Innere Medizin kk: StressEcho

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Mit der  Stressechokardiografie wird die Durchblutung im Herzmuskel unter pharmakologischer oder ergometrischer Belastung mit dem Ultraschall erfasst.

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

Streßecho, Belastungs-Echo, Fahrrad-Streß-Echo, Echo mit physikalischer Belastung, Pharma-Streß, Dobutamin-Streßecho,

Definition

Umfassende Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) durch Ansetzen des Ultraschallkopfes auf den Brustkorb (transthorakal) bei körperlicher Belastung oder pharmakologischer Belastung

OPS

3-031   Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie

Inkl.: Ergometrische und pharmakologische Stress-Echokardiographie, Stress-Echokardiographie mit Kontrastmittel

Wann sinnvoll ? Indikation

• Wie verhält oder verändert sich die Muskelfunktion der linken Herzkammer unter Belastung
• Hinweise für eine Verengung der Herzkranzgefäße
• Beurteilung der hämodynamischen Relevanz bei bekannten Herzkranzgefäßeverengungen
• Erfolgskontrolle nach revaskularisierender Therapie, z.B. nach Bypass-OP oder PCI und Stent
• Risikostratifizierung vor großen operativen Eingriffen, Prognosebeurteilung
• Beurteilung von Herzklappenerkrankungen und Kardiomyopathien unter Belastung
• Frühdiagnostik der pulmonalen Hypertonie

Vor- und Nachteile

• Belastungs-Echokardiographie
  • Vorteile:
    • schnelle Untersuchung
    • hohe Koronarlast durch Steigerung von Frequenz und Druck
    • verlässliche Erfassung des Abfalls der EF unter Belastung
    • physiologische Belastung
  • Nachteile:
    • die Bilder müssen nach Belastung schnell erhoben werden
    • nur bei guter Patientenmitarbeit sinnvoll
• Dobutamin/Atropin-Echokardiographie
  • Vorteile:
    • ausreichend Zeit für die Aquisition der Bilder
    • kaum abhängig von der Patienten-Kooperation
  • Nachteile:
    • Arrhythmien und Blutdruckabfall relativ häufig
    • Koronarlast oft zu gering
    • Atropin: in niedriger Dosierung Bradykardie, in hoher Dosierung anhaltende Tachykardie (HWZ 4 Stunden !!!):

Kontraindikationen

• Akuter Myokardinfarkt in den letzten 10 Tagen
• Instabile Angina pectoris
• Manifeste schwere Herzinsuffizienz
• Schwere lebensbedrohliche Tachyarrhythmien
• Hochgradig wirksame Klappenstenosen
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• Akute Perikarditis, Myokarditis, Endokarditis
• Aortendissektion
• Lungenembolie
• Sonstige schwere Erkrankungen, bei denen man eine Herzbelastung vermeiden sollte.

Kontraindikationen gegen Dobutamin

• bekannte Überempfindlichkeit gegen Dobutamin oder einen der Bestandteile des Präparates
• mechanischer Behinderung der ventrikulären Füllung und/oder des Ausflusses (z.B.
  • Herzbeuteltamponade,
  • schwere Aortenstenose,
  • Pericarditis constrictiva,
  • hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• nicht korrigierbaren Tachyarrhythmien
• Phäochromozytom

Wie läuft es ab ? Ablauf

Pharmakologisches Stressecho

• LV-Echo in Ruhe
• LV-Echo unter Dobutrex in mehreren Dosisstufen
• Zusätzliche Gabe von Atropin falls Auslastungsfrequenz noch nicht erreicht
• Dokumentation des Echos in mehreren Ebenen

Patientenvorbereitung

• im Bett
• sämtliche Unterlagen mitbringen
• Aufklärung
• Venenverweilkanüle
• Anschließen an 12-Kanal EKG
• Blutdruckmeßgerät
• EKG am Sonogerät anschließen

Sonstiges

• Dobutamin 250 mg / 500 ml Nacl 0,9 %
• IVAC-Besteck
• IVAC-Pumpe

In Reichweite

• Atropin iv
• Beloc iv
• Defi

Dosierung

• Dobutamin (5,10,20,30,40 myg/kg/min über je 3 Min)
• Atropin 0.5-1.0 mg bei ungenügendem Ansteigen der Herzfrequenz

die Herzfrequenz sollte bis ca 140 / min ansteigen

Dosierungstabelle

50 ml entsprechend 250 mg Dobutamin 

Körpergewicht     Dosisstufe Dobutamin mikrog/kg/min 
kg                5          10        20          40
------------------------------------------------------
45                2,7        5,4       10,8        21,6
50                3,0        6,0       12,0        24,0
55                3,3        6,6       13,2        26,4
60                3,6        7,2       14,4        28,8
65                3,9        7,8       15,6        31,2
70                4,2        8,4       16,8        33,6
75                4,5        9,0       18,0        36,0
80                4,8        9,6       19,2        38,4
85                5,1       10,2       20,4        40,8
90                5,4       10,8       21,6        43,2
95                5,7       11,4       22,8        45,6
100               6,0       12,0       24,0        48,0
105               6,3       12,6       25,2        50,4
110               6,6       13,2       26,0        52,8

Dosierungstabelle 2

Dobutamin-Stressechokardiographie

Zeit   Dobutamin Infusion        Atropin i.v. Bolus
(min)  (µg/kg KG/min)            (mg)
---------------------------------------------------
0      5                        0
3      10
6      20
9      30
12     40
15     40                       0,25
                                0,25
                                0,25
19                              0,25

Die Belastung beginnt mit 5 µg/kg KG/min Dobutamin. Bis zum Erreichen eines Endpunktes wird die Dosierung alle 3 Minuten auf 10, 20, 30, 40 µg/kg KG/min gesteigert. Auf der höchsten Titrationsstufe wird ab der 4. Minute jeweils minütlich zusätzlich 0,25 mg Atropin bis zu einer Gesamtdosis von 1 mg Atropin injiziert.

