Innere Medizin kk: Pankreatitis
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Das Wichtigste Bearbeiten
- Die Akute Pankreatitis ist eine plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse.
- 90 % aller akuten Bauchspeicheldrüsenentzündungen gehen auf zwei Ursachen zurück
- Alkohol
- Gallengangssteine
- Die akute Pankreatitis macht starke, anhaltende Schmerzen im Bauch.
- Die wichtigsten Untersuchungen sind Sonografie, CT Abdomen und ERCP
- Die wichtigsten Laborwerte sind Lipase, Amylase, CRP und Leberwerte.
- Wegen der starken Schmerzen und der möglichen Komplikationen werden Patienten mit einer akuten Pankreatitis meist intensivmedizinisch behandelt.
- Die Therapie besteht in der Gabe von Schmerzmitteln, weitgehender Nahrungskarenz und ausreichende Gabe von intravenöser Flüssigkeit, sowie in der Beseitigung auslösender Gallensteine.
- Komplikationen können sein:
- Nekrosestrasse, Pseudozyste, Diabetes, Peritonitis und Aszites, Pleuraergüsse, ARDS, paralytischer Ileus, Tod im toxischen Kreislaufschock oder sekundären Sepsis.
Krankheitsnummer ICD Klassifikation Bearbeiten
K85.- Akute Pankreatitis K85.0- Idiopathische akute Pankreatitis K85.00 Idiopathische akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.01 Idiopathische akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
K85.1- Biliäre akute Pankreatitis K85.10 Biliäre akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.11 Biliäre akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
K85.2- Alkoholinduzierte akute Pankreatitis K85.20 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.21 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
K85.3- Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis (Info: Bei Angabe der Substanz, zusätzliche Schlüsselnummer notwendig) K85.30 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.31 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
K85.8- Sonstige akute Pankreatitis K85.80 Sonstige akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.81 Sonstige akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation K85.9- Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet K85.90 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Ohne Angabe einer Organkomplikation K85.91 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Mit Organkomplikation
Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen Bearbeiten
Einteilungen Bearbeiten
Ätiologie Ursachen Bearbeiten
Ursachen der akuten Pankreatitis Bearbeiten
Die beiden Hauptursachen der akuten Pankreatitis sind
- Gallenwegserkrankungen, wie Steine im DHC oder Stenosen(=billiäre Pankreatitis) mit ca 45 % und
- Alkoholabusus in ca 35-40 % der Fälle
und müssen logischerweise als erstes abgeklärt werden.
Bei den weder billiären noch alkoholbedingten Pankreatitiden (insg etwa 15%) sind
- eine Nebenwirkung bestimmter Medikamente,
z.B: Zytostatika und Immunsuppressiva Azathioprin, Mesalazin, Cyclosporin A, Blutdrucksenker wie Betablocker, ACE-Hemmer, Methyldopa, Östrogene, Furosemid, Glukokortikoide und NSAR, Antibiotika Tetrazykline, Sulfamethoxazol, Trimethoprim,Antikonvulsiva Valproat, Carbamazepin), Propofol, Asparaginase, Omeprazol
- sowie Hereditäre Formen der Pankreatitis (vor allem bei jüngeren Patienten), durch verschiedene Mutationen im Trypsinogen- oder einem Serinprotease-Inhibitor-Gen
als erstes zu bedenken. Weitere seltene Ursachen können
- Iatrogen nach ERCP, BauchOPs
- Bauchverletzungen
- Infektionen mit Mumps-, Coxsackie-, HI, Zytomegalie- oder Hepatitis-Viren oder mit Würmern in den Gallenwegen
- ein erhöhter Blutkalziumwert, zum Beispiel paraneoplastisch oder bei HPT{w|Hyperparathyreoidismus|Nebenschilddrüsenüberfunktion}}
- stark erhöhte Blutfette über 1000mg/dl (Hypertriglyceridämie, Lipämische Krise)
- Duodenaldivertikel oder ein penetrierendes Ulkus duodeni
- Papillen- oder Pankreastumore
- genetisch: Zystische Fibrose
- Pankreas divisum
- autoimmune Pankreatitis
- eine frühe (postischämische) oder späte (Abstoßungsreaktion, Infektion, Abfluss gestört) Transplantationspankreatitis
sein.
