Medizinische Informatik: QM

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Qualitätsmanagement in der Medizin - Kontrolle und Verbesserung der medizinischen Versorgung

Allgemeines

Da das Qualitätsmanagement in der Medizin oft nur noch computergestützt erfolgen kann, ergeben sich viele Überschneidungspunkte mit der medizinischen Informatik.

Qualität im deutschen Gesundheitswesen bedeutet

eine ausreichende und zweckmäßige, d. h. patienten- und bedarfsgerechte,
an der Lebensqualität orientierte,
fachlich qualifizierte,
aber auch wirtschaftliche medizinische Versorgung

mit dem Ziel die Gesundheit bei Individuen und in der Gesamtbevölkerung zu verbessern.

Ein zentrales Ziel von Qualitätsmanagement der ärztlichen Tätigkeit ist eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Patientenversorgung auf hohem Niveau.

Ein wesentlicher Unterschied zum Qualitätsmanagement in anderen Branchen ist der Umstand, dass die Leistungsempfänger (Patienten) und die Zahler des Leistungsentgelts (Kostenträger = Versicherungen, Krankenkassen) nicht immer identisch sind. In der Regel beteiligen sich vor allem die (hochorganisierten und erfahrenen) Kostenträger am Qualitätsmanagement bzw. an der Qualitätskontrolle.

In den letzten Jahren hat das Thema insbesondere durch die sozialgesetzliche Verpflichtung der Ärzte und Kliniken sowie der Krankenkassen für die Organisation des Gesundheitswesens große Bedeutung erlangt.

Qualitätsinstitutionen

Zahlreiche Institutionen und Organisationen beschäftigen sich in Deutschland mit Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung in Medizin und Gesundheitswesen. Unter anderem:

Ärztekammern und Bundesärztekammer
Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
Mitgliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Krankenhausgesellschaften und Deutsche Krankenhausgesellschaft
Deutsche Rentenversicherung Bund
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen und ihrer Spitzenverbände ( Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) und Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenversicherung (MDS))
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) – gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Problemfelder in der medizinischen Qualitätssicherung

Behandlungsfehler

Trotz der zahlreichen Institutionen die sich mit der ärztlichen Qualitätssicherung beschäftigen, muss festgestellt werden, dass in Deutschland keine zuverlässigen Ist-Zahlen zu den tatsächlichen Behandlungsfehlern existieren. Ein wesentliches Element zur Planung einer effizienten Qualitätssicherung in der Medizin existiert damit nicht. Gemessen an den zahlreichen Institutionen die sich mit der ärztlichen Qualitätssicherung beschäftigen, den dritthöchsten Ausgaben für die Gesundheit weltweit und dem fehlenden Ist-Soll Abgleich von ärztlichen Fehlern, kann davon ausgegangen werden, dass in Deutschland die medizinische Qualitätssicherung erhebliche strukturelle Probleme aufweist und Elemente zur Qualitätskontrolle problembehaftet sind.

siehe dazu http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=dimdi&id=57614

Unnötige medizinische Maßnahmen

Ein gutes Qualitätsmanagment in der Medizin muss sich auch der Tatsache stellen, dass eine Vielzahl von Untersuchungen und Behandlungen nicht sicher indiziert sind und es oft keine Kontrolle bei der Indikationsstellung gibt. Vor allem dann, wenn derjenige, der eine Diagnose stellt, danach auch selbst die Behandlung durchführt, ist mit einer unkritischen Leistungsausweitung zu rechnen.

Beispiele

Zahl der Tonsillektomien
Zahl der Hysterektomien
Zahl der Blinddarmoperationen
Zahl der Gallenoperationen
Zahl der Herzkatheteruntersuchungen
Zahl der ICD und Schrittmacherimplantationen
und viele mehr

Unwirksames

Siehe auch Wikibuch Unwirksam

Man mag es kaum glauben, aber es gibt in der Medizin eine Vielzahl von diagnostischen und therapeutischen Methoden, deren Effizienz nicht sauber überprüft ist. Schon allein die Zahl der unwirksamen Medikamente ist erstaunlich. Gleichzeitig fehlt es an Geld für dringend notwendige Therapiemaßnahmen. Aufgabe der medizinischen Qualitätssicherung muss es sein, alle unwirksamen und ineffektiven Methoden aus der Medizin auszusortieren.

