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Leber: Krankheit

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Krankheiten der Leber

Die häufigsten Krankheiten der Leber sind:

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  • Fettleber
  • Entzündungen der Leber
    • Fettleberhepatitis
    • infektiöse Hepatitis
    • autoimmune Hepatitis
  • Leberzirrhose
  • Gutartige Knoten und Zysten der Leber
  • Lebermetastasen
  • Leberkrebs

Daneben gibt es eine Reihe seltener Leberkrankheiten.

Fettleber

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Gewebsschnitt mit tropfenförmiger Verfettung der Leber ( weiße Punkte im Gewebe)

Die Fettleber (Steatosis hepatis) ist eine häufige Lebererkrankung mit in der Regel reversibler Einlagerung von Fett (überwiegend von Triglyceriden) in die Leberzelle in Form von runden Fetttröpfchen, z. B. durch Überernährung , Alkoholmissbrauch, Medikamente und Toxine, Diabetes mellitus, Schwangerschaft, Eiweißmangel. Lassen sich neben der Fettablagerung auch Zeichen einer Entzündung nachweisen spricht man von einer Fettleberhepatitis.

Pathophysiologie

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Die Fettleber beruht auf einer Störung des Fettsäure- und Triglyzeridstoffwechsels der Leberzelle und kann daher unterschiedliche Ursachen haben. Der größte Teil der Fettlebererkrankungen beruht auf einem Mißverhältnis zwischen Kalorienzufuhr über die Nahrung und Kalorienverbrauch in Form von körperlicher Bewegung, was zu einem Kalorienüberschuss führt.

Alkohol ist mit einem Brennwert von 7,1 kcal/g sehr energiereich und wirkt an der Leberzelle schädigend. Durch die Metabolisierung mit Hilfe des Enzyms Alkoholdehydrogenase (ADH) entsteht Azetaldehyd. Dieses wird durch die Azetaldehyd-Dehydrogenase (AlDH) zu Essigsäure verstoffwechselt. Beim Abbau von Alkohol durch ADH wird das gebildete Acetyl-CoA ( Essigsäure-CoenzymA-Verbindung) nicht abgebaut und für die Fettsäurebildung v. a. in der Leber genutzt wird.

Eine Fettleber kann erstaunlicherweise auch als Folge von chronischer Unterernährung auftreten. Die Erklärung warum dies so ist, ist kompliziert. Fette verbrennen im Feuer der Kohlehydrate: Aus den Kohlenhydraten wie z. B. Traubenzucker ( Glucose ) wird in der Leber Glykogen gebildet und gespeichert. Dieses stellt Energie durch Glykogenolyse schnell bereit. Sind die Kohlenhydratspeicher leer, setzt die Glukoneogenese ein. Dabei wird Glukose in Leber und Niere aus Nicht-Kohlenhydratvorstufen synthetisiert, z. B. glukoplastischen Aminosäuren, die vor allem bei Hunger aus abgebautem Muskelprotein gewonnen werden. Wird infolge Mangelernährung oder Hunger nicht genügend Eiweiß (0,8 g/kg Körpergewicht täglich) zugeführt, kommt es zur Störung der Glukoneogenese, weil die zur Fettverbrennung erforderliche Energie aus Muskel- und Bindegewebszellen nicht ausreichend verfügbar ist. Es kommt zur Ablagerung der nicht verstoffwechselten Fette in der Leber.

Einteilung

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  • 1. Einfache Fettleber (NAFLD) Non-Alcoholic Fatty liver desease. Dieser Zustand kann über Jahre unbemerkt und symptomlos verlaufen.
  • 2. Fettleberentzündung
    • 2.1.Nicht alkoholische Fettleberentzündung ( NASH = Nicht alkoholische Steatohepatitis )
      • NASH Grad 1 Fetteinlagerung mit leichter Entzündung
      • NASH Grad 2 Fetteinlagerung mit mittlerer Entzündung
      • NASH Grad 3 Fetteinlagerung mit starker Entzündung.
    • 2.2. Alkoholische Fettleberentzündung ( ASH = alkoholische Steatohepatitis )
  • 3. Nicht alimentäre Fettleber
  • 4. Fettleberzirrhose

Wenn eine Entzündung der Leber nachzuweisen ist, so kann die Erkrankung fortschreiten bis zur Leberzirrhose. Das ist in ca. 10 % der Fälle so. Die NASH ist eine häufige Erkrankung. Ca. 25 % der erwachsenen westlichen Bevölkerung haben eine Fettleber. Wenn davon bis zu 10 % fortschreiten bis in eine Leberzirrhose, so besteht ein großes medizinisches Problem, dessen Dimensionen die Erkrankungsraten durch eine chronische Hepatitis leicht überschreiten. Die Ursache der NASH liegt vermutlich in unserer ungesunden Lebensweise. Sie ist assoziiert mit Übergewicht, Diabetes und mangelnder körperlicher Aktivität. Wahrscheinlich ist die NASH ein frühes Zeichen des metabolischen Syndromes, des Prädiabetes. Es gibt keine etablierten Therapieoptionen zur Behandlung der NASH. Die Diagnose kann nur histologisch durch eine Leberpunktion gestellt werden.

