Innere Medizin kk: Tracheotomie

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Anatomie der Tracheotomie

das Wichtigste

Die  Tracheotomie ist ein Luftröhrenschnitt. Es wird hier vorwiegend die perkutane Punktionstracheotomie behandelt, die die Entwöhnung von der Beatmung sehr erleichtert. Im Gegensatz zur Anlage einer PEG Sonde ist die perkutane Tracheotomie schwieriger durchzuführen. Hauptproblem ist der Beatmungstubus, der oft zu weit herausgezogen wird. Auch sind die Sichtverhältnisse über das Bronchoskop begrenzt und das Bronchoskop ist stark gefährdet, durch die Punktionskanüle verletzt zu werden.

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

synonym:

• perkutanen Dilatationstracheotomie

PDT

englisch: percutaneous tracheostomy

Wann sinnvoll ? Indikation

Die Punktionstracheotomie ist bei vielen Patienten sinnvoll, die man nicht von der Beatmung entwöhnen kann. Es erleichtert die Entwöhnung außerordentlich, denn man kann danach auf die Sedierung verzichten, man reduziert den Totraum, man verbessert die Beweglichkeit des Patienten und befreit den Rachen vom Tubus.

Wie läuft es ab ? Ablauf

Prinzipien

• Gerinnung : 50er Regel Quick > 50 % PTT < 50 Thrombos > 50000
• blutarm arbeiten
• Punktionsstelle mittig und unter bronchoskopischer Sicht sorgfältig wählen.
• Die Hinterwand der Trachea in Ruhe lassen
• auf jeden Fall Bronchoskopie bei der Platzierung nutzen
• Meist eine 9er Kanüle nehmen
• Lokalisation 2-3. Trachealspange
• Hautschnitt erst nach der Punktion und Einführung des Drahtes
• Ein Kanülenwechsel ist erst ab 7 Tagen möglich
• Sehr hilfreich ist ein Videobronchoskop
• Eine Hauptschwierigkeit ist das Zurückziehen des bereits liegenden Tubus, soweit wie möglich, ohne ihn herauszuziehen.

Vorbereitung

• Bipap Beatmung mit hoher Frequenz
  • Oder Volumenkontrollierte Beatmung
• Sedierung mit Propofol, (evt auch Dormicum)
  • Schmerz und Hustenunterdrückung zb mit Dipidolor
    • Bei Propofol Sedierung Opiat meist verzichtbar
• evt Relaxation
• Passendes Tracheotomie Set bereit legen
  • Blue Rhino ist recht gut
• Gute Lampe besorgen
• Sterile Abdecktücher besorgen
• Kleines Wundversorgungsset bereitlegen
• Assistenz von 2 Personen sicher stellen
• Bronchoskop anwerfen und richtigen Einführstutzen am Beatmungsschlauch anbringen.
• Piepser zum Schweigen bringen

Am Patienten

• Kissen unter Schultern legen, Hals maximal überstreckt, Strumalagerung
• Unter Bronchoskopiekontrolle Tubus bis vor Glottis zurückziehen, erneut blocken, Tubus festhalten, Beatmung kontrollieren
• Gerade Haltung des Halses kontrollieren
• Hals desinfizieren und abdecken
• Anatomische Strukturen identifizieren und evtl. markieren:
  • Brustbeinkerbe
  • Ringknorpel
  • Schildknorpel
• Inzisionsstelle bei normaler Anatomie:
  • Mitte zwischen Ringknorpel und Brustbeinkerbe
  • (zwischen 1. u. 2. oder 2. u. 3. Spange)

