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Innere Medizin kk: Pankreatitis

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Grey Turner Zeichen der akuten Pankreatitis

Das Wichtigste

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  • Die   Akute Pankreatitis ist eine plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse.
  • 90 % aller akuten Bauchspeicheldrüsenentzündungen gehen auf zwei Ursachen zurück
    • Alkohol
    • Gallengangssteine
  • Die akute Pankreatitis macht starke, anhaltende Schmerzen im Bauch.
  • Die wichtigsten Untersuchungen sind Sonografie, CT Abdomen und ERCP
  • Die wichtigsten Laborwerte sind Lipase, Amylase, CRP und Leberwerte.
  • Wegen der starken Schmerzen und der möglichen Komplikationen werden Patienten mit einer akuten Pankreatitis meist intensivmedizinisch behandelt.
  • Die Therapie besteht in der Gabe von Schmerzmitteln, weitgehender Nahrungskarenz und ausreichende Gabe von intravenöser Flüssigkeit, sowie in der Beseitigung auslösender Gallensteine.
  • Komplikationen können sein:
    • Nekrosestrasse, Pseudozyste, Diabetes, Peritonitis und Aszites, Pleuraergüsse, ARDS, paralytischer Ileus, Tod im toxischen Kreislaufschock oder sekundären Sepsis.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

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K85.- Akute Pankreatitis
 K85.0- Idiopathische akute Pankreatitis
  K85.00 Idiopathische akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.01 Idiopathische akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation

 K85.1- Biliäre akute Pankreatitis
  K85.10 Biliäre akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.11 Biliäre akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation

 K85.2- Alkoholinduzierte akute Pankreatitis
  K85.20 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.21 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation

 K85.3- Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis 
 (Info: Bei Angabe der Substanz, zusätzliche Schlüsselnummer notwendig)
 K85.30 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
 K85.31 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation

 K85.8- Sonstige akute Pankreatitis
  K85.80 Sonstige akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.81 Sonstige akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.9- Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet
  K85.90 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.91 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Mit Organkomplikation

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

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Einteilungen

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Ätiologie Ursachen

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Ursachen der akuten Pankreatitis

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Die beiden Hauptursachen der akuten Pankreatitis sind

  • Gallenwegserkrankungen, wie Steine im DHC oder Stenosen(=billiäre Pankreatitis) mit ca 45 % und
  • Alkoholabusus in ca 35-40 % der Fälle

und müssen logischerweise als erstes abgeklärt werden.

Bei den weder billiären noch alkoholbedingten Pankreatitiden (insg etwa 15%) sind

  • eine Nebenwirkung bestimmter Medikamente,
z.B: Zytostatika und Immunsuppressiva   Azathioprin, Mesalazin, Cyclosporin A, Blutdrucksenker wie Betablocker, 
ACE-Hemmer, Methyldopa, Östrogene,   Furosemid,  Glukokortikoide und NSAR, Antibiotika   Tetrazykline,  
  Sulfamethoxazol,   Trimethoprim,Antikonvulsiva   Valproat,   Carbamazepin),   Propofol, 
  Asparaginase,   Omeprazol
  • sowie Hereditäre Formen der Pankreatitis (vor allem bei jüngeren Patienten), durch verschiedene Mutationen im Trypsinogen- oder einem Serinprotease-Inhibitor-Gen

als erstes zu bedenken. Weitere seltene Ursachen können

  • Iatrogen nach ERCP, BauchOPs
  • Bauchverletzungen
  • Infektionen mit   Mumps-, Coxsackie-, HI, Zytomegalie- oder Hepatitis-Viren oder mit Würmern in den Gallenwegen
  • ein erhöhter Blutkalziumwert, zum Beispiel paraneoplastisch oder bei HPT{w|Hyperparathyreoidismus|Nebenschilddrüsenüberfunktion}}
  • stark erhöhte Blutfette über 1000mg/dl (Hypertriglyceridämie, Lipämische Krise)
  • Duodenaldivertikel oder ein penetrierendes Ulkus duodeni
  • Papillen- oder Pankreastumore
  • genetisch:   Zystische Fibrose
  • Pankreas divisum
  • autoimmune Pankreatitis
  • eine frühe (postischämische) oder späte (Abstoßungsreaktion, Infektion, Abfluss gestört) Transplantationspankreatitis

sein.

