Innere Medizin kk: Perikarderguss

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ausgedehnter Herzbeutelerguß im Echo mit Kompression des rechten Vorhofes

Das Wichtigste

• Ein relevanter  Perikarderguss ist selten.
• Er ist mittels CT und Ultraschall leicht festzustellen.
• Schwieriger ist es oft, die genaue Ursache des Ergusses herauszufinden und ihn wieder weg zu bekommen.
• Je größer der Erguß, desto einfacher ist er zu punktieren.
• Die wichtigste Diagnostik des Perikardergusses ist der Nachweis oder Ausschluss von Tumorzellen im Punktat.

Titel Krankheitsnummer (ICD)

I30.- Akute Perikarditis
   Inkl.:Akuter Perikarderguss
   Exkl.:Rheumatische Perikarditis (akut) (I01.0) 
I30.0 Akute unspezifische idiopathische Perikarditis
I30.1 Infektiöse Perikarditis
Inkl.: Perikarditis (durch):
  eitrig
  Pneumokokken
  Staphylokokken
  Streptokokken
  viral
  Pyoperikarditis
Kodierhinweis:  Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche 
Schlüsselnummer (B95-B98) zu benutzen.
I30.8 Sonstige Formen der akuten Perikarditis
I30.9 Akute Perikarditis, nicht näher bezeichnet
I31.- Sonstige Krankheiten des Perikards
  Exkl.:
        Akute Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt (I23.-) 
        Als rheumatisch bezeichnet (I09.2) 
        Postkardiotomie-Syndrom (I97.0) 
        Traumatisch (S26.-) 
I31.0 Chronische adhäsive Perikarditis
  Inkl.:
        Accretio cordis
        Adhäsive Mediastinoperikarditis
        Perikardverwachsung
I31.1 Chronische konstriktive Perikarditis
  Inkl.:
        Concretio pericardii
        Perikardiale Kalzifikation
I31.2 Hämoperikard, anderenorts nicht klassifiziert
I31.3 Perikarderguss (nichtentzündlich)
  Inkl.:
        Chyloperikard
I31.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Perikards
  Inkl.:
        Epikardiale Plaques
        Fokale perikardiale Adhäsionen
I31.9 Krankheit des Perikards, nicht näher bezeichnet
  Inkl.:
        Herzbeuteltamponade
        Perikarditis (chronisch) o.n.A.
I32.-*  Perikarditis bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
I32.0* Perikarditis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
  Inkl.:
        Perikarditis:
        •durch Gonokokken (A54.8†) 
        •durch Meningokokken (A39.5†) 
        •syphilitisch (A52.0†) 
        •tuberkulös (A18.8†) 
I32.1* Perikarditis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
I32.8* Perikarditis bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
  Inkl.:
       Perikarditis (bei):
       •chronischer Polyarthritis (M05.3-†) 
       •systemischem Lupus erythematodes (M32.1†) 
       •urämisch (N18.-†)

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

Der blaue Herzbeutel

Definition

Ein Perikarderguß ist eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im  Herzbeutel

englisch

• pericardial effusion = Perikarderguß
• pericardial sac = Perikardbeutel

Abkürzungen

PE Perikarderguss

Einteilungen

akut                    chronisch
gering                  punktionswürdig
hämodynamisch wirksam   nicht wirksam 
ohne                    mit Tamponade
Exsudat                 Transudat

• Eitrig
• Hämorrhagisch
• Maligne
• Chyloperikard

Ätiologie Ursachen

• idiopathisch
  • bei vielen Fällen mit Perikarderguß findet man keine Ursache.
• Infektiös
  • Viren
    • Coxsackie A+B, Adeno-, Echoviren, HIV, Herpes
  • selten bakteriell
    • Tbc, Borreliose
  • in Südamerika
    • Chagaskrankheit

• Maligne
  • direkte Infiltration oder metastatisch
    • Bronchial Carcinom, MammaCa, ÖsophagusCa, Leukämien + Lymphome, Mesotheliom nach Asbestexposition
• Trauma
  • nach stumpfem oder spitzem Trauma mit blutigem Perikarderguß
  • nach Bestrahlung,
  • nach HerzOP
  • nach Aortendissektion
  • nach Ventrikelruptur
• iatrogen
  • nach PCI
  • nach SM oder Defi implantation
  • nach EPU mit Ablation
  • Radiogen
  • nach Antikoagulation
• Immunologisch
  • SLE, PCP, rheumatisches Fieber, Morbus Crohn, Colitis ulzerosa, Sarkoidose, Sjögrens Syndrom
• nach Infarkt
  • Postkardiotomie , Dressler Syndrom
• Weitere Ursachen
  • bei Urämie
  • bei Pankreatitis
  • bei Herzinsuffizienz
  • paraneoplastisch,
  • bei mediastinaler Lymphabflußsstörung
  • bei Leberzirrhose
  • bei schwerer Hypothyreose mit Trend zum Myxödem
  • Ovariales Überstimulationssyndrom
  • Medikamenten oder Drogen induziert

Pathologie Pathophysiologie

Beim gesunden Erwachsenen sind 15 bis 50 ml seröse Flüssigkeit im Herzbeutel physiologisch.

