIPAP - Bilevel
- FIO2: 100 %
- Atemfrequenz: 15 / min
- Druckniveau über PEEP: 24 mm Hg
- PEEP: 5 mm Hg
- Inspirationsdauer: 33 % oder I : E = 1:2
- Pausendauer: 0 %
- Monitor: Exspiratorisches Minutenvolumen
- Beobachtung des Tidalvolumens ( Atemminutenvolumen ) und Anpassung des Nachjustierung des oberen Druckniveaus.
Invasive Beatmung Grundeinstellungen bei sediertem PatientenBearbeiten
- Beatmungsform: Druckkontrolliert BIPAP - Bilevel
- FIO2: 21 - 30 %
- Atemfrequenz: 10 - 15 / min
- Druckniveau über PEEP: 15 - 20 mm Hg
- PEEP: 5 mm Hg
- Inspirationsdauer: 33 % oder I : E = 1:2
- Pausendauer: 0 %
- Beobachtung des Tidalvolumens ( Atemminutenvolumen ) und Anpassung des Nachjustierung des oberen Druckniveaus.
Weaning Phase bei COPD, Infekt, adipöser Blue Bloater , Trend zur Hypoxie und HyperkapnieBearbeiten
Einstellung am Gerät CPAP - ASB
- FIO2 21 oder 30 %
- PEEP 3- 5 mm Hg
- ASB über PEEP 12 mm Hg
- Trigger 3 - 10 ( Liter /sek )
Der Patient wird zu sehr gestresst, wenn darunter die Atemfrequenz über 35 / min ansteigt, er Schweißperlen auf der Stirn hat, RR und Hf zu sehr ansteigen. Die Sauerstoffsättigung und der Po2 dürfen ziemlich niedrig sein, da sie der Atemantrieb für den Patienten sind.
Weaning am T-StückBearbeiten
Das T-Stück ist einfach ein t-Förmiger Ansatz, der auf den Tubus gesteckt wird und 2 seitliche Filter enthält, um eine gewissen Befeuchtung zu gewährleisten und das Einatmen von Staub oder größeren Partikel zu verhindern. Ansonsten atmet der Patient mit Tubus ganz ohne Maschine. Die Sauerstoffzugabe wird über einen kleinen Ansatz am T-Stück gewährleistet. Mit dieser Atmungsform kann man testen, ob der Patient nicht bald extubiert werden kann. Wenn man das T-Stück am Beatmungsgerät simulieren will, muß man folgende Einstellung wählen: Einstellung am Gerät CPAP - ASB
- FIO2 21 oder 30 %
- PEEP 0 mm Hg
- Druck über PEEP 0 mm Hg
Man kann dann die Atemfrequenz und das Atemzugvolumen am Beatmungsgerät beobachten und beurteilen, ob es ausreichend für eine Extubation ist.
Was passiert wenn ich am Beatmungsgeräte folgende Parameter verstelle:Bearbeiten
- Erhöhung der Sauerstoffkonzentration fiO2
- Sauerstoffsättigung und PO2 steigen an
- Senkung der Sauerstoffkonzentration fiO2
- Sauerstoffsättigung und PO2 fallen ab
- PEEP-Erhöhung
- Alveolen werden eröffnet , Beatmung verbessert sich, dem Herz wird die Arbeit aber erschwert
- Druck über PEEP wird erhöht
- Mehr Volumen wird insuffliert , Atemzugvolumen steigt Atemminutenvolumen steigt
- Atemfrequenz wird erhöht
- Mehr Volumen wird insuffliert , Atemzugvolumen sinkt oder bleibt gleich, Atemminutenvolumen steigt, pCO2 sinkt
Adjuvante Maßnahmen zur BeatmungBearbeiten
- Sedierung
- Relaxierung
- Lagerungsdrainagen
- Physiotherapie
- Bauchlagerung
- Absaugen
- Bronchoskopie
- Tracheotomie
- Ultraschall Pleura und Kontrolle von Pleuraergüssen
- Extrakorporale Membranoxygenation
Beatmung bei speziellen KrankheitsbildernBearbeiten
Primär lungengesunder PatientBearbeiten
zb Patient mit Kammerflimmern bei kleinerem Herzinfarkt Typische Einstellung
- Tidalvolumen 6-8 ml / kg KG Idealgewicht d.h bei 70 kg sollte das Atemzugvolumen 500 ml betragen
- Atemfrequenz 15-20 / min.
