Innere Medizin kk: Vorhofflattern

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Das Wichtigste

Durch die Möglichkeit das rechtsatriale isthmusabhängige Vorhofflattern erfolgreich zu abladieren, ist es wichtig geworden, diese Rhythmusstörung vom Vorhofflimmern und anderen supraventrikulären Tachykardien zu trennen.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

Klassifikation nach ICD-10

I48.3	Vorhofflattern: typisch. Vorhofflattern, Typ I
I48.4	Vorhofflattern: atypischVorhofflattern, Typ II
I48.9	Vorhofflimmern und Vorhofflattern: Nicht näher bezeichnet

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

englisch

atrial flutter
- counter clockwise cavotricuspid isthmus dependent flutter

Einteilungen

Vorhofflattern - Vorhofflimmern Wie kann man sie unterscheiden ?

Merkmal         Vorhofflimmern                 Vorhofflattern               atyp.Vorhofflattern                 
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Vorhoffrequenz  250 - 500                      ca 250 - 300                 ca 250 - 300
Kammerfrequenz  40 - 240                       100 - 280                    100 - 280
Vorhof:Kammer   unregelmäßig                   selten 1:1,                  selten 1:1, 
                                               meist 1:2, 1:3               meist 1:2, 1:3       
RR-Abstand      ungleichmäßig                  meist gleichmäßig starr      ungleichmäßig              
Anatomie        Minireentrys LA,RA             Kreisbahn re Vorhof          Kreisbahn li Vorhof                
Therapie        Pulmonalvenenablation          Isthmusablation re.atrial   
P-Wellen        kleine Flimmerwellen           typischer Sägezahn
KammerFrequenz  variabel                       starre Frequenz              variabel
                                               nach oben abgeregelt

starre obere Herzfrequenz bei Vorhofflattern im Frequenzprofil

Einteilung Typisch - Atypisch

Man unterteilt Vorhoflattern in

Isthmusabhängiges (typisches) d.h rechtsatriales Vorhofflattern
nicht-Isthmusabhängiges (ungewöhnliches) Vorhofflattern.

Der Isthmus liegt im rechten Vorhof zwischen der Mündung der unteren Hohlvene, der Mündung der Koronarvenen (Sinus coronarius) und der Trikuspidalklappe.

Typisches Vorhofflattern

Beim klassischen typischen Vorhofflattern ( Saegezahn im EKG ) ist die Diagnose einfach.
Ein zweites gutes Kriterium für Vorhofflattern ist die starre Kammerfrequenz im LangzeitEKG Trend. Die Kammerfrequenz erscheint wie nach oben abgeregelt und überschreitet eine gewisse Kammerfrequenz nicht. Die Vorhoffrequenz liegt dann meist 2:1 darüber.
- beispielsweise Kammerfrequenz 140 starr > Vorhoffrequenz 280 starr
Man kann ein verstecktes Vorhofflattern oft ganz gut mit Isoptin iv oder Adenosin iv demaskieren.
Nicht selten springt ein Vorhofflattern unter Antiarrhythmika in einer Vorhofflimmern um.
In der EPU findet sich bei typischen Vorhofflattern eine kreisende Erregung im rechten Vorhof, welche durch den Vorhofisthmus läuft.

Atypisches Vorhofflattern

Falls im EKG nicht klar ist, ob Vorhofflattern oder Vorhofflimmern vorliegt, dann erfolgt

Basisdiagnostik ( ECHO, EKG, Labor etc)
TEE
EPU unter anhaltender Rhythmusstörung,
- da mittels EPU die Fragen Typ des Vorhofflattern bzw Vorhofflattern oder Vorhofflimmern geklärt werden kann.

Ätiologie Ursachen

Risikofaktoren

Alter
Hoher Blutdruck
Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt
Herzklappenerkrankungen
Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathie) wie z. B. Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
Überfunktion der Schilddrüse
Lungenerkrankungen (COPD)
Schwere Allgemeininfektionen
Herzchirurgische Operationen
Medikamenten Effekte zb Überdosierung von Betamimetika

Spezielle Ursachen

Epidemiologie Statistik Kosten

GBE Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2004

Die Tabelle bezieht sich auf: Behandlungsort: Deutschland, Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter, Verweildauer: alle Fälle, Sachverhalt: Fälle Info

ICD10                 Jahr   2004    2005    2006    2007    2008    2009
----------------------------------------------------------------------------
I48.0 Vorhofflattern         26547   22550   24101   25698   27338   28784
I48.1 Vorhofflimmern        150723  159136  166455  182459  191503  202902

2004 wurde erstmals in der Statistik der gbe Vorhofflattern von Vorhofflimmern unterschieden. Die Zahlen fürs Vorhofflattern bleiben annähernd konstant bei ca 25000 - 30000 / Jahr. Die Zahlen von Vorhofflimmern nehmen deutlich zu von 150000 auf 200000 / Jahr. Es gibt ca 7 mal soviele Fälle mit Vorhofflimmern verglichen mit den Fällen von Vorhofflattern.

siehe GBE Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Pathologie Pathophysiologie

Symptome und Klinik

Diagnostik

Übersicht

Pulsmessung
EKG
LangzeitEKG
EPU
Carto
TEE vor elektrischer Kardioversion
Echo

Therapie

Da das Vorhofflattern oft frequenzstarr ist und nicht selten eine schnellere Kammerfrequenz hat als das Vorhofflimmern, wird es dann hämodynamisch schlechter vertragen. Die Therapie ist dann- je nach Kammerfrequenz - dringlicher . Außerdem ist wahrscheinlich die mechanische Funktion des Vorhofes weniger stark reduziert als beim Vorhofflimmern, so daß die Gefahr einer cerebralen Embolie wahrscheinlich geringer ist.