Pankreatitis seltene Ursachen Bearbeiten
Mechanisch Bearbeiten
- Gallenwegserkrankungen, Gallensteine
- Angeborene oder erworbene Pankreassekretabflußstörung bzw. Druckerhöhung im Pankreasgangsystem
- Trauma (posttraumatisch, postoperativ) Systemerkrankungen
- Post-endoskopischer retrograder Cholangiopancreatographie (ERCP)
- penetrierendes Ulcus duodeni
Medikamentös Bearbeiten
- Acetaminophenvergiftung
- Salicylate
- ACE-Hemmer
- Azathioprin
- Bumetanide
- Chlorothiazide
- Cimetidine
- Corticosteroide
- Cytarabine
- Danazol
- Didanosine
- Ergotamine
- Östrogene
- Ethacrynsäure
- Furosemid
- Goldpräparate
- Interleukintherapie
- Mercaptopurin
- Methyldopa
- Metronidazol
- Nitrofurantoin
- Pentamidine
- Phenformin
- Piroxicam
- Procainamid
- Ranitidin
- Sulfasalazin
- Sulfonamide
- Tetracycline
- Thiazid Diuretika
- Valproinsäure
- Zalcitabine
Metabolisch/toxisch Bearbeiten
- Hyperlipidämie
- Hyperkalzämie
- Malnutrition ("refeeding pancreatitis")
- Nierenerkrankungen
- Organtransplantation
- Hypothermie
- Diabetes mellitus
- Schock, Hypoxie
- Reye-Syndrom
- Hämolytisch-urämisches Syndrom
- Purpura Schönlein-Henoch
- Kawasaki-Syndrom
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
- Organoazidurien
Genetisch bedingt Bearbeiten
- Mukoviszidose mit exokriner Pankreassuffizienz
- primäre Hämochromatose
Vaskulär/immunologisch Bearbeiten
- Autoimmunpankreatitis AIP 1 und 2, IgG4 assozierte Pankreatitis
- Vaskulitis/Systemischer Lupus erythematodes
Infektiös Bearbeiten
- Viren
- Mumpsviren
- Herpesviren
- Coxsackieviren
- Zytomegalieviren
- Epstein-Barr-Viren
- HIV
- Hepatitisviren
- Adenoviren
- Toxoplasma gondii
- Intraducale Parasiten
- Ascarien,
- Clonorchiasis
- Bakteriell:
- Mycoplasma pneumonie,
- Campylobacter jejuni,
- Salmonellen
- TBC,
- Legionellen
eigentlich nur Veterinärmedizinisch interessant Bearbeiten
- Pankreas-Egel (Eurytrema procyonis),
- Leberegel (Amphimerus pseudofelineus)
- Feline FIP
Epidemiologie Statistik Kosten Bearbeiten
Pathologie Pathophysiologie Bearbeiten
Symptome und Klinik Bearbeiten
Diagnostik Bearbeiten
Hauptproblem der Diagnostik ist es, in den ersten Stunden der starken Schmerzen und des akuten Abdomens zu erkennen oder daran zu denken, daß eine akute Pankreatitis vorliegt.
