Innere Medizin kk: Bauchschmerzen

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freie Luft unter dem Zwerchfell

Starke  Bauchschmerzen und  akutes Abdomen sind ein relativ häufiger Grund für einen Arztbesuch oder einen Besuch einer Notaufnahme

SOP

Standard Operating Procedure Flow Chart Akutes Abdomen

• Leitsymptom: akuter Bauchschmerz / akutes Abdomen
• zuständig: Internist/ Gastroenterologe / Bauchchirurg

Anamnese: Z.n. Operationen, Ulkus oder Gallensteinen? Periode? 
Schmerz Schmerzart,-lokalisation und -verlauf, erstmalig oder schon öfter
Körperliche Untersuchung: Auskultation, Druckschmerz, harter Bauch/Peritonismus, 
Bruchpforten, DRU wenn möglich
RR, Hf, Atemfrequenz, Temperatur, evtl EKG
Sono-Abdomen: freie Flüssigkeit? Ileus ? Blinddarm ? Gallestau ? Nierenstau ?
 Harnblase voll ? Peristaltik ?
Röntgen Abdomen im Stehen: freie Luft, Ileus? 
RÖ in Linksseitenlage (dauert): freie Luft
Labor: 
 BB, CRP, Krea, Elektrolyte
 Blutzucker, Lactat, Gerinnung
 CKMB, Troponin T bei v.a. Myokardinfarkt
 Lipase
 AP, Bilirubin, Transaminasen
 Schwangerschaftstest
 PBG, d-ALA bei v.a. Porphyrie
Urin:
 Status
Ggf. Blutkulturen
Ggf. Blutkonserven kreuzen

• Initiale Therapie:

1-2 großlumige Zugänge (Schockgefahr)
1000 ml NaCl 0,9 %
Analgesie je nach Beschwerdegrad: 
 leicht: Novalgin 1000mg als Kurzinfusion
 stark: Dipidolor 5 bis max 7,5mg als Kurzinfusion
Buscopan erst nach Ileus-Ausschluss
nüchtern lassen
Thromboseprophylaxe wenn keine aktive Blutung

• auf Anordnung:

Magensonde, Blasenkatheter, O2/Nasensonde
Abdomen-CT, Rö-Thorax

• Hohe Letalität / abwendbar gefährliche Verläufe / dran denken:
  • Bauchaortenaneurysma
  • Perforation
  • Ischämie (Mesenterial, Leber, Herz)
  • Obstruktion/Ileus/Adhäsion/Volvolus
  • Pankreatitis
  • Extrauteringravidität
  • Blutung intraabdominell/retroperitoneal
  • Fieber/Septisches Bild?
  • Kreislaufschock
  • Appendizitis

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

R10.0 Akutes Abdomen

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

Akutes Abdomen = plötzlicher Bauchschmerz, plötzliche anhaltende Bauchsymptomatik

Ätiologie Ursachen

Die Ursachen des Akuten Abdomens sind unglaublich zahlreich und man kann sie sich nie alle merken, deswegen hier eine kleine Übersicht. Es existieren auch viele unterschiedliche Einteilungen, als klinisch und diagnostisch relevante Gedächtnisstütze für die Eingrenzung der Differentialdiagnosen bieten sich folgende 4 Überlegungen an

• Schmerzart und -verlauf: Kolik, zunehmend Dauerschmerz, plötzlich besser nach Gipfel, perakut oder schleichend
• Schmerzlokalisation: in den 4 Quadranten, diffus und etwaige Ausstrahlung
• kann es etwas extraabdominales/ extraperitoneales sein?
• kann es etwas Pseudo-peritonitisches sein?

Oft ist die endgültige Ursachen nicht gleich zu eruieren, viel wichtiger für die rasche Theapieplanung ist der Ausschluss der gefährlichsten Verläufe, der Ausschluss von freier Luft oder eines Ileus, hierfür siehe Diagnostik.

Symptome und Klinik

Dünndarmileus im Ultraschall

Woran erkenne ich ein akutes Abdomen? Die typischen Leitsymptome sind folgende:

• Bauchschmerzen --> das sagt einem der Patient
• peritoneale Symptomatik --> es besteht Klopfschmerz über der Bauchdecke und eine unwillkürliche Anspannung der Muskulatur, die berühmte Abwehrspannung
• reduzierter Allgemeinzustand --> der Patient ist unruhig, ängstlich und kreislaufinstabil, unter Umständen rasch progredient
• gestörte Darmperistaltik --> immer(!) in der Anamnese erfragen: wie wann der letzte Stuhlgang abgesetzt wurde, ob Übelkeit und Erbrechen bestehen, ob der Patient gebläht ist.