Diagnostik

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  • Sonografie
  • Laborwerte
    • GGT, GPT, GOT, GLDH, AP, Bilirubin, CHE, etc.
  • Biopsie
  • MRT

Therapie

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  • Reduktion der Kalorienzufuhr
  • Steigerung des Kalorienverbrauches
  • Alkoholverbot
  • Ursodeoxycholsäure

Gewebe

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Histologisch unterscheidet man die großtropfige (makrovesikuläre) und die kleintropfige (mikrovesikuläre) Leberzellverfettung sowie Übergangsformen.

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Zysten

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Die Ursache der Leberzysten ist unklar. Die meisten Zysten der Leber sind harmlos und lassen sich leicht im Ultraschall erkennen und kontrollieren. Wenn es sehr viele Zysten sind muß man an eine polyzystische Degeneration denken.

Große Zyste mit Kapselspannungsschmerz oder Druck auf die umliegenden Organe kann man unter sonografischer Sicht abpunktieren.

Wenn die Zysten immer wieder nachlaufen ist eine Verödung mit 10-15%iges NaCl, 95%igem Äthanol oder 1%igem Äthoxysklerol möglich.

Die Verödung sollte man nur machen, wenn man sicher in der Zyste ist und eine Parenchymbrücke mit Sicherheitsabstand zur Leberoberfläche vorhanden ist.


Eine teure aber gut verträgliche Alternative zur Verödung ist Fibrinkleber, den man in die Zyste spritzt, nach dem man sie entleert hat.

Minimalanforderung an die Gerinnung sind: Quick >50%, PTT <50 s, Thrombozyten >50.000 Zellen/µl.

Bei sehr großen Zysten kann auch eine operative Entfernung durchgeführt werden.

Entzündungen der Leber (Hepatitis) Allgemein

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Als Hepatitis (Plural: Hepatitiden; von griech. ἧπαρ: „Leber“) wird eine Entzündung der Leber bezeichnet, für die zahlreiche Ursachen angeführt werden können. Führt eine andere, zugrundeliegende Erkrankung zu dieser Leberentzündung, wird von einer sogenannten Begleithepatitis gesprochen.

Klinisch unterscheidet man nach dem Verlauf

  • die akute von
  • der chronischen Hepatitis ( länger als 6 Monate anhaltend).

Pathophysiologie

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Am Beginn einer Hepatitis steht immer die Schädigung und Zerstörung der Leberzellen. Die Ursachen dieser Schädigung sind sehr vielfältig, so kann eine rein mechanische oder physikalische Beeinträchtigung vorliegen (Strahlungshepatitis, Prellung, Blutabflussstörung etc.), oder toxische Substanzen (Medikamente, Drogen, Gifte) und Krankheitserreger (Viren, Bakterien, Parasiten) können direkt die Leberzelle zerstören. Die verschiedenen Hepatitisformen unterscheiden sich bezüglich einer ursprünglichen Schädigung der Leberzellen prinzipiell nur in der Schwere und der Dauer. In der Folge der Schädigung und Entzündung bietet sich fast immer ein einheitliches Bild:

  • Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokine), Einwanderung von Leukozyten und Makrophagen in das Lebergewebe: Entzündungszeichen im Körper: Leukozytose, Fieber, erhöhte Blutsenkungsreaktion, C-reaktives Protein (CRP)
  • Beeinträchtigung oder Absterben der Leberzellen, Freisetzung von Proteinen und Enzymen aus abgestorbenen Leberzellen: Anstieg der Transaminasen („Leberenzyme“)
  • Einschränkung der Stoffwechselfunktionen der Leber: Störung von Hämoglobin- und Gallensäure-Stoffwechsel mit Ansammlung von Bilirubin im Blut und daraus folgender Gelbsucht (Ikterus). Durch den gestörten Energiestoffwechsel (Glykogen) kann ein Schwächegefühl resultieren. Da die Synthese von Faktoren der Blutgerinnung vermindert ist, liegt eine erhöhte Blutungsneigung vor. Weiter ist die Entfernung von freiem Ammoniak aus der Blutbahn beeinträchtigt, was eine Enzephalopathie mit dem Endstadium eines Leberkomas verursacht.
  • Sofern die Entzündung nicht folgenlos abheilt (Restitutio ad integrum), wird das untergegangene Lebergewebe durch Narbengewebe ersetzt: Fibrose der Leber, Leberzirrhose

Ursachen

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Die häufigsten Ursachen einer Hepatitis sind Virusinfektionen und die Autoimmunhepatitis.

