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Innere Medizin kk: Niv

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Das Wichtigste

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  • NIV = Nicht invasive Beatmung
  • NIV = mechanische Beatmung ohne Intubation, d.h ohne Einführung eines Beatmungsschlauches in die Luftröhre.

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer Definition der Methode

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Vor- und Nachteile invasiver vs. nicht-invasiver Beatmung

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                          Invasiv             Nicht-invasiv
------------------------------------------------------------
Kooperation des Patienten Nicht notwendig     Notwendig
Beatmungszugang           Sicher              Unsicher
Beatmung
   Einleitung             Leicht              Schwierig
   Unterbrechung          Nicht möglich       Leicht möglich
   Beendigung             Häufig schwierig    Leicht
Beatmungseinstellungen    Frei wählbar        
                          unphysiologische    unphysiologischen Muster
                          Muster möglich      nicht möglich
Beatmungsparameter        Einhaltung          Einhaltung nicht garantiert
                          garantiert          (Leckage!)
Beatmungsmonitoring       Zuverlässig         Nur eingeschränkt möglich
Analgosedierung           Notwendig           Allenfalls minimale Sedierung
Atemwege                  Geschützt           Ungeschützt
Bronchialtoilette         Einfach             Schwierig
Aspiration                Relativer Schutz    Aerophagie, Aspirationsgefahr
Komplikationen            durch Intubation    Maskenkomplikationen (Hautnekrosen)
                          und Tubus           Infektionen Leckage,Konjunktivitis),
                          (Strikturen etc.),  Aerophagie, Aspiration
                                              Keine Spätkomplikationen
Nosokomiale Infektionen   Risiko erhöht       Risiko geringer
Sprechen                  Nicht möglich       Erhalten
Schlucken                 kaum möglich        möglich
Mobilisierung             Bedingt möglich     Möglich
Personalaufwand                               Initial höher


Wann sinnvoll ? Indikation

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NIV = Non Invasive Ventilation

Indikationen für eine nicht-invasive Beatmung (NIV)

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  • Lungenödem
  • COPD
  • Entwöhnung von der invasiven Beatmung nach Extubation.
  • Versagen der Atempumpe bei sonst gesunder Lunge
    • z.B. neuromuskuläre Krankheiten,Thoraxwanderkrankungen wie Kyphoskoliosen

Relative Indikationen einer NIV

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  • Erschöpfung der Atempumpe bei akuter Verschlechterung einer obstruktiven Atemwegserkrankung
    • (Emphysem, Asthma bronchiale, evtl.CF)
  • Patienten, die eine Intubation ablehnen oder aus prognostischen Gründen nicht intubiert werden
  • Im Weaning bei erneuter Beatmungsindikation zur Vermeidung einer Re-Intubation

Schlecht geeignet für NIV

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  • Restriktive Lungenerkrankungen (z.B. Lungenfibrose), besonders bei Normo- oder Hypokapnie
  • Voraussichtlich längere Beatmungsdauer (>36–48 h) z.B. bei Pneumonie,ARDS

Kontraindikationen

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  • Fehlende Kooperation
  • verwirrte Patienten
  • starke Verschleimung
  • Verlegung der Atemwege
  • Erbrechen, gastrointestinale Blutung oder Ileus
  • Andere für den Erfolg der NIV ungünstige Faktoren:
    • Atem- und Kreislaufstillstand
    • Schock,
    • Herzrhythmusstörungen mit Hypotonie,
    • Hoher Katecholaminbedarf
    • kardiale Ischämien,
    • Aspirationsgefahr
    • Verlegung der oberen Atemwege
    • Notwendigkeit häufiger endotrachealer Absaugung
    • Hypoxämie mit O2-Sättigung <85% trotz O2-Zufuhr über Gesichtsmaske
    • Höhergradige Bewusstseinstrübung
  • Anomalien oder Verletzungen des Gesichts, wie Verbrennungen oder Traumat
  • Kürzlich stattgehabte Operationen am Gesicht oder den oberen Atemwegen
  • Pneu, nicht drainiert oder Spannungspneumothorax

