Dermatologie: Psoriasis

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Psoriasis (Schuppenflechte)

Die Schuppenflechte (lat.: Psoriasis von psora, dem griechischen Wort für ich kratze) ist eine Hautkrankheit, die sich nach außen hin im Wesentlichen durch einige stark schuppende, punktförmige bis handtellergroße Hautstellen (häufig an den Knien, Ellenbogen und der Kopfhaut) zeigt. Die Schuppenflechte ist eine Autoimmunkrankheit, die nicht nur die Haut betreffen kann. Bei etwa 5 bis 20 % der Patienten kommt es auch zu einer Erkrankung der Gelenke (Gelenkschmerz), der so genannten Psoriasis-Arthritis. In diesem Fall sollte man neben dem Hautarzt noch einen Rheumatologen aufsuchen. Außerdem kann die Krankheit zu einer Veränderung der Finger- und Zehnägel führen.

Geschichte

Eine schuppende Hautkrankheit, bei der es sich wahrscheinlich um Psoriasis handelte, wurde bereits vom griechischen Arzt Hippokrates (ca. 460–370 v. Chr.) beschrieben. Der Begriff Psoriasis wurde zum ersten Mal vom Arzt Galen verwandt, der damit eine Schuppenbildung im Augen- und Hodenbereich umschrieb. Bei dieser handelte es sich jedoch dem heutigen Forschungsstand nach vermutlich um Ekzeme.

Psoriasis Fotos von Betroffenen via www.paul-hat-schuppenflechte.de

Lange Zeit wurde Psoriasis nicht von der durch Milben verursachten Krätze (Skabies) unterschieden. Vermutlich wurde Psoriasis auch häufig mit Lepra verwechselt; es wird angenommen, dass viele der im Mittelalter verfolgten und zum Teil sogar verbrannten "Aussätzigen" nicht unter Lepra, sondern unter Schuppenflechte litten.

Erbliche Krankheit (Genetik)

Die Veranlagung zur Schuppenflechte ist erblich (unregelmäßig dominant), die Erkrankung aber definitiv nicht ansteckend. Sie kann weder durch Körper- noch durch Sexualkontakt übertragen werden. Auch hat das Auftreten von Psoriasis nachweislich nichts mit mangelnder Hygiene zu tun. Etwa 2–3 % der Bevölkerung sind in Mitteleuropa von der Krankheit betroffen. Bei Eskimos, Indianern und Aborigenes kommt die Psoriasis so gut wie nicht vor; in Japan und China liegt die Prävalenz zwischen 0,025 und 0,3 %, am häufigsten ist sie unter Kasachen (bis 12 %). Nicht bei allen kommt die Schuppenflechte zum Ausbruch, denn zu der Erbanlage müssen noch weitere, zumeist noch unbekannte Faktoren hinzukommen.

Ursachen

Als Autoimmunerkrankung sind in Falle der Psoriasis die T-Lymphozyten verantwortlich. Diese sind nicht ausreichend in der Lage, Hautzellen exakt von Antigenen zu differenzieren. Die Folge ist ein unsinniger Angriff auf die Hautzellen der Epidermis.

Die Psoriasis kann möglicherweise ausgelöst und verschlechtert werden durch folgende Medikamente: Betablocker, ACE-Hemmer, Lithium-Salze sowie Anti-Malariamittel (z.B. Chloroquin). Als Auslösefaktoren einer Psoriasis werden auch unspezifische Reize, wie Verletzungen, Reibung, Operationen, Sonnenbrände oder ähnliches beobachtet, das sog. Koebner-Phänomen. Auch Übergewicht, Alkoholmissbrauch sowie Stress können eine Psoriasis verschlechtern.

Das Koebner-Phänomen ist aber auch der Anhaltspunkt für eine andere Erklärung, nach der die Schuppenflechte von den Keratinozyten ausgeht. Bei einer Verletzung entsteht eine Überexpression eines Transskriptionsfaktors namens STAT3, der bei der Wundheilung eine Rolle spielt, wodurch eine Hyperkeratose durch Vermehrung der Keratinozyten, gefolgt von einer Aktivierung der kutanen T-Zellen ausgelöst wird. Durch fortlaufende Bildung des STAT3 wird eine Wundheilung, also insbesondere Entzündung und Bildung von Epidermisschichten, ungebremst fortgesetzt. Diese Theorie wurde im Dezember 2004 vom Krebsforscher John DiGiovanni am M. D. Anderson Cancer Center, Universität von Texax, in der Zeitschrift Nature Medicine (2004; 10.1038/nm1162) publiziert [1].

