Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ HNO/ Speicheldrüsenkarzinom
Übersicht
BearbeitenInzidenz: 4/100.000 (gut- und bösartig)
Risikofaktor: ionisierende Strahlen, insbesondere für das Mukoepidermidkarzinom.
2-3% der Speicheldrüsentumoren betreffen Kinder, bei ihnen sind es zu über 50% maligne Tumoren. Bei den Erwachsenen machen die malignen Tumoren nur 15-25% aus.
Diagnostik
BearbeitenPrimärtumorausdehnung / LK-Metastasen
CT oder MRT des Halses.
Staging
Rö Tx 2 Eb.
Skelettszinti
Sono Abd.
Zahnstatus und -sanierung.
Histologie
Bearbeitenniedrig maligne:
- Azinuszellkarzinom. LK-Metastasen 5-16%, Fernmetastasen 12%. Lokalrezidive nach Resektion in bis zu 37%
- Mukoepidermoidkarzinom Grad I und II. Rezidivrate 15%, LK-Metastasen 5%.
hochmaligne
- Mukoepidermoidkarzinom Grad III. LK-Metastasen 50%, 35% Fernmetastasen, 60% Lokalrezidiv.
- Adenokarzinom / undifferenziertes Karzinom / anaplastisches Karzinom
- Plattenepithelkarzinom
- maligne Mischtumoren
- Adenoidzystisches Karzinom. 60% der Submandibularkarzinome haben diese Histologie, komt bei allen Speicheldrüsenmalignomen nur zu 7% vor. Häufig Fernmetastasen trotz lokal langsamen Wachstums.
Am häufigsten sind die Mukoepidermoid- und die Adenokarzinome.
Der häufigste gutartige Speicheldrüsentumor ist histologisch das pleomorphe Adenom. Der zweithäufigste Parotistumor (Anteil 17,6%) ist das Zystadenolymphom (Warthin-Tumor).
Lokalisation
BearbeitenNeubild. | davon Malignome | |
Parotis | 80% | 20% |
Submandibularis | 10% | 45% |
Sublingualis | 01% | 90% |
kleine Speicheldrüsen
v. a. am harten Gaumen. |
09% | 50% |
Ausbreitung
Bearbeitenfrühzeitige Tumorinfiltartion über die perineuralen Räume.
Die intraglandulären Follikel (Parotis) drainieren über Carotis externe LK
lymphogene Metastasen abhängig von
Histo:
niedrigmaligne: 2%
hochmaligne: 34%
Grösse:
> 4cm: 61%
< 4cm: 27%
bei den kleinen Drüsen abhängig vom Tumorsitz:
Oro-, Nasopharynx: 59%
harter Gaumen, NNH: 10%
Bei ED nur 2% mit Fernmetastasen. Im weiteren Verlauf 30%, beim adenoidzystischen Karzinom sogar 40%. Am ungünstigsten sind die Tumoren der Gl. submandibularis. Hier finden sich 4% primäre und 60% metachrone Fernmetastasen. Bevorzugte Organe: Lunge, Skelett, Leber und Gehirn .
Stadieneinteilung
BearbeitenTNM 7. Auflage (gültig ab 2010)
Bearbeitens. [1]
T- Status | ||
---|---|---|
T1 | Tumor maximal 2 cm, nicht außerhalb des Parenchyms | |
T2 | Tumor über 2 cm, maximal 4 cm, nicht außerhalb des Parenchyms | |
T3 |
| |
T4 | ||
T4a | Infiltration von Haut, Unterkiefer, äußeren Gehörgang oder N. facialis | |
T4b | Infiltration von Schädelbasis, Proc. pterygoideus, oder Tumorwachstum um A. carotis int. | |
N- Status | ||
N1 |
solitäre Metasase, maximal 3 cm | |
N2 | ||
N2a |
solitäre Metasase über 3 cm, maximal 6 cm | |
N2b |
mehrere Metastasen ipsilateral, keine über 6 cm | |
N2c |
| |
N3 | ||
N3a |
Metasase über 6 cm | |
N3b |
Ausdehnung bis in die Spraklavikulargrube | |
M- Status | ||
M1 | Fernmetastasen |
Anm.: Lymphknoten in der Mittellinie gelten als ipsilateral
UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010) | |||
---|---|---|---|
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T3 | N0 | M0 |
T1, T2, T3 | N1 | M0 | |
IVA | T3b | N0 | M0 |
T4a | N1, N1, N2 | M0 | |
IVB | T4b | jedes N | M0 |
jedes T | N3 | M0 | |
IVC | jedes T | jedes N | M1 |
frühere und alternative Klassifikationen
Bearbeiten- TNM 2002
- wie 7. Auflage (2010)
- UICC Stadien 2002
- wie 7. Auflage (2010)
TNM 1997
T1: unter 2 cm
T2: > 2cm, bis 4 cm, und auf Organ begrenzt.
T3: > 4 cm, bis 6 cm, oder extraparenchymale Ausbreitung (ohne N VII)
T4: > 6 cm, oder Infiltration des N. facialis oder Schädelbasis
N1: ipsilateral, solitär bis 3 cm
N2a: ipsilateral, solitär, > 3 cm, bis 6 cm
N2b: ipsilateral, multipel, alle bis 6 cm
N2c: kontralateral bis 6cm
N3: > 6 cm
UICC 1997
Stadium I:
T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadium II:
T3 N0 M0
Stadium III:
bis T2 N1 M0
Stadium IV
T3 N1 M0
T4
N2
N3
M1
Therapieprinzipien
Bearbeitenerste Massnahme ist die radikale Operation. Ist der Tumor inoperabel, besteht die Indikation zur primären Radiatio. Diese kann auch angewandt werden, wenn bei den low grade Tumoren eine Operation mit schweren kosmetischen oder funktionellen Einschränkungen verbunden wäre (was nur selten der Fall ist).
Bei einem hohen Lokalrezidivrisiko wird nach Operation eine Bestrahlung durchgeführt.
Eine Chemotherapie hat bislang keinen gesicherten Stellenwert ausserhalb der Palliativsituation.
Indikation RT
Bearbeitenpostoperative Bestrahlung (DEGRO):
- alle hochmalignen Tumoren
bei den niedrigmalignen Tumoren , wenn
- Infiltration d. N. facialis (Parotis)
- Rezidiv, sofern keine Vorbestrahlung
- lokal fortgeschrittenen Tumoren ab pT3
- LK-Metastasen
- bei inkompletter Resektion R1/2
Zielvolumen
BearbeitenDrüse mit Primärtumor. Die ersten beiden LK-Stationen ipsilateral.
Dosis RT
Bearbeitenpostoperativ
low grade: 55 - 60 Gy
high grade: 60 - 65 Gy, manifeste Tumoren 70 Gy
LAW: 50 Gy (adjuvant)
primär:
70 Gy, shrinking field Technik.
Nebenwirkungen
BearbeitenRisikoorgane:
- Rückenmark,
- kontralaterale Speichldrüse. Xerostomie ab ca. 20 Gy auf kontralat. Drüse.
- Hörstörungen durch Schalleitungsstörungen bei seröser Otitis media mit Tubenverschluss.
Spätfolgen
- Trismus durch Fibrose M. masseter und M. pterygoideus
- Keratiden, Katarakte, Retinopathie, Neuropathie bei Bestrahlung der kleinen Speicheldrüsen der Nasen- und NNH.
Prognose
BearbeitenNach Operation und Bestrahlung 5-J-ÜL-Raten 42-68%, lokale Kontrolle 66-84%.
Lokalisation / Operabilität
Nach keiner oder inkompletter Operation deutlich schlechtere Lokalkontrolle. z.B. 10-J-ÜL-Raten mit OP +RT 66%, nur OP 50%, nur RT 17%. Lokalkontrollrate von Dosis abhängig: In einer Serie Lokalkontrolle bei 85% mit 70 Gy bzw 71% (nach 20 Monaten).
Bei primärer Operation R0 und ohne Nervinfiltration krankheitsfreies Überleben 80-94%. Bei subtotaler OP oder primärer Inoperabilität 0 - 37%.
Histologie. 5-J-ÜL-Raten
Mukoepidermoidkarzinom >90% (der strahleninduzierte Typ!)
undifferenzierte Ca. 33%
adenoidzystisches Ca. 50%, Neigung zu Lokalrezidiven
Neutronentherapie
Lokalkontrolle nach 10 J. mit Neutronen 56%, mit Photonen 17% (p=0,009). Allerdings kein ÜL-Vorteil wegen Fernmetastasen. Mixed beam Technik (Photonen und Neutronen) keine signifikant bessere Kontrolle als Photonen alleine.
Nachsorge
BearbeitenLiteratur
Bearbeiten- ↑ Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.
DEGRO-Leitlinie HNO, Stand 8/2001
Scherer/Sack 1996
NCI 8/2002