Infektiöse Ursachen
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Toxische Hepatitis
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Physikalische Ursachen

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Systemische Ursachen
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Extrahepatische Ursachen
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Angeborene Ursachen
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Literatur

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Fettleberhepatitis

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  • ASH
  • NASH

Hepatitis A

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Elektronenmikroskopie einiger Hepatitis A Viren


siehe  Hepatitis_A

Hepatitis B

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siehe  Hepatitis_B

Tabelle Hepatitis B infektiös oder nicht?

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Befund Bewertung
HBs-Ag Anti-HBs-Ag Anti-HBc Anti-HBc-IgM HBe Anti-HBe
pos. neg. pos. pos. pos. neg. infektiös
pos. neg. pos. neg. pos. neg. infektiös
neg. neg. pos. pos. pos. neg. infektiös
pos. neg. pos. neg. neg. pos. wahrscheinlich nicht infektiös
neg. pos. pos. neg. neg. pos. immun, nicht infektiös
neg. neg. pos. neg. neg. neg. immun, nicht infektiös
neg. pos. neg. neg. neg. neg. immun, nicht infektiös
neg. neg. neg. neg. neg. neg. kein Kontakt

oder Kontakt noch nicht nachweisbar

Interpretation von Hepatitis B Laborwerten

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Beispiel 0
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HBsAntigen       negativ
AntiHBc          negativ
AntiHBs          negativ

Keine Hepatitis B durchgemacht , keine Impfung

Beispiel 1
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HBsAntigen       negativ
HBsAk            > 1000+ IU/l
HBcAk            negativ

Konstellation wie nach einer Hepatitis B Schutzimpfung, guter Immunschutz vorhanden

  • bei HbsAk-Werten >= 100 IU/l Auffrischimpfung 1 Dosis nach 10 Jahren
  • bei HbsAk-Werten < 100 IU/l baldige erneute Impfung und Kontrolle des Impferfolges empfehlenswert
Beispiel 2
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HBsAntigen       negativ
AntiHBc          positiv
AntiHBs          positiv

Konstellation wie nach einer durchgemachten, ausgeheilten Hepatitis B, Immunschutz gegen Hepatitis wahrscheinlich ausreichend vorhanden

Hepatitis C

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siehe  Hepatitis_C

Hepatitis C und Kaffee

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22.10.2009,

Bei Patienten die mindestens 3 Tassen Kaffee pro Tag trinken scheint die Hepatitis C leichter zu verlaufen.

Quelle: Neal Freedman vom amerikanischen Nationalen Krebsinstitut (NCI)

  • November-Ausgabe 2009 Hepatology

Hepatitis D

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siehe  Hepatitis_D

Autoimmune Hepatitis

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Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine seltene, akute oder chronisch-entzündliche  Autoimmunkrankheit der Leber. Das eigene Immunsystem greift hierbei Leberzellen an, wodurch es zur Leberentzündung kommt.

Vorkommen und Ursache

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Die Krankheit befällt Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren viermal häufiger als Männer. 

männlich : weiblich 1: 4

Alle Lebensalter sind betroffen, am häufigsten das Alter 50 - 70 

Prävalenz n/10000     Alter
---------------------------
20                    < 20
20                    20 - 29
15                    30 - 39
25                    40 - 49
38                    50 - 59
36                    60 - 69
 5                    70 - 79

J Hepatology 2006 , 45: Seite 575 - 583

Sie kann möglicherweise durch andere Erkrankungen ausgelöst werden. Als Auslöser der Autoimmunhepatitis werden Umwelttoxine, bakterielle Antigene (z. B. Salmonellen-Antigene) und Viren diskutiert, wie z. B. die Viren der Hepatitis A, B, C und D oder auch Masern- und Herpesviren, die zwar als Auslöser der Krankheit in Frage kommen, in der Phase der Autoimmunhepatitis aber nicht nachweisbar sind. Außerdem vermutet man als Auslöser die Antibabypille (z.B. Diane 35).

