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Innere Medizin kk: stent

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Stent im Koronargefäß

Stents in der Kardiologie

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  • PCI = Percutane Coronar Intervention
  • BMS = Bare Metal Stent
  • DES = Drug Eluting Stent
  • ACS = Acutes Coronar Syndrom (Instabile AP, NonSTEMI und STEMI)

Voraussetzungen für DES

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  • Kein DES bei Patienten, die eine 12 monatige Plavix (Thienopyridin)therapie nicht tolerieren können.
  • Kein DES bei Patienten, bei denen innerhalb der nächsten 12 Monate wahrscheinlich ein operativer Eingriff erforderlich wird.
  • Kein DES ohne Aufklärung des Patienten über die Risiken einer Beendigung der Therapie zur dualen Thrombozytenfunktionshemmung.
  • Kein Absetzen einer Therapie mit einem Thrombozytenfunktionshemmer ohne Rückfrage beim Hausarzt/Kardiologen.

Quelle: Grines C.L. et al. Circulation 2007;

Patienten mit hohem Risiko für Stent-Thrombosen

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  • komplexe Interventionen,
  • Hauptstammläsionen,
  • kleinkalibrige Gefäße
  • lange Läsionen,
  • Bifurkationsstenting,
  • Diabetiker,
  • Niereninsuffizienz

Nachbehandlung nach Stentimplantation

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BMS Bare Metal Stents

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  • Alleinige Ballondilatation und Bare-Metal-Stentimplantation (BMS), Elektivpatienten
    • ASS dauerhaft 100mg/d, Clopidogrel 4 Wochen 75 mg/d
  • Alleinige Ballondilatation und Bare-Metal-Stentimplantation (BMS), Acutes Coronar Syndrom
    • ASS dauerhaft 100 mg/d, Clopidogrel 9 Monate 75 mg/d

ACS = Acutes Coronar Syndrom

DES Drug Eluting Stents

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  • Drug-Eluting-Stentimplantation (DES)
    • ASS dauerhaft 100 mg/d, Clopidogrel 12 Monate 75 mg/d

Gerinnungstherapie nach Stent bei beatmetem Patienten

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  • Procedere: Clopidogrel mind. 12 Monate, ASS permanent
  • Abhängig vom Verlauf Kontrolle und ggf. PTCA des RIVA
  • Aggrastat nach KG 1 Flasche, dazu 500 IE/h Heparin; Clopidogrel 600 mg, dann 75 mg/d über Magensonde,
    • wenn nicht möglich, dann Aggastat bis zu 72 Std. geben. ASS 100 mg/d über Magensonde oder i.v.

Allgemeine Empfehlungen

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Für Patienten mit gesicherter KHK gelten folgende Empfehlungen

  • Rauchen einstellen
  • Gesunde Ernährung
  • Körperliche Aktivität
  • Body-Mass-Index < 27 kg/m2
  • Blutdruck < 160/95 mmHg bzw. < 140/90 mmHg bei Mehrfachrisiko
  • LDL-C < 115 mg/dl bzw. < 100 mg/dl bei Mehrfachrisiko
  • Optimale Blutzuckerkontrolle bei allen Patienten mit Diabetes mellitus
  • medikamentöse Sekundärprävention unter Beachtung der Nebenwirkungen und Kontraindikationen

(ASS, Betablocker nach Myokardinfarkt, ACE-Hemmer)

Stent und Vorhofflimmern

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ASS, Plavix und Marcumar Die Gerinnung wird an mehreren Stellen durch diese Kombination stark gebremst.

  • Was ist dabei zu beachten?
  • Welche Studien gibt es, die diese Kombination rechtfertigen?

Nach der beim ESC 2012 vorgestellten WOEST-Studie reichen ein Vitamin-K-Antagonist plus Clopidogrel. Die Triple-Therapie mit ASS erhöht wahrscheinlich sogar das Sterberisiko.

 Ticlopidin

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Wird nur noch bei Unverträglichkeit von Clopidrogel gegeben.

Loading Dose

  • Ticlopidin hat angeblich keine Loading dose

Dauertherapie

  • 2 mal 250 mg Ticlopidin/d
    • morgens und abends zu den Hauptmahlzeiten nach der Hälfte des Essens.

Beachte: Blutbildkontrollen alle 14 Tage innerhalb der ersten 3 Monate!