Wie läuft es ab ? Ablauf

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  • nach etwa 6 h NIV sollte klar sein, ob der Zustand sich bessert ( zb sinkender pCO2 ) oder ob der Patient invasiv beatmet werden muß
  • NIV permanent > 24 h ist nicht sinnvoll
  • NIV bei Patienten ohne Schutzreflexe nicht sinnvoll,
    • Der Magen wird aufgeblasen
    • Die Aspirationsgefahr steigt

Beatmungsform: CPAP

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Grundeinstellungen bei Notfallbeatmung

  • FIO2: 40 % - 100 %
    • Sauerstoffkonzentration in der Atemluft
      • Anfangs hoch, dann nach Besserung der Situation reduzieren bis auf 30 oder 21 %
  • PEEP: 5 mm Hg
    • Unteres Druckniveau = EPAP = exspiratorischer Druck = Druck gegen den ausgeatmet wird
      • Nicht zu hoch einstellen
  • inspirator Druck über PEEP
    • Oberes Druckniveau IPAP = inspiratorischer Druck = Druck mit dem die Maschine die Luft hineindrückt
    • zb 15 mm Hg
  • P-ASB 12 mm Hg ( über PEEP )
    • wird nur bei getriggertem eigenen Atemzug als Unterstützung wirksam
  • Trigger 2.0 l/min
    • Wie schnell muß der Patient ziehen , um einen Schub des Gerätes auszulösen.

Wichtig

  • Das Wichtigste : Patient und Maschine dürfen nicht gegeneinander arbeiten
  • Es dürfen keine Leckagen an der Maske auftreten.

Kontroll- und Erfolgsparameter

  • So2
  • Atemfrequenz
  • Panik vom Patient
  • Atemvolumen
  • Hf und RR
  • wird der Patient langsam wieder rosig ?


Wie lernt man die Methode ? Didaktik

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Was bringt die Methode ? Ergebnisse

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  • Man vermeidet Intubation, Extubation und Weaning
  • Man vermeidet eine tiefe Sedierung und Relaxierung
  • einfacher Beginn und Beendigung
  • mehrfache kürzere Anwendungen mit Unterbrechungen machbar
  • Husten ist möglich
  • Sprechen und Schlucken sind möglich
  • keine lokale Verletzungen und Spätfolgen an Kehlkopf, Rachen und Luftröhre
  • weniger Infektionen

Alternativen

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  • Invasive Beatmung
  • Intensive physikalische Maßnahmen um eine CO2 Narkose abzuwenden
    • Sauerstoff herunterdrehen
    • Atemanaleptika geben , Theophyllin iv, Bricanyl sc, Reproterol Perfusor
    • Lunge abklopfen , Kältereize auf der Haut
    • Sedierung oder Opiate antagonisieren

Geschichte, Innovationen

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Typische Einstellungen Beispiele

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Lungenödem

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  • typische Einstellung am Anfang
    • Beatmungsmodus: CPAP
    • PEEP 5 - 10 mbar
    • FiO2: 0,4 – 1,0
  • Ziel- und Erfolgskriterien
    • SpO2: > 90%
    • Abnahme der Dyspnoe
    • sinkende Atem- und Herzfrequenz
  • Eskalationsstufen
    • ASB dazuschalten
    • Intubation

exazerbierte COPD

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  • typische Einstellung am Anfang
    • Beatmungsmodus: CPAP + ASB
    • PEEP 5 - 10 mbar
    • ASB Druck 5 - 15 mbar
    • Inspirationstrigger niedrig zb 0,5
    • steile inspiratorische Rampe
    • FiO2: 0,4 – 1,0
  • Ziel- und Erfolgskriterien
    • SpO2: > 85 %
    • Abnahme der Dyspnoe
    • sinkende Atem- und Herzfrequenz
  • Eskalationsstufen
    • Bilevel niv beatmen
      • Oberer Druck 5 - 20 mm Hg über PEEP
      • I:E=1:1
      • Frequenz=20
    • Intubation + invasive Beatmung

Risiken

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Einverständnis

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Mündliche Einverständnis reicht aus.

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

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Wann sollte man intubieren ?

