Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ HNO/ CUP mit Lymphknotenmetastasen des Halses

Übersicht

Bei 1-12% der Patienten mit Hals-LK Metastasen wird kein Primärtumor gefunden. Zu etwa 80% ist von einem HNO-Primarius auszugehen. Die Heilungsraten verhalten sich ähnlich wie bei den HNO-Tumoren, sind tendentiell sogar etwas besser. Daher besteht, anders als bei CUPs anderer Lokalisationen ein kurativer Ansatz.

Diagnostik

HNO-Diagnostik mit diagnostischer Tonsillektomie und "Blind"punktionen aus Nasopharynx, Tonsillen, Zungengrund und Sinus piriformis, also den Orten, wo post mortem die meisten okkulten Primärtumoren entdeckt werden. Darüber hinaus kann der Metastasensitz einen Hinweis auf den Primarius geben:

submental        Lippe, vordere Mundhöhle

submandibulär    Speicheldrüsen, Mundhöhle, Wangen

Kieferwinkel        Tonsillen, Oropharynx, Nasopharynx

präaurikulär        Parotis, seitliche Wange, Augenlider

jugulär            alle HNO-Tumoren

Durch FDG-PET kann bei etwa 45% einen bis dahin unbekannten Primarius entdeckt werden (PET in der Onkologie 2001). Nach der PET-Onko Konsensus Konferenz 1997 stellt diese Fragestellung eine IA Indikation dar.

Mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion kann der Nachweis von Genommaterial des EBV gelingen, und so einen Hinweis auf ein nasopharyngeales Karzinom liefern.

Bei einem männlichen Patienten mit einem undifferenzierten Karzinom sollte ß-HCG und AFP im Tumor und Serum bestimmt werden zur Abklärung, ob ein extragonadaler Keimzelltumor vorliegt.

Histologie

Bei den oberen und mittleren jugulären LK-Metastasen i. d. Regel PECA oder undifferenzierte Karzinome. Bei den supraklavikulären Metastasen bis zu 30% Adenokarzinome.

Lokalisation

Bei zervikalen Metastasen sind etwa 80% HNO-Tumoren der Primarius.

Die meisten okkulten Primärtumoren von LK-Metastasen in der kranialen Hälfte der cervikalen LAW sind HNO-Tumoren.

Wenn ein Adenokarzinom vorliegt, liegt der Primarius meist unterhalb der Clavikula (Mammakarzinom, GIT, Urogenitaltrakt, etc). Dennoch sollte sorgfältig ein Schilddrüsenkarzinom, ein Nebenschilddrüsenkarzinom und ein Speicheldrüsentumor ausgeschlossen werden.

in 20-40% wird im weiteren Verlauf der Primarius bekannt. Diese Untergruppe hat eine schlechtere Prognose.

Im weiteren Verlauf entwickeln 11-25% der Patienten Fernmetastasen, v. a. bei einem fortgeschrittenen Nodalstatus und extrakapsulären Tumorwachstum.

Post mortem findet sich ein Primarius meist im Sinus piriformis, Tonsillen, Nasopharynx und Zungengrund. Bei supraklavikulären LK-Metastasen sind bis 40% der Primärtumoren in der Lunge lokalisiert.

Ausbreitung

Häufigkeit von LK Metastasen, abhängig vom Primärtumor (Lindner)

Nasopharynx	80 - 90 %
Hypopharynx	80 - 90 %
Mundhöhle und Oropharynx	30 - 60 %
Speicheldrüsen	50 %
Larynx supraglottisch	30 - 50 %
Larynx subglottisch	20 - 35 %
Nase, NNH	10 - 20 %
Larynx, glottisch	0 - 10%

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s. ; unter der Annahme, daß es sich beim Primarius um einen HNO- Tumor handelt (außer Nasopharynx!), kann wie folgt klassifiziert werden:

T- Status
T0	kein Primärtumor nachweisbar
N- Status
N1	solitäre Metasase, maximal 3 cm
N2
	N2a	solitäre Metasase über 3 cm, maximal 6 cm
	N2b	mehrere Metastasen ipsilateral, keine über 6 cm
	N2c	Metastasen bilateral, oder Metastase über 6 cm
N3
	N3a	Metastase über 6 cm
	N3b	Ausdehnung bis in die Spraklavikulargrube
M- Status
M1	Fernmetastasen

UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
III	T0	N1	M0
IVA	T0	N2	M0
IVB	T0	N3	M0
IVC	T0	jedes N	M1

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002 wie TNM 7. Auflage. Die Änderungen der N- Klassifikation beim Nasopharynxkarzinom sind erst in der 7. Auflage vorgenommen worden. Daher war die N- Klassifikation bis 2009 auch beim Nasopharynxkarzinom anwendbar.

Therapieprinzipien

Durch eine primäre neck dissection wird ein korrektes pathologisches Staging gewonnen. Eine anschliessende Radiatio verringert das Lokalrezidivrisiko und verbessert die Heilungschance.

Indikation RT

Durch eine Strahlentherapie nach Operation wird die Lokalrezidivrate gesenkt und die Heilungsrate erhöht. Der mögliche subklinische Primarius wird vernichtet.

Zielvolumen

Bestrahlt werden die cervikalen und supraklavikulären LAW sowie die potentielle Region des Primarius. Vor allem bei LK-Metastasen oberhalb Level IV ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass ein HNO-Tumor der Primarius ist. Daher tendiert man hier zu einer aggressiven Therapie.

Standard- ZV: Nasopharynx, Oropharynx, Zungenbasis, Hypopharynx und Larynx, cervikale LAW bds. inkl supra.

Falls ein Pharynxbefall unwahrscheinlich ist (Adenokarzinom, LK nur in Level I befallen): Alleinige RT der LAW.

Wenn Nasopharynxkarzinom wahrscheinlich ist, keine RT des Hypopharynx und Larynx.

Durch eine aggressivere Therapie kann die lokoregionäre Kontrolle verbessert werden. Das ÜL ist dadurch aber nicht signifikant besser als mit einer Radiatio nur der befallenen Halsseite. Auch die Kombination von Operation und Strahlentherapie hat bislang kein besseres Langzeitüberleben ergeben, als bei den einzelnen Modalitäten. Gleichwohl ist auch hier die lokoregionäre Kontrolle mit Kombinationstherapie günstiger.

Wegen der nennenswerten Rate an Fernmetastasen bei fortgeschrittenen Nodalbefall und Kapselpenetration sollte in diesen Fällen die Chemotherapie erwogen werden.

Dosis RT

GD (55-) 60 Gy

Prognose

globale 5-J-ÜL-Rate: 29-50%.

Bei beidseitigem cervikalen Befall: 17-28%.

3-J-krankheitsfreies ÜL

N1: 40-50%

N2: 38%

N3: 26%

Literatur

Onkologe 5/2001

Lindner/Kneschaurek 1996

NCI 1/2002

Perez/Brady 1998