Leber: Untersuchung

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Diagnostik ( Untersuchung der Leber)

Übersicht

Die wichtigsten Methoden zu Untersuchung der Leber sind

• die Laborwerte aus dem Blut,
• der Ultraschall,
• das CT und die Kernspinuntersuchung.

Seltener angewendet werden die Biopsie ( Gewebsprobe aus der Leber) und andere Untersuchungsverfahren.

Auflistung

• Beschwerden des Patienten erfragen (Anamnese)
• Inspektion und tastende Untersuchung des Bauches
• Laborwerte
• Ultraschall der Leber
• Computertomografie der Leber
• Kernspintomografie der Leber
• Biopsie der Leber (Histologie)
• Andere Untersuchungsverfahren

Anamnese Vorgeschichte erfragen

Anamnese allgemein

Als Anamnese bezeichnet man die Ermittlung der persönlichen medizinischen Vorgeschichte eines Patienten.

Häufig beginnt sie mit einem Fragebogen, eine Art Checkliste zu Ihren Beschwerden.

Für die Diagnose einer Leberkrankheit muß der Arzt z.B. wissen, ob Lebererkrankungen in der Familie vorkommen, ob und wann die Leber schon einmal untersucht wurde, welche Behandlungsformen eingeleitet wurden und mit welchen Präparaten und welcher Dosierung.

Am besten bereiten Sie sich schon zu Hause darauf vor, indem Sie Ihre Beschwerden notieren, evtl. Vorbefunde oder Untersuchungsberichte oder Röntgenaufnahmen mitnehmen. Notieren sie auch Ihre Fragen!

Das Problem der Erkennung von Leberkrankheiten:

• Die Leber tut nicht weh.

Gezieltes Abfragen von Beschwerden bei Verdacht auf eine Lebererkrankung

• Haben Sie Beschwerden mit Ihrer Leber?
• Welcher Art sind diese?
• Körpergewicht
  • Zunahme oder Abnahme
• Allgemeine Müdigkeit, Apathie
• Stuhlverhalten (Obstipation, Diarrhöe)

Allgemeiner Fragebogen zur Leberdiagnostik

Allgemeines

• Haben Sie Beschwerden mit der Leber ?
• Ist eine Lebererkrankung bei Ihnen bekannt ? Wenn ja welche
• Wann wurden das letzte Mal die Leberwerte bestimmt ?
  • Welches Ergebnis kam dabei heraus ?
• Sind Sie in letzter Zeit auffallend müde und energielos?
• Fehlt Ihnen der Appetit?
• Hat sich Ihr Körpergewicht verändert ?
  • Seit wann und umwieviel kg ?
• Sind bei Ihren Verwandten Lebererkrankungen bekannt?
• Kommen Sie am Arbeitsplatz mit Chemikalien oder Gasen in Kontakt?

Bauch

• Haben Sie Beschwerden im Bauch?
• Welche ?
• Fühlen Sie sich ständig gebläht?
• Hat ihr Bauchumfang zugenommen ?
• Haben Sie Schmerzen im Bauch?
• Haben Sie mitunter ein Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen?
• Verspüren Sie häufiger Übelkeit bis zum Erbrechen?
• Haben Sie bereits einmal blutig erbrochen ?
• Hatten Sie schon einmal Teerstuhl (pechschwarzer Stuhlgang) ?
• Ist Ihnen aufgefallen, dass Ihr Stuhl besonders hell ("lehmähnlich") und der Urin dunkel ("bierbraun") gefärbt war?
• Haben Sie Schwellungen an den Beinen festgestellt?

Vorbehandlung

• Wurde bei Ihnen schon einmal die Leber untersucht?
  • Wann und Wo ?
  • Was wurde festgestellt ?
• Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein
• Haben Sie in letzter Zeit ein neues Medikament erhalten ?
• Welche Medikamente nehmen Sie für die Leber ein ?
• Wurde Ihre Leber schon einmal operiert ? Warum und wo ?