Symptome und Beschwerden

Eine Reihe von Psoriasis Patienten haben durch Ihre Krankheit keine Schmerzen oder sonstige Symptome.

Psoriasis am Ellebogen

Die Haut eines gesunden Menschen erneuert sich innerhalb von 26 bis 27 Tagen. Bei der Schuppenflechte erneuert sich die Haut an einigen Stellen innerhalb von nur 6 bis 7 Tagen. Die überschüssigen Hautzellen sterben dabei ab und bilden an diesen Stellen glänzende, silbrige Schuppen, die auf einer darunter liegenden stark durchbluteten und daher roten Haut liegen. Dies ist die unterste Zellschicht der Oberhaut, die Grenze zur Bindegewebsschicht.

Kann dieses dünne Häutchen abgelöst werden, gilt dies als sicheres Zeichen von Schuppenflechte. Die am häufigsten betroffenen Körperregionen sind die Ellenbogen, die Kniescheiben und die Kopfhaut unter den Haaren, aber auch Steißbein, Fingerknöchel und die Partien unter den Ohrläppchen. Manchmal tragen die Hautschuppen einen roten Punkt in der Mitte, das Tüpfel. Auch bestimmte Beeinträchtigungen an den Finger- und Zehnägeln können auftreten, zum Beispiel die Ölnägel (gelblich verfärbt).

Folgen und Komplikationen

Der Juckreiz kann sehr störend sein, die stark schuppenden Hautstellen belasten den betroffenen psychisch. Bei 5–20 % der Patienten kann es zu einer Erkrankung der Gelenke kommen, was sehr schmerzhaft ist. Die krankhaften Veränderungen an den Finger- und den Zehennägeln können den Alltag beeinträchtigen.

Die Oberhaut (Epidermis) regeneriert sich nicht wie bei Gesunden etwa alle 30 Tage, sondern ist bereits nach drei Tagen erneuert. Durch die enorme Teilungsrate kommt es zur Schuppenbildung. Die Rötung ist durch die verstärkte Bildung von Blutgefäßen zu erklären.

Nicht selten kommt es bei Psoriasis zu Superinfektionen mit einem Hefepilz oder anderen Bakterien, was die Erkrankung verschlimmert.

Die psychischen Belastungen Psoriasiskranker werden allgemein stark unterschätzt; nach neueren Studien liegen sie aber in der Größenordnung von Herzinfarkt-Patienten! So liegt angeblich die Rate an Alkoholmissbrauch deutlich über der der Allgemeinbevölkerung.

Verlauf

Meistens entwickelt sich die Schuppenflechte zum ersten Mal während der Pubertät. In einzelnen Fällen tritt die Psoriasis schon im Kindesalter auf und stellt eine meist unterschätzte psychische Belastung für das Kind dar. Bei älteren Patienten tritt sie oft ab dem 40. Lebensjahr zum ersten Mal auf. Bei jedem Patienten verläuft die Krankheit anders. So heilt sie bei einigen Patienten scheinbar aus und tritt nur einmal im Leben auf (bei rund 25 % der Patienten), andere Patienten wechseln dafür zwischen Phasen mit stark betroffener Haut und Phasen ohne erkennbare Schuppenbildung hin und her. Vor allem im Frühling und Herbst kommt es häufig zu Krankheitsschüben.

Behandlung

Die bisherigen Behandlungsmethoden versprechen leider eher eine Linderung als eine Heilung.

Seit langer Zeit werden chronische Hautkrankheiten schon mit Steinkohlenteer behandelt. Er hemmt die Zellteilung und lindert den Juckreiz.

Eine ähnliche Wirkung haben Kortison-Salben. Wegen der Nebenwirkungen sollte man Kortison jedoch nur kurzzeitig und nur auf kleinen Hautpartien einsetzen, es eignet sich nicht zur Behandlung großflächiger Hautareale. Am besten geeignet sind Kortison-Salben noch für die Kopfhaut. Seit einiger Zeit wird in der Werbung die Salbe Ebenol angepriesen. Sie enthält Hydrokortison, ist aber nicht verschreibungspflichtig. Die Kortisonstärke ist allerdings zu gering für eine wirksame Behandlung der Psoriasis.

