Innere Medizin kk: smkontrolle

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Herzschrittmacherkontrolle

Allgemeines

Bei der Schrittmacherkontrolle wird vor allem der Kontakt des Kabels zum Herzen , sowie der Ladungszustand der Schrittmacherbatterie überprüft.

Neben der Prüfung der Funktion (Reizschwelle, Empfindlichkeit, Ansprechverhalten und weitere typabhängige Funktionen) werden auch die vom Schrittmacher registrierten Daten ausgewertet .

Die Kontrolle, nach Implantation meist im halbjährlichen oder jährlichen Abständen dient ausserdem dazu, die Energieabgabe der chronischen Reizschwelle anzupassen, und so die Lebensdauer des Aggregates zu verlängern.

Die erhobenen Daten werden per EDV erfasst und gespeichert und stehen so bei jeder Nachkontrolle zur Verfügung. Auch ausserhalb der Sprechstunden kann notfallmässig bei Störungen des Schrittmachers darauf zugegriffen werden.

Trotzdem sollte jeder Schrittmacherträger den mit entsprechenden Angaben versehenen Schrittmacherausweis immer bei sich tragen.

Wichtige Fragen bei der Schrittmacherkontrolle

zwei bipolare Schraubelektroden in korrekter Lage im Rechten Vorhof und in der rechten Kammer

1.Frage:

Wie schaut die Wunde aus ?
Haut zu dünn ?
überwärmt ?

2.Frage :

Ist die Batterie leer ?
Laufzeit nachschauen,
Batterieimpedanz nachschauen
ERI erreicht ?

3.Frage

Hat der Patient eine Eigenaktion ?
Ventrikelsensing überprüfen mit VVI 30

4.Frage

Wie gut sind die Reizschwellen ?
Ventrikel Reizschwelle , Vorhof Reizschwelle ?
Wird jedes Pacing beantwortet
Kann ich die Amplitude noch reduzieren ?
Kann man Autocapture einschalten ?

5.Frage

Sind die Kabel korrekt ?
Elektrodenimpedanzen > 200 und < 2000 ?
Muss ich das System durchleuchten ?

6.Frage

Wie gut ist die Wahrnehmung ? Wie hoch sind die Sensingwerte ?

7.Frage

Gab es Vorhofflimmerepisoden ?
Gab es Modeswitch episoden ?
Wie hoch ist die Vorhofflimmerlast ?
Wie schnell ist die Kammer während des Vorhofflimmerns ?
Besteht eine ausreichende Antikoagulation ?

8.Frage

Ist die AV Zeit korrekt eingestellt ?
- Bei Sick Sinus lange AV Zeiten
- Bei CRT System eher kurze AV Zeiten
- Bei AV Block 3 eher kurze AV zeit
Muss ich die AV Zeiten ( SAV und PAV ) im Echo mit der EA Zeit überprüfen ?
- AV Block 1 entspricht kurzer EA zeit
- kurze PQ Zeit entspricht langer EA Zeit

9. Frage:

Wann soll der Patient wieder kommen ?

1 Jahr
- bei SM mit guter Batterie
- und problemlosen Messwerten
½ Jahr
- bei einer Batterie die langsam leer wird
- bei Patienten ohne Eigenaktion ( Optional)
- bei Defi Patienten ( Optional)
¼ jahr
- bei einer Batterie die schon ziemlich leer ist
- gehäuften Rhythmusstörungen
4 - 6 Wochen
- Kontrolle nach Implantation
sofortige Aufnahme bei
- Kabeldefekt
- Tascheninfektion
- komplett leerer Batterie ohne Eigenaktion
- dekompensierte Herzinsuffizienz
- instabile AP
- Defi Auslösung

Meßwerte bei Schrittmacherkontrollen

Schrittmachermessungen 
Parameter                           Wünschenswerter Bereich      Einheit
------------------------------------------------------------------------
Reizschwelle Vorhof und Kammer     gute Werte < 1 
Wahrnehmung ( Sensing )
                                   gute Werte Vorhof > 2 
                                   gute Werte Kammer > 5
Impedanz Elektroden                > 200 und < 2000              Ohm   
Impedanz Batterie                  guter Wert < 1000             Ohm

