Innere Medizin kk: Osteomyelofibrose

Zurück zur Übersicht

Die Osteomyelofibrose (OMF), auch Myelofibrose, Knochenmarkfibrose oder Osteofibrose (osteomyelofibrosis), ist selten und gehört neben der Polycytämia Vera, der Essentiellen Thrombozythämie und der CLL zu den chronischen Myeloproliferative Neoplasien (CMPEs). Das klinische Bild und die Prognose sind sehr variabel und die OMF kann über lange Zeit asymptomatisch bleiben.

ICD

D47.4 Osteomyelofibrose

Häufigkeit

Die Osteomyelofibrose selten und nimmt wie alle CMPEs mit dem Alter zu, Frauen sind etwas häufiger betroffen. Die Inzidenz beträgt ca. 1,5:100.000/Jahr oder ca. 1200 Fälle pro Jahr in Deutschland, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 50 und 60 Jahren.

Ursachen

Grundsätzlich kann die OMF primär oder sekundär auftreten:

Primär: Wie bei allen CMPEs liegen Mutationen in den frühen Stammzellen des blutbildenden Systems zugrunde, in 50% und damit am häufigsten im JAK2-Gen, weitere Mutationen sind CALR (Calreticulin) und MPLW515. Es werden weitere vermutet.
Sekundäre OMF:
- chemische oder physikalische Noxen, vor allem nach Bestrahlung
- als Spätform anderer CMPEs wie der Polycythaemia vera oder der Essentiellen Thrombozythämie

Pathogenese

Bei der OMF kommt es durch Einfluss der mutierten Stammzellen zu einer fortschreitenden Fibrosierung des Knochenmarks, durch noch unbekannte Mechanismen kommt es zur Faservermehrung und damit zum schleichenden Verlust des blutbildenden Gewebes. Kompensatorisch erfolgt die Blutbildung zunehmend in Leber und MIlz mit Größenzunahme beider Organe. Bei der Mehrzahl der Patienten hat man inzwischen Gendefekte als wesentliche Ursache für die Entstehung der Erkrankung identifizieren können.

Klinik/Symptome

Die Klinik kann stark variieren, es wird eine Frühe von einer Späten Erkrankungsphase abgegrenzt:

präfibrotisches Frühstadium: asymptomatisch, BlutBild-Veränderungen wie meistens eine Thrombozytose, später auch Anämie, sind eher ein Zufallsbefund.
Spätstadium: Nimmt die Fibrose weiter zu, wird die Hämatopoese immer weiter gestört bis die Verminderungen von Leukozyten, Erys und Thrombozyten schließlich symptomatisch werden. Mögliche Allgemeinsymptome hierbei:
Müdigkeit
Gewichtsverlust
Nachtschweiß
Splenomegalie und oder Hepatomegalie mit Oberbauchbeschwerden
Knochen- und Gelenkschmerzen

Komplikationen

Vor allem zu Beginn der Erkrankung sind die Patienten paradoxerweise eher thrombophil, atypische thromboembolische Ereignisse können auftreten z.B. Pfortaderthrombose, Budd Chiari Syndrom

Diagnostik

Gesichert wird die Diagnose erst in der Knochenmarkspunktion, andere Ursachen für die Aplasie müssen ausgeschlossen werden

Anamnese und körperliche Untersuchung: Müdigkeit, Gewichtsverlust, Knochenschmerzen, Anämie, Hepatosplenomegalie und Zeichen von Thrombembolien?
Blutausstrich: spätere Stadien vermehrt Normoblasten und Linksverschiebung bis zu Myeloblasten zu erkennen, Poikilozytose, Anisozytose und „Tränentropfenform“ der Erythrozyten möglich.
Labor dient auch dem Ausschluss anderer hämatologischer Ursachen:
- Blutbild mit Differenzialblutbild, Retikulozyten nicht adäquat erhöht, LDH und Harnsäure evtl erhöht (Ferritin, Haptoglobin)
- Quick, PTT,
- AST, ALT, γ-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin,
- Coombs-Test --> oft zusätzliche Autoimmunhämolyse
Knochenmarkpunktion: meist keine Zytologie möglich wegen der Fibrose (Punctio sicca), in der Histologie liegt frühzeitig noch eine erhöhte Zelldichte mit evtl dysplastischen Zellen vor, später domnieren die Markfibrose und Osteosklerose.
Molekulargenetik: Screening auf Mutationen in Jak2, Calreticulin oder MPLW515.
Oberbauchsonographie

Differentialdiagnosen

andere chronisch myeloproliferative Erkrankungen CMPEs
Myelodysplastische Syndrome
Knochenmarkkarzinose --> Tumor in Vorgeschichte
toxische Schädigung des Knochenmarks --> sekundäre OMF

Therapie

Der Verlauf der OMF ist chronisch, ein kurativer Therapieansatz ist lediglich die

allgogene Stammzelltransplantation, die nur bei ungünstiger Prognose der OMF durchgeführt wird

Bei eher niedrigem Risiko (s.u) kann abhängig von der KLinik abgewartet werden und lediglich Symptomtherapie wie Steroidtherapie der Autoimmunhämolyse, OH-Urea zur Therapie der Thrombo- und Leukozytose und Analgesie betrieben werden. Liegt eine JAK1/2-Mutation vor sowie bei sekundärer OMF nach einer anderen CMPE, ist Ruxolitinib als Inhibitor derselben indiziiert, was eine Besserung der Symptome und eine Reduktion der Splenomegalie verursacht. Bei höherem Risiko sollte die allogene Stammzelltherapie in erwägung gezogen werden, mit einer evtuellen Vorphase mit JAK-Inhibitoren. Eine Aufnahme in laufende Studien sollte mit dem Patienten besprochen werden.

Prognose

Da die Prognose sehr unterschiedlich ist wurde ein Risiko-Score entwickelt, anhand dessen sich 4 Risikogruppen von Patienten unterscheiden und dadurch jeweils unterschiedliche Therapieentschiedungen treffen lassen. Negativen Einfluss auf das Überleben

Alter >65 Jahre
B-Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)
ausgeprägte Anämie und Leukozypenie
Blasten im peripheren Blut ≥ 1%