Zu viel Bürokratie

Qualitätssicherung darf nicht noch mehr Bürokratie schaffen, sondern muß diese eher abbauen helfen. Vor allem durch sinnlose Bürokratie wird die Medizin zunehmend gelähmt und viele Ärzte aus Deutschland ins Ausland vertrieben. Die Erfassung von statistischen und qualitätssichernden Parametern muss sich organisch in den täglichen Medizinbetrieb einfügen und darf kein statistisches Eigenleben führen.

Realität und Dokumentation klaffen auseinander

Es scheint einfacher zu sein, Qualität durch Zeugnisse, mehr Dokumentation und edvgestützte Kontrollen einzufordern, als durch eine direkte regelmäßige Inspektion vor Ort. Dabei unterschätzt man allerdings den menschlichen Erfindungsreichtum im Umgang mit Bürokratie. Nur wer immer wieder zuschaut, was vor Ort passiert, kann auch einschätzen, was von den erfassten Daten zur Qualitätssicherung zu halten ist.

Krankheitsursache: Gesundheitsschädliches Verhalten

Eine Vielzahl von Krankheiten sind heute auf gesundheitsschädliches Verhalten der Bevölkerung zurückzuführen. Hier kann die Medizin nur als Reparaturbetrieb fungieren. Die wahren Ursachen müssen sozial und politisch bekämpft und behoben werden. Was nützt beispielsweise ein hervorragender Standard in der medizinischen Herzinfarkttherapie, wenn

1.die Patienten zu spät den Notarzt alarmieren
2.die Risikofaktoren Rauchen, Überernährung und Bewegungsmangel eher noch weiter zunehmen.

Liste einiger gesundheitsrelevanter Zivilisationsübel

Überernährung
Bewegungsmangel
Rauchen
Alkoholmißbrauch
Verkehrsunfälle

Hier müssen gesellschaftliche Leitziele formuliert und durchgesetzt werden, um die krankheitsfördernden Faktoren zu bremsen.

Rauchen >> Reduktion des Tabakkonsums auf 10 % in 10 Jahren
Alkohol >> Reduktion des Alkoholkonsums auf 10 % in 10 Jahren
Überernährung >> Brechung des Trends zu immer mehr Übergewichtigen >> volle Besteuerung von Junkfood, Ernährungs- und Gesundheitsunterricht in der Schule
Bewegungsmangel >> täglich 1 Stunde Sport in der Schule
Verkehrsunfälle >> Einführung von Tempo 120 auf Autobahnen und Tempo 30 innerorts.

externe Qualitätssicherung der Krankenhäuser

Die externe Qualitätssicherung der Krankenhäuser umfasst Vergleiche zwischen verschiedenen Kliniken auf der Basis von messbaren Daten (Qualitätsindikatoren).

Ziele der externen Qualitätssicherung sind die Sicherung eines akzeptablen Qualitätsniveaus in der Patientenversorgung und mehr Transparenz von Qualität und Ergebnissen der Behandlungen. Um dies zu erreichen, werden nach Vorgaben des GBA – Gemeinsamer Bundesausschuss – vergleichbare Daten in allen Krankenhäusern für ausgewählte Operationen und Diagnosen gesammelt, auf Basis festgelegter Qualitätsmerkmale anonymisiert ausgewertet und jährlich als Bericht an die Krankenhäuser zurückgesandt.