Ansonsten ist die Therapie ähnlich wie beim paroxysmalen Vorhofflimmern:

stationäre Einweisung und Monitorisierung
Echo und TEE zum Ausschluß von kardialen Thromben
- es sei denn, die Situation ist hämodynamisch bedrohlich, dann kann man auf die TEE verzichten
medikamentöse oder elektrische Kardioversion
Isthmusablation im rechten Vorhof.

Medikamentöse Kardioversion am besten mit:

Metoprolol iv( unter Beachtung der Kontraindikationen )
Amiodaron iv ( unter Beachtung der Kontraindikationen )
Flecainid iv ( unter Beachtung der Kontraindikationen )

Bei Vorhofflattern kann die Gabe von Ic Antiarrhythmika dazu führen, das aus einer 2:1 Überleitung eine 1 :1 Überleitung wird und der Patient dann hämodynamisch instabil wird. Wenn dann noch der Kammerkomplex durch das Antiarrhythmikum breit wird, kann man das Vorhofflattern leicht mit einer Kammertachykardie verwechseln. Es empfiehlt sich dann, die umgehende elektrische Kardioversion.

Ablauf

Es erfolgt

Basisdiagnostik ( ECHO, EKG, Labor etc)
falls Rhythmusstörung < 48 h , dann kein TEE und
- elektrische oder medikamentöse Kardioversion zum SR
falls Rhythmusstörung > 48 h , dann TEE und
- elektrische oder medikamentöse Kardioversion zum SR
evt EPU mit rechtsatrialer Isthmusablation
evt Coro zum Ausschluß KHK

Zusammenfassung

liegt typisches Vorhofflattern vor,
- dann Isthmusablation im Rechten Vorhof
liegt Vorhofflimmern oder atypisches Vorhofflattern vor,
- dann elektrische Kardioversion nach der EPU

Kreisverkehr bei Nacht

Verlauf und Prognose

Fälle

Fall 1

siehe http://www.medfuehrer.de/Herz-Kardiologen-Herzchirurgen/Krankheiten/Vorhofflattern-Hintergrund.html

Fall 2 Kein Vorhofflattern sondern Parkinson

siehe

Indian Heart J. 2009 May-Jun;61(3):296-7.
- Pseudo-atrial flutter/fibrillation in Parkinson's disease.
  - Prabhavathi B, Ravindranath KS, Moorthy N, Manjunath CN.
    - Abstract: We report a case of an elderly male with Parkinson's tremor whose electrocardiogram (ECG) simulated atrial flutter/fibrillation. We also highlight the difficulty in correctly identifying a tremor-induced ECG artifacts due to the diverse range of possible electrocardiographic patterns presented by patients with this condition.
      - PMID: 20503840

Fall 3 Eins zu Eins Überleitung bei Vorhofflattern nach Flecainid

Tachycardia due to atrial flutter with rapid 1:1 conduction following treatment of atrial fibrillation with flecainide.
- Taylor R, Gandhi MM, Lloyd G.
  - BMJ. 2010 Mar 10;340:b4684. doi: 10.1136/bmj.b4684.
  - PMID: 20219811

Fall 4 Flattern mit langsamer Kammerfrequenz, starre Frequenz im LangzeitEKG

Bei einem älteren Patienten mit Parkinson und Sturz fällt im LangzeitEKG eine starre Herzfrequenz von 55 / min über 24 h und eine sehr gering Frequenzvariabilität auf. Es wird vermutet, dass er einen Schrittmacher hat, der auf VVI programmiert ist. Er hat aber keinen Schrittmacher. Im Echo sieht man einen guten LV und einen leicht vergrößerten linken Vorhof. Am rechten Vorhof erkennt man bereits im 2 D Bild Flatterwellen. An der Mitralklappe bestätigt sich dann ein Vorhofflattern mit noch kräftigen Flatterwellen und einer 5:1 Überleitung. Auf eine Kardioversion oder sonstige Rhythmustherapie wird bei multimorbidem Patienten verzichtet. Eine Antikoagulation war schon in der Therapie vorhanden.