Diagnose

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Prognostisch entscheidend für die AIH ist eine schnelle Diagnostik zur frühzeitigen Einleitung einer immunsuppressiven Therapie.

Laborchemisch zeichnet sich die Krankheit durch Transaminasenerhöhung und durch einen Anstieg der Gammaglobuline, besonders von Immunglobulin G (IgG) aus.

Charakteristisch ist das Vorkommen von Antikörpern, wie Antikörper gegen Zellkerne (ANA), glatte Muskelfasern (SMA), Mikrosomen von Leber- und Nierenzellen (LKM) oder ein lösliches Leberprotein (SLA). Diese Antikörper finden sich gelegentlich auch bei anderen Krankheiten. Sie sind nicht für die Pathogenese der chronischen Autoimmunhepatitis verantwortlich, stellen aber für die Diagnose führende serologische Marker der Krankheit dar. Aufgrund verschiedener Antikörperspektren unterscheidet man heute drei Hepatitistypen, zwischen denen es allerdings Überlappungen gibt, die Behandlung der drei Typen unterscheidet sich nicht.

Hauptkriterien
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  • Hypergammaglobulinaemie mit fast ausschließlicher IgG-Erhöhung (IgA und IgM normal)
  • Autoantikörper
    • ANA (antinucleäre Antikörper)
    • SMA (AK gegen glatte Muksulatur)
    • SLA (AK g. lösliches Leberantigen)
    • LKM-1 (AK gegen mikrosomales Antigen in Leber und Niere)
    • AMA (AK g. Mitochondrien)
    • Anti-LP (AK gegen Leber- und Pancreas-Antigen)
    • Asialoglycoprotein-Rezeptor-AK
  • HLA-A1, -B8, -DR3, -DR4
  • Histologie
    • Chronische Hepatitis
  • Negative Hepatitis-B- und -C-Serologie
  • negative Alkoholanamnese
Nebenkriterien
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  • weibliches Geschlecht
  • Alter 16 - 40 Jahre
  • assoziierte Autoimmunerkrankungen
    • wie Vaskulitis, Thyreoiditis, Siccasyndrom
    • wie Arthralgien, Leberhautzeichen, Ikterus
Bewertung der AutoAK
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Am häufigsten finden sich ANA (50 %) und/oder SMA (60 %). Treten beide Antikörper gleichzeitig und in hohen Titern auf, spricht dies für eine autoimmune Hepatitis.

Bei Antikörper-negativen Fällen spricht ein Fehlen von Asialoglycoprotein-Rezeptor-AK gegen eine AIH.

Von hoher diagnostischer Bedeutung sind die SLA-AK, die fast ausschließlich bei Patienten mit AIH (Häufigkeit dort: 25 - 30 %) auftreten und häufig die einzig nachweisbaren Autoantikörper sind.

Bei jungen Patienten kommt besondere Aufmerksamkeit den LKM-AK zu.

AIH Score

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Man kann zur Diagnose der AIH einen Score berechnen, der die Präzisierung der Diagnose erlaubt: Dazu braucht man folgende Parameter: 


Geschlecht                 weiblich                              +2
                           männlich                              0
Ratio aP (xN):AST(xN; oder ALT)        >3                        -2
                                       1.5-3                     0
                                       <1.5                      +2

IgG  über Normwert                     > 2 x                     +3
                                       1.5-2 x                   +2
                                       1-1.5 x                   +1
                                       <1                        0
ANA-, ASMA- od. LKM1-Titer             >1:80                     +3
(bei Erwachsenen)                      1:80                      +2
                                       1:40                      +1
                                       <1:40                     0
AMA                                    Positiv                   -4
                                       Negativ                   0
Marker e. viralen Hepatitis            Positiv                   -3
                                       Negativ                   +3
Anamnese für hepatotoxische Medik.     Ja                        -4
                                       Nein                      +1
Alkoholkonsum                          <25 g/d                   +2
                                       25-60 g/d                 0
                                       > 60g/d                   -2
Andere Autoimmunerkrankungen           Ja                        +1
Immunologie                            HLA-DR3 od. –DR4          +1
                                       Andere Autoantikörper     +2
Histologie                             Mottenfraß-/Brückennekrosen   +3
                                       Deutliche Plasmazellinfiltration  +1
                                       Rosettenbildung  +1
                                       Keine dieser Veränderungen  -5
                                       Gallenwegsveränderungen -3
                                       Andere Veränderungen -3
Ansprechen auf Therapie                Komplett                +2
                                       Kein Ansprechen         -2
                                       Rückfall                +3