Die 4 verschiedenen Funktionsarten von 2 Kammerschrittmachern

Stimulationsverhalten                   Abk     Bemerkung                            Typisch bei
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
AV-sequentielle Stimulation             AP-VP   Vorhof und Kammer werden stimuliert  Zweiknotenerkrankung
Vorhofgesteuerte Ventrikelstimulation   AS-VP   Vorhof gesenst, Kammer gepaced        AV-Block 3
Atriale Stimulation + Kammereigenaktion AP-VS   Vorhof gepaced , Kammer gesenst       SickSinus
Eigenaktion Vorhof +  Kammer            AS-VS   Vorhof gesenst, Kammer gesenst

Typischer Befund einer SM kontrolle

Herzschrittmacherkontrolle vom 6.10.2017
Diagnose Bradyarrhythmie , Synkope

Implantiertes System: Medtronic VVI SM

Modus VVIR 
Datum	Neu / Belassen
Aggregat	Relia RESR01 	Medtronic	Datum 2017 in COburg
RV-Sonde	
Messwerte:
Kammer	Reizschwelle	Impedanz	Gemessene Amplitude
RV	 0,6V bei 0,5 ms	 549Ohm	 124mV

Zusammenfassung
- Messwerte ok
- Meist SM Aktion ( 90 % )
- Nachtfrequenz niedrig mit 40
- Das wird auf 70 / min korrigiert und umprogrammiert, Basisfrequenz auf 75 / min erhöht

Kernspin und SM

Die alten SM und Kabel waren alle nicht kernspinfähig. Die neueren Kabel und SM sind mittlerweile fast alle im MRT untersuchbar. Für alle SM-Neu-Implantationen empfiehlt sich eine komplette Umstellung auf MRI fähige System. Auf den neuen SM Ausweisen steht meist auch ein Hinweis: MRI tauglich falls dies der Fall sein sollte.

Bei einem Batteriewechsel hängt die MRI Tauglichkeit vor allem von den alten verwendeten Kabeln ab. Im Einzelfall ist es manchmal nicht ganz einfach, herauszufinden, ob ein Gerät und die Elektroden MRI fähig sind. Manche SM sind MRI fähig, müssen aber vor der Untersuchung in einen Sicherheitsmodus umprogrammiert und nach der Untersuchung wieder normal eingestellt werden.

Eventrecoder haben keine Kabel und sind alle MRI fähig.

Biotronik

Vorbildlich ist die Internetanwendung von Biotronik, die in einer strukturierten Abfrage, das Problem weitgehend klärt.

Siehe www.promricheck.com
- https://www.promricheck.com
- Siehe auch https://www.kup.at/journals/volltext/12702.html

St.Jude Medical

Eine ähnliche Abfragemöglichkeit bietet die Internetseite von Abbott, die insbesondere St.Jude Medical Geräte abdeckt.

https://mri.merlin.net/

Medtronic

Medtronic bietet auf folgender Internetseite Hilfe an:

https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/mri-resources/implantable-cardiac-devices.html

Fehlfunktionen

Übersicht

Batterieerschöpfung
Exit-Block = pacing defekt
Entrance-Block = sensing defekt
Oversensing
SM-Syndrom
AV-Crosstalk
PMT
Endless-loop

Batterieerschöpfung

ERI = Elective replacement indication
EOS = End of Service
EOL = End of Live
(BOL = Beginn of Live)

Ein Herzschrittmacher schaltet bei fast leerer Batterie in den V00 oder D00 Modus um. Das bedeutet, daß die Sensingfunktion abgeschaltet ist und der Schrittmacher starrfrequent ohne Rücksicht auf den Eigenrhythmus pact. Dies kann in sehr seltenen Fällen Kammerflimmern auslösen.

Was tun ?