Pankreatitis seltene Ursachen

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Mechanisch

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  • Gallenwegserkrankungen, Gallensteine
  • Angeborene oder erworbene Pankreassekretabflußstörung bzw. Druckerhöhung im Pankreasgangsystem
  • Trauma (posttraumatisch, postoperativ) Systemerkrankungen
  • Post-endoskopischer retrograder Cholangiopancreatographie (ERCP)
  • penetrierendes Ulcus duodeni

Medikamentös

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  • Acetaminophenvergiftung
  • Salicylate
  • ACE-Hemmer
  • Azathioprin
  • Bumetanide
  • Chlorothiazide
  • Cimetidine
  • Corticosteroide
  • Cytarabine
  • Danazol
  • Didanosine
  • Ergotamine
  • Östrogene
  • Ethacrynsäure
  • Furosemid
  • Goldpräparate
  • Interleukintherapie
  • Mercaptopurin
  • Methyldopa
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Pentamidine
  • Phenformin
  • Piroxicam
  • Procainamid
  • Ranitidin
  • Sulfasalazin
  • Sulfonamide
  • Tetracycline
  • Thiazid Diuretika
  • Valproinsäure
  • Zalcitabine

Metabolisch/toxisch

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  • Hyperlipidämie
  • Hyperkalzämie
  • Malnutrition ("refeeding pancreatitis")
  • Nierenerkrankungen
  • Organtransplantation
  • Hypothermie
  • Diabetes mellitus
  • Schock, Hypoxie
  • Reye-Syndrom
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom
  • Purpura Schönlein-Henoch
  • Kawasaki-Syndrom
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Organoazidurien

Genetisch bedingt

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  • Mukoviszidose mit exokriner Pankreassuffizienz
  • primäre Hämochromatose

Vaskulär/immunologisch

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  • Autoimmunpankreatitis AIP 1 und 2, IgG4 assozierte Pankreatitis
  • Vaskulitis/Systemischer Lupus erythematodes

Infektiös

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  • Viren
    • Mumpsviren
    • Herpesviren
    • Coxsackieviren
    • Zytomegalieviren
    • Epstein-Barr-Viren
    • HIV
    • Hepatitisviren
    • Adenoviren
  • Toxoplasma gondii
  • Intraducale Parasiten
    • Ascarien,
    • Clonorchiasis
  • Bakteriell:
    • Mycoplasma pneumonie,
    • Campylobacter jejuni,
    • Salmonellen
    • TBC,
    • Legionellen

eigentlich nur Veterinärmedizinisch interessant

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  • Pankreas-Egel (Eurytrema procyonis),
  • Leberegel (Amphimerus pseudofelineus)
  • Feline FIP

Epidemiologie Statistik Kosten

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Pathologie Pathophysiologie

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Symptome und Klinik

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Diagnostik

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CT Bild einer akuten, exusdativen Pankreatitis.

Hauptproblem der Diagnostik ist es, in den ersten Stunden der starken Schmerzen und des akuten Abdomens zu erkennen oder daran zu denken, daß eine akute Pankreatitis vorliegt.

Übersicht

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  • Labor
    • Lipase
    • Amylase
    • CRP
    • GGT GOT GPT Bili
  • Sono
  • CT + KM
  • ERCP

Im Einzelnen

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  • typische akute Beschwerden
  • Hautzeichen
    • Grey Turner Zeichen ( Hauteinblutungen in beiden Flanken )
    • Cullens Zeichen ( eingebluteter Fleck unter dem Bauchnabel)
  • Labor:
  • Sono
    • evt. Lipase aus dem Aszites , bei negativer Lipase im Serum
  • CT
    • Bei überblähtem Bauch aussagekräftiger als das Sono

Unterschied Biliäre - Nicht biliäre Pankreatitis

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Biliäre Pankreatitis           Nicht biliäre Pankreatitis
---------------------------------------------------------
Steine in der GB               keine Steine in der GB
DHC breit                      DHC schmal
GGT erhöht                     GGT normal
andere Cholestasewerte         keine Cholestasewerte 
kein C2                        C2 Anamnese

Einteilung des Schweregrades

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In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson-Score der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis:

Bei Aufnahme: nach 48 Stunden:
Alter > 55 Jahre 1 Punkt Hämatokrit-Abfall > 10 % 1 Punkt
Leukozyten > 16 000/mm3 1 Punkt Harnstoff-Anstieg > 1,8 mmol/l (> 5 mg/dl) 1 Punkt
LDH > 350 U/l 1 Punkt Calcium < 2 mmol/l 1 Punkt
AST (GOT) > 250 U/l 1 Punkt PaO2 < 8 kPa (< 60 mm Hg) 1 Punkt
Glukose > 10 mmol/l (ca. 200 mg/dl) 1 Punkt Basendefizit > 4 mEq/l 1 Punkt
Flüssigkeitsbilanz > 6 l/48 h 1 Punkt
Letalität der akuten Pankreatitis Beurteilung
0–2 Punkte: Letalität <5 % 0–2 Punkte: milde Pankreatitis
3–4 Punkte: Letalität 15-20 % ≥ 3 Punkte: schwere Pankreatitis
5–6 Punkte: Letalität 40 %
> 6 Punkte: Letalität >99 %

Aus heutiger Sicht fehlt der CRP oder PCT Wert nach 48 h. Dieser hat sicher auch eine prognostische Bedeutung.