Score vor Therapie                     Diagnose gesichert       > 15
                                       Diagnose wahrscheinlich  10-15
Score nach Therapie                    Diagnose gesichert       > 17 
                                       Diagnose wahrscheinlich  12-17



Alkalische Phosphatase (AP) U/l  
ASAT (GOT) bzw. ALAT (GPT) U/l  
Seropositivität für andere mit AIH assoziierte Autoantikörper (pANCA, anti-SLA, anti-ASGPR,  anti-LP)
Virushepatitis: (IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV and HCV-RNA)

Formen

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Typ I (am häufigsten)
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  • ANA (50 bis 80 %),
  • ASMA (50 bis 70 %),
  • AMA (niedrigtitrig <1:160) 20 %,
  • weiblich:männlich = 8:1,
  • hohes Gamma-Globulin (IgG) 1,5-fach der oberen Normgrenze,
  • begleitende Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Basedow, Coombs-pos. hämolytische Anämie, perniziöse Anämie, Colitis ulcerosa) in bis zu 50 %,
  • Zirrhose in 45 % der Fälle.
Typ II (seltener)
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Anti-LKM-1-Antikörper, keine ANA, keine ASMA, typischerweise junge Mädchen (Beginn in 70 bis 80 % der Fälle im Alter von 2 bis 14 Jahren, bei Erwachsenen in 20 bis 30 %), in 40 % der Fälle auch andere immunologische Erkrankungen; akuter Beginn und rasche Progredienz zur Zirrhose möglich. Zirrhose in 82 % der Fälle.

Typ III
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Umstritten, ob eigener Subtyp oder Variante von Typ I; niedrigtitrige Anti-LKM, reagieren gut auf Immunsuppression; Anti-LKM-1 wird vielfach als Epiphänomen betrachtet; Typ IIb ist vielleicht keine eigene Autoimmunerkrankung. Zirrhose in 75 % der Fälle.

Tabellen

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Tabelle 1 Verteilungsmuster
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Autoantikörper ANA SMA SLA LKM pANCA AMA
Autoimmunhepatitis Typ I (lupoide Hepatitis) 100% 60-90% Ø Ø Ø Ø
Autoimmunhepatitis Typ II (LKM-positive Hepatitis) Ø 100%
Autoimmunhepatitis Typ III (SLA-positive Hepatitis) Ø 100% Ø
primär biliäre Zirrhose (PBC) <10% 10% Ø Ø <10% 95%
primär sklerosierende Cholangitis 5% <10% Ø Ø 80% Ø
Typ II bei chronischer Hepatitis C 5% 5% Ø 100% Ø Ø
Tabelle 2 Erläuterungen der Abkürzungen
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Synonyme:

Abk. englisch deutsch
SMA smooth muscle antibody Antikörper gegen glatte Muskulatur
SLA soluble liver antigen lösliches Leberantigen
LKM liver kidney microsome Antikörper gegen endoplasmatisches Retikulum (Mikrosomen) der Leber und Niere
pANCA perinuclear staining pattern of anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies antineutrophile cytoplasmatische Antikörper mit perinukleärem Muster
AMA anti mitochondrial antibody antimitochondriale Antikörper
ANA anti nuclear antibody antinukleäre Antikörper

Indikation zur Therapie

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  • Transaminasen > 10 * Normalwert
  • Transaminasen > 5 * Normalwert und Immunglobuline > 2* Normalwert
  • Histologischer Nachweis einer periportalen Hepatitis, Brücken- und Mottenfraßnekrosen
  • alle Kinder mit nachgewiesener AIH unabhängig von der Höhe der Transaminasen.

Restliche Patienten individuell entscheiden. Eine manifeste LeberZi ist keine Kontraindikation gegen die Therapie.

Therapie

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Mögliche Behandlungsmaßnahmen sind:

  1. Cortisontherapie in möglichst niedriger Dosis z. B. mit Predniso(lo)n
  2. Azathioprin (Immunsuppressivum); häufig in Verbindung mit Prednison (Kortison) bzw. als Erhaltungstherapie
  3. Off-Label-Use bzw. nur in Studien: Budenosid, Cyclosporin, Mycophenolat-Mofetil und andere Immunsuppressiva
Therapie der Autoimmunhepatitis im akuten Schub 
-----------------------------------------------
1. Woche                 Prednison/Prednisolon 60 mg tgl. 
2. Woche                 Prednison/Prednisolon 40 mg tgl. 
3. Woche                 Prednison/Prednisolon 30 mg tgl. 
Erhaltungstherapie       Prednison/Prednisolon 20 mg tgl. 