Trachealkanüle

Am Patienten steril

• PunktionsKanüle und 10ml-Spritze mit NaCl 0,9% gefüllt, Trachealkanüle kontrolliert
• Lokalanästhesie mit Suprarenin 1:100.000
  • muß der Doktor selbst herstellen
  • 1 Ampulle 0,5 ml Suprarenin 1:1000 auf 10 ml in 10 er Spritze aufziehen
  • davon 9 ml verwerfen
  • 1 ml Rest auf 10 ml verdünnen mit 1 % Xylocain
• Hautinzision 1,5 bis 2 cm quer
  • vor oder nach der Punktion möglich
• stumpfes Spreizen
• Tasten der Trachelknorpel
• Punktionskanüle mit Spritze mittig auf Trachea führen, unter Aspiration punktieren
• Kanüle nach kaudal richten, vorschieben, Spritze entfernen
• Einführer aufsetzen, Führungsdraht einführen. Einführer und Kanüle entfernen
• Plastikdilatator mehrfach hin und her bewegen, entfernen
• Vorsicht: kein Abknicken des Führungdrahtes, öfters Draht hin und her bewegen!
• Dilatationspinzette:
  • Dehnung des weichen Gewebes bis zur Trachealwand
  • Dilatation der Trachealwand mit angehobenen, senkrechten Griffen nach Einfürung in Trachea
  • Trachealknüle mit Obturator über Führungdraht einführen
  • Führungsdraht und Obturator entfernen
  • Absaugen, blocken, beatmen
  • Kanüle fixieren,
• Röntgenkontrolle und Bronchoskopiekontrolle
• Kanülenwechsel frühestens nach 7 Tagen möglich
• kein geplanter Kanülenwechsel

Vor dem Dekanülieren noch einmal bronchoskopisch die alten Thromben absaugen.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

• Bei Erfahrenen zuschauen und mithelfen.
• Die Bronchoskopie selber machen .
• Sich einen Video anschauen.
  • http://www.cookmedical.com/cc/educationMedia.do?mediaId=4189
    • Video zum Blue Dolphin
• Die Firma SIMS Portex bietet gute Kurse an
  • Es gibt Luftröhren Präparate vom Schwein , an denen man üben kann.
  • Diese werden in England hergestellt und kosten ca 40 DM
• Das Punktieren und Einführen kann man auch an der Leiche üben.

Was bringt die Methode ? Ergebnisse

• schnellere Entwöhnung von der Beatmungsmaschine
• Weniger Sedierung notwendig
• angenehmer für den Patienten , da der Rachen frei ist
• höhere DRG

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Geschichte

• http://www.tracheotomie-online.de/altertum.htm

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

• http://www.kup.at/journals/abbildungen/3788.html
  • Abbildungen

Risiken

• Fehlpunktion der Carotis
• Blutung in die Trachea
• Fehlpunktion des Ösophagus
• Mediastinitis
• Verletzung des Bronchoskops

Kontraindikationen

• Schwierige Anatomie zb fehlender Hals , riesige Struma
• infizierte Punktionsstelle
• instabile HWS
• hochgradig katecholaminpflichtige Kreislaufverhältnisse

Geräteauswahl Hersteller

Cook Medical

• • Blue Rhino
  • Blue Dolphin
    • http://www.cookmedical.com/cc/datasheetFeature.do?id=4703

SIMS Deutschland Medic Eschmann GmbH Hauptstrasse 45 - 47 D-85614 Kirchseeon Tel 08091 551 300 Fax 08091 551310

SIMS Portex Limited Hythe, Kent CT21 6JL UK Tel +044 1303 260551 http://www.portex.com

Verbesserungen

• Schön wäre es, wenn man über das Bronchoskop oder einen sonstigen dünnen Hilfsschlauch.
• Schön wäre es, wenn man besser verhindern könnte, das der zurückgezogene Tubus aus der Trachea rutscht.
• Schön wäre es, wenn man die letzten 2 Zentimeter des Bronchoskops mit einem Metallschutz vor der Punktionsnadel schützen könnte.

Literatur

• Perkutane Tracheotomie in der Intensivmedizin Praktikabilität und Frühkomplikationen der translaryngealen Technik nach Fantoni
  • Der Anaesthesist Verlag Springer Berlin / Heidelberg
    • ISSN 0003-2417 (Print) 1432-055X (Online) Heft Volume 48, Number 5 / Mai 1999

• Perkutane Dilatationsverfahren. M. Gründling, M. Quintel. Anaesthesist 2005; 54:929–944
• H. Bause, A. Prause. Stellenwert und Komplikationen der minimalinvasiven perkutanen Tracheotomieverfahren. AINS 1999; 34:659-664
• C. Byhahn, V. Lischke, K. Westphal, Tracheotomie; Steinkopf Verlag, 2000
• L. Ullrich, D. Stolecki, M. Grünewald, Thiemes Intensivpflege und Anästhesie, Thieme Verlag, 2005

Links

• http://www.tracheotomie.info/
  • Gute Infos zum Thema
• http://www.madeasy.de/4/tracheot.htm
  • Etwas veraltete Infos , vieles hier übernommen
• http://www.cookmedical.com/cc/educationMedia.do?mediaId=4189
  • Video zum Blue Dolphin