Symptome und Klinik

• symptomlos bei geringem PE oder chronischer Entwicklung
• Atemnot
• Husten
• Schwächegefühl
• Ödeme
• thorakaler Schmerz
• Angst
• Hypotonie
• obere Einflußstauung
• paradoxer Puls (Pulsus paradoxus)
• Elektrokardiogramm (EKG)
  • Nieder-Voltage
  • elektrischer Alternans + wechselnde Amplitude der R-Zacke
• Röntgen-Thorax
  • vergrößerter Herzschatten
  • verstrichene Herztaille

Herzbeutelerguß im CT

Diagnostik

Bei der Diagnostik ist zunächst wichtig, ob überhaupt ein Erguss vorliegt oder nicht, wie schnell er sich entwickelt hat und wie groß er ist. Dann stellt sich die Frage, ob eine Punktion notwendig ist oder nicht ? Wurde der Erguss punktiert, dann erfolgt oft eine weitergehende Diagnostik, beispielsweise zum Ausschluss maligner Zellen im Erguss.

Übersicht

• Echo
• Hämodynamik
• CT
• Kernspin
• Röntgen Thorax
• Tumorsuche bei Va malignen PE

Echokardiografie

Ein Perikarderguß ist im Ultraschall leicht zu erkennen. Schaut man von subcostal (aus dem epigastrischen Winkel) auf das Herz sieht man immer einen kleinen physiologischen Perikarderguß.

Einteilung der Größe

Vorsicht, die folgende Größeneinteilung ist problematisch, da ein akuter, mässiger Perikarderguss schon hämodynamisch Probleme bereiten kann. Ein langsam entstandener, chronischer Erguß kann erstaunlich groß sein, ohne Probleme zu machen. Auch die Lagerung des Patienten sollte man bedenken. Der PE in Linksseitenlage schaut anders aus, als derselbe PE von subcostal.

Grad 1   Kleiner Perikarderguss               <10 mm diastolische Separation von Peri- und Epikard
Grad 2   Mässiger Perikarderguss              10–20 mm diastolische Separation
Grad 3   Großer  Perikarderguss               >20 mm diastolische Separation
Grad 4   Sehr grosser Perikarderguss          >20 mm diast. Separation mit Kompressionszeichen

geringer Perikarderguss im Echo

Hämodynamik

Welche hämodynamischen Folgen hat ein Perikarderguß ? Wenn der Erguß sich schnell entwickelt und zu einer Kompression des Herzens führt, dann kommt es meist zu einem Abfall des Blutdruckes und einem Anstieg der Herzfrequenz.

Weitergehende Diagnostik

• Zytologie
  • Tumorzellen
  • Entzündungszellen
• Zellzahl
• CEA im Erguß
  • maligner Perikarderguß > 5 ng/ml
    • diagnostische Sensitivität 73% bis 75%
    • Spezifität 90% bis 100%
• Adenosindesaminase (ADA)
  • bei tuberkulöser Perikarditis ist in der Perikardflüssigkeit CEA normal und ADA erhöht.
• Interferon und Lysozym
  • Interferonspiegel im Perikarderguss > 200 pg/ml fast 100%ige Sensitivität und Spezifität für TBC
  • Lysozymwerte > 6,5 µg/dl Sensitivität von 100% und Spezifität von 91% für die Diagnose TBC
• Bakteriologie
• Borreliosediagnostik
• kleines Blutbild aus dem PE
• Lipase aus dem PE
• LDH aus dem PE
• Gesamteiweiß aus dem PE

Differentialdiagnostik

• epikardiales Fett
• Pleuraerguß links
• physiologischer Perikarderguß
• Hiatushernie
• Tumor des Herzens