Bei Remission Azathioprin hinzugeben, 
 zunächst Azathioprin 50 mg tgl., 
 dann Azathioprin 100 mg tgl. 
 Gleichzeitig Prednison/Prednisolon abbauen 
 in 5 mg und 2 mg- Schritten
 bis auf 10 oder 8 mg zur Erhaltungstherapie 

oder: 
1. Woche            Prednison/Prednisolon 30 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
2. Woche            Prednison/Prednisolon 20 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
3. Woche            Prednison/Prednisolon 15 mg tgl. + Azathioprin 50 mg tgl. 
Erhaltungstherapie  Prednison/Prednisolon bis 10 mg tgl. + Azathioprin 50-100 mg tgl.

 Azathioprin

  • Zieldosis 150 mg
  • Beginn mit 50 mg
  • Erhöhung um 50 mg alle 2 Wochen

Alternativen bei therapierefraktärer AIH

  • Ciclosporin
  • Tacrolimus
  • Cellcept

LeberTX

Ergebnisse

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Komplette Remission 91 %
inkomplette Rem.     7 %
keine Remission      2 %

Prognose und Verlauf

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Vor Einführung der Cortisonbehandlung betrug die 5- Jahres- Überlebensrate nur 50 %, in den 1970er Jahren stieg sie auf 70 - 80 %. Mittlerweile entspricht die Überlebensrate bei leitliniengerechter Behandlung weitgehend der der Normalpopulation.

Literatur

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  • Czaja AJ et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 2139-2150
  • Peters MG. Immunol Cell Biol 2002; 80: 113-116
  • Vergani D et al. Clin Liver Dis 2002; 6: 439-449
  • Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;20(1):79-82
  • Review: Eur J Intern Med 2002; 13: 293-303
  • A Case of Autoimmune Hepatitis Treated with Rituximab Barth, E. ; Clawson, J. Case Rep Gastroenterol 2010;4:502-509 (DOI:10.1159/000322693)
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 Leberzirrhose

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Klassifikation der Leberfunktion bei Leberzirrhose

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Der Child-Pugh score

Parameter

A = 1 Punkt

B = 2 Punkte

C = 3 Punkte

Albumin (g/dl)

> 3,5

2,8 - 3,5

< 2,8

Bilirubin (mM/l)

< 35

35 - 50

> 50

Prothrombinzeit (%) = Quick

> 70

40 - 70

< 40

Aszites

keiner

kontrolliert

gespannt

Enzephalopathie

keine

Grad 1 - 2

Grad 3 - 4 

Befund           1 Punkt  2 Punkte  3 Punkte  
--------------------------------------------
Quick (%)        >70      70-40     <40  
Albumin (g/dl)   >3,5     3,5-2,8   <2,8  
Bilirubin (mg/dl)<2       2-3       >3  
 Aszites          nicht,gering  mäßig, therapierbar  massiv, therapierefraktär  
Enzephalopathie (Grad)  0  I-II  III-IV  

Bewertung 
---------
bis 7 Punkte: Grad A, gute Leberfunktion (Child A) 
8-10 Punkte: Grad B, mäßige Leberfunktion (Child B) 
> 11 Punkte: Grad C, geringe Leberfunktion (Child C)

Frage Was heißt pbc ? 

PBC (µmol/l)  <70  70-170  >170  
PBC (mg/dl)  <4  4-10  >10

Referenz : Pugh, R.N.H. et al., (1973), Brit. J. Surg., Vol. 60, No. 8, 646 -648))

Hepatorenales Syndrom

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ICD = K76.7 = Hepatorenales Syndrom

Das Hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine fortschreitende und irreversible Abnahme der  glomerulären Filtrationsrate mit der Folge eines  oligurischen  Nierenversagens bei Patienten mit Leberzirrhose oder fulminanter Hepatitis bei fehlenden Hinweisen auf andere Ursachen einer Niereninsuffizienz (Ausschlussdiagnose). Durch die Ausschüttung von vasoaktiven (=gefässerweiternden/-verengenden) Substanzen kommt es dabei zu einer Verschlechterung der Nierendurchblutung.

Symptome

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Die Klinik äussert sich durch Zeichen der dekompensierten Leberzirrhose. Dazu gehören Aszites, Ödeme, Ikterus und hepatische Enzephalopathie.

Bei Typ 1 findet sich eine rasch fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion mit Anstieg des Serumkreatinins auf >2,5mg/dl. Nahezu alle Patienten sterben ohne Lebertransplantation innerhalb weniger Wochen. Bei Typ 2 ist die Nierenfunktion eingeschränkt, aber stabil. Auslösende Faktoren sind u. a. gastrointestinale Blutungen, forcierte Diuretikatherapie, nephrotoxische Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika), Laktuloseüberdosierung, Parazentese ohne Plasmavolumenexpansion.