- PEEP 5-10 mbar bei Herzinfarkt eher 5 als 10
- I:E 1:1
ARDSBearbeiten
- COPD
- Asthma bronchiale – Status asthmaticus
- Kardiales Lungenödem
- Kardiogener Schock
- Rechtsherzinsuffizienz Lungenembolie – pulmonale Hypertonie
- kontrollierte Hypothermie nach CPR
- Sepsis
- Schädel-Hirn-Trauma
ExtubationBearbeiten
Wenn man jemandem extubieren will, sollten folgende Parameter stimmen:
- ausreichendes spontanes Atemzugvolumen
- beispielsweise > 300 ml
- ausreichend niedrige Atemfrequenz
- beispielsweise < 20
- Sauerstoffkonzentration am Beatmungsgerät < 40 %
- fIO2 < 0,4
Siehe auch Rapid Shallow Breathing Index
Im Zweifel sollte man den Patienten eine Weile am T-Stück atmen lassen, dann sieht man sehr schnell, ob er es schaffen wird auch alleine zu atmen.
Das T-Stück wird auf den Intubationstubus aufgesetzt und verhindert das unkontrollierte Abhusten, es ermöglicht die Zufuhr von sauerstoff. Ansonsten atmet der Patient selbst ohne Maschine.
Auch an der Beatmungsmaschine kann man die Eigenatmung überprüfen. Man stellt man folgende Parameter ein:
- Modus Bilevel BiPAP
- P-ASB 3
- PEEP 3
- FIO2 21 %
Dann atmet der Patient weitgehend selbst Die Atemfrequenz sollte dann unter 20 , das Atemzugvolumen ( TV-E) sollte mehr als 300 ml sein.
Beispielrechnung RSBIBearbeiten
RSBI = f / VT
z. B. 45 Atemzüge / Min und Atemzugvolumen 250 ml
RSBI = 45 / 0,25 l = 180
Bei einem RSBI > 120 ist eine Intubation fraglich vermeidbar bzw eine Extubation nicht sinnvoll
Weitere ExtubationskriterienBearbeiten
- Schocksituation behoben, nur noch wenig Katecholamine
- PaO2 > 60 mmHg bei FiO2 ≤ 0,4
- PEEP ≤ 12 mbar
- Minutenvolumen > 3 und < 15 l/min
- pH 7,35 – 7,45
- Körpertemperatur ≥ 35,0° C und ≤ 38° C
WeaningBearbeiten
Weaning ist der Fachausdruck für das Abtrainieren von der künstlichen Beatmung. Meistens wird nur von Weaning geredet, wenn die Extubation erschwert ist.
WeaningklinikenBearbeiten
Es gibt spezielle Krankenhäuser, die sich auf die Behandlung von beatmeten Patienten mit erschwertem Weaning konzentriert haben. Eine kleine unvollständige Auswahl bietet folgende Liste:
AmseeBearbeiten
- Lungenklinik Amsee IMC-Weaning-Station
- Leiter: Oberarzt Matthias Lutze
- Facharzt für Intensivmedizin, Anästhesiologie und Rettungsmedizin
- T +49 3991-158 290
- Amsee 6, 17192 Waren/Müritz T +49 3991-158 172
- www.lungenklinikamsee.de
DonaustaufBearbeiten
- Klinik Donaustauf, Zentrum für Pneumologie,
- Ludwigstraße 68
- 93093 Donaustauf
- Telefon:094 03 / 80-0
- www.klinikum-donaustauf.de
- 93093 Donaustauf
- Ludwigstraße 68
SonnebergBearbeiten
- Pneumologie
- Neustadter Straße 61
- 96515 Sonneberg
- Tel.: 03675 / 8210 - 595
- Neustadter Straße 61
KutzenbergBearbeiten
- Bezirksklinikum Obermain
- Kutzenberg
- 96250 Ebensfeld
- Tel.: 09547 / 81 - 0
- 96250 Ebensfeld
- Kutzenberg
Bad BerkaBearbeiten
- Klinik für Pneumologie
- Robert-Koch-Allee 9
- 99437 Bad Berka
- Tel.: 0049 / 36458 - 51500
- 99437 Bad Berka
- Robert-Koch-Allee 9
AbkürzungenBearbeiten
BeatmungsformenBearbeiten
- CPAP Continuous Positive Airway Pressure
- ASB Assisted Spontanuous Breathing
- MMV Mandatory Minute Volume
- SIMV Synchronized Intermediate Mandatory Ventilation
- BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure
- Bilevel
- IPPV Intermediate Positive Pressure Ventilation
- VCV Volumen Controlled Ventilation
- APRV Airway Pressure Release Ventilation
- HFOV High Frequency Oscillating Ventilation
- PSV Pressure Support Ventilation
- NIV Noninvasive Ventilation
FragenBearbeiten
Wie muß man das Beatmungsgerät einstellen, daß der Patient komplett allein atmet ?Bearbeiten
- CPAP / ASB
- ASB Druck auf 0 stellen.