Fall 5 Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung auf die Kammern und einer Kammerfrequrnz von 180/min

schöner Fallbericht aus Austria
- erst Senkung der Kammerfrequenz, dann Kardioversion in den Sinusrhythmus beidesmal mit Amiodaron iv
  - Siehe https://www.kup.at/kup/pdf/4519.pdf

Geschichte der Krankheit

Atrial Flutter: Historical Notes—Part 1
- MELVIN M. SCHEINMAN, YANFEI YANGArticle first published online: 4 MAR 2004
- DOI: 10.1111/j.1540-8159.2004.00446.x
  - Pacing and Clinical Electrophysiology Volume 27, Issue 3, pages 379–381, March 2004

Experten + Krankenhaeuser

Fragen,Anmerkungen

Was ist morphologisch der Unterschied zwischen Vorhoftachykardie, Vorhofflimmern und Vorhofflattern ?

Unter Vorhofflattern versteht man durch anatomische oder funktionelle Barrieren fixierte kreisende Erregungen im rechten oder linken Vorhof mit regelmässiger oder unregelmässiger Überleitung. Der Erregungskreislauf beim Vorhofflattern verläuft immer gleich, da er durch bestimmte anatomische Strukturen begrenzt wird.

Typisches Vorhofflattern ist rechtsatrial lokalisiert, wobei der Erregungskreis um den Trikuspidalklappenring verläuft. Es findet sich eine konstante P-Wellen-Morphologie Die Richtung der kreisenden Erregung wird durch die Bezeichnungen clockwise (im Uhrzeigersinn,mit positiven P-Wellen) oder counterclockwise (im Gegenuhrzeigersinn, sogenanntes Sägezahnmuster) unterschieden.

Ein atypisches Vorhofflattern basiert auf funktionellen Reentry-Mechanismen, beispielsweise durch fibrotische Bezirke oder Narben nach Myokardinfarkten. Lokalisiert ist diese Form häufig linksatrial, die Frequenz ist variabel, die P-Wellen-Morphologie unterschiedlich.

Liegt beim Vorhofflattern ein AV Block vor ? Beim Vorhofflattern findet sich in der Regel eine starre 2:1 bis 4:1-Überleitung. Ein echter AV-Block liegt dabei nicht vor, da der AV-Knoten physiologischerweise Vorhoffrequenzen über 200/min blockiert.

Beim Umsprung SR in Vorhofflattern : Wie oft wird dabei die Kammerfrequenz schneller , bleibt gleich oder sinkt ?

Welche Methode der Kardioversion beim Vorhofflattern ist ungefährlicher bezogen auf Mortalität und Apoplexrate ?

Spontanes zuwarten
Frequenznormalisierung mit Isoptin
Frequenznormalisierung mit Digitalis
Frequenznormalisierung mit Betablocker
Kardioversion mit Antiarrhythmikum ( Tambocor iv , Amiodaron iv)
Kardioversion mit Strom

Welche Methode der Kardioversion beim Vorhofflattern hat welche Erfolgsrate ?

Spontanes zuwarten
Kardioversion mit Tambocor iv
Kardioversion mit Amiodaron iv
Kardioversion mit Strom

Welche Methode der Antikoagulation ist bei der Kardioversion anzuwenden ?

Welche Ursachen gibt es für Vorhofflattern ?

Alter
Hoher Blutdruck
Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt
Herzklappenerkrankungen
Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathie) wie z. B. Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
Überfunktion der Schilddrüse
Lungenerkrankungen (COPD)
Schwere Allgemeininfektionen
Herzchirurgische Operationen
Medikamenten Effekte

Literatur

Vorhofflimmern, Vorhofflattern: Aktuelle Diagnostik und Therapie

herausgegeben von Jörg Neuzner, H F Pitschner
- Veröffentlicht von Springer, 2006 430 Seiten
  - Das Buch geht wenig auf das Vorhofflattern im speziellen ein.

Vorhofflattern Studien

Northeastern Italian Study on atrial flutter ablation

Bertaglia E, Zoppo F, Bonso A et al.:
- Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence.
  - Heart 2004; 90: 59–63.

typisches Vorhofflattern

Typical atrial flutter. What's new?
- Maury P, et al.
  - Department of Cardiology, University Hospital Rangueil, Toulouse-France. mauryjphil@hotmail.com.
  - PMID22137960

atypisches Vorhofflattern

Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.:
- Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping.
  - Z Kardiol 2004; 93: 463–73.

Jaïs P, Shah D, Haïssaguerre M et al.:
- Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101:2928–34.

Links

http://www.medhelp.at/content/view/323/158/
- Gut verständliche Seite über Vorhofflattern

http://www.klinikumdo.de/uploads/media/Typisches_Vorhofflattern.pdf
- Kreisverkehr gut erklärt

http://radiology.rsna.org/content/247/3/658.figures-only
- Anatomie des rechten Vorhofes schön dargestellt

http://www.avnrt.com/aflcirc.html
- englische Seite über die EPU des Vorhofflatterns

Videos

http://www.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DJwq5xfsr43Y
Eingabe bei google atrial flutter youtube

Studien

http://www.apoplexmedical.de/klinikstudie_mit_us.pdf
- Zur neuartigen Erkennung von Vorhofflimmern durch Verfahren der nichtlinearen Zeitreihenanalyse und Herzratenvariabilität mit Hilfe von Mustererkennungsalgorithmen
  - PD Dr. Lauer, OA Dr. Hügl Zentralklinik Bad Berka