Innere Medizin kk: modeswitch

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Einleitung

Ein Modeswitch ist die automatische Änderung des Stimulationsmodus durch den Herzschrittmacher selbst. So erfolgt beim Wechsel vom Sinusrhythmus ins Vorhofflimmern ein automatischer Modeswitch vom DDD Modus in den DDI Modus. Dadurch wird eine schnelle Überleitung des Vorhofflimmerns auf die Kammern vermieden.

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

Mode-Switch ist in den Betriebsarten DDDR und DDD verfügbar. Der Mode-Switch-Betrieb beginnt, wenn der Schrittmacher den Beginn einer atrialen Tachyarrhythmie-Episode erkennt.

Wann sinnvoll ? Indikation

• Patienten mit AV-Block, DDD Schrittmacher und paroxysmalen atrialen Tachyarrhythmien

Zitat: Die einzige und sinnvolle Begründung für Mode switch liegt in der Kombination Sick sinus + AV - Block. Für den AV - Block benötige ich einen DDD ( hier wäre der DDI falsch ). Im Falle eines plötzlichen Vorhofflimmerns im Rahmen des Sick Sinus wäre der DDD fatal. Switcht der Schrittmacher hier in DDI, so funktioniert er wie ein VVI, was beim Vorhofflimmern wieder der optimale Modus ist.

• siehe http://www.internist.at/pace.htm

Wie läuft es ab ? Ablauf

Die Erkennung der Atrialen Tachykardie oder des Vorhofflimmerns (AT/AF-Onset) basiert auf

• dem programmierten AT-Intervall
• dem programmierten AF-Intervall
• sowie der Anzahl der atrialen Ereignisse
• und der zeitlichen Abfolge der atrialen Ereignisse innerhalb der ventrikulären Intervalle.

Beispiel:

• Wenn 4 aus 7 atrialen Intervallen höher sind als die Erkennungsfrequenz, wechselt der Schrittmacher in eine nicht synchronisierte Stimulationsbetriebsart (DDI oder DDIR)

Eine Mode-Switch-Funktion benötigt:

• einen Algorithmus zur Erkennung einer atrialen Tachyarrhythmie
• einen Algorithmus zur Einstellung der Ventrikelfrequenz
  • zu Beginn,
  • während und
  • bei Beendigung des Mode-Switch und
• einen Algorithmus zur Erkennung des Endes der atrialen Tachyarrhythmie.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

Man sollte bei Patienten mit DDD Schrittmacher und anamnestischVorhofflimmern den Modeswitch aktiv schalten. Dann muß man überprüfen, wie häufig Mode Switching und damit auch Vorhofflimmern auftritt. Dazu bieten die neueren Schrittmacher oft einen Ereignisspeicher, in dem man die Häufigkeit und die Dauer des Vorhofflimmerns nachschauen kann. Es wird eine Zahl für die Vorhofflimmerlast in Prozent ausgegeben. Falls das Vorhofflimmern öfter auftritt, müssen Maßnahmen dagegen erfolgen. Zumindest muß eine Begrenzung der Kammerfrequenz und eine Antikoagulation durchgeführt werden.

Was bringt die Methode ? Ergebnisse

• Sie vermeidet Herzrasensepisoden.
• Sie vermeidet, daß atriale Tachyarrhythmien nicht zu einer Kammerstimulation an der programmierten oberen Grenzfrequenz führen.

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Solange kein eindeutiger AV Block vorliegt, kann der Patient auf AAI oder DDI mit langer AV Zeit programmiert werden. Dann tritt auch bei Vorhofflimmern kein Herzrasen ein, es sei denn, das Vorhofflimmern wird vom Herz selbst zu schnell auf die Kammern übergeleitet. Ist dies der Fall kann man mit Medikamenten die Überleitung bremsen.

Einverständnis

Nicht notwendig

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

Entscheidend ist ein gutes Vorhofsensing auch bei Vorhofflimmern. Dazu muß man meistens die Atriale Empfindlichkeit (zb 0,3) niedrig einstellen. Dann kann es aber Probleme mit Farfieldsensing geben.

Wenn beim Patienten in erster Linie Vorhofflimmern vorliegt, das gut wahrgenommen wird, kann eine relativ hohe Mode-Switch-Frequenz programmiert werden (zB 180/min - 200/min).

Besteht jedoch trotz möglichst niedrigem atrialen Sensingwert ein teilweises Undersensing der Vorhofflimmerwellen, dann sollte die Mode-Switch-Frequenz niedriger programmiert werden (zum Beispiel 160/min).

Die PVARP (Postventrikuläre Atriale Refraktärperiode) muß meist kurz programmiert sein ( zb 250 ms ), sonst erkennt der Schrittmacher die Vorhofflimmerwellen nicht.

Die obere Grenzfrequenz für den DDD-Modus sollte nicht zu hoch liegen ( zb 120 - 130 / min).

Geräteauswahl Hersteller

Die Mehrzahl der Zweikammerschrittmacher bietet heute die Möglichkeit der Programmierung eines Mode Switches.

Literatur

• Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie: Indikation - Programmierung ...
  • von Gerd Fröhlig,Jörg Carlsson,Jens Jung,Walter Koglek,Bernd Lemke,Andreas Markewitz,Jörg Neuzner
    • Thieme Verlag

Links

• http://www.springerlink.com/content/t31nd6c2wp8el765/
  • Herz Volume 26, Number 1, 2-17, DOI: 10.1007/PL00002003 Jahr 2001
    • Mode-Switch-Algorithmen: Programmierbarkeit und Nutzen
      • Carsten W. Israel

• http://www.springerlink.com/content/8gb6ypa4n0rtdece/
  • Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie
    • Volume 9, Number 2, 108-119, DOI: 10.1007/s003990050019
      • Automatische Modusumschaltung (Auto-Mode-Switch, AMS)
        • W. Koglek, A. Suntinger, M. Wernisch, J. Neuzner and J. Sperzel

• http://www.kup.at/kup/pdf/1421.pdf
  • Korrekte Detektion atrialer Arrhythmien als Voraussetzung für eine fehlerfreie Mode Switch-Funktion bei Patienten mit AV-sequentiellen Schrittmachersystemen
    • Gruska M, Gaul GB, Kainz W, Sipötz H
      • Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2002; 9 (Supplementum B), 2-6

• http://www.springerlink.com/content/g3175310747q3124/
  • Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie
    • Volume 11, Supplement 1, 113-114, DOI: 10.1007/BF03042553 Schrittmacher-Algorithmen und Automatismen
      • Häufigkeit inadäquater Mode-Switch-Episoden: Verifizierung mittels Schrittmacher-Speicherfunktionen
        • C. W. Israel, H. Neubauer, A. Ossowski and J. B. Böckenförde