Rechtsgrundlage für die externe Qualitätssicherung sind § 135a und § 137 Sozialgesetzbuch V. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das zentrale Beratungs- und Beschlussgremium. Er setzt die gesetzlichen Regelungen in praktische Vorgaben für die Krankenhäuser um. Die von ihm beschlossenen Richtlinien ("Vereinbarungen") sind für alle Ärzte und Krankenhäuser bindend. Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung im Krankenhaus – organisatorisch der jeweiligen Landesärztekammer oder Landeskrankenhausgesellschaft angegliedert – sammeln die Daten auf Landesebene und erstellen Auswertungen für die Krankenhäuser. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) wertet die Daten auf Bundesebene aus.

Einbezogen in die externe Qualitätssicherung sind zur Zeit 26 Operationen und Diagnosen (zum Beispiel Gallenblasenentfernungen und Hüftgelenksendoprothesen).

Aus der Jahresauswertung kann das eigene Qualitätsniveau im Vergleich zum Referenzbereich, der von Ärzte-Fachgruppen bundesweit festgelegt wurde, und zum Landesdurchschnitt der andern Krankenhäuser abgelesen werden.

Bei wesentlichen Abweichungen vom Referenzbereich schließt sich ein „strukturierter Dialog“ mit einzelnen Krankenhäusern Häuser bzw. Abteilungen an, d. h. die betroffenen Krankenhäuser werden um eine schriftliche Stellungnahme gebeten oder aufgefordert konkrete Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Vom GBA ausgewählte Ergebnisse der externen Qualitätssicherung (z. B. Komplikationsraten) müssen die Krankenhäuser in einem alle zwei Jahre zu erstellenden Qualitätsbericht auch veröffentlichen.

Ringversuche im Labor

Ein Ringversuch oder Ringvergleich bzw. Laborleistungstest (englisch round robin test / proficiency test) ist eine seit Jahrzehnten bewährte Methode der externen Qualitätssicherung für Messverfahren und Mess- und Prüflaboratorien. Grundsätzlich werden identische Proben mit identischen Verfahren oder mit unterschiedlichen Verfahren untersucht. Der Vergleich der Ergebnisse erlaubt es, Aussagen über die Messgenauigkeit generell bzw. über die Messqualität der beteiligten Institute zu machen.

So müssen akkreditierte Prüflaboratorien gemäß der Norm DIN EN ISO/IEC 17025 oder im Rahmen staatlicher Zulassungsverfahren regelmäßig an Ringversuchen teilnehmen, um die Qualität ihrer Ergebnisse zu sichern und zu beweisen.

Strahlenschutzkontrollen im Röntgen

Qualitätssicherung bei Bluttransfusionen

Einrichtungen der Krankenversorgung im stationären und ambulanten Bereich, die Blutprodukte anwenden (z. B. Krankenhäuser, Arztpraxen usw.), sind durch § 15 Transfusionsgesetz zur Einrichtung eines Systems der Qualitätssicherung verpflichtet.

Qualitätssicherung umfasst die Gesamtheit der personellen, organisatorischen, technischen und normativen Maßnahmen, die geeignet sind, die Qualität der Versorgung der Patienten zu sichern, zu verbessern und gemäß dem medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand weiter zu entwickeln (§§ 135a, 136 und 137 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)).

Im Rahmen des Qualitätssicherungssystems sind die Qualifikationen und die Aufgaben der verantwortlichen Personen festzulegen. Gesetzlich vorgeschrieben für alle Einrichtungen, die Blutprodukte anwenden, ist die Bestellung eines

Transfusionsverantwortlichen (für die gesamte Einrichtung),
Transfusionsbeauftragten (für jede Behandlungseinheit / Abteilung)
Qualitätsbeauftragten (für die gesamte Einrichtung).

Einrichtungen mit Akutversorgung müssen darüber hinaus eine Transfusionskommission bilden.

Die einzelnen Maßnahmen sind in den von der Bundesärztekammer veröffentlichten Hämotherapie-Richtlinien festgelegt.

Siehe auch

Quellen

Weblinks