Übersicht Bearbeiten
- Labor
- Lipase
- Amylase
- CRP
- GGT GOT GPT Bili
- Sono
- CT + KM
- ERCP
Im Einzelnen Bearbeiten
- typische akute Beschwerden
- Hautzeichen
- Grey Turner Zeichen ( Hauteinblutungen in beiden Flanken )
- Cullens Zeichen ( eingebluteter Fleck unter dem Bauchnabel)
- Labor:
- Lipase
- siehe auch Innere_Medizin_kk:_Pankreaslabor#Lipase
- Amylase nur bei unklarem Lipase Befund
- CRP, PCT, Calcium ,
- Cholestaseparameter ( GGT, Bili , AP, GOT, GPT )
- Blutgase
- Alkoholspiegel, CDT
- Lipase
- Sono
- evt. Lipase aus dem Aszites , bei negativer Lipase im Serum
- CT
- Bei überblähtem Bauch aussagekräftiger als das Sono
Unterschied Biliäre - Nicht biliäre Pankreatitis Bearbeiten
Biliäre Pankreatitis Nicht biliäre Pankreatitis --------------------------------------------------------- Steine in der GB keine Steine in der GB DHC breit DHC schmal GGT erhöht GGT normal andere Cholestasewerte keine Cholestasewerte kein C2 C2 Anamnese
Einteilung des Schweregrades Bearbeiten
In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson-Score der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis:
Bei Aufnahme: | nach 48 Stunden: | ||
---|---|---|---|
Alter > 55 Jahre | 1 Punkt | Hämatokrit-Abfall > 10 % | 1 Punkt |
Leukozyten > 16 000/mm3 | 1 Punkt | Harnstoff-Anstieg > 1,8 mmol/l (> 5 mg/dl) | 1 Punkt |
LDH > 350 U/l | 1 Punkt | Calcium < 2 mmol/l | 1 Punkt |
AST (GOT) > 250 U/l | 1 Punkt | PaO2 < 8 kPa (< 60 mm Hg) | 1 Punkt |
Glukose > 10 mmol/l (ca. 200 mg/dl) | 1 Punkt | Basendefizit > 4 mEq/l | 1 Punkt |
Flüssigkeitsbilanz > 6 l/48 h | 1 Punkt |
Letalität der akuten Pankreatitis | Beurteilung | ||
---|---|---|---|
0–2 Punkte: | Letalität <5 % | 0–2 Punkte: | milde Pankreatitis |
3–4 Punkte: | Letalität 15-20 % | ≥ 3 Punkte: | schwere Pankreatitis |
5–6 Punkte: | Letalität 40 % | ||
> 6 Punkte: | Letalität >99 % |
Aus heutiger Sicht fehlt der CRP oder PCT Wert nach 48 h. Dieser hat sicher auch eine prognostische Bedeutung.
Siehe http://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=672
Literatur Bearbeiten
- John H. C. Ranson
- Etiological and Prognostic Factors in Human Acute Pancreatitis: A Review
- American Journal of Gastroenterology Band=77 Nummer=9 Jahr=1982 Seiten=633–638 DOI=10.1111/j.1572-0241.1982.tb04920.x
- Etiological and Prognostic Factors in Human Acute Pancreatitis: A Review
- T. Ueda et al., Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis.
Surgery 141 , 51 (2007)
- S.L. Taylor et al., A comparison of the Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancreatitis.
The American Journal of Surgery 189 , 219 (2005)
Therapie Bearbeiten
Allgemeine Maßnahmen Bearbeiten
- Stationäre Aufnahme
- Schmerztherapie
- am besten mit Perfalgan oder Novalgin iv.
- evt.leichte Sedierung zusätzlich, falls Schmerzen sehr stark
- Opiate nur falls unvermeidbar, da die Darmträgheit verstärkt wird.
- Bei biliärer Genese ERCP + Papillotomie
- Parenterale Ernährung
- ZVK bei CRP > 20 und prolongiertem Verlauf
- Supportive Therapie:
- Flüssigkeitssubstitution
- Elektrolytausgleich
- Insulin bei BZ > 200 ( kleine Dosen Normalinsulin sc oder iv )
- Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz
- Bauchlavage mit Kochsalz bei Aszites und prolongiertem Verlauf
- evt Mestinon nach 2 - 3 Tagen falls Darmmotilität nicht in Gang kommt.