Siehe http://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=672

Literatur

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  • John H. C. Ranson
    • Etiological and Prognostic Factors in Human Acute Pancreatitis: A Review
      • American Journal of Gastroenterology Band=77 Nummer=9 Jahr=1982 Seiten=633–638 DOI=10.1111/j.1572-0241.1982.tb04920.x
  • T. Ueda et al., Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis.

Surgery 141 , 51 (2007)

  • S.L. Taylor et al., A comparison of the Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancreatitis.

The American Journal of Surgery 189 , 219 (2005)

Therapie

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Allgemeine Maßnahmen

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  • Stationäre Aufnahme
  • Schmerztherapie
    • am besten mit Perfalgan oder Novalgin iv.
    • evt.leichte Sedierung zusätzlich, falls Schmerzen sehr stark
    • Opiate nur falls unvermeidbar, da die Darmträgheit verstärkt wird.
  • Bei biliärer Genese ERCP + Papillotomie
  • Parenterale Ernährung
    • ZVK bei CRP > 20 und prolongiertem Verlauf
  • Supportive Therapie:
    • Flüssigkeitssubstitution
    • Elektrolytausgleich
    • Insulin bei BZ > 200 ( kleine Dosen Normalinsulin sc oder iv )
  • Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz
  • Bauchlavage mit Kochsalz bei Aszites und prolongiertem Verlauf
  • evt Mestinon nach 2 - 3 Tagen falls Darmmotilität nicht in Gang kommt.
 
Cullen Zeichen bei akuter alkoholischer Pankreatitis

Umstritten wirksam

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  • Procaintherapie der Schmerzen
  • Primäre Antibiotika Gabe
  • Komplette Nahrungskarenz
  • PPI-Hemmer

Komplikationen

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  • Entzug
  • Cholangitis, Cholezystitis
  • mechanische Cholestase
  • Pneumonie
  • Pleuraergüsse
  • ARDS,
  • Nierenversagen,
  • Gerinnungsstörungen
  • Blutzuckerentgleisung
  • paralytischer Ileus
  • Pseudozysten
  • bakterielle Sekundärinfektion von Nekrosen
  • atraumatische Milzruptur

Pseudozysten

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Fälle

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Typischer Verlauf einer akuten alkoholischen Pankreatitis

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Datum           Lipase         CRP          Leukos
--------------------------------------------------
17.7            10900           0,05         12000
18.7.            6550           8             8300
19.7             ----          25,3          12000
20.7              731          24             8700
21.7              ---          14,7           6000

Milzruptur nach Pankreatitis

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siehe http://www.ingentaconnect.com/content/klu/108/2008/00000049/00000001/00001982;jsessionid=eqpuuupgh3e2.alexandra

  • Ungewöhnliche Komplikation eines akuten Schubs bei chronischer Pankreatitis
    • Ochmann, C.1; Boldt, J.2; Röhm, K.D.2; Klippel, S.3; Piper, S.N.2
      • Der Internist, Volume 49, Number 1, January 2008 , pp. 97-100(4)

Die atraumatische Milzruptur ist eine sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation der Pankreatitis.

Geschichte der Krankheit

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Experten und Krankenhäuser

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Fragen

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Wann muß ein Pankreatitis Patient auf IMC oder ITS ?

Warum kommt es zu einem Abfall des Calciumspiegels bei schwerer Pankreatitis ?

Soll man bei niedrigem Calciumwerten Calcium iv ersetzen ?

Soll man bei nichtbiliärer Pankreatitis Cortison geben ?

Wann braucht ein Patient mit Pankreatitis ein Antibiotikum ?

  • Biliäre Pankreatitis
  • sekundäre Pneumonie
  • PCT Spiegel stark erhöht

Der CRP Anstieg alleine rechtfertigt eigentlich noch keine Antibiose

Wie ist das pulmonale Versagen bei Pankreatitis erklärbar ?

Ab welchem Blutzucker muß ich bei der Pankreatitis therapieren ? Womit therapiere ich ?

  • Ab Blutzucker > 300 , Therapie mit vorsichtiger Gabe von Insulin.

Mind Map

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Literatur

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  • W.R. Matull et al., Biochemical markers of acute pancreatitis.
    • J Clin Pathol. 59 , 340 (2006)
  • A.Z. Al.Bahrani et al., Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis.
    • Clin Chim Acta. 362 , 26 (2005)
  • Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N:
    • Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis.
      • Dig Dis Sci 1995; 1561–1568.
      • Erstbeschreibung der seltenen, aber gut behandelbaren autoimmunen Pankreatitis
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Übersichten

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Doktorarbeiten

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  • http://vts.uni-ulm.de/query/longview.meta.asp?document_id=1501
    • Klinische Wertigkeit und pathophysiologische Aspekte der Serumparameter Procalcitonin, Interleukin-8 und Interleukin-18 bei akuter Pankreatitis
      • Autor / Hrsg. Baumgart, Katja
        • Institution Universität Ulm. Medizinische Fakultät Jahr der Erstellung 2001
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