Batteriewechsel, im Notfall Alupent oder externer Schrittmacher zur Überbrückung

Ein Batteriewechsel ist notwendig.
- Vor allem bei Patienten ohne ausreichende Eigenaktion muß der Batteriewechsel umgehend erfolgen.
Medikamentös kann man versuchen mit Atropin oder Alupent den Eigenrhythmus zu erhöhen.
In bedrohlicher Situation ist ein externer Schrittmacher mit Klebeelektroden zur Überbrückung bis zum Batteriewechsel die schnellste Hilfe. Allerdings muß man dazu den Patienten meist sedieren.
Eine Magnetauflage ist in dieser Situation nicht sinnvoll.

Pacing defekt

Schrittmacherspike ohne Herzantwort

Beispiel Pseudopacingdefekt

Im OberflächenEKg einer 80 jährigen Patientin schaut es aus wie ein typischer Pacingdefekt eines offensichtlich unipolar programmierten VVI Schrittmachers. Die Patientin hat Vorhoflimmern.

Wenn man den SM abfrägt, läuft er im AAI Modus und zeigt keinen Pacing defekt. Um immer wiederkehrende Fehlinterpretationen zu vermeiden, sollte man den SM auf bipolar programmieren oder den AAI-SM abschalten bzw ganz langsam schalten und das Sensing sehr empfindlich schalten, um den SM zu inhibieren.

Beispiel abgerutschte Vorhofsonde beim DDD Schrittmacher

Ein Patient kommt zur Schrittmacherkontrolle ein Jahr nach der Implantation. Er hat seinen Schrittmacher wegen eines AV Block 3 bekommen. Bei der Kontrolle fällt auf, das die Vorhofsonde ein sehr gutes Sensing aufweist, der Vorhof aber nicht gepact wird. Exitblock des Vorhofkabels. Was kann die Ursache sein ? In der Durchleuchtung sieht man eine abgerutschte Vorhofsonde, die frei im Vorhof hängt. Der Schrittmacher wird bei guter Eigenaktion des Vorhofes auf VDD programmiert. So kann eine Sondenrevision vermieden werden.

Unipolar Pacing Defekt, Bipolar kein Pacing Defekt, aber erhöhte Reizschwelle

Die Schrittmachersonde ist durch die RV Wand penetriert und liegt mit der Spitze im Perikardbeutel außerhalb des RV-Muskels. Die Ringelektrode liegt noch in der Wand. Wenn der SM bipolar arbeitet, ist somit noch Herzmuskel im Stromkreis und er funktioniert noch. Wenn er unipolar nur über den elektrischen Kontakt an der Sondenspitze arbeitet, wird der Stromkreis zur Batterie über den Körper geschlossen. Hier ist offensichtlich kein Herzmuskelgewebe mehr im Stromkreis.

Sensing defekt

Schrittmacher erkennt Eigenaktion nicht
- stimuliert direkt nach einer Eigenaktion des Patienten

RV Oversensing

Meist liegt ein T-Wellen Oversensing vor und das Problem kann relativ einfach durch Höherprogrammierung des Sensingwertes korrigiert werden. Der SM wird dadurch unempfindlicher für Störeinflüsse.

Beispiel:

Ein Patient mit einem CRT 3 Kammer Defi bekommt während der Gartenarbeit ein T-Wellen Oversensing. Er gibt einen Patientenalarm ab. Der Patient ist nicht wesentlich beeinträchtigt. Im ausgedruckten Rhythmusstreifen erkennt man ein Oversensing der T-Welle. Der Vorhof wird korrekt erkannt. Bei den Einstellung des SM ist ein automatisches Sensing eingestellt. Dies führt dazu, da der Defi Kammerflimmern erkennen soll, das der SM auch in der Pacingfunktion sehr empfindlich eingestellt ist. Er erkennt mehrfach T-Wellen fälschlicherweise als Kammerkomplexe . Die Sensing Automatik wird ausgeschaltet und das Sensing bei SM Betrieb wird erhöht. Im Defibetrieb wird es unverändert gelassen.

Was bedeutet die Markeranotation VS² in diesem Zusammenhang ?
Was bedeutet die Markeranotation NSO in diesem Zusammenhang ?

PMT

PMT sind häufiger als man denkt. Oft werden sie gar nicht bemerkt. Die typische PMT ist eine Breitkomplextachykardie beim DDD oder VDD Schrittmacher, die ausschaut wie eine langsame Kammertachykardie.