Für Frauen:

• Hat sich Ihre Regelblutung auffallend verstärkt bzw. verlängert?
• Nehmen Sie die "Pille" oder andere weibliche Hormone (Östrogene)
  • Präparat?
• Datum der letzten Regelblutung
• Besteht eine Schwangerschaft ?
• Genauere Fragen zur Vorbehandlung:

Haut

• Ist Ihnen oder Ihren Angehörigen einmal aufgefallen, dass Ihre Haut oder die Augäpfel gelblich verfärbt waren?
• Verspüren Sie gelegentlich unerklärbaren Juckreiz am ganzen Körper?
• Treten bei geringen Stoßverletzungen schon blaue Flecken auf bzw. blutet häufig die Nase?
• Stellen Sie deutliche, prall gefüllte Blutgefäße in der Bauchhaut oder andere Hautveränderungen fest?

Infektiös

• Haben Sie in letzter Zeit eine Auslandsreise gemacht ?
• Haben Sie danach Beschwerden wie Schwäche, Müdigkeit, Appetitmangel und dergleichen bemerkt?
• Welche Impfungen ließen Sie in letzten Zeit durchführen?
• Haben Sie bereits eine Leberentzündung (Hepatitis) durchgemacht?
• Wurden Sie irgendwann einmal mit Akupunktur behandelt?
• Haben Sie irgendwann eine Tätowierung oder ein Piercing machen lassen?
• Traten in Ihrer Familie oder bei Kollegen Leberkrankheiten (z.B. Hepatitisfälle, auch Monate zurückliegend) auf?
• Sind sie bereits einmal operiert worden ?
• Sind bei Ihnen bereits einmal Geschlechtskrankheiten wie HIV, Syphilis oder Gonorrhoe aufgetreten ?
• Wie schaut Ihr Sexualleben aus ?

Galle

• Sind bei Ihnen Gallensteine bekannt ?
• Trat bei Ihnen schon einmal eine Gallenkolik auf?
• Sind Sie an der Galle operiert worden?

Alkohol

• Wieviel Alkohol trinken Sie (pro Tag oder Woche)?
• Haben Sie früher viel Alkohol getrunken? Wieviel?
• Vertragen Sie Alkohol schlechter?
• Hatten Sie schon einmal Alkoholentzugssymptome ?

Für Männer:

• Haben Sie Potenzstörungen?

Körperliche Untersuchung

Der Bauch wird betrachtet. Es wird die Leber getastet. (Palpation)

Dabei lassen sich

• Vergrößerungen der Leber,
• knotenförmige Veränderungen
• ihre Konsistenz (weich oder derb),
• die Atemverschiebung und
• selten eine Schmerzhaftigkeit feststellen.

Die körperliche Untersuchung beschränkt sich nicht nur auf die Leberregion, sondern auch auf die Augen, die Haut und den ganzen Bauch und evtl. andere Körperregionen.

Laborwerte

Vorbemerkung:

Bewährt hat sich folgende Stufendiagnostik

1.Stufe

• Anamnese
• Sono
• Normales internistisches Labor
• Basisleberwerte
  • GOT
  • GPT
  • Gamma GT
  • AP = Alkalische Phosphatase
  • CHE Cholinesterase
  • Quick
  • Bilirubin

2.Stufe

• CPK ( Muskelwert )
• Hep A,B,C Diagnostik
• Alkoholspiegel
• CDT ( chronischer Alkoholismus )
• Elektrophorese
• Gesamteiweiß
• Albumin

3.Stufe

• Hepatitis C RNS PCR , da die normale Hepatitis C nur eine Aussagekraft von ca 70 % hat.
  • rotes EDTA Röhrchen, nicht zentrifugieren !!
• Coeruloplasmin , Kupfer
• Eisen, Ferritin, Transferrinsättigung
• Autoimmune Leberantikörper
  • ANA, SMA, SLA , LKM, pANCA, cANCA, AMA
• Herpes:
  • EBV Epstein BarrViren ,
  • HSV Herpes simplex Viren ,
  • CMV Cytomegalie Viren ,
  • VZV Varizella Zosterviren
• Hepatitis E
• Hepatitis D bei Hep B positiv
• Adeno-Viren, Coxsackie-Viren, Mumpsviren, Rötelnviren,
• Bakterien:
  • Brucellen
  • Leptospiren
• Protozoen
  • Toxoplasmose
• Helminthen
  • Ascaris
  • Leberegel
  • Trichinen
• Bilharziose
• Porphyriediagnostik