Diagnostik

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Die Diagnose des hepatorenalen Syndrom beruht auf dem Ausschluss anderer Ursachen des Nierenversagens und richtet sich (beim Vorliegen einer dekompensierten Leberzirrhose plus Verschlechterung der Nierenfunktion) nach folgenden Kriterien: Serum-Kreatinin >1,5mg/dl oder Kreatinin-Clearance <40ml/min ; keine Schocksymptomatik, bakterielle Infektionen, Flüssigkeitsverluste oder vorhergehende Behandlung mit nephrotoxischen Medikamenten ; keine dauerhafte Verbesserung der Nierenfunktion nach Absetzen der diuretischen Medikamente und Plasmavolumenexpansion ; Proteinurie <500mg/d ; Ausschluss einer obstruktiven Uropathie mittels Sonographie

Therapie

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Therapeutisch müssen die auslösenden Faktoren beseitigt werden. Zudem wird der Säure-Basen-Haushalt korrigiert, eine Anämie durch Transfusionen ausgeglichen, Albumin intravenös verabreicht sowie nephrotoxische Substanzen gemieden. Unter Umständen kommt der Einsatz von Nierenersatzverfahren in Frage, bei schweren Gewebsschäden eine Transplantation. Die Lebertransplantation ist die einzige definitive Therapieoption.

Die Prognose des HRS ist schlecht. Die Überlebenszeit beim Typ 1 beträgt ohne Therapie in der Regel unter einem Monat, bei Typ 2 liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei etwa 20 % nach zwei Jahren.

Literatur

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Gutartige Lebertumoren

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  • Leberhämangiom
  • Leberadenom
  • Fokal noduläre Hyperplasie

Differentialdiagnose:

  • Leberabszeß
  • Echinokokkus
  • Lebermetastase
  • fokale Leberverfettung
  • fokale Leberentfettung

Lebermetastasen

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Lebermetastasen eines Pankreaskrebs

Leberkrebs

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Leberkrebs , also ein bösartiger Tumor der direkt von der Leber ausgeht, ist selten. Er ist immer abzugrenzen von gutartigen Lebertumoren und Lebermetastasen , die sich ausgehend von einem Krebs an anderer Lokalisation im Körper sekundär in der Leber festgesetzt haben. Meist entsteht Leberkrebs auf dem Boden einer langjährigen Vorschädigung der Leber wie einer Leberzirrhose. Risikofaktoren für das Auftreten von Leberkrebs sind

  • das Vorhandenensein einer Leberzirrhose
  • eine chron. HBV- und HCV-Infektion
  • eine chronische langjährige Fettleberhepatitis
  • die Exposition mit Giftstoffen wie Vinylchlorid, Arsen, Aflatoxine ( Schimmelpilzgiften) und Nitrosaminen.

Die häufigste Art des Leberkrebses ist das primäre Leberzellkarzinom. Es wird auch Hepatozelluläreskarzinom genannt und mit HCC abgekürzt. In den westeuropäischen Ländern ist diese Tumorform eher selten, in Südostasien ist sie eine der häufigsten Krebsarten, da dort die chronische Hepatitis viel stärker verbreitet ist.

Leberzellkrebs (HCC)

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  • ICD 10 Code = C22.0
  • Fachbezeichnung Carcinoma hepatocellulare
  • Englische Bezeichnung Hepatocellular carcinoma
Leberzellkarzinom einer 50jährigen Frau

Das Leberzellkarzinom (wissenschaftlich korrekt: Hepatozelluläres Karzinom bzw. Carcinoma hepatocellulare) ist eine bösartige Krebserkrankung, die sich direkt aus den Leberzellen entwickelt. Meist geht dem eine chronische Schädigung der Leberzellen voraus. Es wird mit HCC abgekürzt. Es sollte nicht mit Lebermetastasen verwechselt werden.

Epidemiologie

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Das Hepatozelluläre Karzinom ist weltweit einer der häufigsten bösartigen Tumoren. Etwa 6 % aller Krebserkrankungen beim Mann und circa 3 % bei der Frau sind Leberzellkarzinome.

Dabei zeigen sich allerdings ausgeprägte geografische Unterschiede. In allen Ländern, in denen die Hepatitis B sehr häufig auftritt, ist auch das Hepatozelluläre Karzinom häufig zu finden. Das trifft insbesondere für Asien und Afrika zu. In Europa ist es hingegen eher selten und entwickelt sich meist auf dem Boden einer Leberzirrhose.