PMT = Pace-Maker beteiligte Tachykardie = Schrittmacher beteiligte Tachykardie

Arten von PMTs

Schrittmacher-Reentrytachykardien
- antidrome SM-Reentrytachykardien durch retrograde VA-Leitung
- orthodrome SM-Reentrytachykardien (z.B. durch vertauschte Elektroden u. a.)
PMT bei atrialen Tachyarrhythmien
PMT bei Oversensing
PMT bei frequenzadaptiven Systemen durch
- Sensor-Oversensing
- positive Rückkoppelung
PMT durch Spezialalgorithmen (z. B. Sudden rate drop Algorithmus)
PMT durch Schaltungsdefekt (,SM – Rasen‘, ,runaway-pacemaker‘)

Typische antidrome PMT bei DDD SM und retrograder VA Leitung

Eine PMT kann entstehen, wenn eine gepacte Ventrikelaktion retrograd zum Vorhof übergeleitet wird. Dies führt zu einer vorzeitigen atrialen Depolarisation. Der Herzschrittmacher erkennt die Vorhofaktion und stimuliert den Ventrikel entsprechend der programmierten AV-Verzögerung. Wenn der Ventrikel dann wieder retrograd zum Vorhof überleitet, kann dies sich zu einer PMT aufschaukeln. Im Markerkanal erscheint AS d.h. eine Eigenaktion im Vorhof und VP d.h eine gepact Aktion im Ventrikel. Dabei ist der Vorhof ungewöhnlich schnell, meist über 100 und läuft an der oberen Grenzfrequenz. Schaltet man den Schrittmacher testweise auf VVI bzw. VDI mit der Basisfrequenz 30/ min und betrachtet die Eigenaktion im Vorhof, dann ist sie meist viel langsamer und deutlich unter 100 / min.

Diagnosekriterium

Ein Schrittmacher definiert die PMT beispielsweise als 8 aufeinander folgende VP/AS-Intervalle mit einer Dauer von weniger als 400 ms.

Testung:

Liegt aktuell eine PMT vor ?

Hf > 100 ?
DDD SM ?
Was sagt der Markerkanal ?
- Typisch für PMTs ist VP-AS-VP-AS-VP-AS.....
Wie schnell ist der Vorhof bei einer passageren Programmierung VVI 30 bzw. VDI 30 ?

- deutlich langsamer als im DDD Modus ?
Ist der PMT Schutz eingeschaltet ?
Wie lang wurde die PVARP programmiert ?
Wie lang wurde die AV Zeit programmiert ?

Ist der Patient anfällig für eine PMT ?

Wie hoch ist der Anteil der Frequenzen an der oberen Grenze ?
Klagt der Patient über ungeklärte Tachykardien nach der Schrittmacherimplantation ?
Finden sich im LangzeitEKG unklare relativ langsame Breitkomplextachykardien ?
Liegt eine Retrograde Leitung vor ?
- VVI Stimulation 90,100,110
- Vorhofaktion AS direkt hinter der VVI Stimulation ?
AV- Zeit verlängern
- Kann man mit einer AV Zeit von zb 350 ms eine PMT auslösen ?
- Lange AV Zeiten begünstigen das Auftreten von PMTs
PVARP verkürzen
- Kann man durch eine kurze PVARP eine PMT auslösen ?
- Kurze Refraktärzeiten begünstigen PMTs
Finden sich VES die eine PMT triggern können ?
Ist in der Diagnostik des SM die PMT IEGM Aufzeichnung aktiviert ?

Beheben des Problems:

PMT Schutz einstellen
programmierte PVARP, dynamische PVARP und PVARP nach VES überprüfen und gegebenenfalls verlängern
AV Zeit kürzer programmieren, auf AV Hysteresen oder IRSplus achten
Wenn möglich auf AAI oder DDI umprogrammieren. PMTs gibt es praktisch nur im DDD oder VDD Modus.
Bei manchen Schrittmachern kann man auch die Kriterien für die PMT Erkennung variieren und beispielsweise das VA Zeit Kriterium verändern.
- Ein voreingestellter Wert ist beispielsweise 350 Millisekunden
- Ist die Zeit für die ausgemessene VA Zeit länger, muss man auch die Zeit für dieses VA Kriterium verlängern.