Ein neueres Präparat sind Salben auf Basis von Calcipotriol, einem Vitamin-D Derivat. Sie sind sehr verträglich und können mit Lichttherapien kombiniert werden.

Eine Lichttherapie kann in der Praxis des Hautarztes oder, wenn man sich die entsprechenden Geräte angeschafft hat, zu Hause durchgeführt werden. Sonnenlicht bewirkt ebenfalls eine Linderung, die Bestrahlung mit künstlichem Licht bestimmter Wellenlänge ist jedoch vorteilhafter (UV-Strahlung). Stand der Technik ist derzeit die Schmalbandtherapie mir UV-Licht der Wellenlänge 311 nm (UV-B Bereich).

Zwischen 60 und 90 % der Patienten sprechen erfolgreich auf die Balneo-Phototherapie an. Dabei werden Bäder in salzhaltigem Wasser (einfaches Kochsalz oder auch Salz aus dem Toten Meer) und Lichttherapie kombiniert. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt diese Art der Behandlung jedoch nur noch in Kliniken, nicht mehr beim niedergelassenen Arzt.

Viele Patienten sind nach einer Badekur (auf einer der Nordseeinseln oder auch am Toten Meer) für mehrere Jahre beschwerdefrei.

In der erscheinungsfreien Zeit wird eine kontinuierliche Pflege der Haut mit rückfettenden Produkten (Cremeseifen, Bade-, Duschöle) empfohlen. Wobei im Sommer eher feuchigkeitsspendene Produkte zum Einsatz kommen. Da häufig auf Duftstoffe eine negative Reaktion erfolgt, ist bei der Suche nach den richtigen Produkten Geduld gefordert.

Äußerliche Anwendungen

Für die äußerlichen Anwendungen (topische Therapie) werden heute folgende Drogen verwendet: a. Harnstoff – wird für die Pflege und Behandlung in Form von Beigaben in Öl, Creme und Salben verwendet. Es sind heute synthetische Zusatzstoffe. b. Salicylsäure – im Wesentlichen zum Ablösen der Schuppen verwendet. Es sind heute synthetische Zusatzstoffe. c. Teer – bremst die Zellteilung, wobei heute über das Krebsrisiko gesprochen wird. d. Dithranol – bremst die Zellteilung und hat eine gute Wirksamkeit, nur in der Behandlung ist diese Methode extrem aufwändig. Ältere Präparate hatten auch noch andere Nachteile, wie die Braunfärbung auch der umgebenden gesunden Haut, aber auch bei Gegenständen, die mit diesem Stoff in Berührung gekommen sind, wie Kleidung, Bettwäsche und Waschbecken. Es sind heute moderne Zubereitungen im Handel, durch die sich die mit oben beschriebenen Nebenwirkungen deutlich reduzieren lassen. So durch die Minutentherapie, bei der Dithranol nur noch wenige Minuten auf die erkrankten Stellen aufgetragen wird und anschließend abgewaschen wird. e. Kortison – sind synthetische Wirkstoffe die dem menschlichen Hormon der Nebennierenrinde nachempfunden sind. Sie reduzieren schnell die entzündlichen Erscheinungen. Diese Stoffe haben bei falscher Anwendung auch nicht zu unterschätzende Nebenwirkungen. f. Vitamin-D-Derivate – sind synthetische Stoffe die einem Hormon nachempfunden sind und spielen eine wesentliche Rolle bei der Steuerung der immunologischen und regenerativen Vorgängen der Haut. Diese Droge reduziert die Teilungsaktivität der Hautzellen. Auch diese haben bei Überdosierung gefährliche Nebenwirkungen. Jedoch haben diese nicht den Effekt der Hautatrophie (Verdünnung der Haut) wie Kortison. Das verwendete Calcipotriol ist ein solches Derivat, welches die Risiken des Hormons Vitamin D um ein Vielfaches reduziert. g. Wirkstoffe der Mahoniarinde, lat. Mahonia aquifolium – hier speziell das Präparat "Rubisan", wirksam vermutlich durch Bindung der dort enthaltenen Berberin-Alkaloide an die Erbsubstanz DNS (DNA-Addukte).