Umstritten wirksam Bearbeiten
- Procaintherapie der Schmerzen
- Primäre Antibiotika Gabe
- Komplette Nahrungskarenz
- PPI-Hemmer
Komplikationen Bearbeiten
- Entzug
- Cholangitis, Cholezystitis
- mechanische Cholestase
- Pneumonie
- Pleuraergüsse
- ARDS,
- Nierenversagen,
- Gerinnungsstörungen
- Blutzuckerentgleisung
- paralytischer Ileus
- Pseudozysten
- bakterielle Sekundärinfektion von Nekrosen
- atraumatische Milzruptur
Pseudozysten Bearbeiten
- siehe
- http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=65988
- Übersichtsarbeit im DÄ
- http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=65988
Fälle Bearbeiten
Typischer Verlauf einer akuten alkoholischen Pankreatitis Bearbeiten
Datum Lipase CRP Leukos -------------------------------------------------- 17.7 10900 0,05 12000 18.7. 6550 8 8300 19.7 ---- 25,3 12000 20.7 731 24 8700 21.7 --- 14,7 6000
Milzruptur nach Pankreatitis Bearbeiten
- Ungewöhnliche Komplikation eines akuten Schubs bei chronischer Pankreatitis
- Ochmann, C.1; Boldt, J.2; Röhm, K.D.2; Klippel, S.3; Piper, S.N.2
- Der Internist, Volume 49, Number 1, January 2008 , pp. 97-100(4)
- Ochmann, C.1; Boldt, J.2; Röhm, K.D.2; Klippel, S.3; Piper, S.N.2
Die atraumatische Milzruptur ist eine sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation der Pankreatitis.
Geschichte der Krankheit Bearbeiten
Experten und Krankenhäuser Bearbeiten
Fragen Bearbeiten
Wann muß ein Pankreatitis Patient auf IMC oder ITS ?
Warum kommt es zu einem Abfall des Calciumspiegels bei schwerer Pankreatitis ?
Soll man bei niedrigem Calciumwerten Calcium iv ersetzen ?
Soll man bei nichtbiliärer Pankreatitis Cortison geben ?
Wann braucht ein Patient mit Pankreatitis ein Antibiotikum ?
- Biliäre Pankreatitis
- sekundäre Pneumonie
- PCT Spiegel stark erhöht
Der CRP Anstieg alleine rechtfertigt eigentlich noch keine Antibiose
Wie ist das pulmonale Versagen bei Pankreatitis erklärbar ?
Ab welchem Blutzucker muß ich bei der Pankreatitis therapieren ? Womit therapiere ich ?
- Ab Blutzucker > 300 , Therapie mit vorsichtiger Gabe von Insulin.
Mind Map Bearbeiten
Literatur Bearbeiten
- W.R. Matull et al., Biochemical markers of acute pancreatitis.
- J Clin Pathol. 59 , 340 (2006)
- A.Z. Al.Bahrani et al., Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis.
- Clin Chim Acta. 362 , 26 (2005)
- Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N:
- Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis.
- Dig Dis Sci 1995; 1561–1568.
- Erstbeschreibung der seltenen, aber gut behandelbaren autoimmunen Pankreatitis
- Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis.
Links Bearbeiten
Übersichten Bearbeiten
- Pathologie: Pankreas
- Topographische_Anatomie:_Peritonealhöhle:_Pankreas
- Übersichtliche Darstellung der Pankreasanatomie
- http://gin.uibk.ac.at/thema/pankreatitis/index.html
- Schöne Übersichtsarbeit: Intensivtherapie der akuten Pankreatitis
- http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Akute-Pankreatitis.4855.0.html
- Schöne Übersichtsarbeit: Akute Pankreatitis
- http://www.uniklinik-duesseldorf.de/img/ejbfile/DiagnostikundTherapiederakutenPankreatitis1.ppt?id=5699
- Powerpointvortrag zum Thema
Doktorarbeiten Bearbeiten
- http://vts.uni-ulm.de/query/longview.meta.asp?document_id=1501
- Klinische Wertigkeit und pathophysiologische Aspekte der Serumparameter Procalcitonin, Interleukin-8 und Interleukin-18 bei akuter Pankreatitis
- Autor / Hrsg. Baumgart, Katja
- Institution Universität Ulm. Medizinische Fakultät Jahr der Erstellung 2001
- Autor / Hrsg. Baumgart, Katja
- Klinische Wertigkeit und pathophysiologische Aspekte der Serumparameter Procalcitonin, Interleukin-8 und Interleukin-18 bei akuter Pankreatitis