Fragen

Warum kann man im DDI Modus keinen PMT Schutz programmiern ?

Was bedeutet die PMT Erkennungsfrequenz ? Wie hoch soll man sie programmieren ?

Literatur

Fallbeschreibung eines DDD-Schrittmachers bei AV-Block 1.Grades, wechselnder retrograder Vorhoferregung und nicht anhaltender, vom Schrittmacher nicht erkannte Schrittmacherinduzierte Tachykardie, sowie Darlegung einer möglichen Therapie. I.Bläse, K.H.Beckers, I.Bachmann. In:
- Herzschrittmacher 15: 165-169 (1995)

Links

http://www.springerlink.com/content/0v6vaplfr78mrh17/
- Beispiel einer Pacemaker induzierter Tachykardie
http://www.bostonscientific-international.com/templatedata/imports/HTML/CRM/pprc_intl/acl/de/pdfs/Troubleshooting/DE_ACL_Interpreting_PMT_Episodes.pdf
- PMT ausführlich erklärt

Links

http://www.notmed.info/mism.html
- Fehlfunktion von Schrittmachern

Markerkanal

Mit dem Markerkanal wird jede erkannte oder abgegebene Herzaktion vom Schrittmacher mit einer Buchstabenfolge markiert. Der Schrittmacher verrät einem, wie er das Ereignis einordnet.

Der Markerkanal des Schrittmachers ist sehr hilfreich bei der Beurteilung einer SM Fehlfunktion , bzw bei der statistischen Auswertung der SM Aktionen .

Leider wird der Marker Kanal von den SM Firmen verschieden bezeichnet :

Medtronic

Kammer:

VS   = Eigenaktion im Ventrikel = Ventrikel Sense 
VP   = SM-Aktion im Ventrikel  = Ventrikel Pace 
VR   = Ventrikuläre Wahrnehmung in der Refraktärzeit
PP   = Proaktives Pacing 
MS   = Mode Switch
BV   = Biventrikuläres Pacing
ER   = Markerspeicher belegt

Vorhof

AS   = Eigenaktion im Vorhof = Atriales Sensing 
AP   = SM-Aktion im Vorhof  = Atriales Pacing 
AR   = Atriale Wahrnehmung in der Refraktärzeit
Ab   = Atriale Wahrnehmung in der PVAB ( Postventrikulären atrialen Blanking Zeit )

Tachykardie

Kammer:

VS  = Eigenaktion im Ventrikel = Ventrikel Sense 
VP  = SM-Aktion im Ventrikel  = Ventrikel Pace 
TS  = wahrgenommenes Ereignis in der VT - Überwachungszone Tachy - Sense   ( gelb ) 
TD  = ventrikuläre Tachykardie detektiert   ( weiß )    
TF  =  Wahrgenommenes Ereignis in der Überlappungszone 
TD  =  VT detektiert 
FD  =  VF detektiert 
CD  =  Charge deliverd = Schock abgegeben

Vorhof

AS  = Eigenaktion im Vorhof = Atriales Sensing 
AR  = atrial refraktär wahrgenommenes Ereignis 
AP  = SM-Aktion im Vorhof  = Atriales Pacing 
AMS = Atrialer Mode Switch 
PP  = durch ARS oder kontinuierliche atriale Stim. hervorgerufener atrialer Stimulus 
TS  =  Wahrgenommenes Ereignis in der AT Zone 
FS  =  Wahrgenommenes Ereignis in der AF Zone 
TF  =  Wahrgenommenes Ereignis in der Überlappungszone 
TD  =  AT detektiert 
FD  =  AF detektiert 
TP  =  Tachypace = Atriale Tachystimulation
CD  =  Charge delivered = Schock abgegeben
CE  =  Charging ended = Ladevorgang abgeschlossen.