Labordiagnostik aus dem Blut

Allgemeine Immundiagnostik

• Rheumafaktor-Klassen IgM, IgA, IgG
• CCP-AAk (zyklisch citrullinierte Peptide)
• ANA (antinukleäre Ak)
• ANA-Differenzierung (wenn ANA positiv)
• ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Ak; pANCA/cANCA)
• ACLA (Cardiolipin-AAk) IgG, IgM
• Komplement
• C1q-, C3d-ZIK (zirkulierende Immunkomplexe)
• HLA-B27

Labordiagnostik spezielle Autoimmunerkrankungen

• SLE
• PCP,
• rheumat.Fieber,
• Crohn, Colitis ulzerosa
• Sarkoidose
• nach Infarkt Postkardiotomiesyndrom, Dressler Syndrom
• Morbus Wegener
• Herzmuskel Autoantikörper

Therapie

Übersicht

• keine Therapie
  • bei geringem Erguß und beschwerdefreiem Patienten
• NSAR
  • bei perkarditischen Schmerzen
• Punktion
  • diagnostisch und therapeutisch
• Colchicin
  • als längere Therapie bei unspezifischem chronischen Erguß
• Cortison
  • nicht validiert, bei autoimmuner Grunderkrankung
• Zytostatika
  • beispielsweise bei malignem Erguß
• antibiotisch
  • beispielsweise bei tuberkulösem Erguß
• perkutane Ballon-Perikardiotomie
  • bei chronisch rezidivierendem, hämodynamisch wirksamem Erguß
• Perikardiozentese
  • bei chronisch rezidivierendem, hämodynamisch wirksamem Erguß

 Colchicin

• Colchicum Dispert 2 * 0,5 mg 3 Monate lang
  • bei GI Symptomen Dosisreduktion auf 1 * 1 tabl 0,5 mg

 Perikardpunktion

Einlumiger ZVK, auch gut geeignet für eine sonografisch gesteuerte Perikardpunktion. Annähen muß man einen PE Katheter in der Regel nicht

Eine Perikardpunktion sollte nur in einem Krankenhaus von einem erfahrenen Arzt unter Monitoring von Herz, Kreislauf und Atmung erfolgen. Im Notfall beispielsweise bei einer Perikardtamponade ist sie auch unter schlechteren Bedingungen möglich. Allerdings ist auch im Notfall eine Abschätzung der Ergußmenge und Lokalisation des Ergußes notwendig. Eine blinde Perikardpunktion ist nicht ratsam. Eine leichte Sedierung des Patienten mit Midazolam oder Propofol ist empfehlenswert. Eine lokale Betäubung, eine ausreichende Hautdesinfektion und steriles Arbeiten sind notwendig. Die Gerinnungswerte sollten vor der Punktion geprüft werden und in einem ausreichend guten Bereich liegen.

1.Sonografisch gesteuert

Da die Perikardpunktion nur selten durchgeführt wird, hat man immer Angst davor. Außerdem ist das Punktat oft blutig. Man erschrickt, da man denkt, daß man in das Herz punktiert hat. Wenn man den Erguß aus der Punktionsspritze auf einen Tupfer ausspritzt, kann man allerdings frisches Blut leicht von einem alt-blutigen Erguß trennen.

Wenn man den Perikarderguß im Ultraschall gut sieht, sollte man dort punktieren, wo der Erguß am breitesten und am direktesten zugänglich ist. Meist ist das epigastrisch der Fall oder direkt von der Herzspitze her durch die Rippen . Schwierigkeiten bieten einem die Rippen, das Sternum und die Lunge. Die Leber ist epigastrisch oft zu sehen und bietet meist keine Probleme, auch wenn man sie durchsticht. Der Schallkopf muß genau in der Punktionsebene liegen und darf nicht verkippt werden.

Am einfachsten ist die Perikardpunktion mit einem

• einlumigen ZVK Katheter
  • Beispielsweise Arrow Einlumig mit gelbem Katheter und mehreren Endlöchern.

Der Vorteil des ZVKkatheters ist die einfache Handhabung, die man von ZVK Anlagen und Pleurapunktionen gewohnt ist. Bei sehr dicken Patienten ist allerdings manchmal die Punktionskanüle zu kurz.

Für eine reine Probepunktion des Perikardergusses zur Zytologiegewinnung reicht eine dünne lange gelbe Punktionsnadel 20 G aus . (0,9 * 70 mm)

Es gibt spezielle Punktionssets für die Perikardpunktion. Meist funktionieren sie nach dem Seldingerprinzip. (Punktionsnadel, Seldingerdraht, Dilatator, Drainageschlauch über den Draht)

• beispielsweise das Angiodyn Drainageset von Braun.
  • problematisch bei dem Set ist der oft schlecht entfernbare Innenmandrin des Katheterschlauches

Gut geeignet bei großem Perikarderguss und schlechter Hämodynamik ist

• eine dicke Venenpunktionskanüle
  • Beispielsweise Braunüle MT Stichlänge 8 cm

Ein Nachteil ergibt sich aus dem schrägen Anschliff der Braunüle MT und dem etwas langem Abstand zwischen Metallnadelspitze und Beginn der Plastikhülse.