Je nach Ursache kommen weitere Schlüsselsymptome hinzu, die einem schon einen Verdacht auf die Ursache liefern können, allerdings nicht immer in der klassischen Lehrbuchausprägung vorhanden sein müssen. Hierfür wichtige Fragen:

• Schmerzart, -verlauf und -ort
  • Kolik
    • re Oberbauch, Ausstrahlung rechte Schulter --> V.a. Gallenkolik, eventuell (evtl) Assoziation mit Nahrungsaufnahme
    • vom Rücken in Leiste und äußeres Genital ausstrahlend, schlecht lokalisierbar --> V.a. Nierenkolik, evtl Mikrohämaturie
    • diffus, um den Nabel Koliken mit Stuhl- und Windverhalt, Hyperperistaltik --> V.a. mechanischen Ileus, Erbrechen und Übelkeit je früher desto höher der Verschluss
  • Dauerschmerz, der zunimmt--> spricht für Entzündung
    • re Unterbauch, evtl vom Epigastrium dorthin gewandert, lokalisierbar --> V.a. Appendicitis, evtl Druckschmerzpunkte
    • Oberbauch, sehr starke Schmerzen bei weichem Bauch, evtl in den Rücken ausstrahlend, schwere Kreislaufdepression möglich --> V.a. akute Pankreatitis
    • re Oberbauch, Ausstrahlung rechte Schulter --> V.a. Cholezystitis, evtl Murphy-Zeichen
  • plötzlicher kurz gut lokalisierbarer Schmerzgipfel, der dann diffuser und dumpfer wird
    • zentraler bis li Oberbauch --> V.a. Ulkusperforation
    • li Unterbauch --> V.a. Sigmaperforation
    • re Oberbauch --> Gallenblasenperforation

uvm.

Diagnostik

• Anamnese:

Verlauf: akut oder allmähliche Verschlimmerung
vegetativ: letzter Stuhlgang wie wann blutig, Übelkeit, Erbrechen, Miktion, Periode
Vorerkrankungen: Ulkus, Gallensteine, chronische Pankreatitis, KHK, andere Grunderkrankungen
OPs, Medikamente, Vorunzersuchung wie Koloskopie

• Untersuchungsbefund:

Auskultation: Darmgeräusche normal, lebhaft, metallisch klingend/ hochgestellt, fehlend?
harte Bauchdecke (Patient auffordern maximal locker zu lassen und Arme seitlich neben den Bauch zu legen)
Klopfschmerz lokal oder diffus als Hinweis auf Peritonitis
Druckschmerz
Verhärtungen, Tumore? Stuhlwalze linker Unterbauch?
Bruchpforten (schmerzhaft? Darmgeräusche darin auskultierbar?)
DRU: blutig? Obstipiert? Tumor?
evtl Gynäkologische Untersuchung
Vitalwerte: RR, Puls, AF, Temperatur, SpO2 v.a. bei begonnener Opiattherapie wichtig

• internistisches Laborprofil:

 BB (Hkrt, Hb und Leukos), CRP, LDH 
 Kreatinin, Elektrolyte (Kalium, Calcium)
 Blutzucker (Ketoazidose oder Hyperosmolar?), Lactat, Gerinnung
 CK, CKMB, Troponin T bei v.a. Myokardinfarkt
 Lipase (evtl Elastase): 3fach über der Norm beweisend für Pankreatitis, korrelieren nicht mit Schwere
 yGT, AP, Bilirubin, Transaminasen bei Gallengangsstein
 bHCG/ Schwangerschaftstest
 PBG, d-ALA bei v.a. Porphyrie
 Urinstatus: Hämaturie, Erreger, Leukozyten
Ggf. Blutkulturen

• Bildgebung:

Sono Abdomen: freie Flüssigkeit? freie Luft vor der Leber? 
Gallenblase verdickt/ vergrößert? Pankreas verändert/ ödematös, Harnstau, ggf Stein? Milzhämatom? Tumore? Aorta?
evtl ein Blick aufs Herz: Perikarderguss? 
ggf genauere Sonographie: Darm: Ileus mit Pendelperistaltik oder Klaviertasten, Koprostase/Luftüberlagerung?
Röntgen Abdomen im Stehen und/oder in Linksseitenlage 
--> Frage freie Luft oder Ileus (Stehend)
CT-Abdomen: bei unklaren Befunden/ schweren Symptomen

Experten + Krankenhaeuser

Jeder Hausarzt, jeder Internist, jeder Bauchchirurg, jede allgemeine Notaufnahme muss ein akutes Abdomen beurteilen können.

Links

• Bauchschmerzen – kindergesundheit-info.de: unabhängiges Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
• Was der Arzt bei Bauchschmerzen wissen muss