Biotronik

Kammer
- P = ventrikuläres Pacing
- S = Ventrikuläres Sensing
Vorhof
- P = atriales Pacing
- S = atriales Sensing

St.Jude Medical

Kammer:
- R = Eigenaktion im Ventrikel
- V = SM-Aktion im Ventrikel
Vorhof
- P = Eigenaktion im Vorhof
- A = SM Aktion im Vorhof

AMS = Atrialer Modeswitch

Mode Switch

PVAB ( postventrikuläres atriales Blanking )

Das PVAB ist nur bei eingeschaltetem Mode Switch von Bedeutung. Wird innerhalb des Mode Switch - Monitorfensters eine atriale Tachykardie wahrgenommen, so wird das atriale Monitoring aktiviert. Das bedeutet, dass der Vorhofkanal nun jegliche atriale Welle dedektiert und zwar auch in der PVARP. Das heißt, dass in diesem Moment die PVARP nicht mehr gilt und damit auch ein Far field sensing des Ventrikel fehlgedeutet werden könnte. Dies soll das PVAB verhindern, das für die einprogrammierte Zeit den Vorhofkanal stumm macht. Man muss es sich wie eine verkürzte PVARP vorstellen. Ein sinnvoller Wert liegt um 100 ms.

Umrechnung RR in Hf

Umrechnung Herzfrequenz Schläge/ Min in den RR Abstand von Schlag zu Schlag in ms

MERKE: RR * Hf = 60000 msec * Schläge / min = konstant

Kleine Tabelle

 RR       Herzfrequenz 
--------------------------
 300 ms = 200 Schläge / min 
 400 ms = 150 Schläge / min
 500 ms = 120 Schläge / min
 600 ms = 100 Schläge / min
 750 ms =  80 Schläge / min 
1000 ms =  60 Schläge / min        
1200 ms =  50 Schläge / min 
1500 ms =  40 Schläge / min 
2000 ms =  30 Schläge / min

Große Tabelle

Schläge /min   RR ms 
-------------------
30             2000 
35             1714 
40             1500 
45             1333 
50             1200 
52             1154 
54             1111 
56             1071 
58             1034 
60             1000 
62              968 
64              938 
66              909 
68              882 
70              857 
72              833 
74              811 
76              789 
78              769 
80              750 
82              732 
84              714 
86              698 
88              982 
90              667 
92              652 
94              638 
96              625 
98              612 
100             600 
110             545 
120             500 
130             462 
140             429 
150             400 
160             375 
170             353 
180             333 
190             315 
200             300
210             286
220             272
230             261
240             250
250             240
260             231
270             222
280             214
290             207
300             200
315             190
333             180
350             171
360             167
370             162
380             158
390             154
400             150
450             133
500             120
600             100

Formel : Am einfachsten merken kann man sich folgende Version:

Hf * RR = 60000 ms/min

Daraus folgt :

Herzfrequenz /min = 60000 ms/min  :  RR ms 
RR ms = 60000 ms/min :  Hf /min

Programmierung

In Basic Berechnung des RR Abstandes rrhf.bas

10 INPUT "Geben sie die Herzfrequenz ein"; HF
20 PRINT "Der dazugehoerige RR Abstand betraegt:"
25 RR = 60000/HF 
30 PRINT RR;" ms"

Berechnung der Herzfrequenz hfrr.bas

10 INPUT "Geben sie den RR Abstand in msec ein"; RR
20 PRINT "Der dazugehoerige Herzfrequenz betraegt:"
25 HF= 60000/RR
30 PRINT HF;" Schlaege/min"

Software zur Schrittmachernachsorge

Siehe Innere_Medizin_kk:_sm#Schrittmacher_Software

Literatur Herzschrittmachernachsorge

Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge: Grundlagen, Funktionen, Kontrolle, Optimierung, Troubleshooting
- 19. Juni 2013
- von Diana Morschhäuser und Wilhelm Fischer

Herzschrittmacher- und ICD-Kontrolle: üben, vergleichen, verstehen anhand von 76 Fällen
- 6. Dezember 2006
  - von Reinhard Höltgen und Marcus Wieczorek

Links Herzschrittmacher

http://esv-sva.sozvers.at/mediaDB/558233_R50.pdf
- Hinweise für Personen mit aktiven Implantaten in elektrischen, magnetischen und elektromagnetischen Feldern