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  • Atemstillstand
  • Schnappatmung
  • lange Atempausen
  • übermässige nicht beherrschbare psychomotorische Agitation
  • Herzfrequenz dauerhaft > 150 oder < 40/min, medikamentös nicht zu bessern
  • Zu niedriger Blutdruck beispielsweise <70mmHg systolisch
  • Atemfrequenz dauerhaft >35
  • arterieller pO2 steigt trotz O2-Gabe nicht über 45 mm Hg an

Wer macht es ? Wie oft ?

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Kosten

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Geräteauswahl Hersteller

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Die meisten Beatmungsgeräte können auch NIV

  • Oxylog® 2000 plus Draeger
  • Oxylog® 3000 plus Draeger

Fragen

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  • Sind mbar gleichzusetzen mit mm Hg ?
    • nein, 1 mbar = 0,750 mmHg
  • Was versteht man unter dem P-ASB 12 mm Hg
    • Ist das der Druck über PEEP oder ist das der absolute Druck ?)
      • Es ist der Druck über dem PEEP
  • Was sagt einem der CO2 Wert exspiratorisch der vom NIV Gerät angezeigt wird ?
    • wenig, jedenfalls ist er kein Maß für den arteriellen PCO2
  • Eine 75 jährige Patientin mit schwerer COPD hängt an der NIV und hat einen PCO2 von 120.
    • Wie kann man das bessern ?
    • Wie kann man die invasive Beatmung vermeiden ?

Ziel ist es, dem CO2 Zeit zu geben aus der Lunge heraus zu diffundieren. Es macht also keinen Sinn nur die Atemfrequenz zu erhöhen. Da der Atemantrieb noch gut ist, wird von Bipap auf CPAP/ASB umgestellt. Dadurch erhöht sich das Atemzugvolumen von 200 auf 400. Die Atemfrequenz wird durch die Patientin vorgegeben und beträgt 16 / min. Die Maske wird abgedichtet. Der PEEP auf 8 erhöht. Der pCO2 bleibt leider immer noch hoch bei 120 mmHg.

  • Weitere Fragen zu dem Fall
    • Wieso lässt sich mit der invasiven Beatmung der CO2 gut senken, mit der NIV nicht ?
    • Liegt das an der Sedierung oder Relaxierung ?
    • Liegt das an der fehlenden Schienung der Trachea ?

Literatur

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siehe auch

  • Timothy J. Barreiro, DO, FCCP, FACOIab, David J. Gemmel, PhDc.; Noninvasive ventilation; Critical Care Clinics, Volume 23, Issue 2, Pages 201-222 (April 2007).
  • Elliott MW; Non-invasive ventilation for acute respiratory disease; British Medical Bulletin 2004; 72: 83-97.
  • Ram FSF et al.; Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD (Review); The Cochrane Library 2005, Issue 4.
  • Mattu A et al; Modern management of CPE; Emerg. Med. Clin N Am. 23 (2005) 1105 – 25.
  • Brochard L et. al.: Mechanical ventilation: invasive versus non invasive; Eur. Respir J 2003(22) Suppl. 47; 31-7.
  • Evans TW; International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure; Organized jointly by the ATS, ERS, ESICM, SRLF, approved by the ATS Board of Directors; Am J Respir Crit care Med Vol 163: 283-91, 2001.
  • Conti G; NIV treatment for acute exacerbation in COPD patients; Minerva anestesiol 2005; 71:249-53.
  • Steward C; Noninvasive airway Management Techniques: How and when to use them. Emergency Medicine Practice; July 2001; Vol. 3; Nr. 7.
  • Weitz H, Zonak A, Balnus S, Perras B, Dodt C; Preclinical non invasive pressure support ventilation for acute cardiogenic pulmonary edema; Eur. J. Emerg. Med. 2007 Oct; 14 (5): 276-9.
  • Elliott, M. W.: The interface: crucial for successful non-invasive ventilation in: Eur Respir J 2004; 23: 7-8
  • Hill, N. S.: Saving face: better interface for non-invasive ventilation in: Intensive Care Med, 2002, 28: 227-229
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