Was heißt HME bei der Beatmung ?Bearbeiten
HME heißt Heat and Moisture Exchanger und ist der Atemfilter der zwischen Beatmungsgerät und Patient geklemmt wird.
Wie kann man das Beatmungsgerät abschalten ?Bearbeiten
- zb an der Centiva 5
- Patient vom Beatmungsgerät trennen
- Längere Zeit auf den grünen Ein/Aus Schalter drücken
- Es erscheint im Display die Frage System ausschalten, Enter
- Diese Frage mit dem Menüdrehknopf anwählen und durch Drücken bestätigen
- Das Gerät schaltet sich ab.
Sind mbar gleichzusetzen mit mm Hg ?Bearbeiten
nein , 1 mmHg = 1,33322 mbar
Was versteht man unter dem P-ASB 12 mm HgBearbeiten
- Ist das der Druck über PEEP oder ist das der absolute Druck ?
Das ist der Druck über dem Peep,der nach der Triggerung durch den Patienten maximal nachgeschoben wird.
Wie kann man den Patienten unter NIV Beatmung sedieren ?Bearbeiten
- Eigentlich sollte man einen Patienten unter NIV Beatmung gar nicht sedieren
Was versteht man unter einem Auto Peep ?Bearbeiten
Was versteht man unter einem Oxygenierungsindex ≥ 180 mmHg ?Bearbeiten
Was versteht man unter VCV oder IPPV Beatmung ?Bearbeiten
Man bezeichnet damit die aus der Mode gekommene volumenkontrollierte Beatmung. Eine bestimmte Menge Luft (Tidalvolumen) wird mit einer bestimmten Häufigkeit pro Minute (Atemfrequenz) von der Maschine in die Lunge geschoben.
LiteraturBearbeiten
- http://www.buchhandel.de/WebApi1/GetMmo.asp?MmoId=4959754&mmoType=PDF
- S3 Leitlinie zur NIV
- http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=60515
- Nicht invasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz
- Artikel im DÄ
- Nicht invasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz
siehe auch
- http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/lit.asp?id=60515
- Literatursammlung NIV
LinksBearbeiten
- http://www.intensivcareunit.de
- Gute Beschreibung der Beatmung
- http://www.draeger.com/sites/assets/PublishingImages/Segments/DE/Hospital/Wissensportal/rsp_breathing_booklet_9066593_de.pdf
- Das Atmungsbuch, Spontanatmung in maschineller Beatmung von Ernst Bahns
- Gutes Buch der Firma Draeger zum Thema Beatmung
- Das Atmungsbuch, Spontanatmung in maschineller Beatmung von Ernst Bahns
- http://www.intensivcareunit.de/niv.html?http://www.intensivcareunit.de/niv/niv00.html
- verständliche Beschreibung der NIV
- http://www.pneumologie.de/fileadmin/pneumologie/downloads/Leitlinien/S3_LL_NIV_bei_ARI_Pneumologie_VIII_2008.pdf?cntmark
- Nicht Invasive Beatmung S3 Leitlinie , Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin