Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ HNO

Übersicht

8% aller Malignome, damit 6. häufigste Tumorerkrankung. Zunehmende Inzidenz.

Mittleres Erkrankungsalter 57,5 Jahre bei Männern, 63 J. bei Frauen

Männer zu Frauen: 7:1

Häufigkeit: Mundhöhle vor Larynx.

Ätiologische Faktoren:

Tabak (auch Kautabak). Alkohol. Beides zusammen wirkt multiplikativ! Bei Tabakrauch sind die Nitrosamine  und polyziklische aromatische Kohlenwasserstoffe die kanzerogenen Substanzen, weniger das Nikotin.

Die höchte Inzidenz in Frankreich, die niedrigste in Griechenland. Da Nikotin- und Alkoholgenuss vergleichbar, muss es weitere ätiologische Faktoren geben. Die Kanzerogene wirken global auf die Schleimhautoberflächen ein und führen zu einer Feldkanzerisierung, d. h. neben dem eigentlichen Primärtumor sind weitere Karzinomherde oder präkanzeröse Läsionen festzustellen in einer Häufigkeit von mindestens 11%.

Untergeordnete Bedeutung haben Farben, Lacke, Lösungsmittel, Asbest, Staube.

Erkrankungen mit höherem Risiko: Plummer Vinson Syndrom, Syphilis und (einzelne Formen des ) Lichen ruber.

Plummer Vinson Syndrom:

Schleimhautatrophie in Mund, Rachen, Speiseröhre u. Magen. Beruht wahrscheinlich auf komplexem Vitamin- (u. Eisen-) Mangel. Geht einher mit Dysphagie und schmerzhaften Schluckbeschwerden bei »trockenem« Hals, Zungenbrennen, Ösophagus- u. Kardiaspasmen (); hämat hypochrome Anämie, Mikro-, Aniso-, Poikilozytose.

Diagnostik

Sonographie der Hals-LK.

Sensitivität 70 - 92%, Spezifität 60-88%

MRT wegen besseren Weichteilkontrast zum Staging dem CT überlegen.

Bildgebung vor ausgedehnter PE zur Vermeidung von Artefakten (Hämatome).

Panendoskopie (Tracheobronchoskopie und Ösophagoskopie) zum Ausschluss eines Zweittumors. Häufigkeit eines synchronen Zweittumors 4-11% (andere Angaben 10 bis 15%) . Metachron bis 19%.

Fernmetastasen bei ED beim Hypopharynxkarzinom 2-4%, andere Tumorentitäten noch weniger. Häufigster Ort für Fernmetastasen Lunge / Pleura.

Rö Tx.

Skelettszinti nur bei Hochrisiko Patienten, z. B. bei Nasopharynxkarzinom.

Lebermetastasen ebenfalls nur geringe Inzidenz, keine obligate Untersuchung.

Histologie

ganz überwiegend Plattenepithel-Karzinome. Daher beziehen sich sämtliche Therapieempfehlungen auf Plattenepithelkarzinome. Andere Histologien erfordern eine individuelle Therapieentscheidung.

Leukoplakie klinischer Begriff. Histologisch epitheliale Hyperplasie vs Dysplasie.

Eine plumpe breitbasige Infiltration hat eine bessere Prognose als eine fingerförmige mit schlecht definierten Randstrukturen.

Randschnitte, die mit Laser gewonnen wurden, sind schlecht beurteilbar wegen thermischer Artefakte.

Lokalisation

Häufigkeit: Mundhöhle vor Larynx vor Pharynx.

Ausbreitung

okkulte LK-Metatasen bei cN0 über 15%. Ausnahme: begrenzte Lippenkarzinome (bis 2 cm, keine Beteiligung des Mundwinkels) und frühe glottische Karzinome.

Fernmetastasen überwiegend in Lunge und Pleura, seltener in der Leber. Das höchste Risiko für M1 besteht bei Hypopharnyxkarzinom (bei ED 2-4%), gefolgt von Zungengrund und vorderer Zunge.

Die lokoregionären LK werden 6 Leveln zugeordnet (Klassifikation nach Robbin).

• Level I: submental (Ia) und submandibulär (Ib)
• Level II: kraniojuguläre LK. Grenzen kranial: Schädelbasis. Medial: Unterrand M. styloihyoideus / Hinterrand M. sternohyoideus. Kaudal: Unterrand Zungenbein. Dorsal: Hinterrand SCM
• Level III: mittlere  juguläre LK. Grenzen kranial: Zungenbein, kaudal: untere Grenze des Ringknorpels. Ventral M. sternocleidomastoideus. Hinterer Rand wie Level II.
• Level IV: kaudale juguläre LK. Grenzen kranial: Ringknorpel Unterrand, kaudal: Clavikula. vordere und hintere Grenze wie Level II.
• Level V: LK des hinteren Halsdreiecks, enthält auch unteren akzessorischen LK. Grenzen ventral: SCM Hinterrand. dorsal: Trapezius Vorderrand.
• Level VI: prä- und paratracheale LK. perithyreoidale LK. Grenzen kranial Zungenbein. kaudal Sternum. Lateral A. carotis communis bds.

Stadieneinteilung

TNM Klassifikation siehe HNO-Spezialkapitel

Therapieprinzipien

Die Plattenepithelkarzinome des oberen aerodigestiven Traktes breitet sich überwiegend lokoregionär aus. Daher stehen die lokoregionären Massnahmen im Vordergrund.

Operable Tumoren sollten operiert werden.

Ausnahme sind die glottischen Larynxkarzinome. Hier kann mit gleichen Erfolgsaussichten im Stadium T1 (und T2) kurativ bestrahlt werden. In einer VALG-Studie sind in den Stadien I bis III glottische Larynxkarzinome neoadjuvant chemotherapiert worden. Bei Remission erfolgte eine Strahlentherapie, ansonsten eine Operation und Strahlentherapie. Verglichen mit Operation und Strahlentherapie konnte in 65% die Stimmfunktion erhalten werden. Gleichwertig sind die Ergebnisse der laserchirurgischen Operation.

Abhängig vom Tumorstadium sollte postoperativ bestrahlt werden. Unstrittig sind die folgenden Indikationen:

R1 / 2 auch nach Nachresektionen

pT4

ab pN2

LK-Kapselruptur, Lymphangiosis

Meist wird auch im Stadium pT3 adjuvant bestrahlt.

Eine neoadjuvante Bestrahlung hatte in einer RTOG Studie  eine schlechtere lokoregionäre Kontrolle.

Radiochemotherapie

Indikation laut DEGRO 8/2001:

bei inoperablen Tumoren als Primärtherapie

adjuvant, wenn pT4, extranodale Tumorausbreitung, Resektionsrand < 5mm tumorfrei, bei Befall multipler LK.

Hintergrund:

Eine Chemotherapie zusätzlich zur primären Radiatio verbessert Lokalkontrolle und Überleben.

Eine Chemotherapie zusätzlich zur adjuvanten Radiatio ist bislang nicht prospektiv randomisiert getestet worden.

Sequentiell gegebene Chemotherapie (OPCT RT) verkleinert die Rate an Fernmetastasen nach 4 Jahren, nicht aber Lokalkontrolle und Überleben (RTOG 1992, n=447).

Durch retrospektive Analyse hat man folgende Risikofaktoren für ein lokoregionäres Rezidiv ermittelt:

• mehr als 1 LK Metastase
• extrakapsulares Tumorwachstum einer LK-Metastase
• knapper Resektionsrand < 5 mm

Diese Patientensubgruppe scheint von einer simultanen Chemotherapie zu profitieren (Cooper, Head& Neck 1998, 588). Die Degro führt als zusätzlichen Risikofaktor noch pT4 auf.

Hyperfaktionierung

In der primären Behandlung lokal fortgeschrittener HNO-Tumoren führt die alleinige hyperfraktionierte Radiatio zu einer besseren Lokalkontrolle. Das Rezidivrisiko beträgt hiermit knapp unter 50%. Daraus resultiert eine Senkung der Letalität um (relativ) 40%. Bei der Hyperfraktionierung kann eine (moderate) Dosiseskalation bei gleicher Behandlungszeit realsiert werden. Die akuten Nebenwirkungen sind ausgeprägter, die Spätnebenwirkungen gestalten sich gleich zur konventionellen Fraktionierung. Die ED lagen meist bei 1,1 und 1,2 Gy, in einem Fall bei 1,45 Gy. Je stärker die Akkzelerierung, desto geringer muss die ED gewählt werden. Zwischen den einzelnen Fraktionen müssen mindestens 6 h liegen. Die GD lag zwischen 70,4 Gy und 81,6 Gy, in der Studie mit ED 1,45 Gy bei 58 Gy.

Eine zusätzliche Chemotherapie mit Cisplatin und 5-FU in der 1. und 6. Woche ergaben bei 2 x 1,25 Gy bis 75 Gy eine bessere Lokalkontrolle, aber keinen ÜL-Vorteil (Brizel-Studie). Dagegen führte die Applikation von Cisplatin zusätzlich zu 2 x 1,1 Gy bis 77 Gy zu einem besseren metastasenfreien ÜL (93% vs 67%), zu einer besseren Lokalkontrolle (56% vs. 42%), progressionsfreien (51% vs. 36%) und Gesamtüberleben (54% vs. 36%, Jeremic 2000). Zusätzlich zu einer hyperfraktionierten RT gab Dobrowsky 2000 Mitomycin C, und steigerten die ÜL-Raten von 23% auf 37% (n. s.). Fraktionierung: An Tag 1 2,5 Gy, anschliessend mit 2 x 1,65 Gy weiter bis GD 55,3 Gy. Budach (2000) erreichte mit einer zusätzlichen Chemotherapie mit 5-FU und Mitomycin C eine signifikant bessere lokoregionäre Kontrolle, und ein überlegenes progressionsfreies sowie gesamt-ÜL: 40% vs. 35% und 54% vs 45%. Dosierung: 15 x 2 Gy, anschliessend 2 x 1,4 Gy bis 70,6 Gy nach 6 Wochen.

Indikation RT

allgemeine Indikationen nach Operation:

• R1 / 2 auch nach Nachresektionen
• pT4
• ab pN2
• LK-Kapselruptur, Lymphangiosis
• "zahlreiche" LK-Metastasen.

primäre Radiatio

beim Stimmbandkarzinom T1 und T2, Ziel Organerhalt

Zielvolumen

Zum Zielvolumen gehören neben dem Pimärtumor auch die Lymphabflusswege. In welcher Ausdehnung letztere miterfasst werden müssen wird uneinheitlich angegeben. Ein diffenerenziertes Vorgehen kann sich an untenstehender Tabelle orientieren.

nodales Zielvolumen bei HNO- Tumoren (Plattenepithekarzinom)

Primärtumorlokalisation	N- Status N0 – N1	N- Status N2b
Mundhöhle	I, II, III, IV, wenn vordere 2/3 der Zunge befallen	I, II, III, IV, V
Oropharynx	II, III, IV, retropharyngeal, wenn Hinterwand des Pharynx befallen	I, II, III, IV, V, retropharngeal
Hypopharynx	II, III, IV, VI, wenn Ausdehnung bis in den Ösophagus	I, II, III, IV, V, retropharngeal, VI, wenn Ausdehnung bis in den Ösophagus
Larynx	II, III, IV, VI bei transglottischen und subglottischen Tumoren	(I), II, III, IV, V, VI bei transglottischen und subglottischen Tumoren
Nasopharynx	II, III, IV, V, retropharyngeal	II, III, IV, V, retropharyngeal

nach . Angegeben sind die Level der Robbin Klassifikation der cervikalen Lymphknoten.

Dosis RT

Bei pN0 reichen 50 Gy aus, um eine über 90%-Wahrscheinlichkeit für eine Tumorsterilisation zu erreichen.

Im operativen Bett sollten mindestens 57,6 Gy (5 x 1,8 Gy) verabreicht werden, wie in einer Dosiseskalationsstudie gezeigt wurde. In Regionen mit einem erhöhten Rückfallrisiko, z. B. extranodales Tumorwachstum, sind 63 Gy erforderlich.

Nicht explorierte cervikale LAW, klinisch N0, sollten 54 Gy erhalten bei ED 1,8 Gy. Bei ED 2 Gy sind 50 Gy ausreichend.

Aus den Studien mit den experimentellen akkzelerierten Bestrahlungen hat man berechnet, dass jeder Tag Verlängerung bei einer normfraktionierten Bestrahlung zusätzlich 0,4 Gy erforderlich sind, um die durch Repopulierung entstandenen Zellen zu vernichten.

Hyperfaktionierung

Die bislang überzeugendsten Verbesserungen in der Primärtherapie bei fortgeschrittenen HNO-Tumoren  sind mit 2 x 1,1 Gy bis 77 Gy und einer Cisplatintherapie erzielt worden (Jeremic, JCO 2004).

In einer Metaanalyse (Bourrhis, Lancet 2006) ergaben sich Vorteile durch modifizierte ("altered", hyperfraktionierte oder akzellerierte) Fraktionierung im Vergleich zur konventionellen. Am deutlichsten war der Unterschied für die Subgruppe mit gesteigerter Gesamtdosis, die durch eine Hyperfraktionierung (täglich 2 oder 3 x 1,1 - 1,2 Gy) erzielt wurde. Hier ergab sich ein Überlebensvorteil von absolut 8% von 28,5% auf 36,7% nach 5 Jahren. Von einer modifizierten Fraktionierung profitierten über 70-Jährige nicht. Angemerkt sei noch, dass die eingeschlossenen Studien von 1969 bis 1999 rekrutrierten und daher heterogen hinsichtlich der Bestrahlungstechniken sein können.

Prognose

Risikofaktoren:

extrakapsuläres Tumorwachstum bei LK-Metastasen.

Lymphangiosis.

Befall von mehr als 3 LK.

Oropharynxkarzinome T2-4: medianes ÜL 44 Monate.

Literatur

Bourhis, Lancet 2006: 843.

DKG Leitlinienen 2004

Jeremic, JCO 2004: 3540.

Onkologe 5/2001