Kontrastmittel

Die Beurteilbarkeit der echokardiographischen Aufnahmen kann durch die Gabe von Kontrastmittel wesentlich gesteigert werden.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

• Zuschauen, mitmachen, selbermachen
• das Ruheecho mit einer guten Darstellung der LV Wandbewegung sollte man vorher schon können

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Alternativen

• BelastungsEKG
• KoronarCT
• Kardio-MRT (Dobutamin-/Adenosinstressuntersuchung)
• Myokardszintigramm
• Koronarangiografie

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

typische Befund

Stress Echocardiogramm

Unter einem standardisierten Protokoll zur Steigerung der Herzfrequenz mit Dobutrexperfusor und zum Schluß einer Ampulle Atropin wird der Linke Ventrikel auf jeder Belastungsstufe in mehreren Ebenen aufgenommen und auf Video dokumentiert.

• Gute Schallbedingungen ,
• Erreichte maximale Herzfrequenz 135 / min
• Luftnot und retrosternaler Druck in der höchsten Belastungsstufe
• Im Echo keine regionale Wandbewegungsstörung erkennbar
• Nebenbefund: AV Block 1 und gehäufte SVES
• Nach Frequenzabfall ist die Luftnot und der Druck wieder beseitigt.

Risiken

Nebenwirkungen

• Kopfdruck, leichte Übelkeit oder verstärktes Herzschlagen
• AP bis zum Herzinfarkt
• Tachykarde Rhythmusstörungen wie Extraschläge und Tachyarrhythmie
• Blutdruckanstieg bis zur Blutdruckkrise
• Venenprobleme durch die Infusion
• kammerflimmern mit einer Häufigkeit von etwa 0,25 % (von 400 Patienten bei einem).

Komplikationen Fälle

Kammerflimmern

• Varga A, Picano E, Lakatos F. Fatal ventricular fibrillation during a low-dose dobutamine stress test. Leserbrief in: Am J Med 2000; 108:352

Herzruptur

• Orlandini ADO, Tuero EI, Diaz R, Vilamajó OAG, Paolasso EA. Acute cardiac rupture during dobutamine-atropine echocardiography stress test. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:152-3
• Reisenhofer B, Squarcini G, Picano E. Cardiac rupture during dobutamine stress test. Leserbrief in: Annals Int Med 1998; 128:605

Paradoxe Bradykardie unter Dobutamin

• http://www.cardiologyjournal.org/inpress/122010Olszowska.pdf

Einverständnis

Siehe http://www.kardio-ffm-sachs.de/pdf/formulare/Einverstaendniserklaerung-Dobutamin.pdf

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

Marcovitz PA, Bach DS, Mathias W, Shayna V, Armstrong WF. Paradoxic hypotension during dobutamine stress echocardiography: clinical and diagnostic implications. J Am Coll Cardiol 1993;21:1080-1086

Wer macht es ? Wie oft ?

Siehe Weisse Liste Stressechos werden ganz unterschiedlich häufig gemacht. Manche kardiologische Abteilungen machen gar keine ! Manche Abteilungen machen sehr viele. d.h die Aussagekraft und Notwendigkeit wird ganz unterschiedlich bewertet.

Hitliste Stressecho bundesweit Häufigkeit pro Jahr
-----------------------------------------
Klinikum Coburg                 1391  
Klinikum Neuperlach München      536
Klinikum Warendorf               498
klinikum Zweibrücken             347
Klinikum Harlaching München      312
Sanaklinik Lübeck                300
Krankenhaus Kiel                 240

Experten

( keine Wertung , keine Vollständigkeit, keine Reihung !!!)

• Prof Hagendorf , Uni Leipzig
  • veranstaltet auch Stressechokurse
• Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Nixdorff
  • Sprecher der Arbeitsgruppe Kardiovaskulärer Ultraschall der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie –Herz- und Kreislaufforschung

Kosten

EBM

13550, 33030 und 33031

GOÄ

Das Stressecho wird nach der Analognummer A 629 GOÄ abgerechnet.

• Siehe http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=60369
• Siehe auch http://www.aekn.de/web_aekn/home.nsf/ContentView/Beratung_a_629

Geräteauswahl Hersteller

Man braucht ein gutes Echogerät und einen Perfusor. Will man Ergometrien machen braucht man eine spezielle kippbare Echoliege. Siehe zb http://www.ergoline.com/de_DE/anwendungen/stressecho

Fragen

Literatur

Stressecho bei besonderen Krankheitsbildern

Schartl M, Beckmann S, Bocksch W, Fateh MS, Fleck E. Stress echocardiography in special groups: in women, in left bundle branch block, in hypertension and after heart trans- plantation. Eur Heart J 1997;18 Suppl D:D63–7.

Links

• http://www.youtube.com/watch?v=qud-1xH2oNM
  • youtube video
• http://www.cardio-bielefeld.de/018aa3942f12ec80d/018aa3946f0e7db0d/index.html
  • Informationen für Patienten
• http://www.kardiolab.ch/stress-echo.htm
  • gute Zusammenfassung für Ärzte