4.Stufe

• Leberbiopsie
• CT, NMR, Sono + KM

Einteilung

Erkennung eines aktiven Leberzellschadens

• GOT, GPT, Bilirubin,GammaGT,Alkalische Phosphatase

Erkennung einer Cholestase ( Gallestau)

• Bilirubin, GammaGT,Alkalische Phosphatase

Messung der aktuellen Lebersyntheseleistung

• CHE, Quickwert, Albumin

Weitere spezielle Werte

• Unconjugiertes Bilirubin
• Ceruloplasmin, Serum Kupfer, Urin Kupfer
• Serum Ferritin, Transferrin sättigung, Eisen im Serum
• Alpha-1-antitrypsin

Autoimmune Antikörper gegen Lebergewebe

Abk.  englisch                       deutsch 
-----------------------------------------------------------------------
SMA   smooth muscle antibody         Antikörper gegen glatte Muskulatur 
SLA   soluble liver antigen          lösliches Leberantigen 
LKM   liver kidney microsome         Antikörper gegen endoplasmatisches Retikulum 
                                     (Mikrosomen) der Leber und Niere 
pANCA perinuclear staining pattern   antineutrophile cytoplasmatische Antikörper 
      of anti-neutrophil             mit perinukleärem Muster
      cytoplasmatic antibodies   
AMA   anti mitochondrial antibody    antimitochondriale Antikörper 
ANA   anti nuclear antibody          antinukleäre Antikörper 

siehe auch Autoimmune Hepatitis

Negative Antikörpertiter schließen einen Autoimmunhepatitis nicht aus.

Häufige Untersuchungen + Normalbereiche

M = männlich W = weiblich

Leberzellstörung

                             Normalwerte 
GOT (auch ASAT)              M 10 - 50 U/l bei 37°C
                             W 10 - 35 U/l bei 37°C
GPT (auch ALAT)              M 10 - 50 U/l bei 37°C
                             W 10 - 35 U/l bei 37°C
GLDH                         M < 6,4 U/l
                             W <4,8 U/l
Eisen (Fe)                   M 59 – 158 µg/dl
                             W 37 – 145 µg/dl
Ferritin
Zink (Zn)                    46 -150 µg/dl

Störungen der Ausscheidungsleistung der Leber

                             Normalwert
Bilirubin                    < 1,1 mg/dl
GGT (= Gamma-GT)             M < 66 U/l bei 37°C
                             W < 39 U/l bei 37°C
AP = alkalische Phosphatase  M 40- 129 U/l
                             W 35 - 104 U/l
Cholesterin                  < 200 mg/dl
Kupfer (Cu)                  M 70 – 140 µg/dl
                             W 76 - 152 µg/dl

Störungen der Syntheseleistung der Leber

                             Normalwert
Thromboplastinzeit Quickwert 70 – 120%
Cholinesterase               5320 –12.920 U/l
Albumin                      3,4 -4,8 g/dl
Gesamteiweiß                 6,6 - 8,7 g/dl

Störungen der Entgiftung

                             Normalwert
Ammoniak (NH3)               < 48 µmol/l

Links Laborwerte

• http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/l/Leberwerte.htm

Bildgebende Verfahren

Ultraschall

Siehe auch Sonographie: Bauch

Ultraschallbild der Leber mit Lebervenen

Der Ultraschall liefert eine sehr schnelle und oft auch schon wegweisende Aussage über die Leber. Er ist somit bei der Leberdiagnostik sehr wertvoll, zumal er auch jederzeit und fast ohne Einschränkungen eingesetzt werden kann. Gleichzeitig können auch die Gallenblase und die Gallenwege mit untersucht werden, da sie oft differentialdiagnostisch als Ursache erhöhter Leberwerte in Betracht kommen.

Im Ultraschall gut erkennbar sind

• Zysten
• Tumoren der Leber ab circa 1 -2 cm Größe,
• Leberverfettungen
• Aufstau der Gallenwege
• Aufstau der Lebervenen
• Aszites um die Leber
• Luft in den Gallenwegen
• Splenomegalie als Zeichen des Pfortaderhochdrucks

Schwieriger erkennbar oder leicht zu übersehen sind:

• eine Pfortaderthrombose
• eine initiale Leberzirrhose ohne Zeichen der portalen Hypertension
• Luft in der Pfortader
• kleinere portale Umgehungsvenen zb im Umbilikalbereich
• Melanommetastasen die mit Zysten verwechselt werden können.

