Innere Medizin kk: ves

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Ventrikuläre Extrasystolen (mit Pfeilen markiert) im EKG

Das Wichtigste

VES sind ventrikuläre Extraschläge, d.h. Elektrische Herzaktionen, deren Ursprung in den Herzkammern liegt.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

I49.3 ventrikuläre Extrasystolie
I47.2 Ventrikuläre Tachykardie
I49.0 Kammerflattern und Kammerflimmern

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

VES sind  Extrasystolen = Extraschläge des Herzens, die aus den Herzkammern stammen. (Ursprungsort unterhalb der Bifurkation des His- Bündels)

Englische Bezeichnungen

• Ventricular Premature Complexes
• Extrasystole, Ventricular
• Premature Ventricular Beats
• Premature Ventricular Complex
• Premature Ventricular Contractions
• Ventricular Ectopic Beats

Einteilungen

• Symptomatisch - asymptomatisch
• bedrohlich - nicht bedrohlich
• in Ruhe - unter Belastung
• bei gesundem Herzen - bei krankem Herzen
• monomorph - polymorph
• monotop - polytop
• rechtsventrikulär - linksventrikulär

Ventrikulärer Bigeminus

Mehrere aufeinander folgende polymorphe Extrasystolen (Salve), gefolgt von einer Sinustachykardie

Weitere Einteilungen und Begriffe

• Mit kompensierter Pause - interponiert
• Bigeminus : Normalaktion-VES-Normalaktion-VES
• Trigeminus : Normalaktion-2VES-Normalaktion-2VES
• 2:1-Extrasystolie : 2Normalaktionen - VES - 2Normalaktionen - VES
• Couplet - 2 aufeinanderfolgende VES
• Triplet - 3 aufeinanderfolgende VES
• Salve - mindestens 3 aufeinanderfolgende VES
• VT - Kammertachykardie - mindestens 3 aufeinanderfolgende VES
  • NSVT - nichtanhaltende Kammertachykardie - < 30 Sekunden
  • Anhaltende Kammertachykardie - > 30 Sekunden

Lown Einteilung

Siehe auch  Lown-Klassifikation

Lown Klasse       Kriterium
--------------------------------------------------------------
0                         Keine VES
1                         monomorphe VES < 30/h
2                         monomorphe VES > 30/h
3a                        Polymorphe VES
3b                        Ventrikulärer Bigeminus
4a                        Couplets
4b                        Salven > 2
5                         Früh einfallende R auf T-VES

Was heißt herzgesund ?

Es gibt eine wichtige Einteilung der VES bei herzgesunden Patienten bzw herzkranken Patienten . Was heißt in diesem Zusammenhang herzgesund ?

• Beschwerdefreiheit, bis auf die bemerkten Extraschläge
• Normales Ruhe-EKG
• Normale Leistungsfähigkeit im Belastungs-EKG
• Normaler Herzbefund im Echo
• Normale Kranzgefässe in einer aussagekräftigen Koronaruntersuchung
• Normaler Troponin und ProBNP Wert

Bedrohliche Extrasystolen

• VES bei schwer herzkrankem Patienten
• Ventrikuläre Tachykardien
• gehäufte Salven > 3 Schläge hintereinander
• VES bei niedrigem Kalium < 2,5 mval/l

Ätiologie Ursachen

• häufig bleibt die Ursache unklar
• Ischämie
• medikamentös Zb Digoxin, Sympathikomimetika
• Myokarditis
• Kardiomyopathie , hypertroph oder or dilatativ
• myokardiale Kontusion
• Hypoxie
• Hyperkapnie
• Kardiale Sarcoidose
• Mitralklappenprolaps
• Nikotin
• Alkohol
• Kokain
• Amphetamine
• Koffein
• Theobromin
• Tricyclische Antidepressiva
• Magnesiummangel
• Kaliummangel
• Calciumüberschuß
• Schilddrüsenüber- oder - unterfunktion
• Herzinfarkt
• Adrenalin
• Schlafmangel
• extreme Erschöpfung
• Stress
• Mechanische Manipulationen am Herzen
• Mechanische Manipulationen am Bronchialsystem

Epidemiologie Statistik Kosten

Stationäre Fälle in D

Diagnose                     Jahr 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
----------------------------------------------------------------------------------------------
I49.3 Ventrikuläre Extrasystolie  5879 6080 6733 6959 7755 8313 9261 10140

Quelle Gesundheitsberichterstattung des Bundes http://www.gbe-bund.de

Symptome und Klinik

Puls 65 pro Minute

• häufig asymptomatisch
• Zufallsbefund im EKG oder LangzeitEKG
• unregelmässiger Herzschlag
• Luftnot
• Schwindel
• Palpitationen
• Synkope
• kardiogener Schock

Diagnostik

Puls tasten

Übersicht

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Puls fühlen
• EKG
• LangzeitEKG
• Echokardiografie
• Blutdruckdiagnostik
• BelastungsEKG
• Koronardiagnostik
• Myokarditis ausschliessen
• EPU

Laborwerte

• Troponin
• ProBNP
• Internistisches Profil
• Schilddrüsenwerte

EKG

VES Kriterien im EKG

• vorzeitiges Auftreten, im Gegensatz zum normalen Rhythmus
• Keine P-Wellen
• breiter als ein normaler QRS Komplex
• untypisch aussehende QRS Komplexe
• T-Welle häufig entgegengesetzt zum ORS Komplex , diskordant

Therapie

Einleitung

Die Behandlung von symptomatischen VES ist nicht einfach. Beim herzgesunden Patienten ist es eine wichtige Aufgabe des Arztes, den Patienten zu beruhigen und ihm Möglichkeiten der ungefährlichen Therapie aufzuzeigen. Beim herzkranken Patienten müsen vor allem Patienten mit einem Risiko für einen plötzlichen Herztod herausgefiltert und entsprechend behandelt werden. Bei symptomatischen Patienten mit symptomatischen Bigeminus oder Kammertachykardien kann man eine EPU und Ablation anstreben. Insgesamt wurde in den letzten Dekaden die medikamentöse antiarrhythmische Therapien stark zurückgedrängt und teilweise durch elektrische Maßnahmen wie ICDs oder Ablationen ersetzt.