Tips und Tricks

• Bei der Nicht-Notfallpunktion akribische geduldige Steuerung der Nadel in den Erguss unter direkter sonografischer Kontrolle mit steril eingepacktem Schallkopf.
• Man kann sehr gut einen einlumigen ZVK zur Perikardpunktion nutzen. Bei dicken Patienten braucht man dann allerdings eine längere Nadel.
• Lagekontrolle der Perikarddrainage mittels Volumenkontrolle
  • saugt man den Perikarderguss über die Drainage ab, muss er irgendwann sonografisch weniger werden und der Katheter sich ansaugen.
  • lässt man Kochsalzlösung über die Drainage laufen sieht man eine Zunahme des Ergusses und oft auch Luftreflexe
• Lagekontrolle der Perikarddrainage mittels Luft 1 - 2 ml

2. Radiologisch gesteuert

Diese Punktionsart erfolgt meist als Notfall unter Durchleuchtung im Herzkatheterlabor. Man sticht von epigastrisch nach kranial in Richtung mittlere linke Clavikula flach unterhalb der Rippen bis man den Perikardbeutel erreicht. Erfolgskriterium ist die Aspiration von Blut und der Nachweis einer gebesserten Hämodynamik nach Punktion. Der Blutdruck und die Herzfrequenz erholen sich direkt bei der Punktion, wenn die Tamponade behoben ist. Da die Stichrichtung schräg ist, ist bei dicken Patienten eine längere Nadel notwendig. Die Punktion erfolgt vorsichtig ab etwa 3 cm Tiefe mit Aspirationsversuch in etwa 5 mm Schritten. EKG und Hämodynamik müssen kontrolliert werden. Der Patient sollte sediert sein.

3. CT gesteuerte Punktion

Da das CT ein gute Aussage über Menge und Lage des Ergusses liefert, kann man die Methode auch zur Punktion nutzen.

Mögliche Komplikationen der Perikardpunktion

• Herzrhythmusstörungen
• Herzverletzung
• Lungenverletzung
• sekundäre Infektion bei zu lange liegender Drainage

Komplikationen

Fälle

Fall 1

• http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2007/2007-38/2007-38-058.PDF
  • Eitrige Perikardtamponade durch Salmonella enteritidis

Fall 2

• http://www.praxis.ch/pdf/1999/PX_39/Px_1999_88_1573.pdf
  • Fallbericht über einen idiopathischen Perikarderguß mit ausführlicher Darstellung der Diagnostik
  • Leider nicht mehr direkt verfügbar
    • Leider auch hier nicht:
    • https://web.archive.org/

Fall 3

• https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/dmw/doi/10.1055/s-2006-949169
  • Fallbericht Chyloperikard

Fall 4

• http://www3.interscience.wiley.com/journal/120096609/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
  • Perikarditis als Erstmanifestation einer Retroperitonealfibrose – ein Fallbericht

Fall 5

• http://www.pabst-publishers.de/Medizin/med%20Zeitschriften/jnt/2005-3/05_scully_115-121.pdf
  • Nocardien Infekt nach Nierentransplantation

Fall 6 Perikarderguß nach Implantation eines DDD SM

Eine ältere multimorbide Patientin bekommt wegen eines anhaltenden AV Block 2 und einer Kammerfreuquenz von ca 40 / min einen DDD SM implantiert. Sie hat als Dauermedikation ASS 100 1 *1 und Clopidogrel 1 * 1 Tablette. Der Blutdruck vor der Implantation liegt konstant systolisch bei circa 160 mm Hg. 2 Stunden nach der Implantation fällt der Blutdruck auf 80 mm Hg systolisch ab. Die Patientin ist chronisch anämisch mit einem Hb von circa 7 g/dl. Im Echo findet sich ein Perikarderguß von 10 mm ventral und circa 8 mm dorsal. Der rechte Vorhof wird nicht komprimiert. Die Patientin hat keine Luftnot, keinen Druck in der Brust. Soll man den Perikarderguß punktieren ? Technisch ist das nicht so einfach.

Ein Perikarderguß nach Schrittmacherimplantation ist eine typisch Komplikation nach einer SM Implantation. Es handelt sich in der Regel um eine Perforation des RV SM Kabels in der RV Spitze. Auch eine Perforation des RA Kabels bei Einschrauben des Kabels an der freien lateralen RA Wand oder des Koronarvenenkabels bei 3Kammer SM sind als Ursache möglich. Typisch für die Einblutung nach SM OP ist der Druckabfall auf circa 70 mm Hg systolisch und eine dann erfolgende Stabilisierung des Blutdruckes über mehrere Stunden auf diesem niedrigen Niveau, wahrscheinlich durch eine druckbedingten Stop der Blutung durch den Gegendruck im Perikardbeutel. Diese Situation ist semistabil und muss intensivmedizinisch überwacht werden. Eine Perikarddrainage ist bei weiterem Druckabfall und oder Zunahme des Perikardergusses notwendig. Falls der Hämoglobinwert deutlich abfällt ist die Transfusion von Erys sinnvoll. Eine reduzierte Blutgerinnung sollte, wenn möglich ausgeglichen werden.

Fall 7 Perikardtamponade nach SM Implantation

siehe http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?f=32&t=112466

Fragen und Anmerkungen

Perikarderguss Laborstatus

Wie ist folgender Befund zu interpretieren ?

Leuko  im Punktat    0,5  Tsd/mikrol
Eiweiß im Punktat 1140,0   mg/dl
LDH    im Punktat  102,0    U/l

Wie lauten die Normalwerte ?

Blutiger Perikarderguss nach PVI

Soll man einen größeren PE nach PVI ohne Hämodynamik einfach abpunktieren oder mit einer Drainage versorgen ? Entscheidend ist die Frage, ob eine Punktion durchgeführt oder abgewartet wird. Falls eine Punktion erfolgt, ist der Aufwand und die Komplikationsrate für die einfache Punktion praktisch genauso groß wie für eine Drainage. Meist wird man sich deswegen für eine Drainage entscheiden, um über 1 -2 Tage noch Erguß absaugen zu können. Siehe Innere_Medizin_kk:_Perikarderguss#Therapie Siehe Innere Medizin kk: Perikardpunktion

Literatur

• Hajra A, Bandyopadhyay D, Layek M, Mukhopadhyay S. Cardiac Tamponade as Initial Presentation of Hodgkin Lymphoma. J Clin Imaging Sci. 2015;5:67.

• Levy PY, Corey R, Berger P, et al.
  • Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine (Baltimore) 2003; 82:385–391.

• Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM, et al.
  • Pericardial disease: diagnosis and management.
    • Mayo Clin Proc. 2010;85:572–93.

• Holmes DR, Nishimura R, Fountain R, Turi ZG.
  • Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac interven­tion era.
    • JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:705–17.

• Ashikhmina EA, Schaff HV, Sinak LJ, Li Z, Dearani JA, Suri RM, et al.
  • Pericardial effusion after cardiac surgery: risk factors, patient profiles, and contemporary management.
    • Ann Thorac Surg. 2010;89:112–8.

• Maisch B, Seferovic ́ PM, Ristic ́ AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al.
  • Guidelines on the diagnosis and management of pericardial disea­ses executive summary;
    • The Task force on the diagnosis and manage­ ment of pericardial diseases of the European society of cardiology.
      • Eur Heart J. 2004;25:587–610.

• Goldstein JA.
  • Cardiac tamponade, constrictive pericarditis, and re­strictive cardiomyopathy.
  • Curr Probl Cardiol. 2004;29:503–67.

Links

Übersicht

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431089/
  • Gute Übersicht in Englisch
• https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2013&S=81
  • Gute Übersicht in Deutsch

Echocardiographie beim Perikarderguß

• Pericardial Effusion and Pericardiocentesis: Role of Echocardiography
  • Hae-Ok Jung, MD
    • Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea.
      • http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4070/kcj.2012.42.11.725
      • Sehr gute Übersichtsarbeit mit vielen Bildern über die Rolle der Echokardiografie beim Perikarderguß und der Perikardpunktion.

Colchicin beim Perikarderguß

• Massimo Imazio, Antonio Brucato, Roberto Cemin, Stefania Ferrua, Stefano Maggiolini, Federico Beqaraj, Daniela Demarie, Davide Forno, Silvia Ferro, Silvia Maestroni, Riccardo Belli, Rita Trinchero, David H. Spodick, Yehuda Adler: 
  • A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. 
    • New England Journal of Medicine. 2013, S. 130831233005005, doi :10.1056/NEJMoa1208536 .