Bade- und Lichttherapie

a. Schmalspektrum UVB-Therapie – bekannt nach den Bestrahlungsgeräten mit 311 Nanometer Wellenlänge des Lichtes. Die Psoriasis reagiert am empfindlichsten im Bereich zwischen 310 und 313 nm, daher ist die 311 nm Bestrahlung heute das Mittel der Wahl für Ganz- und Teilkörperbestrahlungen. Durch die geringere Erythemwirkung ist die Verträglichkeit besser als bei Breitband-UVB- und SUP-Strahlern. Diese Therapie wird oft kombiniert mit topischen Behandlungen, zur weiteren Steigerung der Wirksamkeit.

b. Selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP) – Ist eine Kombination von UVA und UVB. Sie wirkt rasch und intensiv und muss aber optimal an die Hautverhältnisse der Personen angepasst werden, um Sonnenbrände zu vermeiden. Dies gilt übrigens für alle Bestrahlungstherapien.

c. PUVA-Therapie (Psoralen + UVA) – Dies Methode gibt es in zwei Formen, einerseits als Bad oder innerlich mittels Tabletten. Hier erhöht das Psoralen die Lichtempfindlichkeit der Haut und steigert so die Wirksamkeit der UVA-Strahlen.

d. Balneophototherapie – wohl eher unter Sole-Photo-Therapie bekannt. Diese Methode soll die Bedingungen am Toten Meer nachsimullieren.

e. Lasertherapie – mit hochenergetischem Licht (308 Nanometer Excimerlaser) werden die Stellen behandelt. Diese Methode ist besonders für kleinflächige und hartnäckigere Psoriasisherde geeignet. Das hochenergiereiche kohärente Laserlicht ist die derzeit wirksamste physikalische Therapie zur Behandlung der Psoriasis.

Innerliche Anwendungen

Die innerlichen Anwendungen (systemische Therapie) sind heute mittelschweren und schweren Fällen, sowie bei Arthritis vorbehalten. a. Methotrexat: MTX – Dieser Arzneistoff hemmt das Wachstum der Zellen und unterdrückt das Immunsystem. Die Einnahme muss ärztlich kontrolliert werden, wegen den Nebenwirkungen. b. Vitamin-A-Abkömmlinge – Diese Abkömmlinge, die Retinoide; werden gerne mit Bestrahlungen kombiniert. Diese wirken ebenfalls auf die Hautzellen ein. Wichtig ist, dass diese Stoffe bei werdenden Kindern bis zu zwei Jahre nach der Behandlung zu Missbildung führen können. c. Kortison – Die hier verwendeten Tabletten oder Spritzen sind wirklich reine Notfallmedizin, weil hier der Rebound-Effekt und weitere gravierende Nebenwirkungen auftreten können. d. Immunsuppressive Substanzen, wie Cyclosporin A – Diese Substanzen kommen aus der Transplantationsmedizin und unterdrücken das Immunsystem. Diese Stoffe bilden heute einen Forschungsschwerpunkt, weil die Ergebnisse der Erforschung der Psoriasis auf eine Autoimmunkrankheit hinweist. e. Fumarsäureester – Derzeit ist ein Medikament erhältlich, welches eine Mischung aus unterschiedlichen Fumarsäurenester ist, und auf Grund von Studien als gut wirksam anerkannt ist. Obwohl Fumarsäure im menschlichen Stoffwechsel (Citratzyklus) vorkommt, ist es in der verwendeten Dosierung nicht nebenwirkungsfrei (v.a.: Diarrhoen, Kolik-artige Bauchschmerzen und Hitzewallungen). f. Biologicals – (Infliximab, Etanercept, Efalizumab u.a.) stellen eine neue, derzeit noch sehr teuere Therapieoption dar, die schwersten, therapieresistenten Fällen vorbehalten sind. g. Ciclosporin; - bei schwerer Formen von Psoriasis und atopischer Dermatitis. Eine Kombination mit topischen Präparaten zur Behandlung ist sinnvoll.

Weblinks

http://www.psoriasis-netz.de Psoriasis-Netz
http://www.psoaktuell.com Zeitschrift für Betroffene der Schuppenflechte
http://www.pso-online.de Informationsdienst für Betroffene der Schuppenflechte
http://www.psoriasis-bund.de/ Deutscher Psoriasis Bund e.V.
http://www.pso-und-haut.de/ Selbsthilfe e.V.
https://farbenhaut.de Langzeitberichte von Betroffenen und Informationsportal für Psoriasispatienten