Übersicht

• keine Therapie
• Kalium, Magnesium, Calcium
• Betablocker
• Calciumkanalblocker
• Kardiale Grunderkrankung behandeln
• elektrische Kardioversion bei anhaltender VT
• Überstimulation (ATP = Antitachykardes Pacing ) bei anhaltender VT
• Sedierung
• IC Antiarrhythmika zb Flecainid
• III Antiarrhythmika zb Amiodaron
• EPU und Ablation
• Defi

Therapiemöglichkeiten beim herzgesunden Patienten

• Ignorieren
• Sich Selbst ablenken
• Herzfrequenz beschleunigende Maßnahmen ausprobieren
• Herzfrequenz senkende Maßnahmen ausprobieren
• Frische Luft
• Spazierengehen
• Leicht sedierende Maßnahmen
• Elektrolyte ausgleichen
• Herzgesundheit überprüfen und damit den Patienten beruhigen
• Kalte Güsse

Verlauf und Prognose

Wann sollte man eine Extrasystolie ernst nehmen und weiter untersuchen ?

• Extrasystolie unter Belastung
• Extrasystolie länger anhaltend
• Extrasystolie und Schwindel
• Extrasystolie und Synkope
• Extrasystolen, die mit Luftnot oder Angina pectoris einhergehen.

Fragen und Anmerkungen

junge Frau entbindet und hat viele VES

Während der Entbindung einer jungen Frau fallen gehaeufte VES auf. Im LangzeitEKG sind es 10000 VES auf 100000 Normalschläge. Kardiale Vorgeschichten leer, subjektiv werden die VES nicht bemerkt. Das Echo ist unauffällig. Was soll man mit der Patientin machen ?

Literatur

Extrasystolie ohne strukturelle Herzerkrankung

• Ventrikuläre Extrasystolie bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung
  • Rotman B
    • Austrian Journal of Cardiology 2015; 22 (3-4), 70-75

Belastungsinduzierte Extrasystolie

• Calkins H: Editorial: Premature ventricular depolarizations during Exercise. N Engl J Med 343 (2000), 379-380
• Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Du- cimetière P: Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarisations. N Engl J Med 343 (2000) 826-833
• Fleg JL, Lakatta EG: Prevalence and prognosis of exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia in apparantly healthy volunteers. Am J Cardiol 54 (1984), 762-764
• Foehlicher VFJr, Thomas MM, Pillow C, Lanca- ster MC: Epidemiologic study of asymptomatic men screened by maximal treadmill testing for latent coronary artery disease. Am J Cardiol 34 (1974) 770-776
• McHenry PL, Fisch C, Jordan JW, Corya BR: Cardiac arrhythmias observed during maximal treadmill exercise testing in clinically normal men. Am J Cardiol 29 (1972) 331-336

Lown Klassifikation

• Lown B, Wolf M: Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation (1971) 44:130-142.
• Lown B et al.: Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation (1975) 52(6 Suppl):III189-198. PMID 52414

Ablation

• Katheterablation einer linksventrikulären Extrasystolie bei progredienter Herzinsuffizienz
  • Zeitschrift: Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 2011/1: 49-52
    • Autor: Dr. C. Meyer, M. Martinek, J. Aichinger, H. -J. Nesser, H. Pürerfellner

CAST Studie

Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST).

• Bahnbrechende Studie der Antiarryhthmika Therapie nach Herzinfarkt
  • Echt DS et al. N Engl J Med 1991; 324: 781-8
  • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199212173272515
• Patientenauswahl
  • 6 Tage bis 2 Jahre nach einem Myokardinfarkt
  • mindestens 6 ventrikuläre Extrasystolen pro Stunde
  • Auswurffraktion von höchstens 55%, falls der Infarkt nicht mehr als 90 Tage zurücklag,
  • EF von höchstens 40%, falls sich der Infarkt schon früher aufgetreten war
• 730 Personen wurden mit Flecainid (Tambocor® oder Encainid) behandelt,
• 725 erhielten Placebo.
• Die Randomisierung erfolgte erst nach einer erfolgreichen Unterdrückung der Extrasystolen, die mittels LangzeitEKG dokumentiert wurde
• Nach 10 Monaten:
  • Therapiegruppe Gesamt-Sterberate 9,2% (5,4% Herztodesfälle)
  • Placebogruppe Gesamtsterberate 3,6% (1,5% Herztodesfälle)

Links

• http://flexikon.doccheck.com/de/Ventrikul%C3%A4re_Extrasystole
  • gute knappe Zusammenfassung
• http://www.infomed.ch/pk_template.php?pkid=566
  • Antiarrhythmika bei Extrasystolie ?