Struktur: Thienopyridinderivate

  • Wirkungsmechanismus:
    • Hemmstoffe der Thrombozytenaggregation durch irreversible Blockade (S-S-Brücke) der ADP-Rezeptoren.
    • Die Wirkung tritt nur in vivo auf.
    • Der Effekt tritt erst nach 3 - 5 Tagen ein und bleibt nach Absetzen bis zu 5 Tage bestehen.
  • Indikationen:
    • Pat. nach PTCA und Stentimplantation;
    • TIA, ischämischer Schlaganfall,
    • Herzinfarkt
  • Unerwünschte Wirkungen:
    • Neutropenie und Agranulozytose (0,8 %), gastrointestinale Blutungen.


Gegenanzeigen

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Neutropenie, hämorrhagische Diathese, Magen-Darmgeschwüre, Schwangerschaft und Stillzeit

Ticlopidin 250 mg darf nicht eingenommen werden bei

  • bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Ticlopidinhydrochlorid oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels;
  • krankhaft erhöhter Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese);
  • Erkrankungen mit Verlängerung der Blutungszeit
  • Organschädigungen mit Blutungsgefahr,
    • wie z. B. akute Magen-Darm-Geschwüre oder
    • Gefäßblutungen im Gehirn (hämorrhagischer apoplektischer Insult);
  • bestehenden oder aus der Vorgeschichte bekannten Blutbildveränderungen
    • wie z. B. die Verminderung von bestimmten weißen Blutkörperchen oder der Blutplättchen
      • Neutropenie, Agranulozytose,
      • Thrombozytopenie

Ticlopidin 250 mg darf nur mit besonderer Vorsicht eingenommen werden bei?

  • bei Patienten mit Lebererkrankungen nur mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden.
    • bei Anzeichen einer Leberfunktionsstörung (Gelbfärbung der Haut, heller Stuhl, dunkler Urin) Arzt aufsuchen und Ticlopidin pausieren
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Fälle

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Fragen

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Sirolimus - Rapamycin wurde erstmals aus Bakterien der   Osterinsel Rapa Nui gewonnen

Welche Therapieempfehlung gibt es für BMS und Akutes Koronarsyndrom?

  • Plavix 9 Monate lang
  • Ass dauerhaft 100 mg/d

Welche Therapieempfehlung gibt es für BMS und kein akutes Koronarsyndrom (Elektivpatient)?

  • Plavix (Clopidogrel) 4 Wochen 75 mg/d
  • ASS dauerhaft 100 mg/d,

Welche Therapieempfehlung gibt es für DES?

  • Plavix 12 Monate lang
  • ASS dauerhaft 100 mg/d,

Welche Art von Stent ist ein Cypher 2,75 x 18 mm?

Der CYPHER®-Stent ist der am häufigsten genutzte DES (Drug Eluting Stent) weltweit (ca. 3 - 4 Mio. Anwendungen bisher). Er gibt ca 90 Tage   Sirolimus in die Arterienwand ab.

Ein Patient mit DES vor 3 Monaten kommt mit subduralem cerebralen Hämatom zur Aufnahme. Muss die Dauertherapie mit ASS und Plavix weiterlaufen? Darf man eines der Medikamente absetzen? Wenn ja, welches?

Hersteller

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  • Biotronik
  • Abbott Vascular Devices
  • Medtronic
  • Cook Medical Global Therapeutics
  • Boston Scientific

Literatur

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Ergebnisse und Nachbehandlung nach Stent

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  • Long-Term Safety and Efficacy of Drug Eluting versus Bare Metal Stents in Sweden.
    • James S K et al. N Engl J Med 2009; 360: 933-45

Stents bei stabiler Angina pectoris

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Die perkutane koronare Intervention (PCI) mit Stent-Implantation bietet bei der stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK) keine Vorteile gegenüber einer alleinigen konsequenten medikamentösen Therapie. das ist das Ergebnis einer aktuellen Meta-Analyse in den Archives of Internal Medicine (2012; 172: 312-319),

  • Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease
    • Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
    • Kathleen Stergiopoulos, MD, PhD; David L. Brown, MD
      • Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319. doi:10.1001/archinternmed.

Ticlopidin bei Cerebralen Ereignissen

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  • TASS (Ticlopidin-Aspirin-Stroke-Study)
  • CATS (Canadian-American-Ticlopidin-Study)
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