Nicht erkennbar sind oft:

• eine chronische Hepatitis ohne makroskopische strukturelle Veränderungen
• Leberherde unter einem Zentimeter , die sich in der Gewebsdichte wenig vom normalen Lebergewebe unterscheiden.

Voraussetzungen einer guten Ultraschalluntersuchung der Leber sind:

• ein gutes Ultraschallgerät
• ein erfahrener Untersucher
• ausreichend Zeit und eine ruhige Untersuchungsatmosphäre

Die Qualität der Untersuchung wird durch kräftiges Einatmen und Atemanhalten des Patienten verbessert. Auch die Linksseitenlage bringt eine deutliche Verbesserung der Untersuchung insbesondere bei der Suche nach Lebermetastasen.

In jüngster Zeit werden auch Ultraschallkontrastmittel eingesetzt, um eine Differenzierung umschriebener Leberherde zu erreichen.

Sehr bewährt hat sich der Ultraschall auch bei gezielten oder ungezielten Leberpunktionen.

Gewebsuntersuchung der Leber

Gewebsuntersuchung = Biopsie = Histologie

Eine Leberbiopsie ist eine Gewebsentnahme aus der Leber.

Die Leberbiopsie ist eine Untersuchungsmethode der Medizin zur Untersuchung von diffusen oder umschriebenen Leberveränderungen.

Arten der Leberbiopsie

• sonografisch gesteuerte Leberbiopsie
  • ungezielt
  • gezielt aus einem Leberherd
• laparoskopische Leberbiopsie
• Computertomografiegesteuerte Leberpunktion
• intraoperative Leberbiopsie
• Leberblindpunktion

Ablauf der Leberbiopsie

Bei der derzeit am häufigsten durchgeführten sonografisch gesteuerten Leberbiopsie wird der Patient zunächst mittels Ultraschall untersucht und der Punktionsort festgelegt. Es erfolgt eine ausführliche Hautdesinfektion. Dann erhält der Patient eine Beruhigungsspritze (z.B. mit  Midazolam) und eine örtliche Betäubung im Bereich der Punktionsstelle. Daraufhin wird die Punktionskanüle vorbereitet und der Stanzzylinder entnommen. Der Stanzzylinder wird in eine Konservierungslösung eingebracht und zum Pathologen geschickt. Dort wird das Gewebe in Paraffin eingebettet, in Dünnschnitte zerteilt, gefärbt und mittels Mikroskop untersucht. Der erhobene Befund geht an den Untersucher zurück.

Wann macht man eine Leberbiopsie ?

• Bei diffusen Lebererkrankungen, die sich anders nicht diagnostizieren lassen.
• Bei Knoten in der Leber, die sich anders nicht diagnostizieren lassen.

Mögliche Komplikationen

In der Hand eines erfahrenen Untersuchers ist die Leberpunktion bei normalen Gerinnungsverhältnissen eine weitgehend gefahrlose medizinische Maßnahme. Durch ausreichende  Sedierung und örtliche Betäubung ist sie für den Patienten kaum belastend. Sie kann nicht durchgeführt werden bei schlechten Gerinnungsverhältnissen, bei  Echinokokkus, bei  Aszites und einigen anderen seltenen Gründen (Kontraindikationen). Organe, die durch die Leberbiopsie versehentlich verletzt werden können: Lunge, Darm oder Gallenblase. Die Komplikationsrate liegt bei einem erfahrenen Untersucher unter 1%. Eine geringe Nachblutung in die Bauchhöhle bleibt meist ohne Konsequenz. Der Patient muss vor der Untersuchung über Sinn und Zweck der Leberbiopsie und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.

Links

• http://hepatitis-c.de/biopsie.htm
• http://www.netdoktor.de/ratschlaege/untersuchungen/leberbiopsie.htm
• http://www.madeasy.de/4/leberbio.htm
• http://www.medicoconsult.de/Hepabook/M-pe-leb.php