Die Todesfälle aufgrund von Leberkrebs haben sich in Deutschland seit den 70er Jahren mehr als verdoppelt. Etwa 80.000 Menschen starben demnach allein im Jahr 2007 an dieser Krebsform. ( Stimmt diese Aussage ? Bezieht sie sich nur auf das HCC oder auch auf Lebermetastasen ?)

Ätiologie und Risikofaktoren

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Risikofaktoren für das HCC sind:

  • chronische virale Hepatitis
  • alkoholische Leberzirrhose
  • Hämochromatose (in Kombination mit einer Leberzirrhose ist das Risiko, ein Hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln, um das 219fache erhöht)
  • Alpha1-Antitrypsinmangel
  • Mykotoxine wie zum Beispiel das Aflatoxin B1 (Aspergillus flavus)

Pathologie

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Histologisches Bild (die bräunlichen Tropfen sind Galle-einschlüsse)

Makroskopisch erscheinen Leberzellkarzinome als knotige oder infiltrative Tumore. Der knotige Typus kann einzeln (solitär) oder ausgesäht in vielen kleinen Tumornestern (multipel) vorliegen. Die Tumorknoten sind rundlich bis oval, grau oder - wenn der Krebs Galle produziert - auch grünlich gefärbt. Der diffuse Typ ist wenig umschrieben und penetriert oft auch Blutgefäße oder Gallenwege.

Im mikroskopischen Bild sind vier zytoarchitektonische und zytologische Muster des Leberzellkarzinoms unterscheidbar: fibrolamellärer, pseudoglandulärer (adenoider), pleomorpher (mit Riesenzellen) and klarzelliger Typ. In hochdifferenzierten Karzinomen gleichen die Tumorzellen weitgehend den gesunden Hepatozyten und bilden eine fast normale Zytoarchitektur mit Trabekeln. Sie enthalten oft Galletröpfchen im Zytoplasma. Stärker entdifferenzierte Formen weisen Zellen mit großen Formunterschieden (Pleomorphie) und Riesenzellen auf. Im Inneren der Tumormasse kann es zu Nekrosen kommen, da die Blutversorgung dort unzureichend wird.

Diagnostik und Therapie

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Für die Diagnostik des HCC sind Sonografie (auch mit Kontrastmittel), die Computertomographie und wegen seiner ausgeprägten Hypervaskularisation auch die Angiografie geeignet.

Das Alpha-Fetoprotein (Alpha-1-Fetoprotein) ist ein brauchbarer Tumormarker für das HCC. Bei Gesunden liegt die Konzentration des Alpha-1-Fetoproteins zwischen 0,1 und 5,8 ng/ml. Bei etwa 50 bis 90 % der HCC-Patienten ist der Alpha-1-Fetoprotein-Spiegel im Blut erhöht.

Da die meisten HCC oft erst spät entdeckt werden und die oft zugrunde liegenden Leberzirrhose die therapeutischen Möglichkeiten limitiert, ist die Behandlung der Erkrankung nach wie vor schwierig und die Prognose ungünstig.

Literatur

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  • Abelev GI, Embryonal serum alpha-globulin in cancer patients: diagnostic value. Int J Cancer 2, 551 - 558 (1967)
  • Spangenberg HC, Zuber-Jerger I, Mohr L, Thimme R, Blum HE. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma.Dtsch Med Wochenschr. 2004 Feb 20;129(8):368-72. Review.

Seltene Leber-Krankheiten

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Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit)

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Literatur

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  • Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML.
    • Wilson's disease.
    • Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408. Review.

Porphyrie

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Primär Biliäre Zirrhose

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Echinokokkus der Leber

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Gewebsbild des Echinococcus

Echinokokkus ist eine Bandwurmart die als Fehlzwischenwirt den Menschen befallen kann. Die Bandwürmer siedeln sich dabei nicht nur im Darm sondern auch in Leber und Lunge an. Es gibt zwei verschiedene Formen:

  • der Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis)
  • der Dreigliedrige Hundebandwurm (Echinococcus granulosus).

Fallbericht Echinokokkus

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siehe http://www.insuedthueringen.de/lokal/schmalkalden/fwstzsmlokal/Diagnose-Echinococcus-granulosus;art83450,1568737

Amöbenabszeß der Leber

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Schistosomiasis

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Literatur

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  • Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Related Articles, Links
    • Human schistosomiasis.
    • Lancet. 2006 Sep 23;368(9541):1106-18. Review.
      • PMID: 16997665
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